CC BY
71
УДК 616.24-008.8.078
И.Р. ВАЛИУЛЛИНА1, Л.Ю. КУЛАГИНА1- 2, Э.Р. КАДЫСЕВА1, М.Л. МАКСИМОВ1- 2 А.Г. ЗАМАЛУтДИНОВА2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Преаналитический этап как показатель качества бактериологического исследования
Контактная информация:
Кулагина Людмила Юрьевна — заведующая отделением клинической фармакологии, научный сотрудник научно-исследовательского отдела, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии
Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7 (843) 231-20-66, e-mail: kazanfarm@yandex.ru
В настоящее время основной задачей бактериологической лаборатории является этиологическая диагностика инфекционного процесса для выбора рациональной этиотропной терапии, так как применение антимикробных препаратов является одним из наиболее часто рекомендуемых методов лечения большинства инфекционных заболеваний.
Цель исследования — оценить важность преаналитического этапа в организации работы бактериологической лаборатории.
Результаты. Получение точных результатов лабораторных анализов пациента — это единый процесс, начиная с назначения пациенту необходимых лабораторных исследований, составления направления на исследование, получения пациентом инструкций об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала, взятие проб биологического материала, его доставки в лабораторию, получения результатов для оказания пациенту необходимой медицинской помощи. Процесс проведения лабораторных исследований включает три самостоятельных этапа: преаналитический, аналитический, постаналитический. Особое внимание необходимо уделять преаналитическому этапу, так как медицинский персонал, осуществляющий сбор и транспортировку биоматериала, не всегда понимает важность этого процесса для получения достоверного конечного результата.
Выводы. Таким образом, для качественного выполнения преаналитического этапа в каждом лечебном учреждении необходимо разработать внутренний стандарт выполнения процедур. Строгое соблюдение правил проведения преанали-тического этапа медицинским персоналом даст возможность бактериологам выдать в отделение качественный и достоверный результат лабораторного исследования.
Ключевые слова: бактериологическое исследование, преаналитический этап, микробиологическое исследование, бактериологическая лаборатория.
(Для цитирования: Валиуллина И.Р., Кулагина Л.Ю., Кадысева Э.Р., Максимов М.Л., Замалутдинова А.Г. Преаналитический этап как показатель качества бактериологического исследования. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 4, С. 32-36) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-32-36
I.R. VALIULLINA1, L.Yu. KULAGINA1-2, E.R. KADYSEVA1, M.L. MAKSINOV1-2, A.G. ZAMALUTDINOVA2
1 Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Preanalytic stage as an indicator
of the quality of bacteriological research
Contact details:
Kulagina L.Yu. — Head of the Clinical Pharmacology Department, Researcher of the Scientific-Research Department, Assistant Lecturer of the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7 (843) 231-20-66, e-mail: kazanfarm@yandex.ru
Currently, the main task of a bacteriological laboratory is the etiological diagnosis of the infectious process with a view of selecting a rational etiotropic therapy, as the use of antimicrobial drugs is one of the most frequently recommended methods for the treatment of most infectious diseases.
The purpose — to evaluate the importance of the preanalytical stage in the organization of functioning of a bacteriological laboratory.
Results. Obtaining accurate laboratory test results the patient is a single process, starting with prescribing the necessary laboratory examinations, preparing an assignment for the examination, instructing a patient about the preparation for testing or collecting the biological material, sampling of biological material and its delivery to the laboratory, receiving the results to provide the patient with the necessary medical care. The process of conducting laboratory research includes three independent stages: preanalytical, analytical, and postanalytical. Special attention should be paid to the preanalytical stage, since medical personnel who collect and transport biomaterials do not always understand the importance of this process for obtaining a reliable final result.
Conclusion. Thus, for high-quality implementation of the pre-analytical stage, each medical institution must develop an internal standard for performing procedures. Strict compliance with the rules for conducting the pre-analytical stage by the medical personnel will allow bacteriologists to obtain a high-quality and reliable result of laboratory tests.
Key words: bacteriological examination, preanalytical stage, microbiological examination, bacteriological laboratory.
