CC BY
81
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КАДРОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
С.Ш. Сулейманов1, Е.С. Сулейманов
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Юридический институт Тихоокеанского государственного университета, г. Хабаровск
Повышение качества медицинской помощи, оказываемой населению Российской Федерации, во многом зависит от уровня подготовки специалистов, работающих в системе здравоохранения. В свою очередь, качество подготовки специалистов определяется множеством факторов, среди которых немаловажную роль играет правовое обеспечение этого процесса.
Переход от концепции «обучение на всю жизнь» к концепции «обучение через всю жизнь», по сути, является кардинальным изменением подхода к организации профессиональной подготовки медицинских и фармацевтических специалистов. Это вписывается в политику встраивания российского образования в международную систему в соответствии с требованиями Болонской декларации.
Реализация интеграционных процессов, совершенствование системы непрерывного профессионального образования во многом зависят от успешности решения первоочередных задач, стоящих на пути гармонизации медицинского и фармацевтического образования в Европе. К ним относятся: «...сочетание глобальных стандартов образования с профессиональной деятельностью, удовлетворяющие потребности национального здравоохранения, международная аккредитация медицинских школ и программ, четкое определение роли последипломного медицинского образования и непрерывного профессионального
1 Сулейманов Салават Шейхович, д. м. н., ректор ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.
Тел.: (4212) 72 87 15.
E-mail: [email protected].
развития, регулирование признания медицинских специальностей в странах Европейского союза» [1].
Для России — это совершенствование нормативно-правового обеспечения последипломного профессионального образования, пересмотр и сокращение медицинских специальностей. «К сожалению, ситуация с наличием в отечественной номенклатуре более 100 специальностей связана с подменой на одном из этапов развития здравоохранения понятий «специальность» и «специализация», которые не являются синонимами» [1].
Анализ нормативно-правовой базы, определяющей порядок подготовки медицинских и фармацевтических работников на до- и после -дипломном уровнях, свидетельствует о недостаточной проработанности имеющихся документов, их непоследовательности и противоречивости.
Следует отметить, что значение совершенствования кадровой политики в деле развития здравоохранения признано на всех уровнях управления отраслью. Так, среди перечня основных задач и мероприятий по повышению доступности и качества медицинской помощи в Российской Федерации, размещенных на сайте www.Kremlin.ru, обозначена задача 7 «Укрепление кадрового потенциала здравоохранения Российской Федерации», предполагающая внесение изменений и дополнений в действующие федеральные законы, регламентирующие подготовку врачей и провизоров, принятие мер по приведению номенклатуры (классификатора) медицинских специальностей в соответствии с европейскими требованиями.
В настоящее время подготовка медицинских и фармацевтических специалистов, их допуск к
профессиональной деятельности определяются как федеральными законами, так и документами Минздравсоцразвития и Росздравнадзора.
Получение среднего и высшего профессионального образования определяют ст. 23 и 24 Федерального закона «Об образовании», а цель и уровни послевузовского профессионального образования — ст. 25 указанного закона:
1. Послевузовское профессиональное образование предоставляет гражданам возможность повышения уровня образования, научной, педагогической квалификации на базе высшего профессионального образования.
2. Послевузовское профессиональное образование может быть получено в аспирантуре (адъюнктуре), ординатуре и интернатуре, создаваемых в образовательных учреждениях высшего профессионального образования, образовательных учреждениях дополнительного профессионального образования и научных организациях, имеющих соответствующие лицензии, а также в докторантуре, создаваемой в указанных образовательных учреждениях и научных организациях (п. 2 в ред. Федерального закона от 20.04.2007 г. № 56-ФЗ). Дальнейшее развитие ст. 25 Федерального закона «Об образовании» в части интернатуры и ординатуры нашло в ст. 5 «Федеральные государственные образовательные стандарты высшего профессионального образования и федеральные государственные требования к послевузовскому профессиональному образованию. Основные образовательные программы высшего и послевузовского профессионального образования» Федерального закона «О высшем и послевузовском профессиональном образовании». В ней записано: «Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере образования, обеспечивает разработку на основе федеральных государственных образовательных стандартов или федеральных государственных требований примерных основных образовательных программ высшего профессионал ь-ного образования и основных образовательных программ послевузовского профессионального образования (для обучающихся в аспирантуре, адъюнктуре, интернатуре, ординатуре), включающих в себя примерные программы учебных курсов, предметов, дисциплин (модулей)».
