CC BY
35
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.935-036.8 Е. А. Кожухова
предикторы неблагоприятного течения острого шигеллеза у взрослых
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова
В настоящее время установлено, что при острых кишечных инфекциях (ОКИ) любой этиологии преимущественно колитические варианты течения характеризуются более глубокими и распространенными изменениями слизистой оболочки кишечника, предопределяя ведущую роль острых колитов в смертности от острых диарейных заболеваний [1—3]. Вместе с тем в литературе имеются указания на ассоциацию более тяжелого течения ОКИ с синдромом алкогольной зависимости и, в частности, в связи с компрометированностью функции детоксикации печени на фоне хронического употребления алкоголя [4]. При этом алкогольная зависимость нередко ассоциирована с некоторыми видами медикаментозной зависимости, которая часто сопровождается сопутствующей хронической вирусной гепатитной инфекцией. Последняя, в свою очередь, характеризуется изменениями нормального биоценоза толстой кишки [5, 6], потенциально усугубляя тяжесть течения ОКИ.
Известно, что заболеваемость бактериальной дизентерией (шигеллезом), которая по значимости занимает лидирующие позиции среди всех ОКИ и считается одним из индикаторов социальных проблем, имеет волнообразный характер [7]. В Санкт-Петербурге последний эпидемический подъем отмечали в период с 1999 по 2001 г., когда цифры заболеваемости в городе значительно (в несколько десятков раз) превышали аналогичные показатели в соседних, близких по климатическим условиям северных странах [8, 9].
Кроме того, в Санкт-Петербурге клиника шигеллеза у взрослых пациентов за последние 10-15 лет существенно изменилась в сторону более злокачественного течения [1, 2, 10], в том числе в связи с тем, что среди случаев лабораторно подтвержденной дизентерии стал преобладать шигеллез Флекснера [11, 12], который часто протекает в тяжелой преимущественно колитической форме [13] с тотальным поражением толстой и дистальных отделов тонкой кишки [14].
Цель исследования — определить факторы риска развития неблагоприятного исхода при тяжелом течении современного шигеллеза у взрослых (по материалам Санкт-Петербурга).
Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование поступавших в стационар в период с 2002 по 2005 г. и отобранных методом случайной выборки 92 взрослых больных тяжелой формой лабораторно подтвержденного шигеллеза. В зави© Е. А. Кожухова, 2009
симости от исхода заболевания больных в когорте распределили на 2 группы. Летальным исходом заболевание закончилось у 66 пациентов, выздоровлением — у 26 больных.
Сравнительный статистический анализ основных демографических и клиниколабораторных показателей больных обеих групп проводили параметрическими и непараметрическими методами. Использовали таблицы сопряженности, критерий %2 Пирсона и точный критерий Фишера для оценки различий частотных показателей качественных переменных. При выявлении значимых различий вычисляли и оценивали относительный риск (ОР) с учетом доверительного интервала (ДИ). Значимость различий средних величин количественных показателей определяли с использованием критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Значимыми считали различия при значениир < 0,05.
результаты и их обсуждение. Практически все проанализированные случаи заболевания тяжелой формой шигеллеза были вызваны шигел-лой Флекснера (94,6 %).
Возраст больных колебался от 18 до 88 лет (средний возраст — 51,7 года) с преобладанием лиц в возрасте от 31 до 60 лет. Лица старше 60 лет составили 25,0 %. По полу несколько больше было мужчин (56,5 %). Из данных табл. 1 видно, что на долю лиц, не ведущих асоциальный образ жизни, приходилось менее половины (41,3 %) от всех перенесших тяжелую форму шигеллеза пациентов, что не противоречит данным других авторов [15].
В стационаре обследованные больные в среднем находились 6,5±0,71 дня, но при этом каждый пятый случай (23,3 %) заканчивался летальным исходом при досуточном пребывании в связи с крайне тяжелым состоянием пациентов при поступлении. Поступали больные в стационар достаточно поздно, в среднем на 9,7 ± 0,79 дня болезни. Как видно из рис. 1, только 15,6 % больных тяжелой формой шигеллеза поступили в первые три дня заболевания, треть пациентов — на первой неделе и половина больных — на второй неделе и позднее.
