CC BY
92
https://doi.org/10.30853/manuscript.2019.12.36
Назарова Юлия Владимировна, Каширин Александр Юрьевич
ПРАКТИКИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В КОНТЕКСТЕ ФИЛОСОФСКОЙ ТАНАТОЛОГИИ: ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
В статье проводится философский анализ института паллиативной помощи, что позволяет реконструировать нравственные парадоксы феномена смерти в современном обществе и определить их влияние на трансформацию ценностей и формирование нравов. Проблемы института паллиативной помощи анализируются в работе на основании различных подходов к философии смерти, что помогает обозначить представления о современных ценностных и нравственных смыслах феномена смерти. Выделяются актуальные этические проблемы современного института паллиативной помощи с точки зрения прикладной и профессиональной этики. В результате делаются выводы об этических и ценностных особенностях современного института паллиативной помощи, оцениваются возможные перспективы его развития с позиций этики и философской танатологии. Адрес статьи: \칫.агато1а.пе1/та1ег1а18/9/2019/12/36.1^т!
Источник Манускрипт
Тамбов: Грамота, 2019. Том 12. Выпуск 12. C. 188-191. ISSN 2618-9690.
Адрес журнала: www.gramota.net/editions/9.html
Содержание данного номера журнала: www.gramota.net/materials/9/2019/12/
© Издательство "Грамота"
Информация о возможности публикации статей в журнале размещена на Интернет сайте издательства: www.gramota.net Вопросы, связанные с публикациями научных материалов, редакция просит направлять на адрес: hist@gramota.net
Этика
Ethics
УДК 17 Дата поступления рукописи: 25.10.2019
https://doi.org/10.30853/manuscript.2019.12.36
В статье проводится философский анализ института паллиативной помощи, что позволяет реконструировать нравственные парадоксы феномена смерти в современном обществе и определить их влияние на трансформацию ценностей и формирование нравов. Проблемы института паллиативной помощи анализируются в работе на основании различных подходов к философии смерти, что помогает обозначить представления о современных ценностных и нравственных смыслах феномена смерти. Выделяются актуальные этические проблемы современного института паллиативной помощи с точки зрения прикладной и профессиональной этики. В результате делаются выводы об этических и ценностных особенностях современного института паллиативной помощи, оцениваются возможные перспективы его развития с позиций этики и философской танатологии.
Ключевые слова и фразы: паллиативная помощь; философская танатология; биомедицинская этика; эвтаназия; танатотерапия; нравственные парадоксы смерти.
Назарова Юлия Владимировна, д. филос. н., доцент Каширин Александр Юрьевич, к. филос. н., доцент
Тульский государственный педагогический университет имени Л. Н. Толстого Fox353@yandex. т; Alex_k1976@mail. т
ПРАКТИКИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В КОНТЕКСТЕ ФИЛОСОФСКОЙ ТАНАТОЛОГИИ:
ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Актуальность философского осмысления практик паллиативной помощи заключается в том, что в процессе паллиативной помощи перед медиками, пациентами и обществом встают вопросы нравственного и экзистенциального характера, не разрешимые средствами медицины, психологии, социальной помощи или права, но которые можно разрешить средствами прикладной и профессиональной этики. Этический анализ подобных вопросов, например, таких как этическая допустимость применения эвтаназии или использование препаратов, призванных облегчить состояние смертельно больных (что особенно актуально для России), профессиональное поведение и профессиональная адаптация медицинских работников, социальная адаптация неизлечимо больных людей и их близких, будет способствовать созданию или усовершенствованию уже имеющихся правил и практик паллиативной помощи.
Рассмотрение этических аспектов паллиативной помощи с позиций философской танатологии определяет новизну исследования: с одной стороны, анализируются практические аспекты паллиативной помощи, связанные с прикладной и профессиональной этикой; с другой стороны - проблема рассматривается гораздо шире, с позиций кризиса современной культуры, трансформирующего нравственные ценности, связанные с болезнью и смертью, что позволяет провести комплексный этический анализ современного института паллиативной помощи. Научная новизна такого анализа заключается в комплексном философском этико-танатологическом подходе к проблеме паллиативной помощи. Таким образом, целью статьи, с одной стороны, является рассмотрение актуальных практик и этических проблем современного института паллиативной помощи, а с другой - определение особенностей ценностной и нравственной трансформации представлений о смерти в современном обществе.
