CC BY
912
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Микроваскулярная стенокардия: определение, клинические проявления, диагностика и лечение
Усенко Е.В., Терешина О.В., Рябова Е.Н., Щукин Ю.В., Трусов Ю.А.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Микроваскулярная стенокардия у пациента связана с плохим прогнозом и с более высокими показателями неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Клинически данная патология проявляет себя как стенокардия напряжения, но при этом, как правило, при коронарографии выявляются неизмененные коронарные артерии либо определяется их гемодинамически незначимое поражение. В связи с этим постановка диагноза часто вызывает затруднение у клинициста, и такие пациенты остаются без адекватного лечения. Для улучшения прогноза у этих пациентов необходима правильная диагностика микроваскулярной стенокардии. Из-за малого диаметра сосудов коронарное микроциркуляторное русло нельзя непосредственно оцененить с помощью коронарной ангиографии, поэтому оно оценивается функционально. В настоящее время лечение микроваскулярной стенокардии включает стандартные антиишемические препараты. Учитывая достаточно широкое распространение микроваскулярной стенокардии среди пациентов с болями в грудной клетке, клиницисты должны быть хорошо осведомлены о клинических проявлениях и прогнозе при данном виде патологии. В этом обзоре рассматриваются вопросы патофизиологии, диагностики и лечения микроваскулярной стенокардии.
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 2. С. 48-54.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-12006 Статья поступила в редакцию: 11.04.2018. Принята в печать: 25.05.2018.
Microvascular angina: definition, clinical manifestations, diagnosis and treatment
Usenko E.V., Tereshina O.V., Ryabova E.N., Shchukin Yu.V., Trusov Yu.A.
Samara State Medical University
Ключевые слова:
ишемическая болезнь сердца, микроваскулярная стенокардия, резерв коронарного кровотока, диагностика, лечение
Microvascular angina is associated with poor prognosis and with higher rates of adverse cardiovascular events. This diseases typically manifests as angina, nevertheless coronary angiography reveals no or hemodynamically insignificant lesions of coronary arteries. In this context, diagnosis is a challenge for cardiologists, and often these patients remain without adequate treatment. The correct diagnosis of microvascular angina is needed for improvement of prognosis of these patients. The coronary microvasculature cannot be directly assessed using coronary angiography because of small vessel diameter, so diagnostic mainly bases on functional test. The treatment of microvascular angina includes generally the standard anti-ischemic drugs. Taken into account the enow widespread of microvascular angina among patients with chest pain, clinicians should be aware of clinical manifestations and prognosis of this pathology. This review devoted to pathophysiology, diagnosis and treatment of microvascular angina.
Cardiology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (2): 48-54.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-12006 Received: 11.04.2018. Accepted: 25.05.2018.
Keywords:
ischemic heart disease, microvascular angina, coronary flow reserve, diagnosis, treatment
Различные исследования показали, что у большого числа пациентов (до 49%), которым по клиническим показаниям выполнялась коронарная ангиография, не выявлено значимых стенозов эпикардиаль-ных сосудов [1]. До 60% из этих больных могут иметь микроваскулярную стенокардию (МВС). Известно, что женщины подвержены меньшему риску поражения коронарных артерий, тем не менее ишемическая болезнь сердца (ИБС) у них развивается достаточно часто, хотя это и происходит в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. Неизмененные коронарные сосуды при коронарной ангиографии у женщин с болями в грудной клетке с подозрением на ИБС выявляются в 5 раз чаще, чем
у мужчин. В последнее время несколько исследований подтвердили, что микрососудистая дисфункция связана с плохим прогнозом и более высокими показателями неблагоприятных сердечно-сосудистых событий как у пациентов как с гемодинамически значимым, так и незначимым поражением коронарных артерий [2].
Определение микроваскулярной стенокардии. Критерии классической МВС: клиническая стенокардия напряжения; данные, указывающие на ишемию миокарда и/или на микроваскулярную дисфункцию при диагностических исследованиях; нормальные или незначимые поражения коронарных артерий при коронарной ангиографии и отсутствие других специфических заболеваний
сердца, таких как вариантная стенокардия, кардиомио-патия или поражение клапанов [3].
