CC BY
43
ПРАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЕЙ
Тёмкин С.М.
Перинатальный центр, г. Астана, Республика Казахстан
Резюме Практика ведения беременности у больных с патологической гиперпролактинемией. Проведено клинико-лабораторное исследование случаев повышения пролактина во время беременности. Показана необходимость оптимизации алгоритма ведения и внесения дополнения в протоколы ведения акушерского профиля.
Ключевые слова беременность, пролактин, диагностика, лечение, тактика ведения, клинический протокол.
PRACTICE OF PREGNANCY MANAGEMENT IN PATIENTS WITH PATHOLOGICAL HYPERPROLACTINEMIA
Temkin S.M.
Perinatal Center, Astana, Kazakhstan
Abstract This work deals with practice of pregnancy management in patients with pathological hyperprolactinemia. Clinical and laboratory investigation of prolactin increase cases during pregnancy was carried on. The necessity of optimizing the algorithm of management and adding the protocol of obstetric profile management was demonstrated.
Keywords: pregnancy, prolactin, diagnosis, treatment, the management, the clinical protocol.
ПАТОЛОГИЯЛЫК ПРОЛАКТИНЕМИЯСЫ БАР
НАУКАСТАРДА ЖYКТIЛIКТI ЖYРПЗУ ТЭЖ1РИБЕС1.
Тёмкин С.М.
Перинаталды орталыгы, Астана ^аласы, Казахстан Республикасы
ТYйшПатологияльщ пролактинемиясы бар нау^астарда жYктiлiктi жYргiзу тэжiрибесi. ЖYктiлiк кезшдеп пролактиннщ кетерту жагдайларына клиникалыщ-зертханалыщ зерттеулер жYргiзiлдi. Акушерлiк профильдi жYргiзу хаттамаларына жYргiзу алгоритмдерi жэне толы^тырулар енгiзудi оцтайландыру ^ажеттт керсетiлген.
ТYйiндi сездер жYктiлiк, пролактин, диагностика, ем, жYргiзу тактикасы, клиникалыщ хаттама.
Заболевания, которые встречаются при беременности относительно редко, создают определённые трудности в работе врача акушера-гинеколога при определении тактики ведения беременности и родоразрешения, лечения и методов реабилитации [1, 2]. Одно из подобных заболеваний -патологическая гиперпролактинемия, которая по сути является сборным понятием, объединяющим в себя все заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением уровня пролактина. Гиперпролактинемия выявляется у каждой третьей женщины, страдающей бесплодием [3, 4]. Пролактин - полипептид, молекулярная масса 22 500, состоит из 198 аминокислот. Пролактин секретируется специальными клетками гипофиза - пролактотрофами, которые так же, как и соматотрофы (синтезирующие СТГ), являются ацидофильными клетками. Кроме гипофиза, способностью синтезировать пролактин обладает плацента. Механизм синтеза пролактина недостаточно изучен [5, 6, 7]. Выработка пролактина клетками гипофиза находится под контролем гипоталамических стимулирующих и тормозящих факторов. К
стимулирующим факторам относятся тиролиберин А1, бомбезин, нейротензин, норадреналин, секретин, серотонин, холецистокинин, эстрогены, в-эндорфины, метэнкефалин. К тормозным факторам относятся а-аминомасляная кислота, гастрин, ионы кальция, соматостатин, ДОФА. В результате, гиперпролактинемия проявляется почти исключительно от патологических процессов, которые вызывают гиперсекрецию пролактина лактотропных клеток [8]. Некоторые из этих причин являются физиологические и другие патологические. Клинические проявления
гиперпролактинемии сравнительно малы, их обычно легко распознать. После выявления избытка пролактина, тактика дальнейшего обследования, чтобы установить причину, как правило, проста.
Цель: выработка практических рекомендаций при диагностике и лечении гиперпролактинемии во время беременности.