Сопутствующую патологию имели практически все переносившие тяжелую форму шигеллеза обследованные пациенты (91,3 %). При этом сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной зоны отмечалась у 40,2 % больных, сердечно-сосудистой системы — у 45,7 %, легких — у 21,7 %, почек — у 16,3 %. Клинически выявленной алкогольной зависимостью страдали более половины больных (62,6 %), сопутствующими хроническими вирусными гепатитами—каждый пятый пациент (20,9 %). Дефицит массы тела обнаруживали у 8,8 % пациентов.
Клинически у всех больных выявили колитический синдром с проявлениями гемоколита различной степени выраженности у подавляющего большинства пациентов (77,8 %). Повышение температуры тела документировали у 78,6 %, наличие рвоты — у 59,5 % больных, в том числе в 41,9 % случаев рвота была повторной. У половины пациентов (52,9 %) в течение заболевания диагностировали различные проявления нарушения сознания.
Таблица 1
Социально-профессиональный статус больных тяжелой формой острого шигеллеза
Социально- профессиональный статус Частота, абс. (%)
Не работает 41 (45,6)
Пенсионер 25 (27,8)
Работающий 11 (12,2)
Декретированная группа 2 (2,2)
Лицо БОМЖ 11 (12,2)
Итого 90 (100,0)
Нет данных 2
Итого 92
Меньше 1-3 4—7 8-14 15 д. б. и
суток д. б./дня д. б./дней д. б./дней позднее/15
дней и более
| день болезни при поступлении дни пребывания |
Рис. 1. Распределение больных тяжелой формой шигеллеза в зависимости от дня болезни (д. б.) при поступлении и срока пребывания (дни) в стационаре
В периферической крови больных при поступлении в стационар в период разгара заболевания имела место лейкопеническая реакции у 13,0 %, лейкоцитоз выявляли только у трети больных (31,2 %).
Закономерным для тяжелого течения заболевания явилось развитие осложнений у подавляющего большинства обследованных (84,8 %). У 89 из 92 больных на основании клинико-морфологических данных удалось оценить развитие наиболее частых связанных с синдромом интоксикации осложнений, преимущественно в виде инфекционнотоксического шока (ИТШ) (38,2 %), гиповолемического (ГВШ) (31,5 %) шока и их сочетания (18,0 %). У 9 из 90 больных (10,0 %) тяжелой формой шигеллеза развилось такое связанное с синдромом интоксикации состояние, как токсическая дилятация толстой кишки. У каждого третьего пациента (33,7 %) заболевание осложнилось развитием пневмонии различной степени выраженности: от минимальных гистоморфологических проявлений, обнаруженных при патологоанатомическом исследовании, до клинически выраженных форм.
Другие, более редкие, осложнения, частоту развития которых удалось оценить у 90 из 92 обследованных больных, представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, такое хирургическое осложнение, отражающее тяжелый процесс в кишечнике, как пропотной перитонит, диагностировано у 16,7 % больных, что согласуется с данными других авторов [16, 17]. Существенный вклад в танатогенез шигеллеза внесла тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), что также не противоречит литературным данным [18]. Патологоанатомически выявленное в ряде случаев аррозионное кровотечение закономерно отражало проявления интоксикационного синдрома, выраженного клинически в виде инфекционнотоксического шока [2].
Таблица 2
Более редкие осложнения у обследованных больных (Л = 90) тяжелым острым шигеллезом
Осложнение Частота, абс. (%)
Перитонит 15 (16,7)
Аррозионное желудочное кровотечение 8 (8,9)
Кишечное кровотечение 1 (1,0)
Тромбоэмболические осложнения 6 (6,7)
Кандидоз 5 (5,6)
Острый восходящий гепатит 5 (5,6)
Таблица 3 Способ введения фторхинолонов у обследованных больных тяжелой формой острого шигеллеза
Подавляющее большинство больных (91,1 %) получали этиотропную терапию фтор-хинолоновыми препаратами, способ введения которых, проанализированный у 73 пациентов, отражен в табл. 3. Как видно из данных таблицы,
26,0 % больных в связи с тяжестью состояния получали фторхинолоновые антибиотики только внутривенно, что, как известно, при одновременном использовании инфузионной терапии с целью дезинтоксикации и регидратации может способствовать снижению в организме больного терапевтической концентрации этиотропного препарата, уменьшая его эффективность [19]. У 81,7 % пациентов фторхинолоны сочетали с антимикробными препаратами (АМП) других групп, преимущественно с аминогликозидами (гентамицин). Одновременно или последовательно три и четыре антибактериальных препарата получали 37,8 и 15,7 % пациентов соответственно. В качестве третьего и четвертого АМП чаще использовали средства из группы аминопенициллинов или цефалоспоринов.
