CC BY
20
ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
© Коллектив авторов, 2004
И.Я. Конь, Т.Н.Сорвачева, В.В. Пашкевич, Е.С. Киселева
ПРЕБИОТИКИ В СОСТАВЕ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ ЖЕНСКОГО МОЛОКА И КИШЕЧНАЯ МИКРОФЛОРА: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИЗУЧЕНИЕ АДАПТИРОВАННОЙ ДЕТСКОЙ МОЛОЧНОЙ СМЕСИ «НУТРИЛОН 1»
С ПРЕБИОТИКАМИ
ГУ НИИ питания РАМН, Компания Nutricia, Москва
Питание играет ключевую роль в обеспечении гармоничного роста и развития детей и поддержания их устойчивости к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Особое значение принадлежит алиментарному фактору в раннем возрасте [1, 2]. При этом не вызывает сомнения, что оптимальным способом питания является естественное вскармливание [1, 2]. Однако, несмотря на значительную работу по поддержке грудного вскармливания в РФ и определенные успехи в его распространенности, значительное число детей (по отдельным регионам РФ более 70—80%) уже в возрасте 3 месяцев переходят на смешанное и искусственное вскармливание [1, 3, 4]. Это обстоятельство делает по-прежнему актуальным обеспечение детей оптимальным искусственным питанием, основу которого составляет использование адаптированных молочных смесей — «заменителей» женского молока. В течение многих лет усилия специалистов-медиков и технологов в нашей стране и за рубежом направлены на создание детских молочных смесей, максимально приближенных по своему составу к женскому молоку, в том числе по содержанию защитных факторов. Среди этих факторов, включающих иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, живые клетки (лейкоциты и макрофаги) и др., важное место принадлежит так называемому «бифидогенному» фактору, состоящему из комплекса соединений, основное место среди которых принадлежит олигосахари-дам (ОС) [1—6]. Примечательно, что на долю ОС приходится до 15% от общего количества углеводов молока, и они занимают третье место среди всех пищевых веществ молока, опережая белки. Их защитное действие обусловлено, в первую очередь, способностью служить субстратом для бифи-до- и лактобактерий и поддерживать рост этих
«полезных» компонентов кишечной микрофлоры, сопряженный с подавлением роста условно патогенных и патогенных микроорганизмов [7, 8]. Это антиинфекционное действие бифидо- и лактобакте-рий связывают с несколькими механизмами, среди которых основная роль принадлежит конкуренции с другими микроорганизмами за связывание с энтероцитами (фактор «колонизационной резистентности»), образование в ходе расщепления ОС молочной кислоты (снижающей рН в кишечнике и тем самым проявляющей бактерицидное действие) и короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой и масляной), оказывающих положительное трофическое влияние на энтероциты [9, 10].
Указанные эффекты, индуцируемые ОС, определяют пребиотические свойства женского молока, избирательно стимулируя рост бифидо- и лактобак-терий в кишечнике и оказывая тем самым благоприятное влияние на состояние здоровья человека [1, 11].
Коровье молоко, в отличие от женского, содержит лишь незначительное количество ОС-пребио-тиков. В связи с этим одним из новых подходов к совершенствованию состава заменителей женского молока явилось включение в их состав ОС, близких по своей структуре к ОС женского молока. Этот подход был обозначен как «концепция пребиотиков» в создании заменителей женского молока [12]. В качестве таких ОС-пребиотиков были использованы галактоолигосахариды (ГОС) и фрук-тоолигосахариды (ФОС). ГОС получают путем эн-зиматической обработки лактозы: они построены из молекул галактозы и глюкозы, причем число таких единиц составляет от 2 до 7. ФОС (олиго-фруктозы) представляют продукты расщепления полисахарида — инулина (полифруктозы, вклю-
И.Я. Конь, Т.Н. Сорвачева, В.В. Пашкевич, Е.С. Киселева
39
чающей также молекулы глюкозы) — и содержатся в ряде пищевых продуктов — топинамбуре, цикории, бананах и др. В зависимости от степени гидролиза инулина ФОС могут содержать от 2 до 8 остатков фруктозы [13, 14].
Установлено, что ГОС и ФОС практически не разрушаются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и поступают в неизмененном виде в толстый кишечник, где и реализуют свое пребиотическое действие, стимулируя рост бифи-добактерий. При этом сочетание ГОС и ФОС обеспечивает наиболее активную стимуляцию роста бифидобактерий [15, 16]. В самое последнее время за рубежом были проведены клинические исследования по оценке эффектов ГОС и ФОС в составе заменителей женского молока на кишечную микрофлору и некоторые функциональные нарушения у детей первого года жизни. Эти работы показали высокую эффективность подобных продуктов в питании детей первого года жизни [17, 18]. В нашей стране специальные клинические исследования эффективности смесей с пребиотиками ранее не проводились. Вместе с тем подобные исследования представляются, несомненно, актуальными с учетом широкой распространенности нарушений кишечной микрофлоры у российских детей [19, 20].