Материалы и методы. Проведено клиническое наблюдение за беременными с проведением комплексного лабораторного обследования. В период с 2009 по 2010 годы в Перинатальном центре г. Астаны находилось по наблюдением 22 женщины с повышенным содержанием пролактина в сыворотке крови, определённого во время процесса гестации. Изучено течение беременности, родов, раннего послеродового периода, состояние новорождённых в раннем неонатальном периоде, а также основные показатели функции фетоплацентарной системы у 12 женщин репродуктивного возраста с установленной гиперпролактинемией.
Результаты и их обсуждение. Во всех случаях клинического наблюдения концентрации пролактина в сыворотке обычно существенно возрастала в период беременности и в меньшей степени, в ответ на стимуляцию сосков и стресс. Верхнее нормальное значение для сыворотки пролактина в большинстве случаев составило около 20 нг/мл (20 мкг/л с системе СИ). При беременности наблюдалось постепенное увеличение пролактина в сыворотке, достигая максимума при родах. Необходимо отметить, что величина увеличения пролактина, весьма переменная, в одном исследовании среднее значение в различные сроки гестации было 207 нг/мл, но диапазон был от 35 до 600 нг/мл (от 35 до 600 мкг/л СИ). Вероятной причиной гиперпролактинемии является увеличение сывороточных концентраций эстрадиола во время беременности. В некоторых наблюдаемых случаях наблюдения беременности к шести неделям после родов, секреция эстрадиола снижалась и базальная концентрация сывороточного пролактина была нормальной, даже если мать кормила ребенка грудью.
В проводимом исследовании отмечалось, что в последнее время повышается частота встречаемости гиперпролактинемии у беременных. Проведенный анализ данных анамнеза выявил, что данное состояние связано не только с улучшением качества обследования беременных, но и с широким распространением таких факторов, приводящих к гиперпролактинемии, как стресс в 27% случаев, чрезмерная физическая нагрузка - 21%, заболевания щитовидной железы - 18%, печени - 16%,
почек - 8%, частые выскабливания и ручное обследование полости матки - 7%, приём антидепрессантов - 7%, комбинированных оральных контрацептивов (ригевидон, тризистон и т.п.) в 3% случаев.
Описание клинического случая
гиперпролактинемии при беременности у женщины N.
Наблюдение за течением беременности у женщины N с идиопатической гиперпролактинемией или микроаденомой гипофиза (диаметр аденомы менее 10 мм) включал только безмедикаментозный контроль за состоянием полей зрения 1 раз в месяц. Контроль уровня пролактина не представлял интереса, так как он всегда повышается при беременности вне зависимости с размерами пролактиномы. Вероятность того, что микроаденома вырастет во время беременности, достаточно низка и составляла 5% до 20%. По данным литературы, риск фатального роста микроаденомы на фоне беременности нет. Для исключения роста микроаденомы, проводился постоянный контроль (ежемесячно) сужения полей зрения, в индивидуальном составлении планы было предусмотрено проведение МРТ. Беременной N был назначен бромкриптин, так его приём возможен при беременности, препарат не обладает тератогенным действием. Подбор доз осуществлялся таким образом, чтобы не вызвать гипопролактинемию, что при беременности не желательно. Беременность у женщины N с исходной патологической гиперпролактинемией, сопровождалась повышенной частотой невынашивания и хронической гипоксией плода. В анамнезе женщины N было отмечено, что при анализе соскоба эндометрия при предыдущих выкидышах установлена недостаточность децидуализации и инвазии цитотрофобласта. Также были выявлены воспалительные изменения и нарушения, характерные для аутоиммунного процесса. В связи с этим, в протокол ведения беременности у данной пациентки, проводилась трансвагинальная ультразвуковая оценка эмбриона и параэмбриональных структур в 1 триместре беременности, цервикального канала в 14 - 16 недель гестации и комплексная ультразвуковая оценка состояния плода в В и Д режимах, кардиотокограмма (КТГ) плода 1 раз в 3 - 4 недели с 28 недель гестации. В данном случае, при наличии выкидыша в анамнезе, было назначено дюфастон или утражестан с момента установления беременности и до 12 недель. Выработанная тактика позволила довести беременность до положительного результата. Роды в 37-38 недель, без осложнений. Родилась девочка, весом 2780 грамм, ростом 50 см, ранний неонатальный период протекал без особенностей. Мать с ребенком были выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В мировой практике, принято, что обязательными диагностическими мероприятиями, уточняющие наличие гиперсекреции пролактина гипофизом должны включать МРТ или КТ головного мозга, несмотря на то, что существует возможность предположения об источнике гиперпролактинемии по уровню содержания пролактина в крови. Практика проводимого наблюдения показывает, что в подготовке к беременности, необходимо включать мероприятия по нормализации уровня пролактина, что приведет к восстановлению фертильности; профилактике роста аденомы (при подтверждении пролактиномы, как
источника патологической пролактинемии),
нормализации менструального цикла, устранение психовегетативных, эндокринно-обменных и эмоционально-личностных нарушений.