Данные исследований, указывающие на ишемию миокарда, включают: диагностическую депрессию сегмента ST во время спонтанной или стресс-индуцированной типичной боли в груди, обратимые дефекты перфузии при стресс-сцинтиграфии миокарда, стресс-индуцируемые нарушения коронарного кровотока, выявленные при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, пози-тронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или допплеро-графии коронарных артерий, признаки нарушения метаболизма вследствие преходящей ишемии миокарда (ПЭТ или МРТ, инвазивная диагностика).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗ
Недавно опубликованные исследования, спонсированные Национальным институтом сердца, легких и крови США (NHLBI) и исследования оценки синдрома ишемии у женщин Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) показали, что до 50% женщин с подозрением на ИБС имеют нормальные коронарные артерии или необструк-тивные поражения эпикардиальных коронарных артерий при коронарной ангиографии. При этом у них выявляется большее количество симптомов, более высокий функциональный класс стенокардии, тогда как частота обнаружения значимого поражения коронарных артерий по сравнению с мужчинами ниже [4].
Большое когортное исследование с определением вазореактивности показало, что 64% пациентов без об-структивного поражения коронарных артерий имели МВС. При этом существенных различий в распространенности МВС между мужчинами и женщинами не выявлено (60 и 66% соответственно) [5]. В других исследованиях было показано: несмотря на то что женщины имеют менее значимое поражение эпикардиальных коронарных артерий и относительно более сохранную функцию левого желудочка, у них отмечается более высокий уровень ишемии миокарда и смертности по сравнению с мужчинами. Тревожным также является тот факт, что, несмотря на снижение сердечно-сосудистой смертности в последние годы, за последние несколько лет фактически возросла смертность среди женщин в возрасте от 45 до 54 лет [6].
Пациенты с микроваскулярной дисфункцией имеют схожие факторы риска с больными с поражением эпикардиальных коронарных артерий. Одно из исследований показало, что курение достоверно связано с низким коронарным резервом [7]. Микроваскулярная дисфункция и МВС могут развиваться у пациентов с гипертонической болезнью. У пациентов с артериальной гипертензией и низким коронарным резервом при биопсии было выявлено выраженное ремоделирование артериол, в том числе утолщение среднего слоя артериальной стенки и развитие периартериального фиброза [8]. Несколько исследований продемонстрировали, что у больных сахарным диабетом (СД) развивается микроваскулярная дисфункция, которая также может быть ранним маркером
атеросклероза и поражения эпикардиальных коронарных артерий в этой популяции [9]. Воспаление, например, у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом [10] также ассоциировалось с микроваскулярной дисфункцией. Коронарная микроваскулярная дисфункция может сочетаться с вирусным поражением. Было показано, что у пациентов с синдромом Х, устойчивым к стандартной терапии, высоко распространенны (до 69%) вирусные включения в интрамуральных сосудах [11].
При использовании современного алгоритма диагностики у большинства пациентов МВС остается нераспознанной, и пациенты не получают адекватную терапию. Это является серьезной проблемой, т.к. прогноз у лиц с МВС не так доброкачествен, как считалось ранее.
У пациентов с МВС зафиксировано 1,5-кратное увеличение смертности по сравнению с пациентами без документированной ишемии миокарда. Кроме того, более 40% пациентов повторно поступают в стационар с болью в груди, а 30% проходят повторную коронарную ангиографию. Исследователи отмечают, что эти пациенты имеют худшее качество жизни [12].
Исследование WISE показало, что у половины пациентов с МВС наблюдаются стойкие симптомы, вызывающие функциональную несостоятельность, повторная ангиография составляет 13,2%, а повторная госпитализация происходит в 1,8 раза чаще, чем у пациентов с однососу-дистым поражением [13].
Данные метаанализа, проведенного в 2017 г. группой датских исследователей, показали, что у пациентов с нормальными коронарными артериями или с необ-структивным поражением коронарного русла микро-васкулярная дисфункция является предиктором неблагоприятных исходов. Было отмечено увеличение относительного риска неблагоприятных исходов у пациентов с эндотелий-независимой дисфункцией, оцениваемой с помощью резерва коронарного кровотока при эхокардиографии (ЭхоКГ), в 4,58 раз (95% доверительный интервал 3,58-5,87) [14].