Исходя из изложенного, целью настоящей работы явилось клиническое изучение молочной смеси с пребиотиками у практически здоровых детей первых месяцев жизни. В качестве основных подходов к оценке смеси использовали клинические наблюдения, изучение скорости роста детей и исследование их кишечной микрофлоры. Для исследования была избрана сухая смесь Нутрилон 1 — адаптированный заменитель женского молока, предназначенный для смешанного и искусственного вскармливания детей с первых дней до 12 месяцев жизни.
Клинические испытания адаптированной молочной смеси Нутрилон 1 проведены в соответствии с Протоколом проведения клинической апробации заменителей женского молока и последующих смесей (ГУ НИИ питания РАМН, 2000) и представ-
ляли собой проспективное открытое медицинское наблюдение.
Испытания проводили на базе отделений новорожденных и детей грудного возраста детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва) в ноябре 2002 — июле 2003 гг.
Критерии включения детей в исследование были следующие:
1) возраст от 0 до 5 месяцев;
2) доношенность (гестационный возраст более 38 недель);
3) оценка по шкале Апгар при рождении не менее 6 баллов;
4) отсутствие выраженных проявлений перинатального поражения ЦНС;
5) отсутствие в анамнезе аллергических заболеваний;
6) искусственное вскармливание вследствие отсутствия материнского молока;
7) до начала наблюдения дети не должны были получать пре- или пробиотики.
Критериями эффективности смеси в питании служили следующие:
1) субъективное отношение к продукту;
2) переносимость: появление или усиление срыгива-ний, колик, метеоризма;
3) аллергические проявления со стороны кожи и других органов;
4) характер стула (кратность, консистенция, перева-риваемость, патологические включения, цвет, запах);
5) динамика массо-ростовых показателей;
6) клинические анализы крови и мочи;
7) состояние кишечного микробиоценоза.
Было обследовано 25 детей в возрасте от 22 дней до 2 мес 23 дней жизни. Дети находились под наблюдением в течение одного месяца (31±6 дней), в течение которого они ежедневно осматривались врачом, результаты заносились в специально разработанные анкеты.
Характеристика обследованных детей представлена в табл. 1, из которой видно, что большинство обследованных детей имели при рождении удовлетворительные массо-ростовые показатели и оценку по шкале Апгар.
В анамнезе у 28% детей имелись нетяжелые (компенсированные) проявления перинатального
Таблица 1
Массо-ростовые показатели и оценка по шкале Апгар при рождении у обследованных детей
Возраст, мес Пол п Масса тела при рождении, г Длина тела при рождении, см Оценка по шкале Апгар, баллы
1 мин 5 мин
0—1 девочки 4 3257,5±337,9 51,8±2,1 7,0±0 7,8±0,5
мальчики 3 3166,7±76,4 51,0±1,0 7,5±0,7 8,0±0
1—2 девочки 6 3278,3±478,5 51,5±2,4 6,8±0,4 7,6±0,9
мальчики 11 3088,2±396,1 50,5±2,2 7,2±0,4 8,0±0
2—3 девочки 1 2800±0 48±0 7,0±0 8,0±0
мальчики — — — — —
40
ПЕДИАТРИЯ № 6, 2004 г.
Таблица 2
Фактическое потребление смеси Нутрилон 1 наблюдавшимися детьми
Возраст , мес n Число кормлений Объем смеси, мл
за одно кормление за сутки
0—1 7 7 90±15 615±100
1—2 17 7 120±10 840±70
2—3 6 7 125±12 875±80
Таблица 3
Уровень гемоглобина и эозинофилов в крови детей до и после назначения смеси Нутрилон 1
Показатели До назначения смеси После назначения смеси Норма
Гемоглобин, г/л 122,3±3,0 (110—180)* 123,1±1,0 (120—150) >110
Эозинофилы, % 3,7±1,7 (2—7) 4,2±1,2 (2—8) 1—5
поражения ЦНС (синдром гипервозбудимости, ги-пертензионный синдром, синдром мышечной дисто-нии и др.), в связи с чем они получали соответствующую патогенетическую терапию и на период взятия под наблюдение находились в удовлетворительном состоянии. Другие 72% обследованных детей были практически здоровы.