Несмотря на проводимое лечение, у 66 пациентов заболевание закончилось летально. Мы провели сравнительный анализ некоторых демографических и клинико-лабораторных показателей в группах умерших и выживших больных.
Как видно из данных рис. 2, доля пациентов, поступивших в первые 3 дня болезни, среди выживших была более чем в три раза выше, чем среди умерших от шигеллеза. И наоборот, доля поступивших позднее 15-го дня болезни среди выживших была в три раза меньше, чем среди больных с летальным исходом заболевания, однако различия средних значений показателя (медиан Ме с их колебаниями в процентилях — 25 % и 75 %) оказались статистически незначимыми (табл. 4).
По возрасту существенной разницы не отмечено {средние значения Ме (25 %; 75 %) возраста в группе умерших и выживших соответственно: 51,0 (41,75; 58,5) и 51,0 (25,5; 72,25) год соответственно, р = 0,579}. В группе умерших от шигеллезной инфекции больных значительно чаще выявляли асоциальных лиц, а также лиц с различной сопутствующей патологией (98,5 и 73,1 % соответственно, р = 0,000), в том числе с клинически выявленной алкогольной зависимостью и хронической вирусной гепатитной инфекцией (табл. 5). Статистическая значимость различий частотных характеристик именно этих сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах послужила основанием статистического расчета ОР неблагоприятного исхода заболевания в когорте исследуемых больных. В результате была установлена ассоциация наличия алкогольной зависимости с увеличением в 2 раза риска летального исхода от острой шигеллезной инфекции (ОР 2,0; 95 % ДИ: 1,4-3,0), а риск неблагоприятного исхода у лиц, имеющих сопутствующую вирусную гепатитную
Способ введения фторхи-нолоновых АМП Частота, абс. (%)
Перорально 32 (43,8)
Внутривенно 19 (26,0)
Сочетанно перорально и внутривенно 22 (30,1)
Итого 73 (100,0)
60 т
Меньше суток 1-3 д. б./дня 4—7 д. б./дней 8-14 д. б./дней 15 д. б. и позднее/
15 дней и более
День болезни (д. б.) при поступлении/дни пребывания в стационаре
| I день болезни при поступлении (шигеллез с летальным исходом)
| I день болезни при поступлении (шигеллез с благополучным исходом)
—А— дни пребывания в стационаре (шигеллез с благополучным исходом)
■ • “ дни пребывания в стационаре (шигеллез с летальным исходом)
Рис. 2. Распределение умерших (М = 55) и выживших (М = 22) больных тяжелой формой шигеллеза в зависимости от дня болезни (д. б.) при поступлении и срока пребывания (дни) в стационаре
Таблица 4
Сроки заболевания при поступлении и дни пребывания в стационаре у умерших и выживших больных тяжелой формой острого шигеллеза
Показатель Ме (25 %; 75 %)* р**
День болезни (д. б.) при поступлении в стационар Умершие (М = 55) 7,0 (4,0; 8,0) д. б. 0,2
Выжившие (М = 22) 4,5 (3,0; 10,5) д. б.
Дни (дн.) пребывания в стационаре Умершие (М = 55) 2,0 (0,0; 6,0) дн. 0,000 < 0,0001
Выжившие (М = 22) 15 (11,0; 18,0) дн.
*25 %; 75 % — значения в 25-й и 75-й процентилях. **По критерию Манна-Уитни.
инфекцию, оказался в 1,5 раза выше (ОР 1,5; 95 % ДИ: 1,2-1,8), чем у пациентов без сопутствующего вирусного поражения печени. Статистической разницы частотных показателей других сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах не получено.