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
МВС включает группу синдромов, при которых в миокарде поражаются мелкие артериолы (<500 мкм). Стенокардия возникает у больных микроваскулярной дисфункцией из-за снижения кровотока, что может быть вызвано диффузным утолщением артериол, эндотелиальной дисфункцией или повышенным сопротивлением в микроциркуляции. Патофизиология стенокардии у этих больных объясняется увеличением потребности миокарда в кислороде при структурной, функциональной или вегетативной несостоятельности мелких сосудов. Структурные причины включают либо ремоделирование микроваску-лярного русла, либо его обструкцию вследствие микро-эмболизации. К функциональным причинам относятся сниженная вазомоторная реактивность, эндотелиальная дисфункция, изменение сосудистого тонуса, аномалии свертывания крови, изменение метаболического фона. Вегетативными причинами являются усиленные адре-
Эпикардиальные —> Преартериолы—> Артериолы—> Капилляры артерии
1. Увеличение базального тонуса 1. Снижение числа капилляров
2. Уменьшение дилатоторной 2. Эндотелиальная дисфункция способности
3. Спазм 3. Поражение миоцитов
4. Микроэмболия и интерстиции
У пациентов с МВС обычно усилено восприятие боли. Причины этого - высвобождение калия и аденозина, а также аномалии центральной модуляции болевого восприятия. Дисбаланс вегетативной нервной системы с повышенной адренергической активностью и нарушением парасимпатического тонуса может объяснить как повышенную чувствительность к боли, так и эндотелиальную дисфункцию [18].
Патофизиология микроваскулярной стенокардии
нергические влияния или нарушение парасимпатической системы, что объясняет высокий уровень встречаемости МВС у женщин [15].
На молекулярном уровне МВС возникает из-за дисбаланса вазодилататоров (например, снижение доступности оксида азота, N0) и нарушения реактивности (за счет повышения маркеров воспаления, таких как эндоте-лин, интерлейкины-1 и -6, фактор роста эндотелиоцитов). В связи с этим была выдвинута гипотеза, что метаболические нарушения, например ожирение без диабета, или их сочетание, могут вызвать оксидативный стресс, приводящий к высвобождению циркулирующих свободных жирных кислот, и создать провоспалительную среду, которая способствует развитию резистентности к инсулину и эн-дотелиальной дисфункции, приводящей в свою очередь к микроваскулярной дисфункции (табл.) [16].
Сосудистое сопротивление и, следовательно, кровоток определяются в основном тонусом небольших артериол. Регуляция сосудистого тонуса может быть местной, связанной с процессами в окружающих тканях, или внешней при участии гормонов и вегетативной нервной системы. Локальная регуляция тонуса гладкомышечных клеток определяется сложной функцией эндотелия, тогда как в целом оптимальный кровоток в микроциркуляторном русле обеспечивается через аутокринный, паракринный, эндокринный и нейрогуморальный пути.
Эндотелий играет решающую роль в сосудистом гомео-стазе, выделяя вещества, которые не только мгновенно регулируют тонус сосудов, активность тромбоцитов и коагуляционные факторы, но и влияют на воспаление сосудов, миграцию клеток и пролиферацию в долгосрочной перспективе. Эндотелиальная дисфункция характеризуется нарушением эндотелий-зависимой вазодилата-ции вследствие снижения выработки N0. И это наиболее часто предлагаемый патофизиологический механизм для проявления МВС [17].
МВС может возникать как во время нагрузки, так и в состоянии покоя. При нагрузке выделяются мощные сосудорасширяющие метаболиты, такие как аденозин, аденозиндифосфат, аденозинмонофосфат, N0 и т.д., вызывающие значительное расширение сосудов за счет расслабления гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Однако сниженная реакция на метаболические стимулы может привести к неадекватно низкому приросту кровотока и к ишемии, которая ответственна за индуцированную нагрузкой МВС [1].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
МВС должна быть заподозрена у пациентов с типичной болью в грудной клетке, у которых при коронарогра-фии не выявлено значимое поражение эпикардиальных коронарных сосудов, особенно в тех случаях, когда есть положительный стресс-тест на ишемию миокарда. Однако у женщин, особенно моложе 55 лет, микроваскуляр-ная дисфункция может проявляться атипичными болями в грудной клетке, без четкой связи с физической нагрузкой или вообще быть безболевой [19]. Эти пациенты также не всегда реагируют на нитроглицерин, который расширяет крупные коронарные сосуды. Было выявлено, что пациенты с МВС зачастую имеют слабый или медленный ответ на короткодействующие нитраты [20].
