CC BY
38
ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА
УДК: 67.401:616-002.5
Макарова В.Н.
Ассистент Ростовского государственного медицинского университета;
Акопов В.И.
Зав. оргметодотделом Бюро СМЭ РО, д.м.н., профессор
ПРАВОВЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Приводится анализ 172 медицинских карт, 550 судебно - медицинских экспертиз умерших больных с диагнозом «туберкулез легких», в котором акцентируется внимание на медицинских и правовых ошибках госпитального периода и судебно-медицинской экспертизы. Делается вывод, что в большинстве медицинских документах содержатся диагностические дефекты, которые могут быть основанием для возбуждения уголовного и гражданского дела.
Legal and medical defects in the case reports of the patients died of lung tuberculosis The analysis of 172 case reports and of550 reports offorensic medical examination of the patients died of lung tuberculosis is presented with the focus of attention on medical and legal mistakes made both during in-patient period of treatment and at forensic examination. It allowed to draw a conclusion that most of these medical reports have diagnostic inaccuracy that might give the ground to bring a criminal and civil action against specialists involved.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза туберкулеза; дефекты оказания медицинской помощи; основание для возбуждения уголовных и гражданских дел.
Key words: forensic medical examination for tuberculosis, mistakes in the treatment given, the grounds to bring a criminal and civil action against.
В медицине в настоящее время нет более акту- Наш анализ показал, что только 141 труп (26,6
альной проблемы, чем качество медицинской по- %) поступил из лечебного учреждения и, следова-
мощи, что особенно касается туберкулеза легких, тельно, имел медицинскую карту к началу вскры-
который вошел в перечень 9 социально значимых тия. Причем 26,2 % из этого числа были направле-
заболеваний, представляющих опасность для окру- ны из многопрофильного стационара, 73,8 % - из
жающих [1]. Туберкулез включен в перечень 9 со- городской противотуберкулезной больницы. При
циально значимых заболеваний, представляющих этом надо учесть, что в стационары часть больных
опасность для окружающих. ВОЗ и Всемирный поступала в коматозном состоянии, без сознания и
банк обратили внимание на то, что экономический не имели документа личности. Кроме того, некото-
ущерб от туберкулеза превышает ущерб от ишеми- рым больным из-за кратковременного пребывания
ческой болезни сердца [2, с. 11-13]. в больнице до наступления смерти диагноз ставил-
Нами проведен анализ 550 судебно- ся предположительный, в отдельных случаях свя-медицинских документов по исследованию трупов занный с обстоятельствами (как например, травма, (актов и заключений) за 2005 - 2007 гг. (394 - за переохлаждение и др.) [3, с. 8-9]. 2005 - 2006 гг. и 156 документов - за 2007 г.), ис- Две трети трупов (74,3%) доставлялись в морг следование которых проходило в танатологических Бюро судебно-медицинской экспертизы с напра-отделениях Бюро СМЭ РО. В них было зафиксиро- вительными отношениями, из которых следовало, вано, что основной причиной смерти являлся ту- что труп обнаружен на улице, или человек умер по беркулез легких. При этом мы обратили внимание месту жительства, изредка указывалось на болезнь на отсутствие или недостаток предварительных - туберкулез, а иногда вообще без каких-либо сведанных, указанных в направительных отношениях дений об обстоятельствах смерти и даже обнаруже-(особенно в зависимости от места доставки трупа ния трупа (30,2%). Причем лишь в 3% случаев труп на вскрытие). доставлялся в больницу из дома машиной скорой
медицинской помощи. Следует обратить внимание, что в течение года поступало от 23 % (2007) до 42 % (2006) трупов с туберкулезом легких. Обращает внимание, что количество трупов, доставляемых при неизвестных обстоятельствах смерти, растет с каждым годом и в 2007 г. увеличилось в 4 раза по сравнению с данными за 2005 г. [4, с. 3-4]. Таким образом, в разделе «предварительные данные» направительного отношения, которые сопровождали труп в 90 % случаев, какой-либо информации, определяющей нацеленность эксперта на заболевание, влияющей на выбор экспертом порядка и тактики исследования трупа, не имелось.
В 62 случаях смерти больных (51,7 %) вскрытие не проводилось, так как трупы в соответствие со статьей 48 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», были востребованы родственниками по религиозным или другим соображениям, о чем имелась запись в истории болезни. Следует только отметить, что этот процент значительно выше, чем при других неспецифических заболеваниях, т.е. администрация в отношении туберкулезных больных не проявляет настойчивости в патолого-анатомическом контроле [5].
