CC BY
92
Фролычев И.А., Поздеева Н.А.
Чебоксарский филиал ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России E-mail: naukachf@pochta.ru
ВИТРЭКТОМИЯ С ВРЕМЕННОЙ ЭНДОТАМПОНАДОЙ ПФОС С ЗАМЕНОЙ НА СИЛИКОНОВОЕ МАСЛО В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭНДОФТАЛЬМИТОВ
Авторами применялась тактика лечения эндофтальмитов различной этиологии, возникающих после различных хирургических вмешательств, в 2 этапа. I этапом выполняли частичную витрэктомию без удаления эпиретинального экссудата и задней гиалоидной мембраны, операция заканчивалась временной эндотампонадой ПФОС. Через 10-14 дней проводили II этап -ревизию витреальной полости с удалением остатков эпиретинального экссудата и задней гиалоидной мембраны, тампонадой силиконовым маслом на 3 мес. Такой подход позволил сохранить зрительные функции и выполнить хирургическое вмешательство несмотря на плохую инт-раоперационную визуализацию структур глаза в ходе первого этапа.
Ключевые слова: послеоперационный эндофтальмит, витрэктомия, ПФОС, силиконовое масло.
Актуальность
Несмотря на различные этиопатогенети-ческие причины развития эндофтальмита (эндогенный или экзогенный) клиническая картина и течение заболевания протекают примерно одинаково. В воспалительный процесс вовлекаются сосудистая и сетчатая оболочки глаза, появляется выраженная экссудация в полость глазного яблока. Накопление экссудата интра-окулярно происходит достаточно быстро, так как стекловидное тело обладает свойствами питательной среды для бактерий, как сахарный бульон [2]. Зачастую экссудат заполняет всю полость глаза, расплавляя сетчатую и сосудистую оболочки. И чем более глубокие слои сетчатки вовлекаются в процесс воспаления, тем меньше вероятность восстановления зрительных функций [1, 2]. Поэтому при выявлении признаков эндофтальмита упущенное время имеет огромное значение.
В настоящее время все подходы к лечению эндофтальмита строятся на назначении интенсивной антибактериальной и противовоспалительной терапии при выявлении первых признаков воспаления [3]. Однако известно, что многие антибиотики при парентеральном введении в терапевтической дозе не проходят в полость стекловидного тела в должном количестве из-за наличия гематоофтальмического барьера. При инстилляциях и субконъюнктивальных инъекциях антибиотика также не всегда достигается интраокулярная терапевтическая концентрация антибактериального препарата. К
тому же обычно назначаются 2-3 такие инъекции в сутки. Болезненность и частота субконъ-юнктивальных инъекций антибиотиков сильно снижают настрой пациента на положительный результат от лечения. Часто боль является причиной отказа пациентов, особенно мужчин, от инъекций под конъюнктиву. В последние годы в соответствии с рекомендациями Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов применяются интраокулярные инт-равитреальные способы введения антибактериальных препаратов [4]. Чтобы достичь нужной терапевтической концентрации препарата необходимы ежедневные инъекции в условиях операционной. Часто даже такие меры не дают положительного результата от лечения [3,8]. При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическому.
Хирургическое лечение эндофтальмита, помимо интравитреального введения антибиотиков, может включать в себя экстракцию катаракты и витрэктомию, с эндотампонадой жидкостями или газами [1, 5, 6, 7]. Часто отсрочка хирургического лечения связана с выраженным нарушением прозрачности сред переднего отрезка глаза (отек роговицы, гипопион, выраженная клеточная взвесь в передней камере). Это не дает возможности выполнить хирургическое лечение в полном объеме. Поэтому врач ограничивается консервативным лечением и интравитреальным введением антибактериальных препаратов. И только при снижении воспалительной реакции в передней камере ре-
шается вопрос о хирургическом лечении. При данном подходе очень часто не удаётся достичь восстановления зрительных функций из-за уже произошедшего повреждения глубоких слоев сетчатки. Поэтому вопрос об алгоритме действий врача при выявлении эндофтальмита всегда остается открытым. Отсутствует четкий критерий, когда пациенту необходимо только консервативное лечение с интравитреальными инъекциями, а когда нужно перейти на хирургическое. При плохой интраоперационной видимости появляется множество технических трудностей выполнения операции, особенно при удалении экссудата, расположенного пререти-нально, и инфильтратов, фиксированных к сетчатке. При подтягивании экссудата в «окошко» витреотома в условиях плохой визуализации появляется высокий риск образования ятроген-ных разрывов и отслойки сетчатки, так как отдифференцировать сетчатку от экссудата на задней гиалоидной мембране в условиях плохой визуализации, без видимого рефлекса с глазного дна, зачастую представляется трудновыполнимой задачей.