(For citation: Valiullina I.R., Kulagina L.Yu., Kadyseva E.R., Maksinov M.L., Zamalutdinova A.G. Preanalytic stage as an indicator of the quality of bacteriological research. Preanalytic stage as an indicator of the quality of bacteriological research. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 32-36)
В последнее время клиническая микробиология является наиболее динамично развивающейся областью медицины. Достижения медицинской науки и создание соответствующей индустрии позволяют реализовывать стратегию, направленную на своевременное получение диагностической информации об инфекционном процессе в организме для целенаправленного воздействия на его течение. Также эти сведения во временном промежутке будут важными для оценки ситуации в отделении, медицинском учреждении и регионе.
Задачами клинической микробиологии являются изучение исследуемого материала для выявления возбудителя заболевания и определение его чувствительности к антимикробным препаратам.
К сожалению, информацией о возможностях современной микробиологической лаборатории владеют далеко не все клиницисты, несмотря на то, что они в своей практике используют эти исследования. Недооценивается роль грибов, вирусов в этиологии инфекционного процесса. Интерпретация полученных результатов исследования находится на низком уровне: нормальная флора часто принимается за патологическую, не учитывается вероятность контаминации и колонизации, оценка производится по принципу «чувствительный — нечувствительный». Разочарование результатами происходит обоюдно у обеих сторон — и лечащих врачей, и бактериологов. Получение качественных и достоверных результатов лабораторных анализов пациента — это единый процесс, начиная от составления заявки на анализы, взятия проб биоматериала, его доставки в лабораторию для проведения исследований, получения и использования результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Особое внимание необходимо уделять преаналитическому этапу именно потому, что медицинский персонал, осуществляющий сбор и транспортировку биоматериала для бактериологических исследований, не всегда понимает важность этого процесса для получения качественного и достоверного конечного результата. Необходимо помнить, что каждый микробиологический анализ является финансово затратным, поэтому назначение, своевременность и качество взятия биоматериала должны быть на достойном уровне.
Цель исследования — оценить важность пре-аналитического этапа в организации работы бактериологической лаборатории.
Результаты
Бактериологическая лаборатория играет большую роль в этиологической диагностике инфекционного процесса, обосновании рациональных средств этиотропной терапии, формировании стратегии и тактики использования антибактериальных препаратов, в функционировании службы инфекционного контроля. Получение корректных данных о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным препаратам возможно только при грамотном выполнении всех звеньев бактериологического исследования: от взятия клинического материала, транспортировки его в бактериологическую лабораторию, идентификации возбудителя до определения его чувствительности к антибиотикам и интерпретации полученных результатов. Таким образом, эффективность работы лабораторий зависит от качественного выполнения трех основных этапов исследования: преаналитического, аналитического и постаналитического.
Преаналитический этап бактериологического исследования проводится вне лаборатории и включает в себя: прием и назначение пациенту необходимых лабораторных исследований, составление направления на бактериологическое исследование, получение пациентом инструкций медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала, взятие проб биологического материала у пациента, доставка биоматериала в лабораторию. Диагностика инфекций у пациентов во многом зависит именно от преаналитического этапа: корректного выбора биологического материала, направляемого на исследование, способа его получения, соблюдение временных и температурных режимов транспортировки и хранения.
Все более усложняющиеся виды диагностических, терапевтических процедур и хирургических вмешательств могут привести к контаминации оборудования и, в свою очередь, к инфекции (или к контаминации) обследуемых. Применение защитных насадок могут позволить себе не все меди-
цинские организации или не всегда. Поэтому для микробиологического анализа очень важен повторный высев возбудителя из данного локуса.