Паллиативная помощь как предмет исследования
Содержание паллиативной помощи, по определению ВОЗ, заключается в оказании медицинской, психологической и социальной поддержки безнадежно больным людям и их родственникам; под поддержкой понимается поддержание достойного качества жизни и облегчение страданий. Таким образом, паллиативная помощь -это практики, применяемые к пациентам, многие из которых стоят на пороге смерти, что предполагает особенное осмысление текущего момента жизни под угрозой реальной смерти. Это делает институт паллиативной помощи (и в частности этические аспекты паллиативной помощи), как один из немногих институтов современности, связанных с подготовкой перехода к смерти, предметом исследования философской танатологии.
Проблема предсмертного опыта и нравственная философия
Часто предсмертный опыт осмыслялся в философии с нравственных позиций; философия как таковая -это «помышление о смерти», по словам Иоанна Дамаскина, «философия есть помышление о смерти, как произвольной, так и естественной. Ибо жизнь двух видов бывает: естественная, которой мы живем, и произвольная, в силу которой мы со страстью привязываемся к настоящей жизни. Двух видов бывает и смерть: смерть естественная, которая есть отделение души от тела, и смерть произвольная, по которой мы, пренебрегая настоящей жизнью, стремимся к будущей» [10, с. 54]. Русская философия отличается этикой неприятия смерти (В. Варава), причем смерть воспринимается не как абсолютное зло, а как своеобразный вызов, заставляющий человека преобразовывать душу, преодолевая смерть не телесно, но духовно [2].
Философская проблематика феномена смерти необычайно обширна; так, Т. В. Мордовцева указывает следующие направления в философии смерти: «К числу наиболее фундаментальных и методологически значимых оснований современной философии смерти можно отнести следующие подходы: культурно-исторический (Ф. Арьес, А. Я. Гуревич, П. С. Гуревич, В. М. Розин), герменевтический (М. М. Бахтин, В. Л. Рабинович, М. С. Уваров), дискурсивно-семиотический (М. Фуко, Ж. Бодрийяр, М. Бланшо, Ж. Деррида, А. В. Демичев, В. А. Подорога), системно-структурный (Б. М. Полосухин, В. В. Налимов), теософский (Н. О. Лосский, Н. Ф. Федоров, В. Соловьев), психоаналитический (З. Фрейд, К. Юнг, Ж. Лакан), клинический (Э. Кюблер-Росс, Р. Моуди, С. Гроф, Л. Уотсон, В. А. Неговский)» [8]. Добавим, что современные исследования этической тематики, связанные с проблемой паллиативной помощи, концентрируются и вокруг проблем прикладной этики.
Танатология в аспекте паллиативной помощи
Современный нравственный опыт помощи больным и умирающим может быть осмыслен с позиций танатологии (термин, чаще всего употребляемый для обозначения научных исследований, связанных с физической смертью организма, и реже - в отношении гуманитарных исследований - философского или литературного анализа ситуаций смерти и умирания).
Р. Л. Красильников называет следующие этапы развития танатологии в целом: научная танатология (вторая половина XIX - первая половина ХХ в.); междисциплинарная танатология (вторая половина ХХ века, когда начинает формироваться гуманитарная танатология); русская гуманитарная танатология (философская и литературоведческая танатология - конец ХХ - начало ХХ1 века) [9, с. 7-17]. Именно научный подход к проблеме смерти, сформировавшийся на первом этапе развития танатологии, определяет характер современной паллиативной помощи, концентрируя внимание на человеческой телесности. Однако умирающий остается один на один с философскими вопросами о смерти.
Как видят смерть наши современники?
Модели паллиативной помощи во многом зависят от доминирующих в обществе представлений о нравственных ценностях и благе как таковом. Является ли смерть благом? Является ли благом отсутствие страданий? Имеет ли нравственную ценность предсмертное страдание? Имеет ли жизнь, наполненная страданием, а не удовольствием, ценность? Является ли смерть этапом перехода туда, где больше не действуют нравственные законы, или наоборот? Эти вопросы определяют отношение к проблемам болезни тела, боли, предсмертного опыта и к процессу умирания. Современная европейская этическая парадигма, принятая в постиндустриальном обществе, не предполагает принятие страдания, смирения перед болезнью и смертью; благом считается отсутствие страданий, поэтому в основе института паллиативной помощи лежит, в первую очередь, идея о минимизации физических страданий. С вопросом о благе как отсутствии страданий связана и современная проблема эвтаназии.