Целью
Разработка тактики хирургического лечения послеоперационного эндофтальмита, позволяющей сохранить зрительные функции.
Материал и методы
В течение последних 3 лет (с 2010 по 2012 г.) нами были прооперированы 7 пациентов с послеоперационным эндофтальмитом. Сроки появления первых признаков эндофтальмита после операции - 1-3 сутки. Эндофтальмит возник после хирургического лечения в ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» и в других клиниках Поволжского региона: после витрэктомии - у 3 пациентов, после экстракции катаракты - у 2, после антиглаукомной операции - у 1, после исправления косоглазия - у 1. При поступлении 6 пациентов из 7 имели отягощённый анамнез: хронические воспалительные заболевания (хронический увеит на фоне ревматоидного поражения суставов, хронический пиелонефрит, хронический гайморит, хронический тонзиллит) - у 4 пациентов, сахарный диабет - у 2.
При выявлении признаков эндофтальми-та всем пациентам была назначена массивная антибактериальная, а также противовоспали-
тельная терапия глюкокортикостероидами и нестероидными препаратами.
Пациенты из других клиник были направлены в ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» в первые 48-72 часа от появления первых признаков послеоперационного эндофтальмита, в 1 случае - через неделю безуспешных интравитреаль-ных инъекций ванкомицина с цефтазидимом.
За первые 12 часов зрение у 5 пациентов снизилось с 0,4-0,8 до pr.l.certa, у 1 пациента с 0,2 до pr.l.certa, у 1 пациента с 0,3 - до pr.l.incerta. В первые 24 часа лечения у 4 пациентов наблюдалась отрицательная динамика, несмотря на интенсивное лечение. У 3 пациентов состояние было стабильно, без положительной динамики. Объективно: гипоппион был у 7 пациентов, фибрин в проекции зрачка и на поверхности радужки, задние синехии - у 5, экссудат в полости стекловидного тела - у 7, у всех рефлекс с глазного дна не определялся.
Учитывая отсутствие положительной динамики в лечении, после 24 часов заболевания, 5 пациентам было решено провести хирургическое лечение. 3 пациентам (I группа) выполнена витрэктомия с временной эндотампонадой ПФОС на 10-14 дней с последующей заменой на силиконовое масло. 2 пациентам (II группа) был выполнен такой же объем хирургического вмешательства, как и пациентам I группы, но в более поздние сроки (48 часов и более от начала заболевания). Задержка в хирургическом лечении связана с транспортировкой пациентов из других клиник. 2 пациентам (III группа) выполняли интравитреальное введение антибактериального препарата.
Хирургическое лечение пациентов I и II группы включало в себя стандартную трехпортовую витрэктомию на комбайне Accurus (с использованием портов 23 Gauge) и Constilation (с использованием портов 25 Gauge). Предварительно всем 3 пациентам потребовалось промывание передней камеры, учитывая наличие клеточной взвеси и гипопиона. Визуализация заднего отрезка при этом почти не улучшилась из-за выраженного отека роговицы, десцемитита, взвеси клеточных элементов. Витрэктомия поэтому выполнялась лишь в передних слоях стекловидного тела в проекции зрачка практически вслепую. В области зрачка в заднюю камеру через порт в витреальную полость вводили ПФОС до ее полного заполнения в максимальном объе-
ме. Через 10-14 дней после улучшения визуализации производилась полноценная витрэктомия с тщательным удалением оставшегося экссудата, задней гиалоидной мембраны и ревизией сетчатки и полости стекловидного тела. Операция завершалась эндотампонадой витреальной полости силиконовым маслом 5700.
В III группе выполнялось интравитреаль-ное введение ванкомицина. У одного пациента после двух инъекций положительной динамики не наблюдалось, признаков стихания воспалительного процесса не было. Учитывая ухудшение состояния было решено выполнить вит-рэктомию по описанной ранее методике. У второго пациента после трех интравитреальных инъекций ванкомицина воспалительная реакция в передней камере стала уменьшаться. Однако количество экссудата в полости стекловидного тело оставалось неизменным. Учитывая риск развития тракционной отслойки сетчатки и полной потери зрительных функций, также было выполнено хирургическое вмешательство по той же технологии.
