Оптимизация микробиологического исследования интраокулярного материала при лечении эндофтальмитов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

182^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 4. 2019

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

УДК 617.7-002.3-08

И.А. ФРОЛЫЧЕВ1, Н.А. ПОЗДЕЕВА1, И.Н. ОКОЛОВ2

1Чебоксарский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Чебоксары

2Санкт-Петербургский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Оптимизация микробиологического исследования интраокулярного материала при лечении эндофтальмитов

Контактная информация:

Фролычев Иван Александрович — научный сотрудник

Адрес: 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10, тел. +7-962-600-32-09, e-mail: ivan-f@yandex.ru

Авторами унифицирован алгоритм взятия биологического материала из передней камеры и полости стекловидного тела, его транспортировка для дальнейшего бактериологического исследования в случаях лечения эндофтальмита. Данная технология в течение последних 3,5 лет внедрена в клиническую работу Чебоксарского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России.

Цель исследования — оценка клинической эффективности унифицированного алгоритма забора биоматериала, необходимого для ускоренного проведения бактериологического анализа при лечении эндофтальмита. За период с апреля 2016 по май 2019 гг. в филиале прооперирован 21 пациент (21 глаз) с диагнозом послеоперационный эндофтальмит. Данное осложнение диагностировано у 14 пациентов (66,7%) нашей клиники и 7 пациентов (33,3%), прооперированных в офтальмохирургических стационарах соседних регионов. У 15 пациентов (71,4%) данное осложнение возникло после фа-коэмульсификации катаракты, у 5 (23,8%) — после витреоретинальных операций, у 1 (4,8%) — после интравитреального введения ингибитора ангиогенеза.

По результатам бактериологического анализа биологического материала содержимого передней камеры, установлено, что микроорганизмы были выделены в 38,1% случаев, а из биоптата витреальной полости — в 66,7%. Эндоф-тальмит, вызванный грамположительными бактериями, подтвержден в 52,4% случаев, а грамотрицательными бактериями — в 14,3%, в 33,3% случаях этиологическую картину эндофтальмита установить не удалось. Клинические данные свидетельствуют об эффективности унифицированной методики забора биоматериала для бактериологического исследования интраокулярного материала при лечении эндофтальмитов.

Ключевые слова: послеоперационный эндофтальмит, забор материала, бактериологическое исследование.

(Для цитирования: Фролычев И.А., Поздеева Н.А., Околов И.Н. Оптимизация микробиологического исследования интраокулярного материала при лечении эндофтальмитов. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 182-185) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-182-185

I.A. FROLYCHEV1, N.A. POZDEYEVA1, I.N. OKOLOV2

Cheboksary branch of S. Fydorov Eye Microsurgery Federal State Institute of Health Ministry of Russia, Cheboksary

2Saint-Petersburg branch of S. Fydorov Eye Microsurgery Federal State Institute of Health Ministry of Russia, Saint-Petersburg

Optimizing microbiological studies of intraocular material in the treatment of endophthalmitis

Contact details: Frolychev I.A. — researcher

Address: 10 Traktorostroiteley Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428028, tel. +7-962-600-32-09, e-mail: ivan-f@yandex.ru

The authors unified the algorithm of taking biological material from anterior chamber and vitreous, its transportation and bacteriological investigation in endophthalmitis treatment. This method has been put into clinical work of Cheboksary branch of S. Fydorov Eye Microsurgery during the recent 3 and a half years.

The research objective is to clinically assess the efficacy of unified algorithm of taking and bacteriological investigation of biological material necessary for endophthalmitis treatment. From April 2016 till May 2019, 21 patients (21 eyes) with postoperative endophthalmitis were operated at Cheboksary branch of S. Fydorov Eye Microsurgery. This complication was diagnosed in patients of this clinic (14 patients, 66.7%) and clinics of neighboring regions (7 patients, 33.3%). This complication appeared in 15 (71.4%) patients after cataract phacoemulsification, in 5 patients (23.8%) after vitreoretinal surgeries, in 1 (4.8%) patient after angiogenesis inhibitor intravitreal injection.

The bacteriological analysis of the anterior chamber biological material showed microorganisms in 38.1% of cases and of the vitreal cavity — in 66.7% of cases. Gram-positive bacteria endophthalmitis was confirmed in 52.4%, gram-negative in 14.3, in 33.3% of cases the etiology was not identified. The clinical data indicate efficacy of the unified method of material taking for bacteriological investigation of intraocular material in endophthalmitis treatment.