В ст. 6 данного закона, определяющей уровни высшего профессионального образования, сроки и формы его получения (в ред. Федерального закона от 24.10.07 г. № 232-Ф3), записано, что: «Освоение лицом образовательной программы высшего профессионального образования соответствующего уровня в высшем учебном заведении, имеющем государственную аккредитацию, является условием для занятия им в государственной, муниципальной организации определенной должности, получения должностного оклада и надбавок к нему. Для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского и высшего фармацевтического образования, условием для занятия ими указанных должностей является первичная годичная послевузовская подготовка (интернатура), подтверждаемая удостоверениями установленного образца» (в ред. Федерального закона от 24.10.2007 г. № 232-Ф3).
Квалификация (степень) «бакалавр», квалификация (степень) «специалист», квалификация (степень) «магистр» при поступлении на работу дают гражданину право претендовать на занятие должности, для которой квалификационными требованиями предусмотрено высшее профессиональное образование, если иное не установлено федеральными законами (в ред. Федерального закона от 24.10.2007 г. № 232-Ф3).
Занятие должностей государственных и муниципальных служащих осуществляется в порядке, устанавливаемом соответствующим федеральным законом.
Ст. 11 Федерального закона «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» определяет требования по приему в высшее учебное заведение и подготовку специалистов с высшим и послевузовским профессиональным образованием.
В ст. 18 указанного закона введено понятие слушателя учреждений системы высшего и послевузовского профессионального образования и определяется статус слушателей. В пп. 4, 5, 6 прописаны требования к обучению в аспирантуре (адъюнктуре), ординатуре и интернатуре, а также докторантуре вузов, образовательных учреждений дополнительного профессионального образования и научных организаций.
К сожалению, дальнейшего правового регулирования в федеральных законах «Об образовании» и «О высшем и послевузовском образо-
вании» подготовки специалистов в интернатуре и ординатуре нет. Хотя по поводу докторантов, аспирантов (адъюнктов) и соискателей в ст. 19 Федерального закона «О высшем и послевузовском образовании» даны определения их статуса и записано, что «Положения о докторантах, об аспирантах (адъюнктах) и о соискателях утверждаются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 20.04.2007 г. № 56-ФЗ)».
Обучение в клинической ординатуре осуществляется в соответствии с Положением о клинической ординатуре, утвержденным приказом МЗ РФ от 17.02.1993 г. № 23. Действие этого документа подтверждено письмом МЗ и СР РФ от 28.06.2006 г. № 3361-ВС. Сам факт существования указанных документов до сего времени без изменений, несмотря на то, что уже после 1993 г. были приняты федеральные законы «Об образовании», «О высшем и послевузовском образовании», вызывает недоумение.
Разъяснение порядка действия положений приказа Минздрава России «Об утверждении Положения о клинической ординатуре» от 17.02.93 г. № 23 (пп. 2, 16, 34) дано в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.05.2000 г. № 2510/5785-26.
Это единственный документ, привязывающий приказ № 23 к федеральным законам «Об образовании» в редакции от 13.01.96 г. № 12 ФЗ и «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» от 22.08.96 г. № 125-ФЗ.
Интернатура впервые была введена в ряде медицинских вузов СССР в 1966/67 учебном году, порядок ее проведения был определен Постановлением СМ СССР от 10.02.1967 г. № 130 «Об организации в виде опыта одногодичной специализации (интернатуры) выпускников ряда медицинских институтов» с последующими изменениями, внесенными Постановлением Совмина СССР от 31.03.1972 г. № 223, Распоряжением Совмина СССР от. 09.08.1974 г. № 2052, Постановлением Совмина СССР от 28.11.1988 г. № 1361. Приказом Минздрава СССР от 01.04.1968 г. № 250 были утверждены «Методические указания к проведению выпускного (заключительного) экзамена после окончания одногодичной стажировки (интернатуры)».