В настоящее время деятельность бактериологических лабораторий ориентирована на совершенствование качества результатов анализов, что связано с необходимостью рационального выбора антибактериальной терапии, возможности которой, к сожалению, из-за роста устойчивости бактерий ограничены. Немаловажным является определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Антибиотикорезистентность микроорганизмов — одна из наиболее острых проблем современной медицины. Проблема антибио-тикорезистентности стала особенно актуальной и тревожной в XXI в., когда в структуре нозокоми-альных инфекций стали преобладать поли- и пан-резистентные штаммы. Полирезистентные штаммы вышли за пределы ОРИТ, стали определяться во внебольничной среде и у пациентов, госпитализированных с внебольничными инфекциями. Эпидемиологические данные о структуре резистентности возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций используют при эмпирическом назначении антибиотиков, а также для формирования больничных формуляров. Знание спектра чувствительности микроорганизмов — основа правильного применения антибактериальных препаратов. В настоящее время необходимо уже рутинно определять наличие генов резистентности у выделенных штаммов для определения политики антибактериальной терапии на уровне медицинской организации. А такая практика в микробиологических лабораториях скорее исключение, чем правило.
По действующим нормативным документам, регламентирующим работу бактериологических лабораторий, бактериологи не принимают непосредственного участия в сборе биоматериала, так как не имеют права контактировать с пациентами. Бактериологи только консультируют пациентов и медработников по правильному отбору анализов. Осуществляют преаналитический этап врачи и средний медицинский персонал, начиная с формулировки задач, выбора метода исследования, подготовки пациента, взятия проб биоматериала, его хранения, правильной и своевременной доставки в лабораторию. Большинство клиницистов считают, что они не участвуют в диагностическом лабораторном процессе и не оказывают влияния на качество результатов, получаемых в лаборатории. Однако появление даже незначительных ошибок на данном этапе оказывает значительное влияние на качество результатов лабораторных исследований и полностью находится в компетенции клиницистов. Даже при условии качественного выполнения исследования в лаборатории, ошибки, совершенные на пре-аналитическом этапе, не позволят получить достоверные результаты.
Причинами ошибочных результатов на преана-литическом этапе зачастую являются: редкое использование одноразовых инструментов для взятия и транспортировки биоматериала, неправильное взятие проб или неправильное использование инструментов, нарушение условий хранения и сроков транспортировки, неквалифицированный медицинский персонал, отсутствие стандартов качества.
Следовательно, формирование требований к выполнению этапов бактериологического исследования является задачей микробиологов, но их
реализация находится в сфере ответственности клиницистов. Для координации работы клинических и лабораторных подразделений, а также для контроля порядка проведения преаналитического этапа существует множество практических рекомендации, правил, принципов и протоколов. Но, к сожалению, в условиях большой загруженности эти документы игнорируют большинство медицинских работников и продолжают руководствоваться своими привычными алгоритмами.
Мы предлагаем вам базовую информацию по основным требованиям к организации преаналити-ческого этапа бактериологических исследований, а именно: требования к технике забора и транспортировки биологического материала для проведения микробиологического исследования, порядок проведения процедуры сбора наиболее распространенных видов биологического материала.
Техника забора и транспортировки биологического материала для проведения микробиологического исследования
Для получения достоверных результатов материал для исследования должен забираться до назначения антибиотиков и биопрепаратов или через 2 недели после их отмены. При отсутствии положительного эффекта от проводимой антибактериальной терапии и тяжелом состоянии пациента, возможна отправка его биоматериала в микробиологическую лабораторию на фоне применения АБТ, но отбор материала должен проводиться до введения очередной дозы.
Доставка собранного материала должна осуществляться в максимально короткие сроки: в течение 2 ч с момента забора (если нет транспортных систем).
В транспортных системах (флаконы и пробирки со специальными средами фабричного производства) возможна доставка биоматериала в течение 48 ч. Их лучше использовать в ночное время, а также в выходные и праздничные дни, когда не работает бактериологическая лаборатория. Важно также помнить, что для разных групп микроорганизмов существуют разные транспортные среды и их нельзя путать. Причем у разных производителей цветовая кодировка транспортных сред, как правило, не идентичная.
Доставка материала осуществляется только медицинским персоналом в закрытых специальных обрабатываемых контейнерах со знаком биологической безопасности.
