CC BY
26
ПРАВО
DOI: 10.23868/202107011
ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ УЧАСТИЯ ДОБРОВОЛЬЦЕВ (ВОЛОНТЕРОВ) В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Е.Н. Холопова1, А.Г. Гончаров1, А.А. Пестрикова2, Л.С. Литвинова1 Пытутлп16012021
Принята к печати: 25.06.2021
1 Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта, Опублик0вана on-line: 20.08.2021 Калининград, Россия
2 Тольяттинский государственный университет, Тольятти, Россия
LEGAL SUPPORT FOR THE PARTICIPATION OF VOLUNTEERS (VOLUNTEERS) IN CLINICAL TRIALS OF THE EFFICACY AND SAFETY OF IMMUNOBIOLOGICAL DRUGS
E.N. Kholopova1, A.G. Goncharov1, A.A. Pestrikova2, L.S. Litvinova1
11mmanuel Kant Baltic Federal University, Kaliningrad, Russia 2 Tolyatti State University, Tolyatti, Russia
e-mail: larisalitvinova@Yandex.ru
В современных реалиях медицина является сферой пристального внимания, как со стороны контролирующих организаций, так и со стороны социальных медиа. В таких условиях постоянного наблюдения и давления проведение клинических исследований вновь разрабатываемых иммунобиологических лекарственных препаратов требует эффективного правового обеспечения всех этапов испытаний, а также должной правовой защиты добровольцев (волонтеров) в клинических исследованиях эффективности и безопасности иммунологических лекарственных препаратов с учетом всех возможных рисков. В представленном обзоре изучен российский и зарубежный опыт правового обеспечения указанной сферы общественных отношений на примере вакцины от коронавирусной инфекции, а также даны предложения по его совершенствованию.
Ключевые слова: клинические исследования, противоми-кробные биопрепараты, вакцины, доброволец, волонтер, правовое обеспечение, коронавирусная инфекция.
Введение
Внедрение в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины оказало существенное влияние на проведение клинических исследований (КИ) иммунобиологических лекарственных препаратов (вакцин), принятия обоснованных решений на основе научных данных, которые могут быть получены только при качественном планировании и контроле КИ. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021) в ст. 4 четко обозначает ряд лекарственных средств, предназначенных для формирования активного или пассивного иммунитета, как группу иммунобиологических лекарственных препаратов (ИЛП), к которым относятся вакцины, анатоксины, токсины, сыворотки, иммуноглобулины и аллергены [1] (табл.).
Вакцинные препараты составляют весомую группу среди ИЛП и применяются практически в любой области медицины с целью профилактики, диагностики и лечения как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний [2]. КИ иммунобиологических лекарственных препаратов (вакцин), имеют свою специфику в отличие от клинических исследований лекарственных препаратов. Отличительными особенностями КИ ИЛП (вакцин) являются следующие положения: биологическое происхождение вакцины; требования к участникам и их правовой статус (здоровые добровольцы различных возрастных групп), что вызывает необходимость
In modern realities, medicine is an object of close attention, both from regulatory organizations and from social media. In such conditions of constant monitoring and pressure, clinical trials of newly developed immunobiological drugs (IBD) require effective legal support for all stages of the trials, as well as proper legal protection of volunteers in clinical trials of the effectiveness and safety of IBD, taking into account all possible risks. In the presented review, the Russian and foreign experience of legal support of this sphere of public relations is studied using the example of a vaccine against coronavirus infection, as well as proposals for its improvement.
Keywords: clinical trials, antimicrobial biologicals, vaccines, volunteer, volunteer, legal support, coronavirus infection.
проведения их тщательного отбора; массовое применение вакцины в отличие от лекарственных средств; создание популяционного иммунитета; охват населения прививками (определенных когорт) не менее 95%; контроль за соблюдением «холодовой цепи»; долгосрочные КИ (схемы вакцинации, ревакцинации, различные возрастные дозировки и схемы применения) [3]. Правовое обеспечение применения противомикробных биопрепаратов (вакцин) — это система законодательных, иных нормативных и прочих актов, регулирующих организацию и деятельность исследователей и участников исследований (добровольцев и волонтеров).
К основам правового регулирования КИ противо-микробных биопрепаратов (далее вакцинных препаратов) за рубежом относится: Руководство по работе с клеточными продуктами, утвержденное Европейским медицинским агентством в 2008 г. [4]; Директива 98/44/EC «О правовой защите биотехнологических изобретений» [5]; Международные этические рекомендации по проведению исследований с участием человека (International Ethical Guidelines for Research Involving Humans, 2016) [6]; Стандарты и оперативное руководство по этическому обзору исследований с участием людей (Standards and Operational Guidance for Ethics Review of Health -Related Research with Human Participants, 2011 ) [7]; Руководство по надлежащей практике клинических исследований (Handbook for Good Clinical Research Practice (GCP): Guidance for
Таблица. Особенности стадий клинических исследований биопрепаратов
I фаза
II фаза
.0 с
ш
Установление безопасности вакцинных препаратов для здоровых добровольцев и(или) переносимости их здоровыми добровольцами, за исключением таких исследований вакцинных препаратов, произведенных за пределами Российской Федерации; определение реактогенности вакцин [1]
Оценка иммунного ответа у разных категорий добровольцев (волонтеров); подбор оптимальных дозировок и схемы иммунизации
Оценка безопасности и переносимости потенциального вакцинного препарата; определение фармакокинетики препарата у здорового добровольца (волонтера); определение дозы вакцинирования здоровому добровольцу (волонтеру)
га
Определение оптимальной дозы и схемы введения препарата по показателям безопасности, переносимости и эффективности; определение оптимальной дозы и возрастных схем введения препарата, если препарат предназначен для профилактики и лечения взрослых и детей различного возраста; по возможности осуществление сбора данных об исходах заболеваний (но обычно, таких данных недостаточно для получения четкого представления о воздействии вакцины на болезнь)
Здоровые добровольцы (50-200 чел.) обоего пола, преимущество отдается мужчинам. Не могут принимать участие в первой фазе клинических исследований: дети-сироты и дети, оставшихся без попечения родителей; женщины в период беременности и грудного вскармливания; военнослужащие, за исключением случаев проведения клинического исследования лекарственного препарата, специально разработанного для применения в условиях военных действий, чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов [15]
100-500 человек; наличие основной группы (получающие исследуемый препарат) и контрольной, в которой добровольцам вводится либо плацебо, либо препарат сравнения (т. е. испытания должны быть контролируемые)
Физический вред (включая травмы, болезни и боль); психологический вред: (включая чувства страдания, вины, гнева, страха, связанные, в том числе, с раскрытием информации или получением информации о генетической возможности развития неизлечимой болезни, девальвация личности или иное неуважительное или несправедливое обращение); социальный вред (включая ущерб социальным связям лица; дискриминацию в доступе к социальным благам, услугам, занятости, пособиям, страхованию; социальную стигматизацию); экономический вред (прямые или косвенные издержки и траты участников); правовой вред (включая последствия, связанные с нарушением норм права)
Основные риски: риск причинения вреда здоровью (зависит от испытываемой вакцины: тошнота, головокружение, боли, повышение температуры, ломота, заторможенность реакции, зуд, раздражение на коже и т. д.); риск утечки персональных данных; непредвиденные риски
1а Доброволец (волонтер) должен быть проинформирован в письменной з о. форме о содержании проведенного исследования (вакцинном Б ь препарате и сущности КИ; об ожидаемой эффективности и степени х о риска для участника; о цели или целях и продолжительности га о КИ препарата; действиях участника в случаях непредвиденных к ~ эффектов влияния вакцинного препарата на состояние его здоровья; о ш условиях обязательного страхования жизни, здоровья участника; ^ ¡5 гарантиях конфиденциальности участия в КИ); доброволец ш о имеет право отказа от участия в КИ на любой стадии проведения а ^ такого исследования; право знать объективную информацию
об установленных уровнях риска. Обязательно наличие письменного ^ информированного согласия добровольца.