Заболевания, вызывающие боль в груди без поражения коронарных артерий, патофизиологически можно разделить на 3 группы: несердечные, сердечные неише-мические и сердечные ишемические. Существует много причин несердечной боли в грудной клетке, в том числе поражения желудочно-кишечного тракта, легких, опорно-двигательного аппарата, а также психоневрологические заболевания. Сердечная неишемическая боль может быть обусловлена патологией перикарда и/или неадекватным восприятием боли.
Поражение сердца ишемической этиологии включает в себя также МВС, коронарный спазм и миокардиальный мостик [21].
Микроваскулярная дисфункция способна развиваться как у пациентов с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, так и без него. Сопутствующая микроваскулярная дисфункция может быть заподозрена у пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий при затяжных приступах стенокардии или при сниженной реакции на сублингвальные нитраты. Сопутствующую МВС также можно подозревать у пациентов со стенокардией, которая имеет более тяжелые проявления, чем ожидалось по степени стеноза крупных коронарных артерий [22].
Тем не менее выявление неизмененных или незначимых изменений в коронарных артериях при коронаро-графии часто приводит к снятию диагноза стенокардии, особенно у женщин. Таким образом, многих пациентов с болью в груди, без значимых поражений при коронарной ангиографии, часто пропускают и оставляют без лечения [23]. Учитывая неблагоприятный прогноз у этой группы пациентов, необходимо минимизировать риск ложноотрицательных результатов. В тех случаях когда, по данным коронарной ангиографии, исключено значи-
Классификация микроваскулярной дисфункции [24]
Тип Клинические Основные
ситуации патогенетические механизмы
Тип I: Факторы риска Эндотелиальная
без поражения Микроваскулярная дисфункция
миокарда и без стенокардия Дисфункция ГМК
значимого Ремоделирование
поражения сосудов
коронарных
артерий
Тип II: ГКМП Ремоделирование
при поражении ДКМП сосудов
миокарда Болезнь Дисфункция ГМК
Андерсона-Фабри Экстрамуральное
Амилоидоз поражение
Миокардит Обструкция
Аортальный стеноз сосудистого русла
Тип III: Стабильная Эндотелиальная
при стенокардия дисфункция
обструктивном ОКС Дисфункция ГМК
поражении Обструкция
коронарных сосудистого русла
артерий
Тип IV: ЧКВ Обструкция
ятрогенное Шунтирование сосудистого русла
поражение коронарных Автономная
артерий дисфункция
Примечание. ГМК - гладкомышечные клетки; ГМКП - гипертрофическая кардиомиопатия; ДКМП - дилатационная кар-диомиопатия; ОКС - острый коронарный синдром; ЧКВ - чре-скожные коронарные вмешательства.
мое поражение крупных коронарных артерий, но пациент продолжает испытывать боль в груди, клиницисту следует рассмотреть альтернативные формы стенокардии, особенно если речь идет о женщинах.
ДИАГНОСТИКА
Несмотря на то что коронарная ангиография является «золотым стандартом» выявления поражений крупных эпикардиальных коронарных артерий, она не позволяет адекватно визуализировать микрососудистое русло [25]. Диаметр коронарных артерий колеблется от 1 до 5 мм, тогда как малые резистивные сосуды имеют диаметр от 0,1 до 0,3 мм. Учитывая, что пространственное разрешение инвазивной коронарной ангиографии составляет всего 0,5 мм, необходимо использовать другие методы исследования для оценки микрососудистого русла.
Микрососуды могут исследоваться с помощью эндомио-кардиальной биопсии [26]. Однако этот метод инвазив-ный и, что немаловажно, он не позволяет оценить функциональное состояние микроциркуляции.
В последние годы все шире используются неинвазив-ные методы визуализации, такие как МРТ сердца и ПЭТ [25]. ПЭТ-перфузия позволяет точно количественно измерить миокардиальный кровоток за счет линейной связи между интенсивностью радиоизотопного сигнала и миокардиаль-ным кровотоком и в настоящее время является «золотым стандартом» оценки микроваскулярной дисфункции [21]. Основными факторами низкой распространенности данной методики в выявлении МВС являются ионизирующее излучение и высокая стоимость исследования.
Высокое пространственное и временное разрешение МРТ сердца, а также отсутствие ионизирующего излучения определяют ее значимые преимущества по сравнению с другими неинвазивными методами. Исследование перфузии с использованием гадолиний-усиленной стресс-МРТ с аденозином позволяет определить суб-эндокардиальные дефекты перфузии, индуцируемые вследствие феномена коронарного обкрадывания, в областях миокарда с неадекватной микроциркуляцией. Тем не менее артефакты, возникающие при оценке субэндо-кардиальных слоев миокарда, иногда сложно дифференцировать от реальных дефектов перфузии миокарда [15].