При выполнении хирургического лечения витреальное содержимое было взято на бактериологическое исследование у всех пациентов. Однако микрофлора (St. epidermidis) была выявлена лишь у двух пациентов, у остальных лишь в мазках из конъюнктивальной полости глаза удалось высеять St. epidermidis - у 5 пациентов, St. aureus - у 1.
Результаты
У всех 5 пациентов I и II группы после проведенной витрэктомии с временной эндотампонадой ПФОС на 2 день после операции появилась заметная положительная динамика: улучшение остроты зрения, уменьшение воспалительной реакции в передней камере. К 5-7 дню нити фибрина и зрачковая мембрана рассосались у 4 пациентов. Все больные отмечали улучшение общего самочувствия к 5-6 дню, наблюдалось улучшение психо-эмоционального состояния, позитивный настрой на лечение. К 7 суткам у всех пациентов заметной воспалительной реакции в передней камере не было. Экссудат витреальной полости, не удаленный во время I этапа витрэктомии, к 10 дню значительно уменьшился, почти полностью отделился от ЗГМ и сетчатки, всплыл на поверхность ПФОС, а в двух случаях практически полнос-
тью рассосался. На 10-14 день проведен 2 этап хирургического лечения: ревизия витреальной полости с удалением оставшихся инфильтратов с сетчатки и экссудата, расположенного пре-ретинально, совместно с задней гиалоидной мембраной. В конце операции ПФОС был заменен на силиконовое масло 5700. Все пациенты отметили появление предметного зрения после проведённого хирургического лечения. Острота зрения с коррекцией при выписке у пациентов I группы была 0,06 - 0,2, у пациентов II группы 0,04-0,06.
У пациентов III группы острота зрения с коррекцией после проведенного эндовитреального вмешательства с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом была 0,06-0,08. Только после хирургического удаления экссудата пациенты отметили появление предметного зрения.
При выписке у всех пациентов трех групп было полное прилегание сетчатки, витреальная полость была заполнена силиконовым маслом. Однако по данным электрофизиологического обследования отмечалось значительное нарушение проводимости зрительного нерва.
Через 1 мес. после операции все пациенты были осмотрены. Единичные преципитаты на эндотелии сохранялись у 1 пациента I группы и у 2 пациентов II группы, у остальных пациентов признаков воспаления практически не было. Однако по данным лазерной тиндалеметрии БСМ поток белка в передней камере все ещё у всех превышал норму и составлял 57-132 фотона в 1 мс, при этом наименьшие цифры БСМ отмечались у пациентов I группы. Все отмечали стабильное предметное зрение, практически равное проверенному при выписке.
Через 3 мес. силиконовое масло удалено у всех 7 пациентов, у двух больных I группы совместно с экстракцией катаракты. Острота зрения после удаления силиконового масла у пациентов I группы соответствовала 0,08-0,4, у пациентов II группы 0,06-0,1, у пациентов III группы - 0,08. По данным лазерной тиндале-метрии БСМ поток белка в передней камере уменьшился, но всё ещё превышал норму и составлял 34-91 фотона в 1 мс.
На данный момент через 1 год и более после операции были осмотрены 4 пациента. Острота зрения у них осталась стабильной, данные БСМ практически вернулись к нормальным значениям.
ся от инфильтратов и экссудата. При этом рефлекс с глазного дна появляется на 2-3 день после операции, количество экссудата, выстилающего глазное дно, под ПФОС значительно уменьшается. Через 10-14 дней удаление остатков эпиретинального экссудата технически облегчается, т. к. оптические среды становятся более прозрачными вследствие уменьшения воспалительной реакции в передней камере, а экссудат под воздействием ПФОС легко отделяется от ЗГМ и сетчатки и удаляется без угрозы тракций и образования ятрогенных ретинальных разрывов. Данный подход к лечению эндофтальмита позволяет не только сохранить глаз как орган, но и частично восстановить зрительные функции.
10.02.2013
Список литературы:
1. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Макраров К.Н., Юдина Н.Н., Носкова Н.Х. Применение озонированных перфторорганических соединений в лечении эндофтальмитов // Офтальмохирургия. - 2004. -№1. - С. 31-34.
2. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. - 2009. - С. 176-232.
3. Глинчук Я.И., Гусев Ю.А. Отдаленные клинические результаты хирургического лечения послеоперационных эндофтальмитов методом субтотальной витрэктомии и интравитреального введения антибиотиков // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. - Уфа, 1996. - С. 250-255.
4. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М., 2003. - 180 с.
5. Худяков А.Ю. Егоров В.В. Эффективность силиконовой тампонады витреальной полости в лечении эндофтальмитов // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. ст. - М., 2002. - С.294-297.
6. Aaerg T.M., Flynn H.W., Schiffman J., et al. Nosocomial acute onset postoperative endophthalmitis survey // Ophthalmol. -1998. - V.105. - P. 1004-1010.
7. Berrocal A.M., Scott I.U., Miller D., Flynn H.W. Jr. Endophthalmitis caused by Moraxella osloensis. Graefes // Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2002. - №4. - V. 240. - P.329-330.
8. Sakamato T.K., Cruess A.F., Zoutman D.E., Evans G.A. Clindamycin-resistant Bacillus endophtalmitis // Can.J.Ophthalmol. -1993. - Vol.28. -№7 - P. 339-342.
Сведения об авторах:
Фролычев Иван Александрович, младший научный сотрудник Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», e-mail: ivan-f@yandex.ru Поздеева Надежда Александровна, зам. директора по научной работе Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», кандидат медицинских наук, e-mail: npozdeeva@mail.ru
UDC 617.7-002
Frolychev I.A., Pozdeyeva N.A.
E-mail: naukachf@pocnta.ru
VITRECTOMY WITH TEMPORAL PFOC ENDOTAMPONADE WITH SILICON OIL SUBSTITUTION IN POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS TREATMENT
Tactics of different ethiology endophthalmitis treatment was worked out. Endophthalmitis developed after different surgical interventions. Treatment is carried out in 2 stages. The first stage is partial vitrectomy without epiretinal exudate and posterior hyaloid membrane removal, temporal endotamponade with perftororganic compound (PFOC) finishes the surgery. In 10-14 days the second stage is carried out - revision of vitreal cavity with epiretinal exudate and posterior hyaloid membrane removal, tamponade with silicone oil for 3 months. Such approach allows to maintain visual functions and carry out surgical intervention in spite of poor intraoperative visualization of eye structures.
Key words: postoperative endophthalmitis, vitrectomy, PFOC, silicon oil.
Bibliography:
1. Belyi YA., Tereschenko A.V., Shkvorchenko D.O., Makarov K.N., Yudina N.N., Noskova N.H. Use of ozonated perftororganic compounds in treatment of endophthalmitis// Ophthalmosurgery. - 2004. - N1. - Р 31-34.
2. Gundorova P.A., Neroev V.V., Kashnikov V.V. Eye traumas. - М., 2009. - Р 176-232.
3. Glinchuk YI., Gusev YA. Remoted clinical results of surgical treatment of postoperative endophthalmitis by method of subtotal vitrectomy and intravitreal antibiotics infusion // Actual problems of ophthalmology: scientific works collection -Ufa, 1996. - Р 250-255.
4. Zakharov V.D. Vitreoretinal surgery. - M., 2003. -180 pp.
5. Hudiakov A.Y, Egorov V.V. Efficacy of silicon tamponade of vitreal cavity in treatment of endophthalmitis// Modern technologies of treatment of vitreoretinal pathology: scientific works collection -M, 2002. - Р 294-297.
6. Aaerg T.M., Flynn H.W., Schiffman J., et al. Nosocomial acute onset postoperative endophthalmitis survey // Ophthalmol. -1998. - V.105. - P 1004-1010.
7. Berrocal A.M., Scott I.U., Miller D., Flynn H.W. Jr. Endophthalmitis caused by Moraxella osloensis. Graefes // Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2002. - №4. - V. 240. - P329-330.
8. Sakamato T.K., Cruess A.F., Zoutman D.E., Evans G.A. Clindamycin-resistant Bacillus endophtalmitis // Can.J.Ophthalmol. -1993. - Vol.28. -№7 - P. 339-342.
Заключение. Таким образом, при первых признаках появления послеоперационного эндофтальмита эмпирическое лечение антибактериальными и противовоспалительными препаратами очень часто оказывается не эффективным. Поэтому в первые 24-48 часов при отсутствии положительной динамики от лечения целесообразно перейти на хирургическое, чтобы не допустить повреждения глубоких слоев сетчатки и потери зрительных функций. Даже при отсутствии прозрачности оптических сред необходимо проводить хирургическое лечение в первые часы заболевания. После выполненной витрэктомии, даже частичной, с эндотампонадой ПФОС исчезает среда (стекловидное тело) для размножения бактерий, сетчатка очищает-