Обязательное страхование жизни, здоровья участника КИ; оплата Нахождение под наблюдением врачей
добровольцев (волонтеров) в первой фазе (статистических данных в течение всего срока испытания; для
о среднем размере вознаграждения нет, однако практика показывает, что отслеживания нежелательных реакций
.0 вознаграждение может колебаться от нескольких тысяч до нескольких на применение вакцины в рамках
1- десятков тысяч рублей) исследования запуск специального
га мобильного приложения для фиксации
п основных параметров здоровья
(использование приложения при
ш испытании «Спутник V — это первый
подобный опыт не только для России,
но и для всего мира); ежедневное
заполнение анкет в мобильном
приложении о самочувствии
Доброволец (волонтер) должен быть проинформирован в письменной форме о содержании проведенного исследования и возникающих рисках
III фаза
IV фаза
.0 с
ш
Оценка профилактической и(или) лечебной эффективности вакцинных препаратов, которые являются рандомизированными контролируемыми; установление профилактической эффективности исследуемой вакцины [14]
Проведение пострегистрационных исследований вакцинного препарата;
определение и выявление редко встречающихся или непредвиденных явлений, которые могли быть не установлены в результате исследований II или III фазы из-за ограниченного объема выборки вакцинированных
Определение характера и задач пострегистрационных исследований; представление доказательств, что вакцинный препарат действительно защищает от инфекций (коронавируса) и эффективен
га
Выявление редких побочных эффектов от применения препаратов; расширения показаний к применению препаратов; разработка эпидемиологически обоснованной тактики применения вакцин; оценка экономической эффективности применения препарата; уточнение схем введения; установление непредвиденных явлений, осложнений от вакцинируемого препарата с помощью определенных методов сбора информации (активного и пассивного); организация научной коммуникации с обществом по используемому вакцинируемому препарату; изучение возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных эффектов зарегистрированных вакцинных препаратов [14]
Большое количество добровольцев (от 300 до несколько тысяч); сбор серологических данных, как минимум, от подгруппы вакцинированных пациентов по заранее определенной схеме
Все категории участников, для которых прививка должна быть обязательна (несколько тысяч участников)
Риски регистрации препарата до завершения фазы III (именно в ходе этой фазы получают основные доказательства эффективности, а также собирается информация о нежелательных реакциях, которые препарат может вызвать у отдельных групп пациентов: лиц с ослабленным иммунитетом, людей, имеющих сопутствующие заболевания и т. п.); риски сокрытия достоверной исследовательской информации, фальсификация данных; риски, связанные с введением препаратов; непредвиденные риски;
риски, связанные с процедурами исследования; риски, определяемые экспериментальным характером исследования [16]
Риски, связанные с ограничениями в повседневной жизни; риски причинения различных неудобств; непредвиденные риски
m о
s ^ h- <»
° I 1 §
(О ш К "
ю ш о ш
= г
га с ш о га m о. о С ^ ю о 13
Доброволец (волонтер) должен быть проинформирован о соблюдении определенных ограничений, связанных со специфическим действием исследуемого препарата на организм человека; доброволец (волонтер) должен сообщать правдивую информацию врачу-исследователю о состоянии здоровья, обо всех имеющихся и перенесенных заболеваниях и др.
Доброволец (волонтер) должен быть проинформирован о соблюдении определенных ограничений, связанных со специфическим действием исследуемого препарата на организм человека
Право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования; полис страхования жизни и здоровья участника исследования
3
га d
3
.
ш
Право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования; полис страхования жизни и здоровья участника исследования [17]
Implementation, 2005) [8]; Клинические исследования медицинских изделий (IMDRF: Statement Regarding Use of ISO 14155:2011 Clinical Investigation of Medical Devices for Human Subjects — General Country Key Organizations Legislation Regulations Guidelines 7 Good Clinical Practice, 2015) [9]; Надлежащая клиническая практика и защита человека в клинических испытаниях, регулируемых FDA (США) (Good Clinical Practice and Human Subject Protection in FDA-Regulated Clinical Trials) [10]; Этические аспекты клинических исследований в развивающихся странах (Ethical Aspects of Clinical Research in Developing Countries, 2003) [11]; Директива о клинических испытаниях (Directive 2005/28/EC) [12]). Это далеко не весь перечень нормативных актов, которые определяют порядок и проведение клинических испытаний, а также внедрение в практику лекарственных средств, вакцин, клеточных продуктов и пр. В Российской Федерации проведение КИ иммунобиологических препаратов нормативно закреплено Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» № 61-ФЗ от 12.04.2010 г. [1] (табл.) и приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 августа 2017 г. № 558н «Об утверждении Правил проведения экспертизы лекарственных средств для медицинского применения и особенности экспертизы отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения (референтных лекарственных препаратов, воспроизведенных лекарственных препаратов, биологических лекарственных препаратов, биоаналоговых (биоподобных) лекарственных препаратов (биоаналогов), гомеопатических лекарственных препаратов, лекарственных растительных препаратов, комбинаций лекарственных препаратов), форм заключений комиссии экспертов» [13]. Кроме того, применяется Национальный стандарт «Надлежащая клиническая практика» [2], который гармонизирует требования к проведению КИ с международными нормами, установление единых со странами Европейского союза, США и Японией правил, что способствует взаимному признанию данных КИ уполномоченными органами названных стран. Принципы, установленные стандартом, применимы к КИ, которые могут оказать влияние на безопасность и благополучие человека, выступающего в качестве субъекта. Следует отметить, что КИ вакцинных препаратов так же, как и КИ лекарственных средств, присущи четыре фазы исследования, каждая из которых имеет свои особенности, связанные, в том числе и с участниками КИ, предъявляемым к ним требованиям, их правами и обязанностями, рисками и гарантиями защиты. В зависимости от фазы испытаний меняется и правовое положение участников КИ (см. табл.), а также их риски, поэтому возникает необходимость выделения особенностей защиты прав добровольцев (волонтеров) на каждом этапе исследования. Рассмотренные основные подходы к механизмам, раскрывающим риски и выгоды, будут определять принятие самостоятельного осознанного решения добровольцем (волонтером) для участия в КИ. Представлен обзор зарубежного опыта использования информированного согласия участников КИ.
Особенности стадий клинических исследований вакцинных препаратов
Каждая стадия КИ вакцинных препаратов имеет свои особенности, которые оказывают существенное влияние, как на реализацию права на здоровье и жизнь конкретных людей, так и на реализацию отраслевых стандартов, исследовательскую этику, принцип верховенства закона и правоприменительную практику, а также определяют
научную репутацию разработчиков, исследовательских центров и целых стран [14-17] (табл.). Для обоснования гарантий защиты прав участников КИ необходимо выделить особенности каждой фазы КИ.
Характеристика первой фазы КИ вакцинных препаратов: это особая стадия — «ворота между научным исследованием и клиникой»; материалы по проведению КИ требуют этической экспертизы самого высокого стандарта; риск должен быть минимальный; количество добровольцев (волонтеров) ограничено; установлены жесткие требования к участникам испытаний (добровольцам); страхование жизни и здоровья участника обязательно [18].
Характеристика второй фазы КИ вакцинных препаратов: участвуют сотни добровольцев, в том числе, возможно дети и пожилые люди; проводится оценка иммунного ответа у разных категорий добровольцев (волонтеров); осуществляется подбор оптимальных дозировок и схемы иммунизации; страхование жизни и здоровья участника КИ зависит от организаций, проводящих исследование; проводится разработка как общих, так и индивидуальных мер защиты участников [19].