Key words: postoperative endophthalmitis, material taking, bacteriological investigation.

(For citation: Frolychev I.A., Pozdeyeva N.A., Okolov I.N. Optimizing microbiological studies of intraocular material in the treatment of endophthalmitis. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 182-185)

Послеоперационный эндофтальмит — это тяжелое осложнение в офтальмохирургии, требующее незамедлительного, в том числе и хирургического лечения [1-10]. В современной литературе рассматриваются и консервативные методы лечения послеоперационного воспаления, как правило, в случаях сомнения в правильности постановки диагноза эндофтальмит, а также на этапе дифференциальной диагностики с асептическим воспалением (TASS-синдромом) [9, 11]. При формировании экссудата в полости стекловидного тела и резком снижении зрения до светоощущения промедление в операции может стоить пациенту потери зрительных функций [1-11]. Зарубежные рекомендации по лечению послеоперационного эндофтальмита основаны, как правило, на многоцентровых данных. В соответствии с исследованием EVS (США, 1995 г.), при резком снижении зрения до светоощущения витрэкто-мия должна выполняться в течение 6 часов после постановки диагноза, что позволяет существенно сохранить зрительные функции [9].

Согласно исследованию ESСRS, которое было организовано Европейским обществом катаракталь-ных и рефракционных хирургов, результаты которого были опубликованы в 2007 году, установлено, что при витрэктомии, необходимо проведение бактериологического исследования биоматериала, с последующим интравитреальным введением комбинации антибактериальных препаратов (ванкомицин 1 мг в 0,1 мл физиологического раствора и цефта-зидим 2 мг в 0,1 мл физиологического раствора), данное предложение, носящее рекомендательный характер, в настоящее время считается «золотым стандартом» лечения эндофтальмита [1-10, 12].

С 2016 года в клиническую практику Чебоксарского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России внедрен унифицированный алгоритм забора интраокулярного материала и его бактериологическое исследование при возникновении послеоперационных эндофтальмитов. Перед началом операции по поводу эндофтальмита, производился обязательный забор биоматериала из передней камеры и полости стекловидного тела. Часть исследуемого содержимого помещали на тампон из вискозы и отправляли в бактериологическую лабораторию в транспортной среде, другую часть материала помещали в пробирку с тиогликолевой средой, параллельно выполнялся прямой посев содержимого

на кровяной агар непосредственно в стационаре. В дальнейшем, первично выращенную культуру, транспортировали в термосумке в бактериологическую лабораторию, где проводили идентификацию микроорганизмов и определяли чувствительность к антибиотикам [13].

Цель исследования — оценка клинической эффективности унифицированного алгоритма забора биоматериала, необходимого для ускоренного проведения бактериологического анализа при лечении эндофтальмита.

Материал и методы

За период с апреля 2016 по май 2019 гг. в Чебоксарском филиале НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России прооперирован 21 пациент (21 глаз) с диагнозом послеоперационный эндофтальмит. Данное осложнение возникло у 14 (66,7%) больных, прооперированных в филиале и у 7 (33,3%) больных, которые были госпитализированы в нашу клинику из других стационаров соседних регионов. У 15 (71,4%) прооперированных пациентов, данное осложнение возникло после факоэмульсификации катаракты, у 5 (23,8%) — после витреоретиналь-ных операций, у 1 (4,8%) — после интравитреаль-ного введения ингибитора ангиогенеза. По нашим данным, первые симптомы эндофтальмита появлялись на 2-8 сутки после операции. У 7 пациентов эндофтальмит возник до выписки из стационара, 6 — обратились за помощью в день возникновения эндофтальмита(3-5-е сутки после операции), 4 — обратились за помощью на следующий день от первых симптомов заболевания (4-8-е сутки после операции), 3 — на 3 сутки и 1 — на 14 сутки возникновения осложнения. Позднее обращение в филиал, было связано с проведением консервативного лечения по месту жительства. Основной причиной для обращения явилась резкая потеря зрения. Средний возраст пациентов составлял 57,8±16,3 лет. В послеоперационном периоде, до возникновения признаков эндофтальмита, всем пациентам были назначены комбинированные глазные капли, содержащие антибактериальный и противовоспалительный компонент: 10 пациентов получали комбинацию ципрофлоксацина с дексаметазоном, 6 больных закапывали тобрамицин с дексаметазоном, 4 — закапывали отдельно моксифлоксацин и дексамета-

184 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 4. 2019

зон, 1 пациентка не закапывала глазные капли в послеоперационном периоде в домашних условиях. До появления клинических признаков эндофтальмита, все пациенты были довольны качеством выполненной операции и остротой зрения (корригированная острота зрения соответствовала 0,67±0,28). При возникновении признаков эндофтальмита все пациенты отмечали затуманивание зрения, покраснение глаза, блефароспазм и светобоязнь у 14 больных был выражен болевой синдром.

