CC BY
5randomized trials. Respir Med. 2019 Apr;150:85-94. doi: 0.1016/j.rmed.2019.02.016. Epub 2019 Feb 21. PMID: 30961957.
14.Yoo JW, Jung YK, Ju S et al. Serum vitamin D binding protein level, but not serum total, bioavailable, free vitamin D, is higher in 30-days survivors than in nonsurvivors with sepsis. Medicine (Baltimore). 2020 Jun 19;99(25):e20756. doi: 10.1097/MD.0000000000020756. PMID: 32569219; PMCID: PMC7310855.
Координаты для связи
Лучникова Татьяна Андреевна, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом фармакологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, канд. мед. наук. E-mail: tanechkaluch89@mail.ru
Приходько Ольга Борисовна, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом фармакологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, д-р мед. наук.
Статья поступила в редакцию 09.09.2021, принята после рецензирования 16.11.2021; принята к публикации 18.11.2021.
УДК 616.12-008.331.1:614.212
И.Г. Меньшикова, Е.В. Магаляс, И.В. Скляр, Н.В. Лоскутова
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России г. Благовещенск
ПРЕДИКТОРЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Н А В
О Д
Е Л
Си
^ т
Е е
!Ю
5 *
Ан Нн Ие
Рн ОВ
Введение
Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) артериальная гипертония (АГ) является многоуровневой проблемой кардиологии и современной медицины в целом. С одной стороны, АГ является важнейшим фактором риска развития ССЗ и их осложнений, с другой - самостоятельным заболеванием [1, 3, 10]. Несмотря на определенные успехи в лечении АГ, связанные с появлением современных антигипертензивных препаратов (АГП), в Российской Федерации по-прежнему ситуация с эффективным контролем артериального давления (АД) оставляет желать лучшего [1, 10]. Проведенное популяционное исследование по эпидемиологии и контролю АГ в России продемонстрировало ее высокую распространенность (40,8%) и низкую эффективность контроля: контролируют АД на целевом уровне только 23% пациентов [1, 2, 10]. Среди причин низкой эффективности лечения пациентов с АГ на первом месте выделяют недостаточную приверженность больных к лечению [7, 9, 10]. Повысить приверженность пациентов АГ к выполнению врачебных назначений возможно путем обучения в «школах здоровья» на фоне адекватной антигипертензивной терапии (АГТ). Для обоснования использования обучающих программ в комплексном лечении больных АГ необходим анализ их эффективности [3, 4, 5, 7]. Известно несколько способов оценки эффективности лечения пациентов АГ, в которых используются показатели, характеризующие только качество жизни больных [1, 10].
АГ является заболеванием, затрагивающим не только медицинские, но и социально-экономические аспекты [2, 5, 6, 8]. Одним из основных показателей, позволяющих в полной мере отразить медико-социальную эффективность лечения, является временная утрата трудоспособности (ВУТ). Поэтому становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы в более короткие сроки рассмотреть влияние лечебно-профилактических мероприятий на ВУТ для оптимизации терапии АГ путем широкого внедрения обучающих программ в практическое здравоохранение.
Целью нашего исследования явилось прогнозирование медико-социальной эффективности комплексного лечения больных АГ, включающего медикаментозную терапию и обучающие программы.
Материалы и методы
В исследование включено 75 пациентов эссенциальной АГ. Женщин 65,7%, мужчин -34,3%. Средний возраст больных составил 48,6±1,8 лет. Пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование. Биохимическое исследование включало определение уровней липидов (ммоль/л): общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, фибриногена (г/л), протромбинового индекса (%), глюкозы крови (ммоль/л).