Характеристика третьей фазы КИ вакцинных препаратов: получение основных доказательств эффективности препарата; сбор информации о нежелательных реакциях, которые препарат может вызвать у отдельных групп пациентов (лица с ослабленным иммунитетом, имеющие сопутствующие заболевания); широкомасштабность исследования, получение серологических данных, как минимум, от подгруппы вакцинированных добровольцев по заранее определенной схеме; определение характера и задач пострегистрационных исследований [19].
Характеристика четвертой фазы КИ вакцинных препаратов: проведение пострегистрационных исследований; определение частоты и характеристик редко встречающихся и редко развивающихся осложнений, связанных с иммунизацией; сбор данных о безопасности вакцин (активный и пассивный сбор информации); добровольное сообщение о нежелательных явлениях (пассивный надзор); установление обратной связи, чтобы разработчик и производитель препарата могли в случае необходимости скорректировать его формулу; контроль общества, гарантирующий доверие к разработчикам [19].
В рассматриваемой проблематике очень ярким примером является разработка вакцин к вирусу, вызывающему коронавирусную болезнь (С0УЮ-19). Исследования связаны с поиском безопасных и эффективных вакцин для выработки антител к респираторному синдрому коро-навирусного типа 2 (ЭДП8-СоУ-2). Эти вакцины созданы на разных технологических платформах (с использованием вирусного вектора, синтетического вирусного белка, убитых вирусов и др.) и не могут вызвать развитие инфекционного процесса. Исследования вакцины показали многообещающие результаты сначала в лаборатории, затем в экспериментах на животных, и на современном этапе перешли к исследованиям на пациентах (добровольных участниках) — то есть фазам КИ. На первой фазе исследования проверяют безопасность продукта, наличие побочных эффектов, а также способность организма переносить вакцину. Экспериментальный продукт получает одна группа участников, вторая группа получает плацебо. Эти исследования проводятся с небольшой группой людей (обычно менее 1 00 человека) и длятся от 12 до 18 мес. На второй фазе изучают следующие вопросы: максимальная переносимая доза, оптимальный график введения препарата, а также иммунные реакции организма. Такие исследования проводятся
со средней численностью добровольцев (от нескольких сотен до 1000 человек) и могут длиться до двух лет. Следующий этап часто называют «доказательством концепции» или «тестом концептуальных исследований»: исследования длятся от двух до пяти лет и связаны с подтверждением полученных результатов. Если результаты подтверждаются статистикой, то можно переходить к следующей стадии. Если концепция не подтверждается, исследования не продолжают. На следующем этапе получают ответы на вопросы: предотвращает ли эта вакцина новое инфицирование или при заражении — предотвращает ли тяжелое течение болезни. В этих исследованиях участвуют несколько тысяч участников и включаются те группы, которые подвержены большему риску заражений. Следующий этап исследований проводится только после того, как показана эффективность вакцины в определенной популяции, собираются данные о тестировании продукта в других группах (например, дети и беременные женщины) [19]. На современном этапе появления новых опасных инфекций, угрожающих человечеству, возникает вопрос: насколько этично и при каком уровне смертности необходимо проведение «ускоренных» исследований вакцинных препаратов, а не использование стандартов и законов классических исследований? Так, например, в Национальном исследовательском центре эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи была разработана вакцина «Гам-Ковид-Вак» (Спутник V) против коронавирусной инфекции (комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызванной новым вирусом SARS-CoV-2, в виде раствора для внутримышечного введения и в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного введения), которая завершила КИ и прошла ускоренную процедуру регистрации (Спутник V зарегистрирован МЗ РФ 11.08.2020) [20]. В «Открытом обращении Ассоциации организаций по клиническим исследованиям» в связи с анонсированной государственной регистрацией вакцины «Гам-Ковид-Вак» НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России отмечается, что данный вакцинный препарат не прошел все фазы КИ [16]. По мнению, изложенному в «Открытом обращении», невозможно принять за доказательный подход пояснение разработчиков, считающих, что регистрация препарата возможна, так как «в его основу положена вакцина против вируса MERS, над которой уже несколько лет работают в Центре Гамалеи». Согласно государственному реестру КИ, вакцина Центра Гамалеи против вируса MERS все еще находится в разработке, а конкретно в исследовании фазы I-II, завершить которое планируется только к 31 декабря 2020 г. (РКИ № 506 и № 507 от 09.09.20 19 г.) [16]. По мнению авторов «Открытого обращения», нельзя результаты незавершенного КИ использовать для КИ другого лекарственного средства. Официальным юридическим основанием для ускоренной регистрации лекарственного препарата является Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов» [21], которое
позволяет в условиях чрезвычайных ситуаций, при наличии достаточного объема доклинических исследований, сокращать объем клинических экспертиз, документов и сроки рассмотрения представленных документов. Решение о таких особенностях проведения экспертизы качества и безопасности лекарственного средства и экспертизы соотношения ожидаемой пользы к возможному риску применения препарата принимаются рабочей группой Министерства здравоохранения. Ускоренная процедура регистрация вакцины Спутник V, как и других вакцинных препаратов от COVID-19, не только в Российской Федерации, но и во всем мире, несет в себе определенные риски для участников КИ (волонтеров и добровольцев). В условиях нарастающей угрозы глубокого мирового экономического кризиса, когда количество заболевших новой инфекцией превысило 90 млн и умерло более 1,9 млн (данные на 10.01.2021 г.) [22], для лиц, принимающих управленческие решения, появление вакцинного препарата, позволяющего остановить развитие пандемии, является принципиальным. Результаты анализа статистических данных свидетельствуют и о нежелательных эффектах, разработанных в ускоренные сроки вакцинных препаратов в разных странах, но в данной ситуации необходимо говорить не о возможной смерти или вреде здоровью, а об отсутствии правового механизма защиты участников КИ на последних этапах исследования. Именно нормативные акты должны предусматривать максимальную защиту участников испытаний, гарантировать предоставление мер социальной, медицинской, общественной и иной поддержки при появлении риска осложнения или смерти участника. Сложившаяся ситуация не отменяет максимально возможного соблюдения общепринятых международных стандартов и правил, нацеленных на снижение угрозы жизни и здоровью лиц, участвующих в клинических испытаниях.
Правовое положение участников (добровольцев и волонтеров) клинических исследований вакцинных препаратов
Российская Федерация признает приоритетность развития добровольческой (волонтерской) деятельности, что подтверждается и соответствующими дополнениями части 1 статьи 114 (пункт «е.2») Конституции России [23], принятием Концепции развития добровольчества (волонтерства) в Российской Федерации до 2025 г. [24], Федеральным законом от 5 февраля 2018 г. № 15-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам добровольчества (волонтерства)» [25] и другими нормативными актами. Следует отметить, что Федеральный закон № 1 5-ФЗ выделил добровольческую «волонтерскую» деятельность в качестве отдельного вида деятельности, уравнял статус «добровольцев» и «волонтеров», определил субъектов добровольческой деятельности, их права и обязанности, а также меры поддержки добровольческой деятельности органами государственной власти и органами местного самоуправления. Вместе с тем такое уравнивание статусов может быть приемлемо, но не для участия добровольцев и волонтеров в КИ. Главным юридическим критерием разграничения таких субъектов права как «доброволец» и «волонтер» является сфера их деятельности. Волонтер осуществляет заведомо определенную законом деятельность — участвует в организации и(или) проведении физкультурных мероприятий, спортивных мероприятий, в то время как доброволец не ограничен в выборе
общественно-полезной деятельности. В этой связи в научной литературе высказана позиция, согласно которой волонтерство является специфическим видом благотворительной деятельности [26]. Мы считаем, что следует разграничить правовое положение участников-волонтеров и участников-добровольцев в сфере здравоохранения (научные исследования, проводимые в медицине), в том числе и при участии в КИ, или участникам-волонтерам и участникам-добровольцам придать статус «пациентов». В первых двух фазах участвовать в КИ могут только добровольцы, так как еще велики риски, именно на этих стадиях осуществляется страхование их жизни и здоровья. На двух других стадиях риски уменьшаются, но они все равно есть. Но именно на этих стадиях отсутствуют обоснованные правовые гарантии защиты участников. Действующее законодательство Российской Федерации не имеет специальных правовых норм, которые бы в полной мере регламентировали вопросы организации участия добровольцев (волонтеров) в медицинских исследованиях. Однако необходимость подробной регламентации данных правоотношений прямо продиктована гражданским законодательством и специальными нормативными актами в области охраны здоровья, прав и свобод участников КИ. В условиях отсутствия единой правовой базы на государственном уровне данное противоречие может быть разрешено применением системы соглашений и регламентов, в том числе и разработкой качественного информированного согласия. В ряде зарубежных стран наблюдается тенденция принятия правил, регламентирующих правовое положение участников КИ, большое значение придается получению осознанного информированного согласия (например, Руководящие принципы надлежащей клинической практики, специфичные для современных терапевтических лекарственных средств (Guidelines on Good Clinical Practice Specific to Advanced Therapy Medicinal Products) [27]; Директива 2001/20/ ЕС Европейского парламента и Совета от 4 апреля 2001 г. о согласовании законов, регламентов и административных положений государств-членов по исполнению надлежащей клинической практики при проведении клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения [28]).