Всем пациентам при поступлении проведено стандартное диагностическое обследование. При биомикроскопии у всех больных обнаружена клеточная взвесь в передней камере и гипопион (от 0,5 до 4 мм), фибрин в проекции зрачка, отек роговицы. Дополнительно для подтверждения диагноза эндоф-тальмит проводили ультразвуковое В-сканирование (NIDEKUS - 4000, Япония), в ходе которого выявлена выраженная экссудация в витреальной полости у всех пациентов. У 12 больных экссудация имела очаговый характер, у 5 — диффузный, у 4 — смешанный. Для определения численного значения интенсивности воспаления мы проводили лазерную тиндалеметрию с определением потока белка в передней камере ^С-2000, Kowa, Япония), данное значение соответствовало 186,6±19,8 ф/мс, что в 30 раз превышает норму. Токсическое повреждение сетчатки от воспалительного процесса отмечали по данным электрофизиологического исследования зрительного нерва и электроретинографии (Ер-1000, Тотеу, Япония). На основании полученных данных у 20 пациентов было выявлено снижение показателей от умеренного до выраженного. У 1 пациентки, обратившейся за помощью на 14 сутки от начала эндофтальмита, электрофизиологические данные свидетельствовали об отсутствии функций сетчатки и зрительного нерва, что являлось прогностически неблагоприятным фактом. Задержка в госпитализации (на 14 сутки) связана с проводимым консервативным лечением по месту жительства.

Учитывая установленный диагноз послеоперационного эндофтальмита, всем пациентам перед операцией был проведен забор интраокулярного материала и проведено хирургическое лечение в срок 3-6 часов от момента постановки диагноза.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение по разработанной методике [13,14]:

• 1 этап (эмпирическое лечение) — забор материала из передней камеры и полости стекловидного тела, далее витрэктомия в максимально возможном объеме с тампонадой витреальной полости ПФОС и интравитреальным введением 1 мг ванкомицина и 2,25 мг цефтазидима.

• 2 этап (этиотропное лечение) через 2 суток, после получения результатов бактериологического исследования дополнительное интравитреальное введение 1 мг ванкомицина (грамположительные бактерии); 2,25 мг цефтазидима (грамотрицатель-ные бактерии).

• 3 этап — через 7-14 суток (в зависимости от стихания воспалительной реакции) — удаление перфтордекалина и оставшегося преретинального и периферически расположенного экссудата, при выраженной воспалительной реакции глаза (показатели потока белка в передней камере по FСM выше 30-35 ф/мс) проводили дополнительно тампонаду витреальной полости силиконовым маслом 5700 сСт.

Сроки тампонады витреальной полости силиконовым маслом (СМ) варьировали от 1 до 6 месяцев в зависимости от скорости стихания воспалительного

процесса, которое контролировали количественно по данным лазерной тиндалеметрии.

Результаты

Результаты бактериологического исследования из лаборатории были получены на вторые сутки после первого этапа хирургического лечения эндофтальмита.

В содержимом передней камеры, преобладали микроорганизмы, принадлежащие к грамположи-тельным бактериям у 8 (38,1%) пациентов из 21. В том числе, S. epidermidis — у 4 пациентов (19,1%), S. aureus — у 3 (14,3%), Enterococcus faecium — у 1 (4,8%), у 13 пациентов (61,9%) микрофлора не обнаружена.

Из витреальной полости микроорганизмы были выделены у 14 (66,7%) пациентов из 21. В том числе, грамположительные бактерии: S.epidermidisу — 5 пациентов (23,8%), S. aureus — у 3-х (14,3%), Enterococcus faecium — у 2-х (9,5%), Enterococcus faecalis — у 1-го (4,8%) и грамотрицательные бактерии: Moraxellalacunata — у 1-го (4,8%), Acinetobacter spp. — у 1-го (4,8%), E. coli — у 1-го (4,8%), у 7 пациентов (33,3%) этиологию заболевания установить не удалось. Анализ антибиотикорезистентности, выделенных штаммов показал, что у 2 пациентов из 8 были выделены метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus spp. (МРСА). Шесть штаммов грам-положительных микроорганизмов были устойчивы к гентамицину, три — к эритромицину. Ванкомицин резистентных штаммов не выявлено.

