Предикторы летальных исходов у больных сахарным диабетом i типа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

^=(0,9694/0,9352) ¿2В=(0,9694/0,9352)14,1=14,616 мм; (¿гв=(0,8265/0,7996) ¿2В=(0,9393/0,9119)10,1=10,440мм; Подобным образом можно, по указанным выше формулам (1, 2, 3, 4, 5, 6), определить размеры любого моляра по размерам одного из соседних.

Для автоматического решения задачи исследования была разработана программа «2иВ» (совместно с С.И. Гажвой, В.М. Шашковым), которая относит зуб к определенной группе после введения в программу указанных выше его тополого-геометрических параметров.

Достигнутый эффект является особенно удобным при автоматизированном подходе, когда параметры неизвестного исследуемого зуба вводятся в программу, после чего происходит автоматическое его отнесение к определенной группе.

1. ЗбовА.А., ХалдееваН.И. Одонтология в современной антропологии / отв. Ред. И.М. Золотарева. — М.: Наука, 1989. — 232 с.

2. Манашев Г.Г. Изменчиврсть зубочелюстной ситемы в зависимости от пола и коституции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук — 2000. — 22 с.

3. Пашинян Г.А., Тучик Е. С., Чернявская З.П. Судебно-стоматологическая экспертиза зубо-челюстного аппарата останков 9 человек Екатеринбургского захоронения // судебно-мед экспертиза. — 1998. — № 5. — С. 24-30.

© Т.Е. Чернышова, 2001 УДК 616.379-008.64-091

Т.Е. Чернышова

ПРЕДИКТОРЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА

Кафедра внутренних болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (зав. — профессор Л.Т. Пименов) и кафедра внутренних болезней с курсом лучевой диагностики (зав. — профессор В.В. Трусов) Ижевской государственной медицинской академии

В работе представлены некоторые результаты анализа мониторинга формирования поздних осложнений заболевания у 216 больных сахарным диабетом 1-го типа, проведенного в Удмуртии и ретроспективного анализа течения заболевания у 98 умерших, больных сахарным диабетом. Целью исследования явилась оценка значения некоторых характеристик сахарного диабета 1-го типа в прогнозировании течения заболевания и угрозы летальных исходов.

Ключевые слова: сахарный диабет, прогноз, летальный исход.

LETHAL PREDICTORS OF THE FIRST TYPE DIABETES T.E. Tchernyshova

Here are presented the results of 216 patients monitoring with the first diabetes type and retrospective analysis of 98 patients died from diabetes in Udmurtia. The aim of the investigation was the estimation of some characteristics of the first type diabetes in disease prognosis and threat of lethality result.

Key words: diabetes,prognosis,lethality result.

Основной причиной смерти больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа в настоящее время являются его сосудистые осложнения [1]. Опубликованы данные проспективного исследования, проведенного с 1970 по 1985 год в 14 диабетических центрах Эрфуртской области (Германия). Зарегистрировано, что смертность среди больных сахарным диабетом в 2 раза выше в сравнении с репрезентативной группой умерших, не страдающих диабетом [2]. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти 75 % сахарным диабетом 2-го типа и 35 % больных сахарным диабетом 1-го типа [2]. Представляет практический интерес значимость конкретных проявлений микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета для проведения медико-социальной экспертизы и оценки прогноза летальности этой группы больных.

Целью исследования явилась оценка значения некоторых характеристик сахарного диабета 1-го типа в прогнозировании течения заболевания и угрозы летальных исходов.

Материалы и методы исследования Проанализированы данные многолетнего (19792000 г.г.) мониторинга формирования поздних осложнений заболевания у 216 больных сахарным диабетом 1-го типа, проведенного в Удмуртии. Дополнительно оценены результаты ретроспективного анализа течения заболевания у 98 умерших, больных сахарным диабетом 1-го типа. Для ретроспективного анализа отобраны больные, которые регулярно наблюдались у эндокринолога и не реже 1-го раза в 3 года обследовались и лечились в эндокринологическом отделении. Обязательным критерием отбора явилось выполнение ди-

С3Н=0, 99914 СІ2Н=0, 94624 СН.

(6)

Приведенные выше формулы позволяют определить размеры неизвестного г-того моляра (г=1, 3) по размерам одного из них.