Информированное согласие, как элемент защиты прав участников (добровольцев) клинических исследований
При изучении правовых проблем проведения КИ важно учитывать сложившийся международный опыт, особенно в части получения добровольного информированного согласия для участия в любых исследованиях и испытаниях, равно как и в любых отношениях с биологическим материалом человека. В разных странах разработаны различные подходы к информированному согласию. В рамках настоящего исследования можно посмотреть порядок получения информированного согласия при разработке вакцинных препаратов. Форма информированного согласия в США (онкологический научный центр Фреда Хатчинсона в США) предназначена для создания скринингового реестра потенциальных добровольцев, желающих принять участие в текущих или будущих КИ по профилактике COVID-19. Форма содержит: источник финансирования КИ; вопросы, необходимые для вступления в программу (информация о работе, состоянии здоровья, контакты); отказ от участия в исследовании или выход их него (без негативных последствий для участника); вопросы,
связанные с сохранением конфиденциальности участия. Так, например, указывается, что информация может быть передана другим одобренным партнерам (NIH, центрам США по контролю и профилактике заболеваний и FDA — Управлению по контролю за продуктами питания и лекарствами США), при этом общая информация будет обезличена [29]. Включение в реестр подписали более 400 тысяч добровольцев [30], но требуется миллион добровольцев для проведения всестороннего анализа.
В Великобритании в июле была запущена новая служба NHS, которая информировала население об испытаниях вакцины COVID-19, число добровольцев насчитывает 250 тысяч [31]. Правительство Великобритании инвестировало 33,6 млн. фунтов стерлингов на проведение исследований [32], а Всемирный банк заявил о выделении 12 млрд. долларов на программу, которая позволит бедным странам закупать вакцину [33]. Любой человек, живущий в Великобритании, может зарегистрироваться онлайн, чтобы принять участие в испытаниях через NHS, при отказе от участия — данные удаляются из системы. На 25 сентября 2020 г. 10 тысяч британских волонтеров привлечены к участию в КИ. Исследование касается третьей фазы по проверке безопасности и эффективности вакцины, разработанной американской биотехнологической компанией Novavax, включает в себя широкий спектр участников различных возрастных групп и слоев общества. В связи с тем, что будут проводиться многочисленные исследования различных вакцин, требуется большое количество добровольцев, особенно из этнических меньшинств, с основными заболеваниями и старше 65 лет. Проводятся исследования с 4 видами вакцин: Оксфордского университета совместно с AstraZeneca, BioNTech/Pfizer, Valneva, GSK/Sanofi Pasteur. Участникам исследований представляют информированное согласие, в котором указаны все риски и побочные эффекты, за ними сохраняется право выйти из проекта, но исследователи подчеркивают, что для чистоты эксперимента важно оставаться в нем на всем протяжении. Специально указывается, что вакцина не приводит к заражению, но если волонтер заболеет COVID-19, то исследовательский центр будет оказывать всю необходимую помощь и поддержку [34]. Риск оценивается как 1 к 20000, в то время как риск при исследованиях, связанных с пересадкой печени, составлял 1 к 600 [35]. Информированное согласие, которое предлагается подписать волонтерам в Великобритании, содержит детальный перечень вопросов. Они включают в себя не только общие вопросы о волонтере, но и вопросы о: состоянии здоровья и перенесенных болезнях (оперативных вмешательствах, в том числе назначенных на будущее, прием лекарственных средств, аллергические реакции); психическом и психологическом состоянии (употребление психотропных веществ, депрессивные состояния и беспокойства, пищевые расстройства — булимия или анорексия); применении не только лекарственных средств, но и витаминов и пищевых добавок; курении, употреблении алкоголя, наркотических средств; наличии татуировок, пирсинга и пр. В том случае, если заявленные характеристики волонтера не подходит для текущих исследований, у него есть выбор — либо отказаться от дальнейшего участия и тогда данные уничтожаются, либо согласиться на хранение заявления в течение трех лет [36].
К информированному согласию предъявляются следующие требования: доступность языка и терминологии для участников КИ (волонтеров, добровольцев); содержание цели, методов, последствий использования биологического материала человека; описание рисков и выгод; закрепление права на отказ на любой стадии
(за исключением невозможности отказа, установленной в законе); обозначение правил утилизации или повторного использования биологического материала; определение процедур, которые будут применяться в случае непредвиденных обстоятельств при КИ [36].
Степень детализации информированного согласия — это существенный шаг для защиты (разработки мер защиты) участников КИ. Именно, «прецизионная медицина стирает границы между исследованиями и клинической практикой, используя открытия, сделанные в ходе исследований, и применяя их в клинических условиях, способствует внедрению инновационных моделей управления данными» [37]. Важно отметить, что именно стратегия динамического информированного согласия позволяет объединить участников (волонтеров и добровольцев), исследователей и медицинских работников, одновременно соответствуя их потребностям и интересам, защищая их права.
Исследователи несут этическое обязательство при передаче информации участникам КИ, используя принципы уважения, благодеяния и не причинения вреда. Например, при участии в КИ необходимо посещение больницы или другого исследовательского центра (несколько раз в течение 6-12 мес.). При проведении КИ нужно быть готовым к опросам, анализам и вакцинации (которая может быть плацебо), забору мазков, ведению дневника. Доброволец (волонтер) заранее должен знать об ограничениях своей личной и частной жизни, быть согласен с ними. Сообщение результатов КИ демонстрирует не только уважение к участникам, но и является способом признания их вклада в науку [37].
Общественный интерес и расширение КИ способствуют возникновению вопросов (этических, правовых и социальных), связанных с последствиями участия в исследованиях. Лица, которые серьезно больны или вовлечены в исследование на пике общественного интереса (например, пандемия), могут переоценить преимущества ранних клинических испытаний, недооценивая риски. Поэтому именно в таких ситуациях особенно важным становится правильное понимание информированного согласия, полная объективная информация о рисках той или иной вакцины, их преимуществ. Используемая в Российской Федерации форма письменного добровольного согласия при испытаниях Ш-М фазы эффективности вакцины «Эпи-Вак-Корона» содержит следующие положения: общую информацию об исследовании, описание процедур исследования, возможность приема других лекарственных средств, обязанности участника в ходе исследования, ожидаемые риски и возможные нежелательные явления, компенсации участнику в случае причинения возможного ущерба здоровью, механизмы защиты персональных данных и др. [38].