Таким образом, проводимое исследование достоверно показывает его актуальность и особую значимость оптимизации ведения беременности и родоразрешения у женщин с гиперпролактинемией, диагностика которого небезопасно и определяется высокой стоимостью методов исследования (КТ, МРТ головного мозга) и лечения, предлагаемых при наблюдении за беременностью. Начиная наблюдение за течением беременности у женщины с гиперпролактинемией, необходимо иметь информацию о генезе (форме) данного патологического состояния. Ниже приводится алгоритм ведения:
■ Сбор анамнеза: в анамнезе — стрессы, позднее менархе, применение комбинированных оральных контрацептивов, нарушение менструальной и репродуктивной функции, головные боли, резкие изменения массы тела, нарушения зрения.
■ Осмотр женщины: осмотр и пальпация молочных желез, наличие галактореи, кровянистых, гноевидных выделений из сосков (при новообразовании молочных желез). Определение весоростового индекса — индекс массы тела — ИМТ (вес, кг/рост2, м). В норме индекс равен 19-25.
■ Осмотр в зеркалах и бимануальный осмотр: выявление инфантилизма, гипоплазии матки, поликистозных яичников.
■ Тесты функциональной диагностики: определение базальной температуры, цервикального числа — выявляются ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла.
■ Определение уровня гормонов:
1) уровня пролактина (в норме до 500 МЕ). Характерны суточные колебания пролактина - в 3 часа ночи отмечается увеличение уровня пролактина на 50 %, к 9 часам утра уровень гормона возвращается к исходному состоянию (норме). Учитывая суточные колебания, необходимо определять уровень гормона несколько раз — в 15 ч, 21 ч, 3 ч, 9 ч. При функциональной гиерпролактинемии уровень пролактина не превышает 2500 МЕ, при наличии опухоли гипофиза уровень пролактина выше 3000 МЕ;
2) уровня ЛГ, ФСГ — они снижены;
3) уровня тестостерона, ТТГ, Т3, Т4.
■ В связи с этим, алгоритм (Протокол ведения) предгравидарного обследовании у эндокринолога или гинеколога должен включать следующие этапы:
1) оценка клинической симптоматики;
2) подтверждение и оценка выраженности гиперпролактинемии;
3) установление генеза гиперпролактинемии;
4) выявление эндокринно-обменных нарушений.
■ Гормональные пробы:
1) проба с церукалом — внутривенно вводят 10 мг церукала, кровь берется до введения препарата, через 45 и 60 мин после введения препарата. Если содержание пролактина увеличивается в 2 и более раза, проба считается положительной — это функциональная гиперпролактинемия; если проба отрицательная, то гиперпролактинемия органическая;
2) проба с парлоделом (бромкриптин): женщина принимает внутрь 2,5 мг парлодела двукратно. Уровень пролактина определяется дважды — до применения парлодела и через 2-4 ч после последней таблетки. Уменьшение концентрации пролактина в 1,5-2 раза говорит о функциональной гиперпролактинемии, отсутствие изменения уровня пролактина свидетельствует об органическом генезе гиперпролактинемии.