Например: размер второго верхнего моляра:

Ь2В= 6,5 мм; 2=14,1 мм; С2В=10,1 мм,

Тогда из формулы (1), размеры 1-го верхнего моляра, например, определяются следующим образом:

й1В=(0,9393/0,9119) й2В=(0,9393/0,9119)6,5=6,695 мм; Литература:

агностических мероприятий на всех этапах наблюдения в объеме, предусмотренном медико-экономическими стандартами. Не анализировались летальные исходы, связанные с суицидом, несчастные случаи.

Статистическая обработка полученныхрезультатов включала альтернативный, вариационный и корреляционный анализ с оценкой достоверности полученных результатов и прогнозирование по теореме гипотез Байера. Для анализа факторной структуры явления и перехода к комплексным интегральным показателям использован метод главных компонент [3].

Полученные результаты

За период мониторинга в обследуемой группе умерло 47 больных (21,8%). Непосредственные причины их смерти, определенные при патологоанатомическом исследовании, а также причины летальных исходов у 98 человек, отобранных для ретроспективного анализа следующие:

— Сепсис — 67 случаев (46,2 %). Наиболее часто сепсис был связан с деструктивными пневмониями, гнойно-некротической формой диабетической стопы, гнойным холециститом и холангитом.

— Инсульт — 20 случаев (13,8 %).

— Диабетическая нефропатия — 10 случаев (6,9 %).

— Инфаркт миокарда — 9 случаев (6,2 %).

— Туберкулез — 8 случаев (5,5 %).

— Кетоацидотическая и гиперосмолярная кома — 8

случаев (5,5 %).

— Гипогликемическая кома— 6 случаев (4,1 %).

— Другое — 17 случаев (11,8 %).

В прогнозе летальных исходов больных сахарным диабетом определяющее значение, несомненно, имело поражение органов мишеней: формирование диабетической нефропатии, синдрома диабетической стопы; лабильное течение диабета, а также ассоциированные с диабетом заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, синдром артериальной гипертензии). Заболеваниями, повышающими риск внезапной сердечной смерти, явился перенесенный ранее инфаркт миокарда (г=0.72), формирование сердечно-сосудистой недостаточности (г=0.64), сопутствующий пиелонефрит (г=0.51). Прогностическая значимость синдрома диабетической стопы, как фактора повышающего угрозу летального исхода, возрастала при формировании гнойно-некротических изменений тканей стопы (г=0.56), оперативных вмешательствах на стопе (г=0.76), варикозной болезни (г=0.44).

Математический анализ полученных данных с применением метода главных компонент позволил в баллах оценить значимость основных осложнений и ассоциированных с диабетом заболеваний в развитии летальных исходов этой группы больных (таблица 1) и определить прогностические коэффициенты (таблица 2). Зарегистрирована высокая частота кардиальной автономной нейропатии (КАН), которая была выявлена у всех умерших. КАН характеризовалась тахикардией, формированием «фиксированного» (ригидного) сердечного ритма, электрической нестабильностью миокарда. Значимость регистрации КАН без поправок, а также с поправками на другие факторы риска представлена в таблице 3.

Таблица 1.

Оценки значимости некоторых поздних осложнений диабета в повышение риска летальных исходов у больных сахарным диабетом 1-го типа

Факторы риска летальных исходов Баллы

Диабетическая нефропатия:

без ХПН; 2,

с ХПН. 8,3

Диабетическая ретинопатия:

1-2 стадия; 1,1

3 стадия. 4,2

Течение диабета:

стабильное; 0,9

лабильное. 5,1

Артериальная гипертензия:

не регистрируется; 0

нормотензия на фоне приема антигипертензивных препаратов; 1,5

гипертензионныи синдром. 6,4

ИБС:

отсутствует; 0

диагностирована ИБС; 3,2

в анамнезе инфаркт миокарда. 13,4

Синдром диабетической стопы 2,6

Максимальное количество баллов 40,0

Таблица 2.

Степень риска летальных исходов больных сахарным диабетом 1-го типа

Степень риска Баллы

Незначительная Менее 5

Умеренная 6- 16

Высокая 16 - 30

Очень высокая 31 - 40

Таблица 3.