Следует согласиться с мнением Е.Г. Афанасьевой (2003), которая считает, что пациенты являются одной из категорий «уязвимых» субъектов, чьи права могут быть нарушены особенно легко [39]. Надежность защиты в значительной степени служит показателем цивилизованности общества, его правовой культуры. Пациенты, как правило, не обладают специальными знаниями в области медицины, вверяют врачам информацию о своей частной сфере, несанкционированное распространение которой может причинить им значительный ущерб, а также бесценные блага — жизнь и здоровье — и имеют ограниченные возможности самостоятельного осуществления своих прав и их защиты [39]. Но в связи с развитием биомедицины, биотехнологий и генной инженерии, теперь категорию «пациент» можно применять практически ко всем людям, поскольку отсутствие не только
профессиональных, а даже элементарных знаний в этих областях делает нас уязвимыми в данных отношениях с точки зрения защиты права и законных интересов.
Относительно Российской Федерации, следует отметить отсутствие единых стандартов и практики применения качественного информированного согласия. Это является недопустимым с точки зрения защиты субъектов правоотношений (добровольцев (волонтеров), пациентов). Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 20 определяет порядок получения добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство и отказ от него [15]. Форма информированного согласия утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательства и форм отказа от медицинского вмешательства» [38]. В Российской Федерации на современном этапе получение информированного согласия является формальной процедурой, отсутствует четкий алгоритм и требования закона о закреплении всей детальной информации о медицинском вмешательстве в информированном согласии, выполняется медицинским персоналом часто и после оказания медицинской помощи, поэтому проверить объем и достоверность предоставленной пациентам информации иногда невозможно. Как справедливо отмечает Ю.Д. Сергеев (2008), недостатком формы информированного согласия является его усреднен-ность, не позволяющая учитывать индивидуальные особенности пациента [40]. О.В Беляева (2018) обращает внимание, что подписание информированного согласия не свидетельствует о полном информировании пациента о целях, методах медицинской помощи, рисках, последствиях и результатах [41].
Риски участников (добровольцев и волонтеров) клинических исследований вакцинных препаратов
Ценность и необходимость проведения КИ любых вакцинных препаратов сложно переоценить. В период пандемии COVID-19 вопрос о возможных рисках для участников особенно значим. Острая потребность общества в разработке подходящего лечения приводит к проведению КИ в ускоренных темпах, что влияет на качество и форму их проведения. Клинические исследования — это сложный многоступенчатый процесс, который регулируется как международными актами, стандартами и рекомендациями, так и национальными. Несмотря на достаточно жесткую правовую регламентацию процедуры исследований, для участников, тем не менее, всегда существуют неприятные, серьезные или даже опасные для жизни и здоровья риски.
В США права и безопасность участников КИ защищены двумя способами. Во-первых, получением разрешения от институционального Наблюдательного совета (ИЗБ) непосредственно исследователем (врачом, получившим исследовательский грант от фармацевтической компании или федерального правительства). Наблюдательный совет обычно состоит из врачей различных специальностей, которые обязаны изучить протокол исследования, чтобы гарантировать защиту прав участников и отсутствие неоправданного или ненужного риска. Во-вторых, изучением каждым участником формы информированного согласия и ее подписанием
(указан характер исследования, связанные с ним риски и последствия, предусмотрена возможность выйти из исследования в любое время). КИ всегда сопряжены с рисками. Экспериментальное лечение может иметь неприятные, серьезные и даже опасные для жизни побочные эффекты, может оказаться неэффективным для участника. Протокол участия может потребовать больше времени и внимания, чем лечение без протокола, включая поездки на место исследования, больше процедур, пребывание в больнице или сложные требования к дозировке. Большинство КИ обеспечивают краткосрочное лечение, связанное с заболеванием или состоянием, но не обеспечивают расширенной или полной первичной медико-санитарной помощи [42].
На самом деле разработчики вакцин предполагают, что некоторые участники заболеют COVID-19. Доктор Ричард Новак (2020), профессор медицины и руководитель отдела инфекционных заболеваний Иллинойского университета (один из исследователей клинических испытаний вакцины Moderna, разработанной Массачусетской биотехнологической компанией), заявил, что все участники будут предупреждены о том, что они могут заразиться коронавирусом, поэтому привлекают к участию волонтеров, которые имеют большой риск заражения по сфере своей деятельности и образу жизни [43]. Исследователи стараются набирать работников, которые максимально задействованы с людьми и есть высокий риск заражения COVID-19, 40% испытуемых желательно должны быть в возрасте старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями (гипертония, заболевания легких, диабет и пр.) [44]. Главный сопутствующий риск — это огромное количество мошеннических сайтов, цель которых получить доступ к персональным данным под прикрытием волонтерства для испытания вакцины [45]. При реальных испытаниях вакцины возможны, с одной стороны, побочные эффекты: головная боль, озноб, мышечные боли, с другой стороны — некоторое ограничение частной жизни: необходимость посещать медицинское учреждение, еженедельные звонки и отчеты о своем состоянии. В процессе КИ всегда есть группы по мониторингу безопасности данных. Группы независимых экспертов имеют доступ к информации о том, как люди, получающие реальные вакцины, чувствуют себя по сравнению с теми, кто получил плацебо. Если побочные реакции возникают в вакцинированной группе и достигают определенный предел, испытание может быть прекращено. В случаях, если эксперты определят низкую эффективность вакцины предотвращать болезнь, испытания также прекращаются [43].
В процессе мировой конкуренции за разработку вакцины высказывается идея о том, чтобы вакцинировать 100 добровольцев и намеренно заразить их корона-вирусом. Она этически неприемлема, но все же рассматривается некоторыми учеными-исследователями. В частности, Марк Липсич, эпидемиолог Гарвардского университета, Нир Эяль, биоэтик из университета Рутгерса и Питер Смит, статистик из Лондонской школы гигиены и тропической медицины, считают, что это самый быстрый способ узнать, работает ли вакцина и тем самым сэкономить время для испытаний [46]. Проблема с вакцинами заключается в том, что обычно требуется не менее 18 мес. для тестирования эффективности, большая часть времени отводится на 3 фазу испытаний, в которой сотни и тысячи людей получают вакцину и плацебо. По мнению этих ученых, такой риск оправдан с точки зрения общественной выгоды и с этической точки зрения очень похож на риск пожарных, которые ценой своей жизни спасают других. Такая
идея не поддерживается многими исследователями. Например, Майрон Левин (2020) из Мэрилендского университета не считает риск намеренного заражения оправданным, т. к. согласно статистике, опубликованной Центрами по контролю за заболеваниями в США, люди в возрасте от 20 до 44 лет составляли 20% от числа госпитализированных с COVID-1 9 (только 0,6-1% 20-29-летних нуждались в госпитализации), 1 из 750 умирал [47].
Участники КИ имеют преимущества, связанные с тщательным мониторингом и немедленным доступом к медицинской помощи в случае возникновения проблем со здоровьем, ранним доступом к эффективной вакцине или выработкой иммунитета. После получения прививки от COVID-19 в течение 2-3 недель происходит формирование иммунного ответа, но пока до конца не ясно, насколько он эффективен и длителен для каждой отдельной группы населения (с учетом возраста, генетических факторов, сопутствующих заболеваний и др.). Формально, даже привитый человек может заболеть инфекцией, но он перенесет ее в более легкой форме. Накопленные к сегодняшнему дню знания об этиологии, патогенезе заболевания позволяют внедрять более эффективные методы и схемы терапии, что в свою очередь снижает риски для участников клинических исследований.
Всемирная организация здравоохранения разработала этические критерии для проведения исследований проблем SARS-CoV-2: необходимо достоверное научное обоснование проведения исследования, что будет подтверждать выгоду в соотношении с рисками (выгода превысит риски); важными результатами будут признаны те, которые приведут к большим выгодам для общественного здравоохранения и будут достигнуты раньше, чем это возможно; исследования должны основываться на консультациях и тесном взаимодействии с общественностью, экспертами и политиками и предполагать строгое соблюдение процедуры получения информированного согласия [47].