Контрастирование миокарда при эхокардиографии служит хорошей альтернативой для исследования перфузии. Однако в настоящее время метод имеет достаточно высокую вариабельность измерений.
Было предложено несколько косвенных показателей, основанных на количественной оценке кровотока через крупные коронарные артерии, для оценки функции микрососудов. Наиболее популярен показатель резерва коронарного кровотока, который определяется как степень его увеличения при максимальной коронарной вазодилатации по сравнению с состоянием покоя [21]. Существуют инва-зивные и неинвазивные методы для его оценки.
Трансторакальная допплерография коронарных артерий - неинвазивная широкодоступная методика для определения коронарного резерва. Методика основана на измерении скорости кровотока по крупной эпикарди-альной коронарной артерии исходно и при введении ва-зодилататоров. Было показано, что метод достоверен при оценке коронарного резерва по передней нисходящей артерии у пациентов с хорошим эхокардиографическим «окном» [27]. Однако методика сильно зависит от опыта оператора. Даже опытный специалист может обнаружение допплеровский сигнал в передней нисходящей артерии только у 90% пациентов, а ожирение вообще вызывает серьезные технические сложности.
Определение коронарного резерва при компьютерной томографии является развивающейся альтернативной технологией, но в настоящее время ее применение ограничено высокой дозой облучения (11 мЗв), увеличением средней дозы введения контраста, артефактами и недостаточным охватом сердца [15].
К инвазивным методам оценки коронарного резерва относятся метод термодилюции и интракоронарной доп-плерографии [21].
Недавно предложен диагностический алгоритм выявления микрососудистой стенокардии (МСС) при коронар-
ной ангиографии для пациентов со стенокардией напряжения и документированной при стресс-тестировании ишемией миокарда. Диагностический алгоритм предполагает использование поэтапного подхода.
Если при инвазивной коронарной ангиографии выявлена промежуточная степень поражения коронарных артерий (50-70% стеноз аорты), то для оценки функциональной значимости следует определять фракционный функциональный резерв кровотока [28]. При незначимых (диаметром <50%) и промежуточных поражениях (диаметром 50-70%) с нормальными значениями фракционного функционального резерва кровотока (>0,8) следующим этапом является внутрикоронарное введение ацетилхолина. Последний способен вызвать спазм как крупных эпикардиальных, так и микрососудов и таким образом диагностировать вазоспастическую и МВС. При этом спазм микрососудов опосредуется через эндотелий и позволяет выявлять эндотелий-зависимую микрососудистую дисфункцию. При этом внутрикоронарное введение ацетилхолина считается эталонным методом для выявления эндотелий-зависимой микроваскулярной дисфункции, которую диагностируют при появлении признаков и симптомов ишемии миокарда при отсутствии спазма эпикардиальных коронарных сосудов[29]. Тогда как критериями вариантной вазоспастической стенокардии служит одновременное появление спазма крупных эпикардиальных коронарных сосудов и признаков ишемии миокарда.
При этом лучшие суррогатные маркеры ишемии при тест-провокации - появление у пациента типичных жалоб и ишемических изменений на электрокардиограмме (подъем или депрессия сегмента ЗТ на 1 мм или более либо высокие зубцы Т в двух смежных отведениях). При отрицательном тесте с интракоронарным введением аце-тилхолина (отсутствие вазоспазма и признаков ишемии миокарда) на следующем этапе исключают эндотелий-независимую микроваскулярную дисфункцию.
Для исследования эндотелий-независимой вазодила-тации должен использоваться прямой вазодилататор глад-комышечных клеток, например аденозин. Аденозин высвобождается из клеток миокарда в ишемических условиях и непосредственно вызывает расширение гладкомышеч-ных клеток сосудистой стенки. Неадекватное увеличение коронарного кровотока при внутрикоронарном введении аденозина свидетельствует об эндотелий-независимой микроваскулярной дисфункции. Патологическая реакция резистивных сосудов на прямые вазодилататорные раздражители является патофизиологическим механизмом стенокардии напряжения у больных МВС.