При изучении историй болезни мы отметили, что только в 7 медицинских картах совсем не было дефектов, таким образом, в 113 медицинских картах отмечены дефекты, причем в разных разделах этого важного документа. Перечислим некоторые недостатки. Уже на титульном листе в 8,3 % карт отсутствовала дата поступления в стационар или дата смерти, в 4,2 % - были неправильно указаны паспортные данные, в 6,7 % - при первичном обращении не указывалось, кем направлен больной. Вместо направительного диагноза в 5,8 % случаев приведены лишь отдельные симптомы заболевания. Ни в одной медицинской карте не указан возможный первичный источник информации. В 20,8 % медицинских карт дата установления диагноза и «БК» отсутствовали, хотя в анамнезе или посмертном эпикризе имели место. Клинический диагноз в 6 % медицинских карт переписан с диагноза направившего учреждения без указания даты и при отсутствии объективных обоснований. В четырех историях болезни - предварительный, клинический и окончательный диагноз полностью совпадают, хотя в процессе обследования найдены новые данные. В 58,3 %, а это истории болезни 70 больных, вообще отсутствовала какая-либо информация о начале, особенностях заболевания. В 9,2 % - не было сведений о наследственности и вредных привычках.
Нами, кроме того, выделена ещё одна группа дефектов, ставшей актуальной в последние годы, когда сформировалось медицинское право, встречающаяся при разборах дефектов медицинской деятельности [6]. Это нарушения законодательства и прав граждан (пациента) в области охраны здоровья. Выявлены недостатки деятельности медицинских работников, связанные с нарушением Основ законодательства РФ области охраны здоровья» (1993), ФЗ РФ от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О Предупреждении распространения туберкулеза в РФ» (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ), постановления Правительства РФ от 25.12.01 № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», а также ряда ФЗ, постановлений, приказов и других нормативных и официальных документов, обеспечивающих права граждан и их безопасность при заболевании туберкулезом. Особо следует обратить внимание на конкретные права граждан и пациентов, приведенные в соответствующих статьях «Основ законодательства РФ об охране прав граждан»: неправомерное разглашение сведений, составляющих врачебную тайну; нарушение порядка применения новых методов диагностики и лечения, лекарственных средств и иммунобиологических препаратов; несоблюдение порядка получения согласия на медицинское вмешательство или отказа от него; вмешательство, осуществляемое без согласия больного, а также оформления полученных от больного сведений [7, с. 5-8].
Из нарушений законодательства прежде всего отметим, что ни в одной медицинской карте, не приведены ни в какой форме данные об информированном согласии пациента на медицинское вмешательство, что требует ст. 32 Основ, в двух случаях
- при отказе больного от госпитализации и лечения
- этот факт нарушения ст. 33 Основ не был оформлен. В 100% медицинских карт не нашло отражения право граждан на информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31), так же, как и согласие пациента на передачу конфиденциальных сведений, с указанием доверенного лица, составляющих врачебную тайну (ст. 61).
Одним из путей достижения качества медицинской помощи, решения задач сохранения и улучшения здоровья населения, как показал зарубежный опыт и как об этом пишут многие авторы, является проблема формирования единой системы стандартизации в здравоохранении [8, с. 3]. Начало этой работе было положено Приказом МЗ РФ и ФФОМС от 19.01.1998 года № 12/2 «Об организа-
ции работ по стандартизации в здравоохранении» [9, с. 26-33]. Система стандартизации, как отмечают авторитетные ученые, создана к концу 2002 г. К настоящему времени утверждены свыше 150 стандартов в области медицинской помощи (Воробьев П.А., Вялков А.И., Бальчевский В.В. и др. [10, с. 3]. С тех пор, утверждают те же авторы, достигнуты значительные успехи в развитии стандартизации в здравоохранении, хотя есть и противоречия: в отсутствие балланса между стандартами и их внедрением в практику. Между тем Президент В.В.Путин в 2004 г., формируя задачи модернизации здравоохранения, подчеркнул: «...по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств., причем такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте РФ» [11, с. 3-29].
Основу стандарта качества составляют: объем обследования больного, объем лечебно - реабилитационных мер, состояние больного при выписке.
Приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. утверждены 5 федеральных стандартов, в частности № 509 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких». Анализируя качество составления медицинских карт стационарных больных, лечение которых проходило в специализированном туберкулезном диспансере, мы решили использовать эти стандарты, взяв за основу названный выше Приказ № 509, формы, встречающейся чаще других среди анализируемых историй болезни [12, с. 3-12]. Всего в этом стандарте медицинской помощи больным туберкулезом 36 критериев диагностики. У 40 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом мы провели проверку медицинских карт по аналогичному федеральному стандарту и получили следующие данные:
Сбор анамнеза и жалоб отмечены в 40 случаях, визуальное исследование - в 38 случаях; пальпация - в 38, перкуссия - в 28, аускультация - в 38; частота дыхания - в 3, пульс и артериальное давление измерены соответственно в 36 и 35 случаях; рентгеновское исследование проводилось лишь 10 больным, описание рентгенограммы сделаны 9 пациентам; частота сердечных сокращений определялась только у 5 больных; кровь из пальца на исследование и общий анализ крови брали лишь в 6 случаях; общий анализ мочи - в 4; бактериологическое исследование мокроты сделано только 3 больным; а томография легких и ее описание, контрольная
томограмма органов грудной клетки, исследование на билирубин, регистрация и расшифровка ЭКГ, исследование кислорода - выполнены только у 1 больного. Удивительно, но 12 критериев, приведенных в федеральных стандартах диагностики, ни разу не применялись. К ним относятся: взятие крови из вен, исследование креатинина, С - реактивного белка, свободного и связанного билирубина, глюкозы крови, ПЦР мокроты, бронхоскопия, бронхоскопический лаваж, бактериологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости и др. [13, с. 23-25].
Таким образом, выявленные нами при анализе 120 медицинских карт умерших больных туберкулезом легких показали значительное число дефектов диагностики медицинского характера, а также нарушения законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые (кроме 7 историй болезни) являются поводом для возбуждения уголовного дела и предъявления гражданского иска. Что касается почти полного несоблюдения стандартов качества в 40 медицинских карт, то это основа признания такой диагностики «ненадлежащим врачеванием» и не выполнением федерального требования. В некоторых историях болезнях нет объективных оснований не только для установления формы туберкулеза, его осложнений и сопутствующих заболеваний, но вообще объективного доказательства самого заболевания туберкулезом легких [14, с. 39-41].
В итоге можно сделать вывод, что среди многочисленных причин распространения туберкулеза легких помимо основных факторов, связанных с социально-экономическими условиями (низкий жизненный уровень, недостаточное финансирование, недостаточное лечебная материальная база, асоциальное поведение пациентов) немалое значение имеют низкое качество правовой и медицинской подготовки специалистов [15]. Поэтому прав А.А. Примак (2005), подчеркивая, что один из двух главных составляющих достижения положительных результатов в борьбе с туберкулезом - резкое улучшение работы врачей общей лечебной практики и специализированной фтизиатрической службы.
Литература
1. Щепин, И.А., Купеева, В.О. Щепин, Е.П. Коко-рина. Современные и региональные особенности здоровья населения России. М., 2007.
2. АкоповВ.И., АмбаловЮ.М., АкоповМ.В. О состоянии и правовых аспектах повышения уровня контроля качества медицинской помощи // Судебно-медицинская оценка качества оказания медицинской помощи. Мате-
риалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков. М.; Владимир, 2003.
3. Акопов В.И., Макарова В.Н. Анализ дефектов медицинских карт стационарного больного туберкулёзом лёгких в специализированном ЛПУ // Сборник научных работ «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Ростов-на-Дону, 2005.
4. Новоселов В.П., Карачев А.Ю. Анализ секционных данных при туберкулезе легких по Красноярскому краю за 4 год // Актуальные вопросы судебной медицины 2000. № 3.
5. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М.; Иваново, 2001.
6. Акопов В.И. Материалы Всероссийского семинара «Врач и пациент». Ростов-на-Дону, 1999.
7. Величковский Б.Т. О путях «сбережения народа» и роли болезней органов дыхания в решении этой проблемы // Пульмонология. 2007. № 2.
8. Воробьев П.А., Вялков А.И., Болшевский В.В. и др. Стандартизация в здравоохранении на современном этапе. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 5.
9. Хабриев Р.У., Юрьев А.С., Никонов Е.Л. Основные методоло-гические подходы к оценке качества меди-
цинской помощи // Материалы Всероссийского совещания судебных медиков. Самара, 2005.
10. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 5.
11. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 11.
12. Клевно В.А. Состояние судебно-медицинской экспертизы в РФ и задачи по совершенствованию экспертных исследований при оценке качества медицинской помощи // Материалы Всерос-сийского совещания судебных медиков. Самара. 2005.
13. ПашинянГ.А., Пашинян А.Г., Попова Т.Г. и др. О необходимости разработки критериев экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи 2007. № 9.
14. Акопов В.И., Джуха Ю.П. О возможностях участия судебно-медицинской службы в контроле качества медицинской помощи // Медицинское право. 2003. № 3.
15. Печерей И.О. Экспертная оценка дефектов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007