Трансторакальная эходопплеркардиография (ЭХОДКГ) выполнялась по стандартной методике на ультразвуковом сканере Xario (Toshiba, Япония), оснащенном мультичастотными датчиками. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки (ТЗС) левого желудочка (ЛЖ), рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), определяли ударный объем (УО) и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Для оценки характера диастолического наполнения ЛЖ всем больным в импульсно-волновом режиме проводилось исследование трансмитрального кровотока в четырехкамерной позиции сердца из верхушечного доступа. Рассчитывались общепринятые показатели: пиковая скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения ЛЖ и их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (ВИР), а также время замедления раннего диастолического наполнения (ВЗРН). Суточное мониторирование АД проводилось на кардиорегистраторе «Кардиотехника-04-8» (М) (производство фирмы «Инкарт», Россия, Санкт-Петербург) по стандартной методике. Рассчитывались среднеарифметические значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД), индекс времени (ИВ), определяли величину утреннего подъема (ВУП) АД, вариабельность САД и ДАД.
Количество случаев и дней ВУТ больных АГ анализировалось из книг регистрации листов нетрудоспособности (ф. 036/у) и сведений о причинах временной нетрудоспособности (ф. 16 - ВН). Качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью общего вопросника SF-36, содержащего 8 шкал, отражающих физический и социальный статус респондента.
Занятия проводились по темам, согласно информационно-методическому пособию для врачей
Резюме. Одним из основных показателей, позволяющих в полной мере отразить медико-социальную эффективность комплексного лечения артериальной гипертонии (АГ), является временная утрата трудоспособности (ВУТ). Цель настоящего исследования - прогнозирование медико-социальной эффективности комплексного лечения больных АГ, включающего медикаментозную терапию и обучающие программы. В исследовании участвовало 75 пациентов эссенциальной АГ (женщин 65,7%, мужчин - 34,3%, средний возраст - 48,6±1,8 лет). Для оценки зависимости медико-социальной эффективности комплексного лечения больных АГ от клинико-лабораторных, инструментальных показателей, параметров внутрисердечной гемодинамики и КЖ с помощью множественного регрессионного анализа получено уравнение, позволяющее прогнозировать ВУТ и оптимизировать антигипертензивную терапию.
Ключевые слова: артериальная гипертония, обучающие программы, медико-социальная эффективность, временная утрата трудоспособности. Для цитирования: Меньшикова И.Г., Магаляс Е.В., Скляр И.В., Лоскутова Н.В. Предикторы медико-социальной эффективности комплексного лечения больных артериальной гипертонией. Амурский медицинский журнал. 2022.№1. С. 43-46. DOI:10.24412/2311-5068_2022_1_43.
«Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» под редакцией Р.Г. Оганова (М., 2008).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA, версия 10.0 для Windows. Оценка соответствия признака нормальному распределению проводилась с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Методы описательной статистики включали вычисление среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (M±m) при нормальном распределении данных и использовании медианы, верхней и нижней квартилей (Me(Q1;Q3)) для описания данных, не подчиняющихся закону нормального распределения. Сравнение двух независимых групп при нормальном распределении данных проводилось с помощью непарного t-критерия Стьюдента для независимых переменных, при наличии отличий от нормальности использовался U критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test). Сравнение двух зависимых выборок при нормальном распределении данных производилось с помощью парного t-критерия Стьюдента для зависимых переменных, а при отклонении от нормального - T-критерия Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs T Test). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Исследование связей между изучаемыми переменными проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r). Анализ связей между несколькими переменными осуществляли с помощью множественного регрессионного анализа.
Результаты и обсуждение
Результаты исследований показали, что исходно средний уровень САД у больных составил 165,30±1,38 мм рт. ст., ДАД - 97,15±0,85, ИВ САД - 46,31±0,62%,
PREDICTORS OF MEDICAL AND SOCIAL EFFECTIVENESS OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
I.G. Menshikova, E.V. Magalyas, I.V. Sklyar, N.V. Loskutova
FSBEI HE the Amur state medical Academy of the Ministry of Public Health of Russia, Blagoveshchensk, Russian Federation
Abstract. One of the main indicators that allow to fully reflect the medical and social effectiveness of the complex treatment of arterial hypertension (AH) is temporary disability (TD).
The relationship between TD and the following indicators: average daily value of systolic blood pressure, total cholesterol level, left ventricular posterior wall thickness in diastole, life quality (LQ) parameters according to the physical activity scale of the SF - 36 questionnaire has been established.