Относительные факторы риска летальных исходов у больных сахарным диабетом 1-го типа

Факторы риска Значимость Достоверность

КАН без поправок 5,01 0,008

С поправками:

диабетическая нефропатия; 4,98 0,004

лабильное течение диабета; 4,26 0,041

артериальная гипертензия; 4,12 0,039

диагностированная ИБС; 3,45 0,024

тип диабета; 2,04 0,071

синдром диабетической стопы; 2,0 0,048

возраст; 1,37 0,091

ожирение; 1,24 0,152

мужской пол. 1,12 0,271

Для оценки электрической нестабильности миокарда проведена оценка среднего числа сердечных сокращений у живых и умерших, больных сахарным диабетом, с истинным сердечным ритмом (ИР), рассчитанным по формуле A. Jose (1970): ИР=117,2-0,54хвозраст больного. Прогрессирование сахарного диабета сопровождалось тенденцией к тахикардии. У умерших, больных сахарным диабетом, сердечный ритм в большинстве случаев (91,9 %) превышал ИР более 10 ударов в минуту, из них у 52,3 % — более 20 ударов в минуту. Параллельно регистрировалось снижение вариабельности сердечного ритма, что вело к формированию «фиксированного» сердечного ритма у 47 % умерших.

Обсуждение полученных результатов

Прогресс медицины, внедрение новых методов и технологий диагностики и лечения сахарного диабета изменили спектр непосредственных причин летальных исходов этой группы больных. Среди причин смерти значительно снизилась частота гипогликемических, ке-тоацидотических и гиперосмолярных ком, туберкулеза. В то же время у больных сахарным диабетом 1-го типа эта динамика не сопровождается соответствующим повышением частоты летальности, связанной с декомпенсацией поздних осложнений диабета: диабетической нефропатии, ишемической болезни сердца. На страницах печатных изданий, в материалах съездов и конференций неоднократно обсуждалась роль факторов риска, не позволяющих больным «дожить» до формирования уремии, хронической почечной, сердечнососудистой и полиорганной недостаточности. В этом направлении большой интерес представляет оценка прогностического значения электрической нестабильности миокарда, связанной с одним из наиболее частых проявлений диабетической нейропатии — с кардиальной автономной нейропатией (КАН).

Патогенез поражения сердца при сахарном диабете сложен и включает несколько механизмов: атеросклероз коронарных сосудов, первичное миопатическое поражение сердечной мышцы, нарушение вегетативной иннервации сердца. Формирование КАН сопровождается специфическим для сахарного диабета поражением водителей ритма и проводящей системы сердца: гликированием нервных структур и феноменом

аутоиммуноагрессии. У больных сахарным диабета 1го типа дополнительное значение может играть образование перекрестных аутоантител к инсулину, белкам нервных волокон и факторам роста нервов. Кроме того, формирование КАН нарушает адекватную реакцию сосудистого русла к изменениям потребности миокарда в кислороде.

В настоящем исследовании мы проанализировали частоту регистрации некоторых маркеров электрической нестабильности миокарда у умерших и живых, больных сахарным диабетом. Формирование КАН и нарушение вегетативных влияний на сердце сопровождалось диссоциацией числа сердечных сокращений больного и его истинного сердечного ритма. Параллельно регистрировалось формирование другого маркера КАН — ригидного сердечного ритма, что сопровождалось исчезновением дыхательной аритмии, снижением вариационного размаха Я-Я интервалов и повышением напряжения регуляторных систем.

Внедрение в медицинскую практику электрокардиографии привлекло врачей многих специальностей к синдрому удлиненного ОТ и |Т-интервалов. Начало их изучения в диабетологии относится к 1984 году, когда К. У1еу сообщил о развитии желудочковой экстра-систолии с последующей фибрилляцией желудочков у больного с удлиненным ОТ-интервалом [4]. Позже были представлены доказательства взаимосвязи удлинения ОТ и |Т-интервалов с частотой вентрикулярных тахиаритмий и внезапной сердечной смертью [5, 6]. При удлинении ОТ интервала происходит «приближение» ранимой фазы к потенциальному эктопическому очагу с развитием феномена «Я на Т» с последующим возникновением фибрилляции желудочков. Проведенный нами анализ позволил не только зарегистрировать высокую частоту данных синдромов у умерших, больных сахарным диабетом, но и отсутствие их значимой взаимосвязи с депрессией интервала БТ (г=0.33) и инверсией зубца Т (г=0.27). Сделано заключение о самостоятельном значении синдрома удлиненного ОТ и |Т интервалов в прогнозе летальных исходов больных сахарным диабетом 1 типа. Прогностическое значение может иметь еще один феномен, зарегистрированный в исследовании — дисперсия |Т интервала. Дисперсия — маркер неоднородности прове-

дения импульса, что является признанным фактором реализации механизма аритмогенеза по типу re-entry. Увеличение асинхронности реполяризации желудочков снижает порог их фибрилляции.