наличие лихорадки отчетливо чаще документировали у выживших больных, хотя различия не оказались статистически достоверными (91,3 и 69,7 %, р > 0,05).
Лейкопеническую реакцию периферической крови, как видно из табл. 5, выявляли только у умерших больных. При этом статистически значимо группы умерших и выживших различались по количеству палочкоядерных лейкоцитов {Ме (25 %; 75 %): 19,00 % (12,00; 31,50) и 15,50 % (11,00; 21,25) соответственно, р = 0,047} и лимфоцитов {Ме (25 %; 75 %):
17,0 % (12,0; 24,0) и 23,0 % (15,0; 34,0) соответственно, р = 0,042}, что, с учетом наличия в ряде случаев сопутствующей хронической вирусной гепатитной инфекции, не может быть интерпретировано однозначно.
Таблица 5
Сравнительная характеристика некоторых клинико-лабораторных показателей умерших и выживших больных тяжелой формой острого шигеллеза
Показатель Частота, абс. (%) р*
Асоциальный статус# Умершие (М = 66) 44 (66,7) 0,019
Выжившие (М = 26) 10 (38,5)
Сопутствующие заболевания желудочнокишечного тракта Умершие (М = 66) 30 (45,5) 0,156
Выжившие (М = 26) 7 (26,9)
Сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы Умершие (М = 66) 34 (51,5) 0,103
Выжившие (М = 26) 8 (30,8)
Сопутствующие заболевания легких Умершие (М = 66) 18 (27,3) 0,050
Выжившие (М = 26) 2 (7,7)
Сопутствующие заболевания почек Умершие (М = 66) 12 (18,2) 0,543
Выжившие (М = 26) 3 (11,5)
Наличие алкогольной зависимости# Умершие (М = 66) 51 (77,3) 0,000
Выжившие (М = 25) 6 (24,0)
Сопутствующие хронические вирусные гепатиты# Умершие (М = 65) 18 (27,7) 0,010
Выжившие (М = 26) 1 (3,8)
Лейкопеническая реакция периферической крови Умершие (М = 57) Выжившие (М = 20) 10 (17,5) 0 (0,0) 0,056
*Точный критерий Фишера. “Статистически значимые различия.
Закономерно значительно чаще развивались осложнения в группе умерших больных по сравнению с группой выживших (100 и 46,2 % соответственно,р < 0,0001). Практически у каждого второго пациента, заболевание у которого закончилось летально, в отличие от выживших имели место проявления развития как инфекционно-токсического (50,0 %, М = 64 и 8,0 %, М = 25 соответственно,р < 0,001; ОР 1,6; ДИ: 1,3-2,1), так и дегидратаци-онного шока (42,2 %, М = 64 и 4,0 %, М = 25 соответственно,р < 0,001; ОР 1,6; ДИ: 1,3-2,0) с последующим нарушением водно-электролитного баланса. Существенно большей среди умерших по сравнению с выжившими была доля пациентов с развитием вторичной пневмонии, внесшей существенный вклад в танатогенез (43,9 %, М = 66 и 7,7 %, М = 26 соответственно, р < 0,01; ОР 1,5; ДИ: 1,2—1,9). Перитонит диагностировали только у умерших больных (23,1 %, М = 65).
В заключение можно сделать следующие выводы. При тяжелом течении острого шигеллеза у взрослых среди умерших от заболевания больных доля лиц с асоциальным статусом почти в 2 раза выше, чем среди выживших.
Т акая сопутствующая патология, как алкогольная зависимость и хроническая вирусная гепатитная инфекция, являются факторами, повышающими риск неблагоприятного течения тяжелого острого шигеллеза в 2 и 1,5 раза соответственно, что целесообразно учитывать при оценке преморбидного фона.
Развитие таких осложнений, как ИТШ, ГВШ, вторичная пневмония и перитонит при тяжелой форме шигеллеза у взрослых увеличивает риск летального исхода не менее чем в 1,5 раза.
1. Беляева Т. В. Общие и частные вопросы нозоварионтологии дизентерии // Матер. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2003. С. 34-35.