Массовое сознание, с одной стороны, не приемлет идею смерти; с другой - огромное внимание концентрируется на фактах насильственной смерти, на массовой смерти, на возможных угрозах смерти - то есть на процессе физиологического умирания, причем интерес вызывают наиболее жестокие и подробные физиологические аспекты этого процесса. Таким образом, игнорируется идея естественного старения, болезни, духовной подготовки к уходу из жизни. И в то же время интерес общества к физиологическим подробностям смерти, к новостям о смерти является своего рода психотерапией того страха, который охватывает современного человека при случайной мысли о внезапной конечности его существования. Смерть представляется не естественным окончанием жизни, не переходом из физического состояния во что-то иное, и даже не Ничто - а враждебной, страшной стихией, абсолютным злом, полное отрицание которого может дать шанс на то, чтобы его временно избежать.
Смерть, как и сам факт ее отрицания, становится объектом потребления. С одной стороны, огромный рынок товаров и услуг направлен на отрицание физической смерти: индустрия красоты, спорта, правильного питания и тому подобного как будто бы гарантирует, что смерть можно немного обмануть, умерев красивым и моложавым стариком - тогда смерть будет восприниматься как нечто более случайное, исключительное, чем если бы это случилось с некрасивым и немощным стариком. С другой стороны, смерть - это главный сюжет массовой культуры: она может быть чудовищной, может быть романтической, может быть красивой, и, по сути, экранная, музыкальная, литературная смерть в современном искусстве лишена идеи повседневности, обыденности, всего того, что придает ей характер неизбежности.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что современный человек беззащитен перед лицом смерти в большей степени, чем, например, средневековый человек. Оказываясь в состоянии беспомощного, пожилого, безнадежно больного, он становится изгоем. В отчаянии он начинает обращаться к магии, народной медицине и т.д., что запутывает его окончательно. Обращение к религиозным практикам во время предсмертного опыта, безусловно, в таком состоянии является лучшим выбором, однако это приемлемо не для каждого. Именно поэтому комплексные нравственные и духовные практики предсмертного периода становятся настолько важными в современном обществе.
Паллиативная помощь и практики духовного сопровождения и поддержки умирающего
Религиозные и психологические практики часто включены в институт паллиативной помощи, однако современные ученые отмечают их фрагментарность и недостаточность в паллиативной медицине, предлагая разнообразные способы духовной помощи безнадежно больным и умирающим. Так, А. Г. Клюев концентрирует внимание на аксиологическом подходе к общению с терминальными больными: «При терминальном заболевании перед субъектом и его окружающими встает ряд вопросов: 1) ценность жизни биологических систем организма; 2) осознание ценности собственной жизни индивидуумом; 3) отношение умирающего субъекта с другими и окружающим миром. Личностный смысл понятия смерти может обогатиться различными уровнями ценностей для всякого терминального больного. И задача врача или психолога - своевременно выявлять ценностную ориентацию пациента и подготавливать почву для формирования ориентации более высокого уровня» [7]; В. Н. Катюхин говорит о необходимости создания целостной концепции паллиативной помощи, которая включала бы в себя не только медицинские практики ухода за больными, но и психотерапевтеческие практики и систему профессиональной этики медицинских работников, а также терапию при помощи искусства [5]; В. Ю. Баскаков и В. А. Дорошенко пишут об искусстве умирания, проявляющемся в «танатотерапии», или «инициации смерти, обряде перехода» [1; 4], теме, которой посвящено исследование С. Грофа и Дж. Хэлифакса «Человек перед лицом смерти» [3]. Многообразие возможных практик предсмертного опыта требует некой систематизации; очевидно, что в основании такой системы, включенной в институт паллиативной помощи, должен быть этический подход. Основной вопрос такого подхода можно сформулировать следующим образом: «что именно нужно считать благом в процессе перехода индивида к смерти?». Этот вопрос можно осмыслить при помощи анализа эвтаназии -проблемы, которая до сих пор не имеет однозначного решения с этической точки зрения. Является ли смерть безнадежно больного, страдающего человека благом для него самого и окружающих?
Этическая дилемма эвтаназии сложилась из двух противоположных мировоззрений. Так, Т. Н. Кетова отмечает, что «в дискуссиях по проблеме эвтаназии сталкиваются два типа гуманизма - рациональный, стремящийся утвердить смысл жизни, основанный на "положительных" ценностях, отсутствии страдания, подкрепляемый правом личности на самодетерминацию, и иррациональный, отказывающийся признать деление ценностей на положительные и отрицательные, рассматривающий жизнь и смерть не в оппозиции, а в единстве, утверждающий самоценность каждого мгновения жизни, включая переход к окончанию земного пути» [6]. По сути, эвтаназия уникальна для современного общества в этическом смысле тем, что это единственная практика, предполагающая желание смерти как блага - себе или другому. В основании паллиативной медицины лежит принцип «достойной смерти», которая предполагает не только минимизацию физических и психологических страданий, но и сохранение определенного стандарта полноценного существования. Это соотносится с идеей эвтаназии на уровне понимания нравственного смысла страдания: с одной стороны, страдание - это зло; с другой - это благо, помогающее подготовиться к переходу в иное состояние, осознание ценности жизни и близости к Богу.