Основными документами, определявшими подготовку выпускников медицинских и фарма-
цевтических вузов в интернатуре, являлись приказ МЗ СССР от 20.01. г. 82 № 44 «О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре» и приказ МЗ СССР от 16.08.1972 г. № 669 «Об утверждении инструкции о порядке выплаты заработной платы врачам, проходящим одногодичную специализацию (интернатуру), и дополнительной оплате заведующим отделениями городских (центральных, районных), областных, краевых и республиканских больниц, осуществляющим непосредственное обучение врачей и выполнение указаний о порядке зачисления в интернатуру и на работу выпускников медицинских институтов».
Попытки Минздрава РФ, предпринятые в 1997 г., издать приказ «О совершенствовании послевузовской подготовки медицинских и фармацевтических кадров в интернатуре» от 24.07.97 г. № 217, от 25.11.97 г. № 370 не увенчались успехом, так как оба варианта приказа не были зарегистрированы Минюстом России и он так и не вступил в силу [2].
В 2000 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации направило на территории письмо от 21.01.2000 г. № 2510/584-32 «Об интернатуре», в котором, ссылаясь на Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. № 5487-1 и Федеральный закон от 22.08.1996 г. № 125-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании», рекомендует перечень специальностей, по которым возможна подготовка выпускников медицинских и фармацевтических вузов в интернатуре.
Указанное письмо было аннулировано (письмо Минздравсоцразвития России от 24.05.2005 г. № 2374-ВС «О подготовке специалистов в интернатуре»). В данном письме, подписанном заместителем министра В.И. Стародубовым, определена основная цель интернатуры: «... получение практических навыков и совершенствование теоретических знаний выпускниками вузов в объеме, необходимом для повышения профессионального уровня и степени их готовности к самостоятельной врачебной (провизорской) деятельности в соответствии с требованиями отраслевого образовательного стандарта послевузовского профессионального образования по специальности».
Этим письмом предлагается осуществлять подготовку в интернатуре «в строгом соответствии с перечнем врачебных и провизорских специальностей», изложенных в приложении к письму.
Здесь же излагается позиция Минздравсоц-развития о подготовке врачебных кадров в клинической ординатуре. «Минздравсоцразвития России считает, что подготовка врачебных кадров должна осуществляться из числа специалистов со стажем работы не менее двух лет по специальности, полученной в интернатуре». Однако и это письмо утратило силу.
Издание указанных документов связано с неопределенностью интернатуры как этапа послевузовского образования, отсутствием правового регламентирования в части определения всех вопросов, регулирующих разработку и утверждение положения об интернатуре. Это подтверждается и материалами коллегий Минздрава РФ.
Основными проблемами подготовки специалистов в интернатуре остаются перечень специальностей, по которым проводится обучение (утверждается Минздравсоцразвития, последний приказ от 11.03.2008 г. № 112н), деление интернатуры на «клиническую» и «больничную», порядок финансирования, ответственность за уровень подготовки и порядок последующего допуска к работе по специальности.
Вопросы повышения квалификации регулируются Типовым Положением об образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2000 г. № 213.
Ключевым документом, закрепляющим право медицинских и фармацевтических работников на занятие профессиональной деятельностью, является Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятый Верховным Советом РФ в 1993 г.
В ст. 54 указанного закона «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью» записано: «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также
сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности» (в ред. Федерального закона от 10.01.2003 г. № 15-ФЗ).
И если позиция, связанная с дипломом и специальным званием, подтверждающими наличие профессиональной подготовки, не являлась чем-то новым, то наличие сертификата специалиста и лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности было введено в практику российского здравоохранения впервые.
Ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан определяет, что: «Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан».