В сопроводительном документе (направлении) обязательно указывается: ФИО и возраст пациента, дата поступления, № истории болезни (МКСБ), отделение, диагноз, по поводу которого назначено данное обследование, наименование материала, цель исследования, ФИО врача, дата взятия материала.
Резервная лабораторная посуда должна храниться в отделении в специально отведенном сухом темном месте. При проведении операции в выходные или праздничные дни материал (кроме ликвора) хранится в сухом темном месте при температуре 20-25 0С в транспортных средах.
Ликвор хранится и доставляется при температуре 36-37 0С (в термостате). Затем силами сотрудников отделения доставляется в лабораторию клинической бактериологии.
Одноразовые пластиковые пробирки без сред используют только в рабочие часы лаборатории, когда есть возможность немедленной доставки или
Материал Техника забора Примечание
Отделяемое миндалин и глотки Забор проводят натощак или через 3 ч после приема пищи. Зубы чистить не рекомендуется. При диффузном процессе (если в глотке нет локального очага) тампоном проводят по часовой стрелке: правая миндалина — задняя стенка глотки — левая миндалина Не следует полоскать рот или использовать местные дезинф. средства как минимум за 6 ч до забора материала
Из носа Одним тампоном собирают содержимое обоих носовых ходов. Проводя по нижнему носовому ходу глубиной 2-3 см, не касаясь крыльев носа
Мокрота Забор проводят утром до еды, перед этим следует прополоскать рот теплой кипяченой водой (без дезинфекционных средств). Для пациентов, находящихся на ИВЛ, необходимо использовать мукосейфы Для лучшего отхож-дения мокроты накануне возможен прием муколитиков,а перед забором выпить стакан горячей воды
На дифтерию Тампоном собирают материал с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. Для взятия материала из носа используют другой тампон, который вводят сначала в один, а потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа снаружи
Бронхиальный секрет Секрет аспирируют через эндотрахеальный катетер или при бронхоскопии Перед ФБС приготовить пробирки для бак-посева
Уши Обработать кожу 70% спиртом, промыть стерильным физраствором. Затем отделяемое из очага собрают стерильным тампоном. При поражении среднего и внутреннего уха исследуют материал, получаемый во время оперативных вмешательств, собранный в стерильную посуду Если отделяемое гнойное, дополнительно промойте локус стерильным физраствором, не антисептиком! И доставьте промывные воды в лабораторию для посева
Глаза Материал собирают стерильным тампоном с внутренней поверхности нижнего века движением в направлении к внутреннему углу глазной щели. Пробирки маркируют: правый и левый глаз
Моча Область промежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой кипяченой водой спереди назад. Для предупреждения заноса микрофлоры из кишечника. Просушить стерильной салфеткой. Затем среднюю порцию утренней мочи 5-10 мл собирают в стерильную посуду. Особенности забора мочи: - у маленьких детей. После мочеиспускания провести тщательный туалет наружных половых органов, напоить ребенка и ожидать следующего мочеиспускания для забора мочи; - у женщин. Перед забором закрыть влагалище ватным тампоном Предпочтительно использовать утреннюю порцию. При отсутствии такой возможности забор мочи следует осуществлять не ранее 4 ч после последнего мочеиспускания.