Паллиативная помощь и психоделические практики
Психоделические практики паллиативной помощи имеют глубокую историю и, возможно, будут заново открыты и переосмыслены. Так, в книге С. Грофа и Дж. Хэлифакса «Человек перед лицом смерти» описывается история психоделической терапии умирающих, в основании которой лежат различные религиозно-культурные ритуалы и церемонии общения с безнадежно больными, во время которых использовались вещества, вызывающие изменение сознания.
Можно выделить следующие нравственные основания использования психоделических практик:
1) процесс умирания должен исключать чувство одиночества и покинутости, поэтому переживания умирающего должны быть изменены под влиянием психоактивных веществ;
2) умирающий должен быть обеспечен трансцендентальным опытом, что помогает ему подготовиться к переходу в иное состояние, примириться с идеей смерти.
Таким образом, по своей сути психоделические практики имеют функции а) инициации (перехода); б) психотерапии (танатотерапии).
В этическом смысле было бы важным более подробное изучение нравственных параметров психоделической терапии умирающих, однако эта задача, скорее, проявит в себя позже, в случае развития подобных практик. Будущее паллиативной медицины представляется в синтезе духовных и медицинских практик; так, «применение специальных телесно-ориентированных психотехник позволяет занимающимся освоить своеобразную технологию умирания естественной смертью, основная цель которой является "правильное умирание"» [1]. Синтез практик позволит выполнить разные задачи: медицинские практики будут облегчать страдания тела; духовные - подготавливать к переходу, обучать «искусству умирания».
Выводы
В результате проведенного анализа можно выделить следующие особенности нравственных и ценностных трансформаций представлений о смерти в современном обществе, проявляющиеся в процессе паллиативной помощи:
1. Современное представление о смерти лишено нравственного начала; тем самым обесценивается сама жизнь, что создает парадокс, так как, с другой стороны, жизнь как таковая в правовом и социальном поле приобретает большую ценность, чем когда бы то ни было. В то же самое время болезнь и смерть отдельного индивида могут стать предметом обесценивания, пиара, торга, но никак не предметом духовной рефлексии.
2. Лишенное нравственного начала, представление о смерти характеризуется даже не ужасом (как ужасом перед Ничто), а паникой перед неизбежным концом. Само слово «паника», выбранное здесь в силу своего смысла, как характеризующее животный, неконтролируемый, иррациональный страх, описывает то, как современный человек воспринимает смерть. В то же самое время смерть десакрализирована; некоторые жанры
массовой культуры строятся на подробном смаковании смертельных подробностей, благодаря чему смерть продается и покупается, точно так же, как покупаются и продаются попытки избежать смерти.
3. Недостаточность системы паллиативной помощи - по крайней мере, в отношении практик, заботящихся о духе, а не о теле, - является следствием не только ее оснований, находящихся в области медицинской танатологии, но и следствием отсутствия нравственных аспектов отношения к смерти в современной культуре.
В свете вышеизложенных вопросов особенно болезненно проявляются следующие этические проблемы института паллиативной помощи:
1) вопросы об использовании препаратов, облегчающих страдание неизлечимо больного человека, которые должны решаться в рамках современных ценностных представлений о сохранении определенного качества жизни и поддержании человеческого достоинства;
2) вопрос об этической допустимости эвтаназии, который в условиях современных представлений о ценности жизни должен обсуждаться и иметь право на ситуационный анализ в каждом отдельном случае;
3) вопрос о социальной адаптации неизлечимо больных людей, в том числе детей, - который наиболее актуален в условиях недостаточной общественной терпимости и напрямую связан с нравственными ценностями милосердия, сострадания и смирения;
4) проблема профессиональной этики медицинских работников, которая как никогда актуальна в условиях общества, отвергающего идею смерти, в условиях тяжелейших психологических и физических нагрузок персонала и профессионального выгорания.
Этические проблемы института паллиативной помощи должны решаться комплексно - с привлечением этических экспертиз по актуальным вопросам, в которых принимали бы участие специалисты разной направленности, с расширением системы профессиональной этики в паллиативной помощи. Тем не менее истоком всех перечисленных проблем является процесс трансформации нравственных ценностей. Система профессиональной этики и четкое понимание актуальных вопросов прикладной этики в паллиативной помощи, обсуждение этих вопросов широкой общественностью с привлечением медицинских, психологических, философских экспертов помогут облегчить принятие решений и в целом повысить уровень принятия происходящих изменений, что положительно отразится на всех перечисленных проблемах.