Все дети с первых дней жизни находились на искусственном вскармливании.
На период взятия под наблюдение дети получали современную адаптированную молочную смесь НАН (Nestle, Швейцария) или ее сочетание со смесью Агуша кисломолочная 1 (Россия).
Смесь Нутрилон 1 (Nutricia, Голландия) вводили в рацион детей вместо получаемых ранее заменителей женского молока в объемах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка (табл. 2). Перевод детей на вскармливание новым продуктом осуществляли постепенно в течение 5 дней.
Смесь Нутрилон 1 по своему составу соответствует международным стандартам (Codex Alimen-tarius Commision PAO/WHO; ESPGAN) и отечественным требованиям (СанПиН 2.3.2.1078—01), предъявляемым к современным адаптированным молочным смесям [1, 2]. Смесь Нутрилон 1 приближена к составу женского молока по белковой композиции (включает сывороточные белки и казеин в соотношении 60:40) и уровню белка (14,6 г/л). Продукт адаптирован также по аминокислотному, жирнокислотному, углеводному, минеральному и витаминному составу. Смесь содержит эссенциаль-ную для детей первых месяцев жизни свободную аминокислоту — таурин.
Анализ фактического питания детей показал, что вскармливание смесью Нутрилон 1 обеспечивает потребность детей первого полугодия жизни в основных пищевых веществах и энергии, превышая рекомендуемые нормы в случае белка и энергии, что соответствует результатам, получаемым и при вскармливании и другими заменителями женского молока.
Период адаптации к смеси Нутрилон 1 у 22 из 25 обследованных детей протекал без особенностей: они охотно ели продукт, спокойно выдерживали промежутки между кормлениями. Однако 3 детей в первые 3—5 дней введения смеси ели продукт неохотно.
* в скобках интервалы колебаний показателей.
У одного ребенка при введении продукта в первые 5—6 дней отмечено появление срыгиваний средней интенсивности (3—4 балла), которые сохранялись и в последующем, но были менее выраженными (1—2 балла) и не отражались на общем состоянии и динамике массо-ростовых показателей.
Другие гастроинтестинальные нарушения (колики, метеоризм) у обследованных детей за период наблюдения не были зарегистрированы. Однако при введении в питание смеси Нутрилон 1 отмечено увеличение кратности стула — до 3—4 против 1—2 раз до начала исследований. При этом стул был переваренный, кашицеобразной консистенции, желтовато-коричневого цвета, обычного запаха, т.е. в определенной мере приближающийся к стулу детей, находящихся на естественном вскармливании. Данный эффект понятен с учетом способности
Таблица 4
Состав кишечной микрофлоры у детей до и после вскармливания смесью Нутрилон 1
Состав микрофлоры фекалий Уровень микроорганизмов, Ig КОЕ/г
до введения смеси (n=20) на фоне получения смеси (n=18)
Бифидобактерии 5,8±2,4 7,8±1,8*
Лактобактерии 7,25±0,4 7,1±0,4
Enterobacter, spp. 8,7±0,5 8,3±0,8
Е. coli (лактозонегативные) 8,9±0,4 0
Е. coli (гемолизин-продуцирующие) 8,9±1,1 8,7±1,9
Klebs. spp. 8,2±1,6 6,4±1,6*
Kl. pneumoniae 7,83±2,7 5,62±1,4
Staph., spp. 5,9±1,5 3,9±1,1*
St. aureus 5,27±1,2 3,6±0,6*
Candida 5,1±1,7 4,4±0,8
* p<0,05.
И.Я. Конь, Т.Н. Сорвачева, В.В. Пашкевич, К.С. Киселева
41
оеперевариваемых ОС (ГОС/ФОС) стимулировать кишечную перистальтику.
У 2 детей зарегистрированы аллергические проявления в виде атонического дерматита (АД): у одного — и виде локализованной формы (но шкале вСОКАО 9 баллов), у другого — распространенной формы, подострого течения (но шкале вСОКАО 36 баллон). У ребенка с локализованной формой АД после назначения местного лечения (противовоспалительных средств) проявления АД купировались, что позволило продолжить использование смеси Нутрилои 1 н его питании. У мла-ленца с распространенной формой АД ремиссии заболевания достичь не удалось, в связи с чем он бил исключен из исследования.
Состояние здоровья детей при получении смеси Нутрилон 1 было удовлетворительным. За время наблюдения острых заболеваний зарегистрировано не было. Динамика массо-ростовых показателей была в пределах возрастной нормы.