To assess the dependence of the medical and social efficacy of complex treatment of hypertensive patients on clinical and laboratory, instrumental parameters, parameters of intracardiac hemodynamics and LQ, an equation was obtained using multiple regression analysis that allows predicting TD and optimizing antihypertensive therapy.
Key words: arterial hypertension, training programs, medical and social efficiency, temporary disability. For citation: Menshikova I.G., Magalyas E.V., Sklyar I.V., Loskutova N.V. Predictors of medical and social effectiveness of complex treatment of patients with arterial hypertension. Amur Medical Journal, 2022, no 1, pp. 43-46. (In Russ.). DOI:10.24412/2311-5068_2022_1_43.
ДАД - 43,62±1,66%, вариабельность САД 23,44±1,53 мм рт. ст., ДАД - 19,9±1,43 мм рт. ст.
По данным ЭХОДКГ выявлено увеличение индекса ИММЛЖ до 142,8 (139,5;147,1) г/м2. Наблюдалось нарушение диастолической функции ЛЖ: Е/А составил 0,80 (0,77;0,84), ВИР - 110,9 (109,1;112,6) мс и ВЗРН -230,9 (227,8; 234,9) мс. По результатам биохимического анализа крови отмечалась дислипидемия, при этом уровень ОХС, в среднем, составил 5,2±0,6 ммоль/л.
Показатели КЖ, характеризующие психическое и физическое состояние здоровья, были снижены по сравнению со здоровыми лицами (и-критерий Манна-Уитни, р=0,02).
Были оценены парные коэффициенты корреляции между следующими независимыми признаками: уровнем ОХС и среднесуточной величиной САД (г=0,37), уровнем ОХС и ТЗСЛЖ (г=0,43), уровнем ОХС и уровнем КЖ по шкале физической активности - PF (г=-0,41), среднесуточной величиной САД и ТЗСЛЖД (г=0,48) среднесуточной величиной САД и уровнем КЖ по шкале PF (г=-0,43), ТЗСЛЖД и уровнем КЖ по шкале PF (г=-0,38). Ни один из коэффициентов корреляции не превышал 0,5, что позволяет одновременно использовать данные переменные в регрессионном анализе в качестве предикторов медико-социальной эффективности АГТ. В качестве результативного признака медико-социальной эффективности было использовано число дней ВУТ.
Проведен пошаговый регрессионный анализ с исключением, который показал (Р=25,8, р=0,000001), что наиболее значимыми признаками, влияющими на медико-социальную эффективность комплексного лечения больных АГ являются: уровень ОХС, среднесуточная величина САД, ТЗСЛЖ, уровень КЖ по шкале физической активности.
Для оценки зависимости ВУТ от клинико-лабораторных, инструментальных показателей, параметров внутрисердечной гемодинамики и КЖ с помощью множественного регрессионного анализа получено уравнение, позволяющее прогнозировать количество дней ВУТ:
Y = 4,45-Х1 + 0,08 ■ Х2 + 7,69 ■ Х3 - 0,11 ■ Х4 - 20,95
где: Y-ВУТ в днях; Х1 - уровень ОХС в ммоль/л.; Х2 - среднесуточная величина САД в мм рт.ст.; Х3 -ТЗСЛЖД в см; Х4 - уровень КЖ по шкале PF в баллах.
После решения регрессионного уравнения судят о количестве дней ВУТ в течение последующих 12 месяцев после проведенного комплексного лечения. Сравнение количества дней ВУТ в течение года до лечения с ожидаемым количеством дней после лечения позволяет оценить медико-социальную эффективность АГТ в сочетании с обучающими программами.
Коэффициент детерминации (К2) полученной модели равен 0,84. Критерий Фишера для данной модели - Р (4,7) = 94,18, что подтверждает значимость прогноза модели (р<0,0001).
Использование разработанной математической модели для анализа результативности комплексного лечения пациентов с АГ иллюстрируется конкретным примером.