Интересным примером, который может быть использован для разработки норм национального законодательства, регулирующего вопросы проведения КИ, являются разработанные в Австралии правила проведения исследований с человеком (при участии Национального института здравоохранения и медицинских исследований (NHMRC), австралийского исследовательского центра (ARC), университетов Австралии), которые включают исследования, проводимые с людьми или о людях, их данных; исследования с биологическим материалом человека. Правила должны соблюдаться при проведении любых исследований, проводимых государством, частными лицами или организациями. Исследования на человеке включают в себя следующие составляющие: участие в опросах, интервью; прохождение психологического, физиологического или медицинского тестирования или лечения; наблюдение исследователями; доступ к личным данным, документам или материалам; сбор и использование органов тела, тканей или жидкостей (кожи, крови, мочи, слюны, волос, костей, опухолей и других биопсийных образцов); доступ к информации (в индивидуально идентифицируемой, реидентифицированной или неидентифицированной форме) как части соответствующего опубликованного или неопубликованного источника, или базе данных. Таким образом, максимально охватываются все сферы, в которых может быть задействован субъект при проведении любых исследований. Такие правила позволяют максимально защитить права участников исследований и обеспечить их прозрачность. Вывод о соответствии
исследования установленным правилам должен быть сделан до начала исследований и до момента выделения полного финансирования. В исследованиях, проводимых с участием человека, должен соблюдаться принцип уважения, которой включает в себя должное внимание к благосостоянию, верованиям, представлениям, обычаям и культурному наследию, как индивидуальному, так и коллективному [48].
Важной составляющей процесса является четкое формулирование понятия и значения рисков при проведении исследований, что может быть взято за основу формирования и правовых норм, регулирующих общественные отношения по поводу биологического материала человека.
В рассматриваемых правилах риск — это потенциальный вред, дискомфорт или неудобство, который включает в себя вероятность его наступления и возможные последствия. Оценка риска состоит в выявлении любых рисков, оценке вероятности их наступления и серьезности, оценке степени и возможности сведения риска к минимуму, в определении соотношения оправданности риска и потенциальной выгоды исследования, оценке управления рисками. Приведена классификация рисков: физический вред (включая травмы, болезни и боль); психологический вред (включая чувства страдания, вины, гнева, страха, связанные, в том числе, с раскрытием информации или получением информации о генетической возможности развития неизлечимой болезни; девальвация личности или иное неуважительное или несправедливое обращение); социальный вред (включая ущерб социальным связям лица; дискриминацию в доступе к социальным благам, услугам, занятости, пособиям, страхованию; социальную стигматизацию); экономический вред (прямые или косвенные издержки и траты участников); правовой вред (включая обнаружение и преследование преступного поведения). Менее серьезным риском является дискомфорт физический или психологический (связанный с побочными эффектами лекарств, проведением медицинских манипуляций и процедур; беспокойство, вызванное интервью), при этом, если реакции человека превышают предел дискомфорта, то страдания рассматриваются как вред. И наименьшей степенью риска обладают неудобства, вызванные исследованием. Необходимо учитывать последствия не только в отношении непосредственных участников исследований, но и в отношении его близких и членов семьи, а также и в отношении конкретной субпопуляции, чтобы это не привело к несправедливой дискриминации или оказало влияние на социальную сплоченность, ценности собственности или инвестиции в бизнес [48].
Классификация рисков имеет значение для классификации и самого исследования. Так исследования с низким риском предполагают только наличие дискомфорта для участников. Исследования с незначительным риском полагают отсутствие предсказуемого риска причинения вреда или дискомфорта, наличествуют только неудобства. Поэтому при проведении исследований оценивается вид вреда, дискомфорта или неудобства, которые могут возникнуть; вероятность их возникновения и тяжесть. Исследование считается этически приемлемым, только когда потенциальные выгоды оправдывают любые риски, связанные с его проведением. При этом необходимо принять во внимание тот факт, что в некоторых исследованиях участники готовы взять на себя более высокий риск. Например, люди с онкологическими заболеваниями готовы принять риск исследований, связанный с побочными эффектами, которые неприемлемы для здоровых людей. Для управления рисками
проводят мониторинг и включают в проект исследования механизмы адекватного реагирования на любой возникающий вред [48].
Предложения по изменениям в нормативные правовые акты Российской Федерации
Важно понимать, что КИ, которые проводятся в настоящее время, вызывают в обществе определенные опасения, поскольку в условиях пандемии исследования, которые должны занимать несколько лет, проводятся в течение нескольких месяцев. В сложившейся санитарно-эпидемиологической обстановке (пандемия COVID-19) вопрос о рисках для участников КИ вакцинных препаратов особенно значим. Острая потребность общества в разработке подходящего лечения приводит к проведению КИ в ускоренных темпах, предъявляет к организаторам КИ повышенные требования к форме и качеству их проведения, снижению риска для участников. Один из авторов статьи, являясь участником III фазы испытания вакцины «Эпи-Вак-Корона», был удивлен тщательной организацией, широким объемом исследований, постоянным контролем за состоянием здоровья добровольцев. Наши знания о COVID-19 постоянно расширяются по мере их накопления. С одной стороны, совершенствуются клинические рекомендации по лечению заболевания и его профилактике, с другой, появляются вопросы об отдаленных последствиях перенесенной инфекции.
Поэтому добровольцы (волонтеры) при участии в КИ вакцинных препаратов против новых опасных инфекций должны быть всесторонне защищены правом и государственными механизмами в случае причинения вреда жизни или здоровью.
Таким образом, возникает необходимость, как внесения изменений в нормативные правовые акты, так и утверждения Правительством Российской Федераций правил, регламентирующих правовое положение участников клинических исследований. С целью разграничений правового положения участников-волонтеров и участников-добровольцев в сфере здравоохранения (научные исследования, проводимые в медицине), необходимо «в статью 5. Участники благотворительной деятельности» ФЗ от 11 августа 1995 г. № 135 «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» [49] внести: участники-добровольцы в сфере здравоохранения — это любые лица, которые дали добровольное информированное согласие на участие в медицинских и научных исследованиях, на всех стадиях исследований, при обязательном страховании жизни и здоровья; участники-волонтеры в сфере здравоохранения — это лица определенной категории, которая требуется при проведении медицинского исследования, давшие добровольное информированное согласие на участие в заключительных стадиях медицинских и научных исследований, при обязательном страховании риска причинения вреда жизни или здоровью Данные изменения обусловлены важностью защиты жизни и здоровья участников КИ. Такой нормативный правовой акт позволит устранить существующие пробелы и противоречия, связанные с участием добровольцев (волонтеров) в КИ. Правила, регламентирующие правовое положение участников клинических исследований, будут определять общие положения правового регулировании участия человека в научных и медицинских исследованиях и выступать ключевым аспектом для всех иных правовых актов. В правилах закрепляются требования к проведению исследований и их субъектному составу; классификация исследований в зависимости от степени риска; порядок получения информированного
согласия; права, обязанности, ответственность участников; порядок страхования жизни и здоровья участников в зависимости от степени риска, обозначенного непосредственно в данном акте; порядок получения и хранения информации, полученной в ходе исследований; а также риски и их последствия; ограничение прав участников в интересах человечества и государственной системы здравоохранения; цели, методы, последствия исследований, характер его проведения; риски и выгоды, которые могут возникнуть; указание на право лица в любой момент и на любом этапе на отказ от дальнейших исследований, отказ от дальнейшего участия без указания причин и любых последствий; порядок сбора, хранения и защиты данных, полученных во время исследования; судьба биологического материала (если производится его сбор); перечень процедур и дальнейших действий, которые будут реализованы в случае непредвиденных обстоятельств. Следует законодательно разделить и закрепить возможности, случаи и процедуру получения согласия, которое должно быть добровольным (то есть исключать обман, заблуждение, принуждение и пр.), информированным, то есть дано после получения полной (то есть касаться методов медицинского вмешательства, рисков, альтернатив, последствий и результатов как оказания, так и не оказания медицинской помощи), достоверной информации, выраженной в доступной для понимания форме, на языке носителя. Необходимо в каждом конкретном случае учитывать личность пациента и его желание получить особую информацию или нет, исходя из принципа благосостояния и сохранения жизни и здоровья пациента.