ЛЕЧЕНИЕ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Цель антиангинальной терапии - улучшение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде либо их комбинация. Этот общий принцип является ведущим и при лечении МВС. Однако большие рандомизированные клинические исследования, в ходе которых
бы специально исследовалось влияние классических антиангинальных препаратов на улучшение симптомов и прогноза у пациентов с МВС, еще не проводились. Традиционно лечение начинается с классических антиише-мических препаратов, в том числе в-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов. Тем не менее только половина пациентов реагирует на классические антиангинальные препараты. Для пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, рассматривается возможность применения альтернативных препаратов.
в-адреноблокаторы обладают отрицательным хроно-, дромо- и инотропным действием и уменьшают потребление миокардом кислорода, особенно в условиях повышенной симпатической активности. Они также продлевают длительность диастолы и усиливают коронарной кровоток. Из-за возможного провоцирования вазоспазма использование в-адреноблокаторов нецелесообразно у пациентов с вариантной стенокардией или у пациентов с МСС и эндотелий-зависимой микроваскулярной дисфункцией. Тем не менее III поколение в-адреноблокаторов, таких как карведилол и небиволол, обладает дополнительным эндотелий-зависимым сосудорасширяющим свойством, так как они стимулируют выброс N0 из эндотелия микрососудов [30].
Клиническое обследование определит, безопасно ли будет назначать будущие поколения в-адреноблокаторов пациентам с микрососудистой стенокардией.
Блокаторы кальциевых каналов также являются мощными антиангинальными препаратами. Они имеют прямое сосудорасширяющее действие и вызывают релаксацию гладкомышечных клеток независимо от функции эндотелия. Блокаторы кальциевых каналов оказывают благотворный эффект на микроваскулярную ишемию за счет расширения дисфункциональных резистивных артерий. Также они снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшая системное артериальное давление, что приводит к снижению напряжения стенки левого желудочка. Блокаторы кальциевых каналов являются эффективными у больных микрососудистой стенокардией [31].
Нитроглицерин преимущественно расширяет крупные коронарные артерии при минимальном воздействии на резистивные коронарные сосуды диаметром <100 мкм. Нитраты усиливают расслабление гладких мышц и вызывают артериальную вазодилатацию. Это широко используется при стенокардии, вызванной поражением эпикардиальных коронарных артерий, но использование нитратов при лечении МВС не было хорошо изучено [21]. Следовательно, нитраты не рекомендуются в качестве терапии первой линии у пациентов с микрососудистой стенокардией.
Как известно, статины обладают как противовоспалительным, так и антиатеросклеротическим эффектом и могут оказывать благоприятное воздействие у пациентов с МВС. Небольшое пилотное исследование показало, что применение аторвастатина улучшает коронарный резерв после 6 мес применения [32].
Ранолазин - это относительно новый препарат, который оказывает антиишемическое действие через инги-бирование внутреннего позднего натриевого тока в кар-
диомиоцитах, приводя к снижению внутриклеточного притока кальция во время ишемии. В результате улучшаются расслабление миокарда и диастолическая функция. Кроме того, показано улучшение эндотелиальной функции у больных сахарным диабетом типа 2. В ряде пилотных исследований, в том числе у пациентов со стабильной МВС, симптомы которых неадекватно контролировались классическими антиишемическими препаратами, ранола-зин уменьшал боль в груди и улучшал коронарный кровоток, по данным МРТ [33].
Ивабрадин подавляет f-канал в синусном узле и избирательно уменьшает частоту сердечных сокращений. Это приводит к снижению потребления миокардом кислорода, а также к увеличению коронарного кровотока за счет увеличения продолжительности диастоличе-ского периода. Villano и соавт. [34] показали, что ивабрадин значительно улучшал симптомы стенокардии у больных МВС.
Никорандил - это АТФ-зависимый активатор калиевых каналов, который также имеет нитратоподобное действие. Он расширяет как эпикардиальные, так и ре-зистивные сосуды и модулирует вазомоторные реакции сосудов на симпатическую стимуляцию. Никорандил умеренно улучшал стресс-индуцированную ишемию миокарда у больных МВС и улучшал перфузию миокарда [35].