Больной Б., 51 год, предъявляет жалобы на головную боль, головокружение. Из анамнеза заболевания: повышение АД до 160/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, отмечает около 10 лет. В течение последнего года наблюдается у терапевта с АГ, назначенные АГП принимает нерегулярно. В течение года ВУТ по поводу ухудшения течения АГ составила 17 дней. Из анамнеза жизни: анамнез курения составил 18 пачка/лет, мать в 55 лет
перенесла инфаркт миокарда. Объективно: состояние удовлетворительное. Гиперстеник, ИМТ=33,9 кг/м2, ОТ=104 см. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, ЧД - 17 в 1 минуту. Левая граница относительной тупости сердца располагается по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Усиление I тона на верхушке сердца, акцент II тона над аортой. ЧСС - 70 ударов в
I минуту, АД - 170/100 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации - мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Больному проведено обследование: уровень ОХС составил 4,9 ммоль/л, среднесуточная величина САД - 157,4 мм рт. ст., ТЗСЛЖД - 1,3 см. При анкетировании по вопроснику SF-36 параметры КЖ по шкале PF - 66 баллов.
Выставлен диагноз: «гипертоническая болезнь
II стадии; артериальная гипертензия 3 степени (риск - 4); ожирение I степени алиментарно-конституционального генеза, абдоминальный вариант».
Больному назначена комбинированная АГТ и проведены образовательные курсы. Через 6 месяцев проведено повторное обследование с анкетированием. После обучения в «школе здоровья» пациент регулярно принимал АГП, самостоятельно контролировал АД и вел дневник пациента АГ. Субъективно отметил улучшение самочувствия. Соблюдал рекомендации по диете, выполнял физические упражнения, что привело к снижению массы тела на 6 кг. Отказался от курения. К концу наблюдения снизился уровень ОХС до 4,1 ммоль/л, достигнут целевой уровень АД (среднесуточная величина САД - 117,5 мм рт. ст.), ТЗСЛЖД - 1,3 см. Увеличились показатели КЖ до 85 баллов по шкале PF. По разработанной модели прогнозируем количество дней ВУТ в течение последующих 12 месяцев после проведенного комплексного лечения.
Y = 4,45-Х1 + 0,08 ■ Х2 + 7,69 ■ Х3 - 0,10 ■ Х4 - 20,95
Y = 4,45-4,1 + 0,08 ■ 117,5 + 7,69 ■ 1,3 - 0,10 ■ 85 -20,95 = 8,192
Таким образом, пациент Б. будет временно нетрудоспособен 8 дней в течение последующих 12 месяцев. Сравнение количества дней ВУТ в течение года до начала комплексного лечения (17 дней) с ожидаемым количеством дней ВУТ после лечения (8 дней) позволяет сделать вывод, что систематический прием АГП при условии модификации больным образа жизни способствует сокращению дней ВУТ с достижением выраженной медико-социальной эффективности.
Выводы
1. На основании проведенного исследования выделены предикторы (уровень ОХС, среднесуточная величина САД, ТЗСЛЖ, уровень КЖ по шкале физической активности), которые позволяют прогнозировать медико-социальную эффективность комплексного лечения АГ.
2. С целью оптимизации лечения и повышения медико-социальной эффективности АГТ в комплексное лечение больных АГ необходимо включать обучающие программы.
3. Возможность использования разработанной математической модели количественной оценки результата АГТ и обучающих программ в клинической практике послужило доказанное повышение эффективности комплексного лечения больных АГ.
Литература
1. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020// Российское кардиологическое общество. С. 136.
2. Калинина А.М., Бойцов С.А., Кушунина Д.В. Артериальная гипертензия в реальной практике здравоохранения: что показывают результаты диспансеризации // Артериальная гипертензия. 2017. №23 (1). С. 6-16.
3. Клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика артериальной гипертонии / под ред. И.Г. Меньшиковой. Благовещенск, 2015. - 164 с.