Заключение
КИ вакцинных препаратов на современном этапе развития коронавирусной инфекции имеют специфику, которая связана, в том числе, и с правовым положением добровольцев (волонтеров). Это определяется правовыми подходами разных стран, участвующих в КИ. Российское законодательство уравняло статус «добровольцев» и «волонтеров», однако такое уравнивание статусов может
быть приемлемо только для деятельности, не связанной с риском для здоровья. Следует разграничить правовое положение участников-волонтеров и участников-добровольцев в сфере здравоохранения (научных исследований, проводимых в сфере медицины), в том числе и при участии в КИ различных препаратов. На сегодняшний день законодательство Российской Федерации не имеет специальных правовых норм, которые бы в полной мере регламентировали вопросы организации участия добровольцев (волонтеров) в медицинских исследованиях. Разработка качественного информированного согласия будет способствовать регламентации прав и обязанностей, и являться гарантией защиты участников КИ (добровольцев и волонтеров). Степень детализации информированного согласия — это существенный шаг для защиты (разработки мер защиты) участников КИ. Стратегия динамического информированного согласия позволяет объединить участников (волонтеров и добровольцев), исследователей и медицинских работников, одновременно соответствуя их потребностям и интересам, защищая их права. В ситуациях КИ особенно важным становится правильное понимание легального закрепления порядка получения и оформления информированного согласия. Полная объективная информация о рисках испытаний и исследований, преимуществах, в том числе той или иной вакцины, должно быть взято за основу формирования правовых норм, регулирующих общественные отношения по поводу биологического материала человека. Добровольцы (волонтеры) при участии в КИ вакцинных препаратов против новых опасных инфекций должны быть всесторонне защищены правом и государственными механизмами в случае причинения вреда жизни или здоровью.
Благодарности
Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований в рамках проекта «Этико-правовые принципы геномных исследований: пределы вмешательства в права человека», проект РФФИ № 18-29-14015/19.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]:
1. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Справочная правовая система «Гарант». [Federal Law № 61-FZ of 12.04.2010 "On the Circulation of Medicinal Products" (with amendments and additions, intro. effective from 01.01.2021). Reference legal system "Garant"].
2. Национальный стандарт Российской Федерации (ГОСТ Р 523792005) «Надлежащая клиническая практика». [National Standard of the Russian Federation (GOST R 52379-2005) "Good clinical practice"].
3. Распоряжение Правительства РФ от 18 сентября 2020 г. № 2390-р «Об утверждении Стратегии развития иммунопрофилактики инфекционных болезней на период до 2035 года». Справочная правовая система «Гарант». [Decree of the Government of the Russian Federation № 2390-r of September 18, 2020 "On Approval of the Strategy for the Development of Immunoprophylaxis of infectious Diseases for the period up to 2035". Reference legal system "Garant"].
4. Committee for medicinal product for human use, London, Doc. Ref. EMEA/CHMP/410869/2006, 2008, https:/www.ema.europa.eu/ en/documents/scientific-guideline/guideline-human-cell-based-medicinal-products_en.pdf.
5. Directive 98/44/EC of the European parliament and of the council. Official Journal of the European Communities. OJ. 1998; L213: 13, http:/ en.academic.ru/dic.nsf/enwiki/776654.
6. International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans, Fourth Edition. Geneva. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS); 2016, https:/cioms.ch/shop/product/ internationalethical-guidelines-for-health-related-researchinvolving-humans.
7. Standards and Operational Guidance for Ethics Review of Health -Related Research with Human Participants, 2011, http://www.who.int/ ethics/publications/en.
8. Handbook for Good Clinical Research Practice (GCP): Guidance for Implementation, 2005, http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2005/92 4159392X_eng.pdf.
9. IMDRF: Statement Regarding Use of ISO 14155:2011 Clinical Investigation of Medical Devices for Human Subjects — General Country Key Organizations Legislation Regulations Guidelines 7 Good Clinical Practice, 201 5, http://www.imdrf.org/docs/imdrf/final/proced ural/imdrf-proc-150326-statement-iso141552011.pdf.
10. Good Clinical Practice and Human Subject Protection in FDA-Regulated Clinical Trials, https://www.fda.gov/scienceresearch/science-and-research-specialtopics/clinical-trials-and-human-subjectprotection.
11. Ethical Aspects of Clinical Research in Developing Countries, 2003, http://ec.europa.eu/bepa/european-groupethics/docs/avis17_en.pdf.
12. Directive 2005/28/EC, http://ec.europa.eu/health/files/eudra lex/vol-1/dir_2005_28/dir_2005_28_en.pdf.
13. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 августа 2017 г. № 558н «Об утверждении Правил проведения экспертизы лекарственных средств для медицинского применения и особенности экспертизы отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения (референтных лекарственных препаратов, воспроизведенных лекарственных препаратов, биологических лекарственных препаратов, биоаналоговых (биоподобных) лекарственных препаратов (биоаналогов), гомеопатических лекарственных препаратов, лекарственных растительных препаратов, комбинаций лекарственных препаратов), форм заключений комиссии экспертов». Справочная правовая система «Гарант». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of August 24, 2017 № 558n "On Approval of the Rules for the Examination of Medicinal Products for Medical Use and the Specifics of the Examination of Certain Types of Medicinal Products for Medical Use (Reference Medicinal Products, Reproduced Medicinal Products, Biological Medicinal Products, Biosimilar (biosimilar) Medicinal Products (Biosimilars), Homeopathic Medicinal Products, Herbal Medicinal Products, Combinations of Medicinal Products), forms of conclusions of the commission of experts". Reference legal system "Garant"].
14. Никитюк Н.Ф., Горбунов М.А., Икоев В.Н. и др. Основные подходы к организации и проведению клинических исследований вакцинных
препаратов. Медицинский альманах 2012; 3(22): 51-4. [Nikityuk N.F., Gorbunov M.A., Ikoev V.N. et al. Basic approaches to the organization and conduct of clinical trials of vaccine preparations. Medical almanac 2012; 3(22): 51-4].
15. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Справочная правовая система «Гарант». [Federal Law № 323-FZ of November 21, 2011 "On the Basics of Public Health Protection in the Russian Federation". Reference legal system "Garant"].
16. Открытое обращение Ассоциации организаций по клиническим исследованиям в связи с анонсированной государственной регистрацией вакцины «Гам-Ковид-Вак» НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России, http://acto-russia.org/index.php?option=com_content&task=view& id=411. [Open appeal of the Association of Organizations for Clinical Research in connection with the announced state registration of the vaccine "Gam-Covid-Vac" of the N.F. Gamalei National Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, http://acto-russia.org/index. php?option=com_content&task=view& id=411].
17. Информационный листок пациента и форма информированного согласия на участие в клиническом исследовании, https://docplayer. ru/27954532-Informacionnyy-listok-pacienta-i-forma-informirovannogo-soglasiya-na-uchastie-v-klinicheskom-issledovanii.html [Patient information sheet and informed consent form for participation in a clinical trial, https://docplayer.ru/27954532-Informacionnyy-listok-pacienta-i-forma-informirovannogo-soglasiya-na-uchastie-v-klinicheskom-issledovanii.html].