Триметазидин - это новый класс препаратов, который переключает клеточный метаболизм свободных жирных кислот на окисление глюкозы, что приводит к лучшей переносимости ишемии миокарда. В плацебо-контролируемых исследованиях препарат улучшал переносимость физических нагрузок и увеличивал время нагрузки, однако в других исследованиях не наблюдалось никаких существенных клинических эффектов [36].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Таким образом, терапевтический потенциал тримета-зидина в лечении пациентов с МВС в настоящее время остается спорным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты с МВС характеризуются наличием стенокардии с доказанной ишемией миокарда при отсутствии каких-либо значимых стенозов эпикардиальных коронарных артерий и наличием традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Преобладающей популяцией с МВС являются женщины, преимущественно в менопаузе. Причиной МВС являются структурные и функциональные изменения коронарных микрососудов диаметром <500 мкм. Пациенты со стенокардией без значимого поражения коронарных артерий составляют 10-50% всех пациентов, которым выполняется коронарография. Диагностические подходы включают неинвазивные, а также инвазивные методики (измерения коронарного резерва кровотока в ответ на внутрикоронарное введение ацетилхолина и аденозина). Как классические, так и новые антиангинальные препараты должны быть тщательно подобраны у пациентов с МВС. Фармакологическое лечение этих пациентов часто является сложным и должно основываться на характеристике базовых патофизиологических механизмов. Рекомендуются строгий контроль факторов риска и индивидуальное титрование дозы антиангинальных препаратов, таких как в-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, ранолазин, ивабрадин и т.д. Учитывая достаточно широкое распространение МВС среди пациентов с болями в грудной клетке, клиницисты должны быть хорошо осведомлены о клинических проявлениях и прогнозе при данном виде патологии.
Усенко Екатерина Валерьевна - врач отделения функциональной и ультразвуковой диагностики клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: usenko_ev@mail.ru
Терешина Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики, заведующая отделением функциональной и ультразвуковой диагностики клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: ovpis@yandex.ru
Рябова Елена Николаевна - врач отделения функциональной и ультразвуковой диагностики клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: elena3nik@yandex.ru
Щукин Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава E-mail: samgmu_pt@mail.ru
Трусов Юрий Александрович - врач отделения кардиологии клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: trusov@ro.ru
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Bradley S.M., Maddox T.M., StanisLawski M.A., et a I. Normal coronary rates for elective angiography in the Veterans Affairs healthcare system: Insights from the VA CART program (Veterans Affairs Clinical Assessment Reporting and Tracking). J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (5): 417-26.
2. Murthy V.L., Naya M., Foster C.R., et al. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of coronary flow reserve. Circulation. 2011; 124 (20): 2215-24.
3. Lanza G.A. Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives. Heart. 2007; 93 (2): 159-66.
4. Shaw L.J, Shaw R.E, Bairey Merz C.N., et al. Impact of ethnicity and gender differences on angiographic coronary artery disease prevalence and in-hospital mortality in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry. Circulation. 2008; 117 (14): 1787-801.
5. Sara J.D., Widmer R.J., Matsuzawa Y., et al. Prevalence of coronary microvascular dysfunction among patients with chest pain and nonobstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8 (11): 1445-53.
6. National Center for Health Statistics. Health US. With Special Feature on Socioeconomic Status and Health. 2011.
7. Lee D.H., Youn H.J., Choi Y.S., et al. Coronary flow reserve is a comprehensive indicator of cardiovascular risk factors in subjects with chest pain and normal coronary angiogram. Circ J. 2010; 74 (7): 1405-14.
8. Rizzoni D., Palombo C., Porteri E., Muiesan M.L., et al. Relationships between coronary flow vasodilator capacity and small artery remodelling in hypertensive patients. J Hypertens. 2003; 21 (3): 625-31.
9. Murthy V.L., Naya M., Foster C.R., et al. Association between coronary vascular dysfunction and cardiac mortality in patients with and without diabetes mellitus. Circulation. 2012; 126 (15): 1858-68.
10. Recio-Mayoral A., Mason J.C., Kaski J.C., et al. Chronic inflammation and coronary microvascular dysfunction in patients without risk factors for coronary artery disease. Eur Heart J. 2009; 30 (15): 1837-43.
11. Chimenti C., Sale P., Verardo R., Cicalini S., et al. High prevalence of intramural coronary infection in patients with drug-resistant cardiac syndrome X: comparison with chronic stable angina and normal controls. Heart. 2010; 96 (23): 1926-31.
12. Van de Hoef T.P., Bax M., Damman P., et al. Impaired coronary autoregulation is associated with long-term fatal events in patients with stable coronary artery disease. Circ Cardiovasc Interv. 2013; 6 (4): 329-35.