2. Комарова Д. В. Характеристика летальных случаев от инфекционных заболеваний в 2001 г по данным патологоанатомического отделения больницы № 30 им. С. П. Боткина // Актуальные инфекции XXI века: Матер. конф., посвящ. 120-летию инфекционной больницы им. С. П. Боткина / Под ред. А. Я. Комаровой. СПб., 2002. С. 67-69.
3. Покровский В. И., ЮщукН. Д. Бактериальная дизентерия. М., 1994.
4. Маржохова М. Ю. Уровень веществ низкой и средней молекулярной массы как показатель эндотоксикоза у больных пищевыми токсикоинфекциями, протекающими на фоне хронического алкоголизма // Матер. юбилейн. Рос. научн. конф. с междун. участием, посвящ. 175-летию со дня рождения С. П. Боткина / Под ред. Б. В. Гайдара. СПб., 2007. С. 266.
5. Гранитов В. М., Хорошилова И. А. Течение вирусных гепатитов В, С, В+С у лиц, страдающих дисбактериозом кишечника // Матер. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2003. С. 94-95.
6. Иванов В. П., Бойцов А. Г., Нилова Е. А. и др. Характер изменений кишечного биоценоза у больных разного профиля // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. научн. конф. и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2002. С. 136-137.
7. Карцев А. Д. Цикличность и прогнозирование заболеваемости шигеллезами в России // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2000. № 1. С. 57-60.
8. Blystad H., BladL., Giesecke J. Surveillance and trends of priority infectious diseases in the Baltic sea region // EpiNorth. 2002. N 3/4. Р. 50-67.
9. Notification of Communicable Diseases in the Baltic Sea and Barents Regions, 2002 // Ibid. 2003. N 3/4. Р. 46-48.
10. Лобзин Ю. В., Огарков П. И., Сиволодский Е. П. и др. Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции: Указания по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ // Под ред. Р. Д. Воронежской. СПб., 2000.
11. Лобзин Ю. В, Рахманова А. Г., Степанова Е. В, Пилипенко В. В. Инфекционная заболеваемость в Санкт-Петербурге // Матер. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2003. С. 212-213.
12. Шестакова Т. И., Петрова Л. Ю, Абакумова Н. М. и др. Бактериальные инфекции по материалам клинико-диагностической лаборатории городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина с 1999 по 2002 годы // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: Сб. работ к 300летнему юбилею города / Под ред. А. Г. Рахмановой, А. А. Яковлева. СПб., 2003. С. 146.
13. Пирцхалаишвили Г. Г., ЛучшевВ. И, ЩахмардановМ. З. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных шигеллезами // Рос. мед. журн. 2002. № 3. С. 22-23.
14. Котлярова С. И., Комарова Д. В., Грицай И. В., Потапова Т. В. Клинико-морфологические аспекты современного течения острой дизентерии // Клинические перспективы в инфектологии: Тез. докл. Всерос. научн. конф., посвящ. 125-летию со дня рождения проф. Н. К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб., 2001. С. 111-112.
15. Журкин А. Т.,Макарова Т. В., Ставитская Е. Л. Особенности современного течения дизентерии в Санкт-Петербурге // Клинич. медицина. 1996. Т. 74. № 9. С. 32-33.
16. Беляева Т. В., Котлярова С. И., Парков О. В., Потапова Т. В. Хирургические осложнения дизентерии // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: Сб. работ к 300-летнему юбилею города / Под ред. А. Г. Рахмановой, А. А. Яковлева. СПб., 2003. С. 18-19.
17. Ющук Н. Д., Розенблюм А. Ю., Островский Н. Н. и др. Клинико-лабораторная характеристика острой дизентерии Флекснера // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 1999. № 1. С. 29-32.
18. Котлярова С. И., Ямщикова В. В., Кожевникова И. Л. Тромбоэмболические осложнения у больных дизентерией // Матер. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов / Под ред. Ю. В. Лобзина и др. СПб.. 2003. С. 187-188.
19. Рахманова А. Г., Неверов В. А., Цинзерлинг В. Ф. и др. О лечении среднетяжелых и тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а // Казанск. мед. журн. 1997. Т. 78. № 4. С. 282-284.
Статья принята к печати 18 февраля 2009 г.