Полученные данные свидетельствуют, что в этиологии послеоперационных эндофтальмитов, ведущее место принадлежит грамположительным бактериям — 52,4%, роль грамотрицательных бактерий составила 14,3%, в 33,3% случаях этиологию эндофтальмита установить не удалось.

На основании данных лабораторных исследований, были внесены коррективы в назначении антимикробных препаратов (2 этап лечения). Всем пациентам с диагнозом эндофтальмит, вызванный грамположительными бактериями, было рекомендовано интравитреальное введение 1 мг ванкомици-на, а у пациентов с грамотрицательной флорой — интравитреальное введение 2,25 мг цефтазидима. Трем пациентам, у которых не установлена этиологическая картина заболевания, было выполнено ин-травитреальное введение комбинации антибактериальных препаратов, состоящих из 1 мг ванкомицина и 2,25 мг цефтазидима, данная тактика была предпринята, в связи с высоким риском прогрессирова-ния инфекционного осложнения.

Через 7 суток воспалительная реакция глаза значительно уменьшилась у 20 пациентов из 21. Значительное воспаление сохранялось у пациентки с отсрочено начатым лечением (на 14 сутки). У остальных пациентов уменьшился отек роговицы, влага передней камеры стала более прозрачной, гипопиона не было, появилась возможность осмотра глазного дна. В зависимости от степени послеоперационного воспаления в срок 7-14 сутки проводили 3 этап хирургического лечения: удаление ПФОС или замена ПФОС на СМ. Степень послеоперационного воспаления оценивали по степени выраженности при биомикроскопии и по данным лазерной тиндалеметри, поток белка соответствовал 44,5 (22,1) ф/мс. У пациентов со значением потока белка менее 35 ф/мс ПФОС удаляли без тампонады СМ, при значении выше 35 ф/мс дополнительно вводили СМ 5700 сСт на 1-3 мес.

При выписке достигнуто предметное зрение у 20 (95,2%) пациентов. Корригированная острота зрения соответствовала 0,32±0,2.

У 2 пациентов в срок 1-2 мес. после проведенного лечения выявлена отслойка нейроэпителия в макулярной зоне, что связано с имеющейся возрастной макулярной дегенерацией до начала эн-дофтальмита.

У 1 пациентки через 1 мес. после удаления ПФОС обнаружена локальная отслойка сетчатки с небольшим разрывом. Выполнено секторальное эпискле-ральное пломбирование, достигнуто полное прилегание сетчатки.

Через 6 мес. корригированная острота зрения у 20 пациентов составляла 0,39±0,24, поток белка в передней камере удалось проконтролировать у 13 пациентов, его значение соответствовало 16 (6,99) ф/мс.

Обсуждение

Ведущими возбудителями послеоперационных эндофтальмитов в 60-80% случаев, по данным зарубежной литературы являются грамположитель-ные бактерии, принадлежащие к роду стафилококков [1, 2, 4, 6, 9, 10]. Полученные нами результаты, также подтвердили, что эти данные сопоставимы с литературными в том, что грамположительные микроорганизмы преобладают в этиологии послеоперационных эндофтальмитов. Метициллинрезистент-ность стафилококков в настоящее время является достаточно распространенным явлением, являясь одной из форм полирезистентности стафилококков. В результате исследования было выделено два штамма МРСА из восьми. Следует учесть, что устойчивость ко всем бета-лактамным антибиотикам сопровождается резистентностью к другим препаратам, в том числе и к тем, которые широко используются в офтальмологии [12].

Эндофтальмит, вызванный грамотрицательными бактериями, составил 14,3%, что в два раза выше, чем в странах западной Европы (6-6,7%), но существенно ниже, чем в некоторых странах Азии (Индия) - 26,2-42% [1, 2, 4, 6, 9, 10].

Таким образом, имея различия в этиологии современных эндофтальмитов, необходимо назначение антибактериальных препаратов для лечении данного осложнения с учетом этиологической значимости основных возбудителей.