13. Bairey Merz C.N., Shaw L.J., Reis S.E., et al. Insights from the NHLBI-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part II: gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 47 (3): S21-9.
14. Brainin P., Frestad D., Prescott E. The prognostic value of coronary endothelial and microvascular dysfunction in subjects with normal or non-obstructive coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2018; 254: 1-9.
15. Camici P.G., d'Amati G., Rimoldi O. Coronary microvascular dysfunction: mechanisms and functional assessment. Nat Rev Cardiol. 2015; 12 (1): 48-62.
16. Perticone F., Ceravolo R., Candigliota M., et al. Obesity and body fat distribution induce endothelial dysfunction by oxidative stress: protective effect of vitamin C. Diabetes. 2001; 50 (1): 159-65.
17. Lanza G.A., Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: clinical presentation, pathophysiology, and management. Circulation. 2010; 121 (21): 2317-25.
18. Rosen S.D., Paulesu E., Wise R.J., et al. Central neural contribution to the perception of chest pain in cardiac syndrome X. Heart. 2002; 87 (6): 513-9.
19. Pelletier R., Khan N.A., Cox J., et al. Sex versus gender-related characteristics: which predicts outcome after acute coronary syndrome in the young? J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (2): 127-35.
20. Lanza G.A., Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: Clinical presentation, pathophysiology, and management. Circulation. 2010; 121 (21): 2317-25.
21. Marinescu M.A., Loffler A.I., Ouellette M., Smith L., et al. Coronary microvascular dysfunction, microvascular angina, and treatment strategies. JACC Cardiovasc Imaging. 2015; 8 (2): 210-20.
22. Crea F., Lanza G.A., Camici P.G. CMD in obstructive CAD. In: Coronary Microvascular Dysfunction. Milan: Springer, 2014: 152-54.
23. Radico F., Cicchitti V., Zimarino M., et al. Angina pectoris and myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease: practical considerations for diagnostic tests. JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (5): 453-63.
24. Crea F., Camici P.G., Bairey Merz C.N. Coronary microvascular dysfunction: an update. European Heart Journal. 2014; 35 (17): 1101-11.
25. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med. 2007; 356 (8): 830-40.
26. Richardson P.J., Livesley B., Oram S., Olsen E.G.J., et al. Angina pectoris with normal coronary arteries. Transvenous myocardial biopsy in diagnosis. Lancet. 1974; 2 (7882): 677-80.
27. Meimoun P., Tribouilloy C. Non-invasive assessment of coronary flow and coronary flow reserve by transthoracic Doppler echocardiography: a magic tool for the real world. Eur J Echocardiogr. 2008; 9 (4): 449-57.
28. De Bruyne B., Fearon W.F., Pijls N.H, et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2014; 371 (13): 1208-17.
29. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G., Mahrholdt H., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries: the ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries) J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (7): 655-62.
30. Kalinowski L., Dobrucki L.W., Szczepanska-Konkel M., et al. Third-generation beta-blockers stimulate nitric oxide release from endothelial cells through ATP efflux: a novel mechanism for antihypertensive action. Circulation. 2003; 107 (21): 2747-52.
31. Li L., Gu Y., Liu T., et al. A randomized, single-center double-blinded trial on the effects of diltiazem sustained-release capsules in patients with coronary slow flow phenomenon at 6-month follow-up. PLoS One. 2012; 7 (6).
32. Eshtehardi P., McDaniel M.C., Dhawan S.S., et al. Effect of intensive atorvastatin therapy on coronary atherosclerosis progression, composition, arterial remodeling, and microvascular function. J Invasive Cardiol. 2012; 24 (10): 522-9.
33. Mehta P.K., Goykhman P., Thomson L.E., et al. Ranolazine improves angina in women with evidence of myocardial ischemia but no obstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4 (5): 514-22.
34. Villano A., Di Franco A., Nerla R., et al. Effects of ivabradine and ranolazine in patients with microvascular angina pectoris. Am J Cardiol. 2013; 112 (1): 8-13.
35. Kaski J.C., Valenzuela Garcia L.F. Therapeutic options for the management of patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J. 2001; 22 (4): 283-93.
36. Leonardo F., Fragasso G., Rossetti E., et al. Comparison of trimetazidine with atenolol in patients with syndrome X: effects on diastolic function and exercise tolerance. Cardiologia. 1999; 44 (12): 1065-9.