Вопрос о лицензии указанным законом больше не конкретизируется.
В целях практической реализации ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ издан приказ от 19 декабря 1994 г. № 286 об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности (приложение 1) и инструкцией о порядке изготовления, заполнения и выдачи сертификатов специалиста (приложение 2).
Именно в этом приказе даются определения диплому, сертификату, лицензии и расписана процедура получения сертификата.
Что же касается лицензии, то в данном документе записано, что: «На основании полученного сертификата специалисту может выдаваться лицензия на определенный вид деятельности комиссиями по лицензированию в соответствии с порядком и условиями, установленными Правительством Российской Федерации».
Таким образом, ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и приказ Минздравмедпрома от 19 декабря 1994 г. «Об утверждении Положения о порядке допуска к
осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности» в целом достаточно полно определяли порядок допуска специалистов к занятиям профессиональной деятельностью.
Однако приказом Минздрава России 11 января 2000 г. № 4 «Об отмене приказа Минзд-равмедпрома России от 19.12.94 № 286 «Об утверждении Положения «О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности» данный документ был отменен на основании письма Минюста России от 05.11.99 г. № 9168-ЮЧ.
К сожалению, с 2000 года до настоящего времени другого документа Минздрава России (с 2004 г. Минздравсоцразвития РФ) взамен отмененного не появилось.
Сложилась парадоксальная ситуация — требования ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан с 1994 по 2000 г. выполнялись с нарушением российского законодательства, т.к. приказ Минздравмедпрома от 19.12.94 г. № 286 не должен был применяться как не прошедший регистрацию в Минюсте. С 2000 г. требования этой статьи, касающиеся получения сертификата, осуществляются по требованиям отмененного приказа. Медицинские и фармацевтические работники проходят обучение на так называемых сертификационных циклах усовершенствования, получают сертификаты специалистов, которые подтверждаются каждые пять лет, и все это не подкреплено каким-либо нормативным актом.
Вместе с тем и в Положении о порядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 07.02.1995 г. № 119 (в ред. Постановления Правительства РФ от 01.02.2005 г. № 49), записано «п. 3. Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации после успешной сдачи специальных экзаменов в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации, а также после получения в установленном порядке лицензии на занятие определенными Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития видами деятельности, если иное не предус-
мотрено международными договорами Российской Федерации.
В п. 5 указанного Положения записано: «Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, ... , рассматривает вопрос о проведении экзаменов и выдаче сертификата специалистов.
Сертификат дает право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью на всей территории Российской Федерации».
Таким образом, в Постановлении Правительства допуск иностранных специалистов к профессиональной деятельности в области медицины и фармации рассматривается иначе, чем в Федеральном законе, ориентируя специалиста и работодателя на сертификат как на документ, дающий право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью. Федеральный закон же рассматривает это как совокупность условий: «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью Российской Федерации имеют лица, получившие высшее и среднее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности (в ред. ФЗ от 10.01.2003 г. № 15-ФЗ)».
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития приказом от 26 октября 2007 г. № 3442-Пр/07 «Об организации работы по выдаче сертификатов лицам, получившим медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах и получившим право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации» и письмом от 31.10.2007 г. № 014-746/07 «Об изменениях в процедуру допуска к профессиональной деятельности лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку за рубежом» право выдачи сертификатов указанным лицам дает Росзд-равнадзору и его территориальным управления.
Требования об обязательности наличия сертификата специалиста заложены и в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 06.07.2006 г. № 416, и в Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30.
Вместе с тем в этих документах отсутствует требование к юридическим лицам-соискателям лицензии на указанные виды деятельности иметь в штате специалиста, имеющего лицензию. К обязательным условиям там отнесены только наличие высшего или среднего профессионального образования и сертификата специалиста.