18. Гуськова Т.А. Рекомендации по проведению 1 фазы клинических исследований лекарственных средств. Медицинская этика 2014; 1: 13-7. [Guskova T.A. Recommendations for conducting phase 1 clinical trials of medicines. Medical ethics 2014; 1: 13-7].
19. Guidelance for phase 1 clinical trials [2012]. ABPI, Bringing medicines, to life, https://www.abpi.org.uk/media/1627/guidelines_phase1_ clinical_trials.pdf.
20. Регистрационное удостоверение ЛП-006395, https://grls. rosminzdrav.ru/Default.as. [Registration certificate LP-006395, https:// grls.rosminzdrav.ru/Default.as].
21. Постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов». Справочная правовая система «Гарант». [Decree of the Government of the Russian Federation № 441 of April 3, 2020 "On the Peculiarities of the circulation of medicines for medical use that are intended for use in conditions of Threat of Occurrence, Occurrence and liquidation of an Emergency Situation and for the organization of medical care to persons Affected by emergency situations, prevention of emergency situations, prevention and treatment of diseases that pose a danger to others, diseases and lesions resulting from exposure to adverse chemical, biological, radiation factors". Reference legal system "Garant"].
22. Reports of COVID-19 vaccines causing lethal side effects have been making headlines. DW looked into reports from several countries, https://www. dw.com/en/fact-check-are-covid-19-vaccines-causingdeaths/a-56458746.
23. Конституция РФ с изменениями, принятыми на Общероссийском голосовании 1 июля 2020 года. Справочная правовая система «Гарант». [The Constitution of the Russian Federation as amended by the All-Russian vote on July 1, 2020. Reference legal system "Garant"].
24. Распоряжение Правительства РФ от 27 декабря 2018 г. № 2950-р «Об утверждении Концепции развития добровольчества (волонтерства) в РФ до 2025 г.» Справочная правовая система «Гарант». [Decree of the Government of the Russian Federation № 2950-r of December 27, 2018. "On Approval of the Concept of Development of Volunteerism (Volunteerism) in the Russian Federation until 2025". Reference legal system "Garant"].
25. Федеральный закон от 5 февраля 2018 г. № 1 5-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам добровольчества (волонтерства)». Справочная правовая система «Гарант». [Federal Law № 15-FZ of February 5, 2018 "On Amendments to Certain Legislative Acts of the Russian Federation on Issues of Volunteerism (Volunteerism)". Reference legal system "Garant"].
26. Малеина М.Н. Правовые характеристики волонтера, принимающего участие в организации и проведении спортивных мероприятий. Ученые записки Казанского университета 2017; 159(2): 512-9. [Maleina M.N. Legal characteristics of a volunteer taking part in the organization and conduct of sports events. Scientific Notes of the Kazan University 2017; 159(2): 512-9].
27. Guidelines on Good Clinical Practice Specific to Advanced Therapy Medicinal Products, 2019, https://ec.europa.eu/health/sites/health/ files/file s/eudralex/vol-10/atmp_guidelines_en.pdf.
28. Directive 2001/20/EC of the European Parliament and of the council, 2001, https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/ eudralex/vol-1/dir_2001_20/dir_2001_20_en.pdf.
29. CoVPN Volunteer Screening Regaister, https://covpn.oracle. com/register/f?p=610000:1:109134270794715.
30. How can I volunteer for a COVID-19 vaccine study, https://apnews. com/article/how-to-volunteer-covid-1 9-vaccine-study-1 e47aff85b-ac726396672688320a397d.
31. Press release. 10000 UK volunteers to take part in new COVID-19 vaccine trials, https://www.gov.uk/government/news/10000-uk-volunteers-to-take-part-in-new-covid-19-vaccine-trials.
32. Covid-19 vaccines: Should we allow human challenge studies to infect healthy volunteers with SARS-CoV-2? https://www.bmj.com/ content/371/bmj.m4258.
33. ElliottL.WorldBankannounces $12bnplanforpoorcountriestobuycovid vaccines. Guardian 2020 Sep 29, https://www.theguardian.com/business/ 2020/ sep/29/world-bank-announces-plan-poor-countries-buy-covid-vaccines.
34. What to Expect When You Volunteer for a COVID-19 Vaccine Study, https://www.coronaviruspreventionnetwork.org/ what-to-expect-volunteer.
35. Salje H., Tran Kiem C., Lefrancq N. et al. Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France. Science 2020; 369: 208, https://science. sciencemag.org/content/early/2020/05/12/science.abc3517. doi:10.1126/science.abc3517. pmid:32404476.
36. Volunteer health questionnaire, http://volunteers.gsk.co.uk/ assets/CMSassets/pages/online_application_form_may_2012.pdf.
37. Wolf S.M., Clayton E.W., Lawrenz F. The past, present, and future of informed consent in research and translational medicine. J. Law Med. Ethics 2018; 46: 7-11.
38. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства». Справочная правовая система «Гарант». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of December 20, 2012 № 1177n "On Approval of the Procedure for giving informed voluntary consent to medical intervention and Refusal of Medical intervention in relation to Certain types of medical interventions, Forms of informed voluntary consent to medical intervention and forms of refusal of medical intervention". Reference legal system "Garant"].
39. Афанасьева Е.Г. Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента. В: Дубовик О.Л., Пивоваров Ю.С., редакторы. Сб. науч. тр. Современное медицинское право в России и за рубежом. М.: ИНИОН, 2003; 138. [Afanasyeva E.G. The right to informed consent as the basis of the patient's legal status. In: Dubovik O.L., Pivovarov Yu.S., editors. Modern medical law in Russia and abroad. Moscow: INION, 2003; 138].
40. Сергеев Ю.Д. Медицинское право. В: Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс в 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 1: 784. [Sergeev Yu.D. Medical law. In: Sergeev Yu.D. Medical law: study complex. Moscow: GEOTAR-Media, 2008; 1: 784].
41. Беляева О.В. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в свете практики судов Российской Федерации и Европейского суда по правам человека. Медицинское право: теория и практика 2018; 2(8): 16. [Belyaeva O.V. Voluntary informed consent to medical intervention in the light of the practice of the courts of the Russian Federation and the European Court of Human Rights. Medical law: theory and practice 2018; 2(8): 16].
42. Clinical studies at UTMB, https://www.utmbhealth.com/ support-pages/trials.
43. Should you volunteer for a COVID-19 vaccine trial, who qualifies and what are the side effects, https://www.marketwatch.com/story/should-you-volunteer-for-a-covid-19-vaccine-trial-who-qualifies-and-what-are-the-side-effects-2020-08-03.
44. Coronavirus vaccine trial volunteer, https://edition.cnn.com/ 2020/07/08/health/coronavirus-vaccine-trial-volunteer/index.html.
45. COVID-19 clinical trial: real or fake learn, https://www.consumer. ftc.gov/blog/2020/10/covid-19-clinical-trial-real-or-fake-learn-how-tell-difference.
46. Regalado A. Would you volunteer to get coronavirus? Someone may have a job for you, https://www.technologyreview.com/2020/03/25/ 950325/would-you-volunteer-to-get-the-coronavirus/.
47. How vaccine clinical trials ensure benefits outweigh risks, https://www.gavi.org/vaccineswork/ how-vaccine-clinical-trials-ensure-benefits-outweigh-risks.
48. The National Statement on Ethical Conduct in Human Research, 2007, https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications/ national-statement-ethical-conduct-human-research-2007-updated-2018.
49. Федеральный закон от 11.08.1995 № 135-ФЗ «О благотворительной деятельности и добровольчестве (волонтерстве)». Справочная правовая система «Гарант» [Federal Law № 135-FZ of 11.08.1995 "On Charitable Activities and Volunteerism (Volunteerism)". Reference legal system "Garant"].