Список источников
1. Баскаков В. Ю. Танатотерапия: психотехнический подход [Электронный ресурс] // Фигуры Танатоса: альманах: материалы Второй международной конференции. СПб., 1995. Спец. вып. 5. Тема смерти в духовном опыте человечества. URL: http://anthropology.ru/ru/text/baskakov-vyu/tanatoterapiya-psihotehnicheskiy-podhod (дата обращения: 20.09.2019).
2. Варава В. В. Этика неприятия смерти. Воронеж: Изд-во ВГУ, 2005. 240 с.
3. Гроф С., Хэлифакс Дж. Человек перед лицом смерти / пер. с англ. А. И. Неклесса. М.: Изд-во Трансперсонального ин-та, 1996. 246 с.
4. Дорошенко В. А. Инициация смерти как необходимый «обряд перехода» [Электронный ресурс] // Фигуры Танатоса: альманах: материалы Второй международной конференции. СПб., 1995. Спец. вып. 5. Тема смерти в духовном опыте человечества. URL: http://anthropology.ru/ru/text/doroshenko-va/iniciaciya-smerti-kak-neobhodimyy-obryad-perehoda (дата обращения: 18.09.2019).
5. Катюхин В. Н. Смерть и паллиативная медицина [Электронный ресурс] // Фигуры Танатоса: альманах: материалы Второй международной конференции. СПб., 1995. Спец. вып. 5. Тема смерти в духовном опыте человечества. URL: http://anthropology.ru/ru/text/katyuhin-vn/smert-i-paUiativnaya-medicina (дата обращения: 20.09.2019).
6. Кетова Т. Н. Гуманистические аспекты проблемы эвтаназии [Электронный ресурс] // Фигуры Танатоса: альманах: материалы Первой международной конференции (г. Санкт-Петербург, 2-4 ноября 1993 г.). СПб.: Изд-во СПбГУ, 1993. Спец. вып. 3. Тема смерти в духовном опыте человечества. URL: http://anthropology.ru/ru/text/ketova-tn/gumanisticheskie-aspekty-problemy-evtanazii (дата обращения: 16.09.2019).
7. Клюев А. Г. Этика общения с терминальными больными [Электронный ресурс] // Фигуры Танатоса: альманах: материалы Первой международной конференции (г. Санкт-Петербург, 2-4 ноября 1993 г.). СПб.: Изд-во СПбГУ, 1993. Спец. вып. 3. Тема смерти в духовном опыте человечества. URL: http://anthropology.ru/ru/text/klyuev-ag/etika-obshcheniya-s-terminalnymi-bolnymi (дата обращения: 21.09.2019).
8. Мордовцева Т. В. Идея смерти в культурфилософской ретроспективе. Таганрог: Изд-во ТИУиЭ, 2001. 120 с.
9. Мортальность в литературе и культуре: сб. науч. тр. М.: Новое литературное обозрение, 2015. 432 с.
10. Творения преподобного Иоанна Дамаскина. Источник знания / пер. с греч. и коммент. Д. Е. Афиногенова, А. А. Бронзова, А. И. Сагарды, Н. И. Сагарды. М.: Индрик, 2002. 416 с.
PALLIATIVE CARE IN THE CONTEXT OF PHILOSOPHICAL THANATOLOGY: ETHICAL ASPECT
Nazarova Yuliya Vladimirovna, Doctor in Philosophy, Associate Professor Kashirin Aleksandr Yur'evich, Ph. D. in Philosophy, Associate Professor Tula State Pedagogical University named after L. N. Tolstoy Fox353@yandex.ru; Alex_k1976@mail.ru
The article provides a philosophical analysis of palliative care institution, which allows the authors to describe ethical paradoxes of the death phenomenon in the modern society and to identify their influence on transformation of values and formation of moral culture. The problems of palliative care are analysed on the basis of different approaches to philosophy of death, which helps to reveal the current value and ethical meanings of the death phenomenon. Relevant ethical problems of modern palliative care are considered from the viewpoint of applied and professional ethics. The authors make conclusions about ethical and value peculiarities of modern palliative care, evaluate its development prospects from the viewpoint of ethics and philosophical thanatology.
Key words and phrases: palliative care; philosophical thanatology; biomedical ethics; euthanasia; thanato-therapy; ethical paradoxes of death.