Клинические анализы крови и мочи были без патологических изменений. После введения в рацион изучаемого продукта уровень гемоглобина и содержание эозинофилов в периферической крови достоверно не изменялись (табл. 3).
Изучение кишечного микробиоценоза показало, что на период взятия под наблюдение практически у всех детей имелись нарушения его состава.
Вскармливание смесью Нутрилон 1 в течение месяца способствовало оптимизации микробиоценоза кишечника, что проявлялось не только достоверным увеличением содержания бифидобактерий, но и достоверным уменьшением количества ряда условно патогенных микроорганизмов (клебсиелл, стафилококка, в том числе золотистого) и тенденцией к снижению уровня грибов рода Candida (табл. 4). Включение в состав смеси пребиотиков (ГОС и ФОС) способствует, следовательно, нормализации кишечной микрофлоры у детей первых месяцев жизни.
Таким образом, смесь Нутрилон 1 с ОС обладает хорошей переносимостью, удовлетворяет физиологические потребности ребенка в основных пищевых веществах и энергии, обеспечивает адекватный рост и развитие детей.
Вскармливание смесью Нутрилон 1 способствует оптимизации кишечного микробиоценоза у детей: достоверно увеличивается содержание бифидобактерий на фойе достоверного снижения уровня лактоэонегативиых штаммов Е. coli. Kleb*. $рр.. Staph, ьрр.. в т.ч. Staph, aureus.
Смесь Нутрилон 1 с ОС может быть рекомендована для нскармливания здоровых детей, а также детей с дисбиотическими нарушениями и склонностью к запорам.
И.Я.Конь, Т.Н.Сорвачева, В.В.Пашкевич, Е.С.Киселева
ПРЕБИОТИКИ В СОСТАВЕ ЗАМЕНИТЕЛЕЕЙ ЖЕНСКОГО МОЛОКА И КИШЕЧНАЯ ФИКРОФЛОРА: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИЗУЧЕНИЕ АДАПТИРОВАННОЙ ДЕТСКОЙ МОЛОЧНОЙ СМЕСИ «НУТРИЛОН 1» С ПРЕБИОТИКАМИ
Литература
1. Руководство по детскому питанию. / Под. ред. Тутельяна, И.Я. Коня. — М., 2004. — 660 с.
2. Fomon S. Nutrition of normal infants. — Mosby, 1993. — 690 p.
3. Корсунский А.А., Абольян Л.В. // Вопр. дет. диетологии. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 16—18.
4. Лешкевич И.А., Фатеева П.М., Конь И.Я. и др. // Вопр. организации здравоохранения и истории медицины. — 1997. — № 5. — С. 13—17.
5. Handbook of milk composition. / Ed. Lensen R. — N-Y, 1995. — 600 p.
6. Kunz C., Rudloff S. // Acta Paediatr. — 1993. — Vol. 82. — P. 903—912.
7. Coppa G.V. et al. // Acta Paediatr. — 1999. — Vol. 88. — Suppl. — P. 89—94.
8. Newburg D.S. // Current. Med. Chem. — 1999. — № 6. — P. 117—127.
9. Salminen S., Isolauri E., Onnela T. // Chemotherapy. — 1995. — Vol. 41. — Suppl. — P. 5—15.
10. Walker H // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol. 30. — S2—S7.
11. Gibson G.R., Roberfroid M. // J. Nutr. — 1995. — Vol. 108. — P. 975—982.
12. Gibson G.R., Beatty E.R., Wang X., Cummings J.H. // Gastroenterol. — 1995. — Vol. 1256. — P. 1401—1412.
13. Coppa G.V., Bruni S., Zampini Z. et al. // Digest. Liver. Dis. — 2002. — Vol. 34. — Suppl. — S124—S128.
14. Mauntzouris K.S., Mc Cartney A.L., Gibson G.R. // Br. J. Nutr. — 2002. — Vol. 87. — P. 405— 420.
15. Vandenplas J. // Br. J. Nutr. — 2002. — Vol. 87. — Suppl. 2. — S293—S296.
16. Engfer M.B., Stahl B., Finke B. et al. // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 71. — P. 1589—1596.
17. Knol J., Poelwijk E.S., van der Linde E.G.M. et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — Vol. 32, № 3. — P. 399.
18. Boehm G., Lidestri M., Gassetto P. et al. // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. — 2002. — Vol. 86. — F178—F181.
19. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микробиологические и иммунные нарушения у детей. — М., 1998. — С. 285.
20. Конь И.Я., Сафронова А.И., Сорвачева Т.Н. // Рос. пед. журн. — 2002. — № 1. — С. 7—11.