Кровь Пробы крови забирают из кубитальной вены. Кожу в месте пункции предварительно обрабатывают йодом (если у пациента есть аллергия на йод, использовать кожный антисептик другой группы) в течение 1 мин концентрическими движениями от центра к периферии. Полученную кровь в количестве мл асептически вводят в фабричные флаконы. Резиновую крышку флакона перед проколом обрабатывают спиртом. При невозможности немедленной доставки в лабораторию флаконы с кровью инкубируют при температуре 37 0С. Для взрослых и детей весом более 36 кг 10 мл/флакон в 2 флакона (для аэробной и анаэробной микрофлоры). При подозрении на эндокардит флакон для анаэробов обязателен! Дети весом до 4 кг 0,5-1,5 мл в педиатрический флакон. Дети от 1 года до 6 лет — 1 мл на год жизни в педиатрический флакон Следует избегать забора крови из катетеров. Кровь для анализа забирается до назначения антибиотиков, в крайнем случае непосредственно перед введением очередной дозы препарата. Для получения оптимальных результатов следует забирать кровь как минимум 2-3 пробы из разных вен в течение 1 ч (лучше на подъеме, но не пике температуры)
Плевральная, перитонеальная, синовиальная, перикардиальная жидкости Получают интраоперационным путем с соблюдением всех правил асептики. Материал отбирают во флаконы для аэробной и анаэробной микрофлоры или в стерильную посуду (пробирка, контейнер). Доставка в лабораторию немедленно
Раны Первоначально следует удалить отделяемое раны в поверхностных слоях. Затем забирают материал из глубоких участков (кюретаж), а также из краев раны с помощью стерильного тампона
Закрытые абсцессы После дезинфекции кожи жидкость или гной аспириру-ют путем пункции полости абсцесса стерильной иглой, помещают во флакон либо пробирку со средой При отсроченной транспортировке следует избегать охлаждения полученного материала
Дисбактериоз Три дня до исследования не принимать активированный уголь, другие сорбенты, биопрепараты. Отбор материала производится в день сдачи анализа. В особых случаях (при длительных запорах) отбор можно провести вечером (накануне), в этом случае флакон с калом хранить в холодильнике до утра. Заранее подготавливают горшок — тщательно моют хозяйственным мылом, ошпаривают кипятком, остужают. Допустим забор материала с памперса или подложить проглаженную бумагу в унитаз. Материал для анализа забирают лопаточкой, вмонтированной в крышку флакона, со средней и последней порций кала. Заполняют 1/3 флакона При отсроченной транспортировке следует охлаждать полученный материал (держать в условиях холодильника)
Грудное молоко Вымыть тщательно руки с мылом. Надеть маску. Также вымыть с мылом каждую молочную железу. Протереть руки и соски 70% спиртом или водкой. Сцедить несколько капель в раковину, затем небольшое количество — 3-5 мл в соответствующий стерильный пластиковый контейнер. Во второй контейнер сцедить молоко из другой груди, предварительно проведя ту же процедуру. Контейнеры должны быть промаркированы (справа, слева)
Спинномозговая жидкость Для бактериологического анализа берется вторая порция СМЖ в стерильную пробирку не менее 1 мл с соблюдением правил асептики. СМЖ немедленно доставляют в лабораторию в теплом виде
Половые органы У женщин берут мазок с задних и боковых стенок влагалища стерильным тампоном и помещают в стерильную пробирку
в течение 2 ч. Необходимо экономно расходовать пластиковые транспортные системы.
Выводы
Необходимо отметить, что от того, как организован преаналитический этап, зависит достоверность результата бактериологического исследования. Для обеспечения качественного выполнения процедур преаналитического этапа в каждом лечебном учреждении необходимо разработать внутренний стандарт. Строгое соблюдение правил проведения преаналитического этапа клиницистами даст возможность бактериологам продемонстрировать свое умение при выявлении этиологического фактора инфекционного процесса.
Замалутдинова А.Г.
https://orcid.org/0000-0001-8056-4102
Кулагина Л.Ю.
https://orcid.org/0000-0002-7135-4274
Валиуллина И.Р.
https://orcid.org/0000-0001-8532-8432 Кадысева Э.Р.
https://orcid.org/0000-0002-4453-1175
ЛИТЕРАТУРА
1. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации / под. ред. С.В. Яковлева, С.В. Сидоренко, В.В. Рафальского, Т.В. Спичак. — 2016. — 144 с.
2. Практические рекомендации по преаналитическому этапу микробиологических исследований. Часть I. Бактериологические исследования / Е.В. Алиева, Л.А. Кафтырева, М.А. Макарова, И.С. Тартаковский // Лабораторная служба. — 2020. — № 9 (2). — С. 45-66.
3. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа. ГОСТ Р 53079.4-2008.
4. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей / под. ред. С.Н. Козлова, Р.С. Козлова. — 2017. — 400 с.