4. Конради А.О., Недогода С.В., Недошивин А.О. и др. Современная антигипертензивная терапия: возможности уникальной российской фиксированной комбинации рамиприла и индапамида //Российский кардиологический журнал. 2020. №3. С. 89-97.
5. Концевая А.В., Муканеева Д. К., Мырзаматова А.О. и др. Экономический ущерб факторов риска, обусловленный их вкладом в заболеваемость и смертность от основных хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации в 2016 году // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020. №1. С. 48-55.
6. Меньшикова И.Г., Магаляс Е.В., Скляр И.В. Способ прогнозирования медико-социальной эффективности комплексного лечения больных артериальной гипертонией //Патент России №2522389, 2014. Бюл. №19.
7. Наумова Е.А., Семенова О.Н. Современный взгляд на проблему приверженности пациентов к длительному лечению // Кардиология. 2016. №2. С. 30-39.
8. Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. №10 (4). С. 4-9.
9. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И. Фиксированные комбинации в лечении артериальной гипертензии: новые возможности// Российский кардиологический журнал. 2018. №5. С.68-73.
10. Ротарь О.П., Толкунова К.М., Солнцев В.Н. и др. Приверженность к лечению и контроль артериальной гипертензии в рамках российской акции скрининга МММ 19// Российский кардиологический журнал. 2020. №3. С. 98-108.
//Cardiovascular therapy and prevention. 2020. No. 1. p. 48-55.
6. Menshikova I. G., Magalyas E. V., Sklyar I. V. A method for predicting the medical and social effectiveness of complex treatment of patients with arterial hypertension / / Patent of Russia No. 2522389, 2014. Byul. No. 19.
7. Naumova E. A., Semenova O. N. Modern view on the problem of patients ' adherence to long-term treatment. 2016. no. 2. p. 30-39.
8. Oganov R. G., Kontsevaya A.V., Kalinina A.M. Ekonomicheskiy damage from cardiovascular diseases in the Russian Federation / / Cardiovascular therapy and prevention. 2011. №10 (4). P. 4-9.
9. Podzolkov V. I., Tarzimanova A. I. Fixed combinations in the treatment of arterial hypertension: new possibilities// Russian Journal of Cardiology. 2018. No. 5. pp. 68-73.
10. Rotar O. P., Tolkunova K. M., Solntsev V. N., etc. Adherence to treatment and control of arterial hypertension in the framework of the Russian MMM screening campaign 19/ / Russian Journal of Cardiology. 2020. No. 3. Pp. 98-108.
Координаты для связи
Меньшикова Ираида Георгиевна, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, д-р. мед. наук, профессор. E-mail: iraidamenshikova@mail.ru
Магаляс Елена Владимировна, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, канд. мед. наук. E-mail: elenamagalias@mail.ru
Скляр Ирина Васильевна, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, канд. мед. наук. E-mail: irinka.sklyar@bk.ru
Лоскутова Наталья Владимировна, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, канд. мед. наук. E-mail: pro_agma@mail.ru
Статья поступила в редакцию 24.02.2021, принята после рецензирования 07.03.2021; принята к публикации 15.03.2021.
References
1.Arterialhypertensioninadults.Clinicalrecommendations 2020/ / Russian Cardiological Society. p. 136.
2. Kal inina A.M., Boytsov S. A., Kushunina D. V. Arterial hypertension in real practice of healthcare: that show the results of the clinical examination // hypertension. 2017. №23 (1). P. 6-16.
3. Clinic, diagnostics, principles of treatment and prevention of arterial hypertension / edited by I. G. Menshikova. Blagoveshchensk, 2015. - 164 p.
4. Konradi A. O., Nedogoda S. V., Nedoshivin A. O., etc. Modern antihypertensive therapy: the possibilities of a unique Russian fixed combination of ramipril and indapamide //Russian Journal of Cardiology. 2020. No. 3. Pp. 89-97.
5. Kontsevaya A.V., Akanaeva D. K., A. O. Mirzamatov etc. Economic damage of risk factors due to their contribution to morbidity and mortality from major chronic non-communicable diseases in the Russian Federation in 2016