Таким образом можно предположить, что увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом, создает условия для гликирования водителей сердечного ритма и проводящей системы сердца. Это

ведет к повышению значимости формирования кардиальной автономной нейропатии в прогнозе заболевания, ее оценки при проведении медико-социальной экспертизы сахарного диабета. Высокая частота электрической нестабильности миокарда, связанная с КАН, определяет значение ее направленной диагностики и терапии для увеличения продолжительности жизни больных сахарным диабетом.

Литература:

1. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей. — М.: Берег, 1998.

2. Балаболкин М.И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000.

3. Максимов Г.К., Синицын А.Н. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине. — Ленинград: Медицина, 1983.

4. Vlay S.C.,Mallis G.I., Broun E.J., Cohn P.F. Documented sudden cardiacdeathin prolonged QT syndrome // Arch. Intern. Med. — 1984. — Vol. 144. — P. 833-835.

5. Jermendy G.,TothL.,Voros P. et al. Cardiac autonomic neuropathj and QT interval lenght-a follow-up study in diabetic patients // Acta Cardiol. (Bruxelles). — 1991. — Vol.46. — P.189 — 220.

6. KemplerP. Neuropathies // Budapest et al.: Springer Verlag, 1997.

© О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко, 2001 УДК 340.6:616.69

О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ АНДРОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА: НОВАЦИЯ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ

Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. Т.М. Федченко) Владивостокского государственного медицинского университета

В статье обосновывается необходимость пересмотра «Правил судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин». В судебно-медицинской практике используется терминология, которая в современных условиях если не устарела, то требует изменений, а вопросы определения пола и половых состояний мужчин следует относить к разделу актуальных проблем судебно-медицинской андрологии.

Ключевые слова: копуляция, репродукция, судебная медицина.

FORENSIC MEDICINE ANDROLOGICAL EXAMINATION: INNOVATION NECESSITY O.A. Dmitrieva, T.M. Fedchenko The necessity of review of “The forensic medicine examination rules of the men sex condition determination” is substantiated in the article.

Keywords: copulation, reproduction, forensic medicine.

При решении вопросов, связанных с определением половых функций мужчин, назначается судебномедицинская экспертиза, нормативным документом которой являются «Правила судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин» (1968). Они устарели настолько, что их коррекция оказалась необходимой, были разработаны «Критерии по проведению судебно-медицинской экспертизы лиц мужского пола при половых преступлениях и по гражданским делам» [12]. Но, судебная медицина — прикладная наука и для решения вопросов, определяющих половые функции мужчин, необходимы достижения таких наук, как эмбриология и гистология, анатомия, урология, сексология и т.д., то есть та сумма знаний, которая представляет науку о мужчине — андрологию. Совершенно справедливо Б.М. Семёнов (1999) полагает, что вопросы определения пола и половых состояний мужчин следует относить к разделу актуальных проблем судебно-медицинской андрологии.

В судебно-медицинской практике используется терминология, которая в современных условиях если не устарела, то требует изменений применительно к науке

уже прочно ставшей на ноги — андрологии. На современном этапе экспертиза способности мужчины к половой жизни (экспертиза производительной способности) складывается из способности к копулятивному циклу (эректильная функция) и репродуктивному циклу (функция оплодотворения). И тот, и другой цикл определяются активностью коры головного мозга и состоянием нейроэндокринной системы, определяющих и направляющих половое поведение человека [11].

Мужская репродуктивная система состоит из органов и желёз, образующих сперматозоиды и семенную жидкость, а также органов и протоков, выводящих их наружу во время полового акта (половой член, яички с придатками, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, простата, бульбоуретральные железы). Таким образом, составляющим полового акта является эрекция и эякуляция. Решая вопросы возможности или невозможности совершения полового акта определённым мужчиной, например, при изнасиловании, эксперт должен определить состояние его эректильной функции. Однако, существует термин эректильных дисфункций, не означающий импотенции в полном смысле, а