Предложенный унифицированный алгоритм забора материала, транспортировки и проведения бактериологического исследования, позволил несколько повысить процент выделения микроорганизмов с последующей идентификаций из передней камеры в 38,1% случаев, а из биоптата витреальной полости — в 66,7%. Эти показатели в целом соответствуют данным, опубликованным в зарубежной литературе. Так, процент положительных проб из передней камеры и биоптата из витреальной полости составляют соответственно 26,9% и 58,9% [9, 10]. Стоит отметить, что эти показатели получены на основании молекулярно-биологических исследований, которые широко используются в том числе и в офтальмологии. В Российской Федерации данный метод в настоящее время применяется недостаточно для экспресс-диагностики эндофтальмитов. Таким образом, разработанный и апробированный метод лабораторной диагностики эндофтальмита в условиях офтальмологического стационара свидетельствует о его высокой результативности и необходимости использования в повседневной работе.

Выводы

1. В результате бактериологического исследования содержимого передней камеры и биоптата ви-треальной полости процент положительных проб составил соответственно 38,1% и 66,7% на 100 исследований.

2. Эндофтальмит, вызванный грамположительны-ми бактериями, был установлен в 52,4% случаев, грамотрицательными бактериями — в 14,3% случаев, в 33,3% случаях установить этиологическую значимость не удалось.

3. Данные клинического наблюдения свидетельствуют об эффективности унифицированной микробиологической диагностики и рационального подбора антимикробных препаратов, основанного на этиологической картине потенциальных возбудителей эндофтальмитов.

Фролычев И.А.

https://orcid.org/0000-0002-2876-1755

ЛИТЕРАТУРА

1. Азнабаев М.Т., Гайсина Г.Я., Азаматова Г.А. Послеоперационный эндофтальмит // Практическая медицина. — 2015. — Т. 87, №1-2. — С. 95-99.

2. Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Эндофтальмит: профилактика, диагностика, лечение // Офтальмологические ведомости. — 2008. — №1. — С. 36-45.

3. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Вохминцев А.С., Вайнштейн И.А. Определение концетрации ванкомицина в витреальной полости для оптимизации лечения бактериальных послеоперационных эндофтальмитов // Практическая медицина. — 2016. — Т. 94, №1-2. — С. 85-89.

4. Казайкин В.Н., Пономарев В.О. Исторические аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов. Обзор литературы // Офтальмология. — 2016. — Т. 13, №2. — С. 69-73. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2016-2-69-73

5. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эн-дофтальмитов // Офтальмология. — 2017. — Т. 14, №1. — С. 12-17. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2017-1-12-17

6. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Послеоперационный эндофтальмит. Обзор литературы // Практическая медицина. — 2017. — Т. 110, №9. — С. 192-195.

7. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Витрэктомия с временной эндотампонадой ПФОС с заменой на силиконовое масло в лечении послеоперационных эндофтальмитов // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2013. — Т. 153, №4. — С. 287-290.

8. Barry P., Gardner S., Seal D. et al. Clinical observations associated with proven and unproven cases in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery // J. Cataract. Refract. Surg. — 2009. — Vol. 35, №9. — Р. 1523-1531. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2009.03.049

9. Barry P., Cordoves L., Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endopthalmitis Following Cataract Surgery. — 2013. — Co Dublin: Temple House, Temple Road, Blackrock, 2013. — Р. 7-27.

10. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis // Arch. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 113, №12. — Р. 1479-1496.

11. Белоусова Н.Ю. Экссудативно-воспалительная реакция в хирургии катаракты: современный взгляд на проблему // Современные технологии в медицине. — 2011. — №3. — С. 134-141.

12. Поляк М.С., Околов И.Н., Пирогов Ю.И. Антибиотики в офтальмологии. — СПб., 2015. — 352 с.

13. Патент 2655801 РФ. Способ проведения бактериологического исследования при хирургическом лечении послеоперационного эндофтальмита с учетом этиологии заболевания. / Поздеева Н.А., Фролычев И.А.; заявитель и патентообладатель ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова; заявл. 01.06.2017, опубл. 29.05.2018. — Бюл. №16. — 7 с. http://www1. fips.ru/fips_servl/fips_servlet

14. Патент 2633340 РФ. Способ хирургического лечения эндофтальмитов./ Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Фролычев И.А.; заявитель и патентообладатель ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова; заявл. 11.08.2016. опубл. 11.10.2017. — Бюл. №29. — 8 с. http://www1.fips.ru/fips_servl/fips_servlet