Еще одним парадоксом в вопросе допуска к профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников является наличие условий по подготовке врачей и провизоров по основным специальностям, требующим углубленной подготовки. Номенклатура (классификатор) специальностей, перечень соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов были утверждены приказом Минздрава России от 27.08.1999 г. № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». Последние изменения в этот приказ были внесены приказом Минздравсоцразвития России от 20.08.2007 г. № 553. В документе указано, что этот приказ в государственной регистрации не нуждается, при этом приводится ссылка на письмо Минюста России от 21.09.1999 г. № 7565-ЭР.
Однако в отношении исходного документа, т.е. приказа Минздрава России от 27.08.1999 г. № 337, имеется Определение Верховного суда РФ от 28.03.2006 г. Появление данного Определения было связано с заявлением гражданина РФ С. о признании не действующим Приказа Министерства здравоохранения РФ от 27 августа 1997 г. № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». Судья ВС РФ Ю.Д. Редчен-ко, ознакомившись с поданным заявлением, установил, что данный нормативный документ не прошел государственную регистрацию и не был опубликован в установленном порядке, как этого требуют пп. 8—10 Указа Президента РФ от 23 мая 1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента РФ, Правительства РФ и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти», пп. 10, 17, 19 «Правил подготовки нормативных правовых актов органов исполнительной власти и их государственной регистрации», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 13 августа 1997 г. № 1009.
В силу этих причин указанный приказ Минздрава России «...не может быть отнесен к нормативным правовым актам федеральных органов исполнительной власти». Этот документ не влечет правовых последствий как не вступивший в силу и применению не подлежит [3]. Аналогичное решение было принято Верховным судом РФ от 8 ноября 2007 г. в отношении приказа МЗ и СР РФ от 20.08.2007 г. № 553 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 августа 1999 г. № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». Однако имеющиеся в средствах массовой информации материалы свидетельствуют о том, что органы управления здравоохранением различного уровня, Росзд-равнадзора, руководители ЛПУ требуют исполнения требований данного приказа.
О сложившейся практике отказа в аттестации специалистов, допуске к осуществлению профессиональной деятельности специалистам, работающим в ЛПУ Кемеровской области, подготовка которых не соответствовала требованиям приказа Минздрава России № 337, написано в статье «Вечные студенты», опубликованной в «Медицинской газете» № 16 от 02.03.2007 г.
Указанные выше документы, несмотря на имеющиеся Определения Верховного суда РФ, применялись в российском здравоохранении до последнего времени и были признаны утратившими силу только приказом МЗ и СР РФ от 14.03.2008 г. № 119н.
Сегодня на смену отмененным приказам пришел новый документ Минздравсоцразвития — приказ от 11.03.2008 г. № 112 Н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации», зарегистрированный Минюстом РФ 20 марта 2008 г. № 11384.
К сожалению, и новый документ оставляет много вопросов. Разъяснения к приказу, изложенные в примечаниях, не позволяют понять по какому принципу определены специальности, подготовка которых проводится через интернатуру или исключительно через клиническую ординатуру, и как практически организовать профессиональную переподготовку для выполнения нового вида профессиональной деятельности для стажированных специалистов по
направлениям, не упомянутым в п. 3 данных Примечаний.
Таким образом, оценивая массив нормативных актов, определяющих право медицинских и фармацевтических работников на занятие профессиональной деятельностью, можно сделать вывод об их несогласованности и противоречивости.
Требования ст. 54 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» не получили дальнейшего развития и не выполняются в полном объеме.
Нормативно-правовая база, определяющая порядок подготовки специалистов медицинского
и фармацевтического профиля и их допуска к профессиональной деятельности, требует дальнейшего совершенствования. Она должна быть понятна всем, не ущемлять права специалистов на труд и способствовать обеспечению качества медицинской помощи населению.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Денисов И.А., Новичкова E.H. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2005. — № 10. — С. 3—6.
2. Милушкин М.И., Стрелкина Н.И. // Мед. право. — 2004. — № 1. — С. 54—56.
3. Старченко А.А., Фуркалюк М.Ю., Алешин П.И. // Менеджер здравоохр. — 2008. — № 3. — С. 39—42.