■ Рентгенологическое исследование. При опухоли гипофиза отмечаются остеопороз стенок турецкого седла, неровность контура стенки турецкого седла, изменение размеров турецкого седла.
■ Компьютерная томография с использованием контрастного вещества способствует обнаружению «пустого» турецкого седла.
■ Лапароскопия проводится для дифференциальной диагностики при наличии поликистозных яичников), гистероскопия — при олигоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях.
Основными методами лечения
гиперпролактинемии в зависимости от этиологии является оперативное вмешательство, медикаментозная или лучевая терапия. Из медикаментозных средств наиболее важной группой являются агонисты дофамина - производные алкалоидов спорыньи (бромокриптин и каберголин) и неэрголиновые дофаминомиметики (хинаголид). Парлодел (бромокриптин) — препарат выбора для лечения гиперпролактинемии. Стимулирует дофаминовые рецепторы, увеличивает выработку пролактин-ингибирующего фактора, восстанавливает нормальную (циклическую) секрецию гонадотропных гормонов. Принимается под контролем уровня пролактина крови и базальной температуры. Подбор дозы осуществляется индивидуально. Парлодел является препаратом первого поколения. Новые препараты, нормализующие уровень пролактина, - норпролакт (2-е поколение), каберголин (3-е поколение).
При наличии аденомы гипофиза применяются хирургическое лечение или лучевая терапия, направленная на разрушение или подавление функции опухоли гипофиза. Нередко перед операцией или облучением проводится терапия парлоделом.
При наличии поликистозных яичников производятся лапароскопическая резекция или коагуляция яичников на фоне приема парлодела.
При гиперпролактинемии в сочетании с ПМС парлодел назначается только во вторую фазу цикла, курсами, с перерывами на 2-3 цикла.
При сочетании гиперпролактинемии с климактерическом синдромом парлодел назначается в небольших дозах в сочетании с заместительной гормональной терапией.
При сочетании гиперпролактинемии с первичным гипотиреозом назначаются препараты гормонов
щитовидном железы: тиреоидин, трииодтиронин под контролем эндокринолога.
При отсутствии овуляции на фоне приема парлодела с целью стимуляции овуляции применяется кломифен.
Заключение. В результате проведенного исследования, считаем необходимым подчеркнуть, что синдром гиперпролактинемии во время беременности следует, прежде всего, рассматривать с позиции возможного риска возникновения акушерской и перинатальном патологии. Результаты клинических инструментальных методов исследования
свидетельствуют о необходимости наблюдения беременности у эндокринолога в процессе гестации и в послеродовом периоде. Представленный алгоритм (Протокол ведения) наблюдения рекомендуется для внедрения в практическое здравоохранение акушерского профиля.
Список использованной литературы:
1. Жукова Э.В., Романцова Т.И., Дзеранова Л.К. и др. Особенности течения беременности и родов у больных с синдромом гиперпролактинемии // Доклад на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии». -Москва, 6-7 октября 2003 г.
2. Mancini T, Casanueva FF, Giustina A. Hyperprolactinemia and Prolactinomas // Endocrinology & Metabolism Clinics of North America. - 2008. - Volume 37
(1): Pages 67.
3. Verhelst J, Abs R, Maiter D, et al. Cabergoline in the treatment of hyperprolactinemia: a study in 455 patients // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 1999. - Volume 84 (7): Pages 2518-22.
4. Tyson JE, Hwang P, Guyda H, Friesen HG. Studies of prolactin secretion in human pregnancy // American Journal Obstetrics and Gynecologist. - 1972. -Volume 113 (1): Pages 14.
5. Kilicdag EB, Fructus agni casti and bromocriptine for treatment of hyperprolactinemia and mastalgia // International Journal of Gynecology & Obstetrics. - 2004. - Volume 85, Issue 3, Pages 292-293.
6. Mastorakos G, Ilias I. Maternal and fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axes during pregnancy and postpartum // Annals of the New York Academy Sciences. -2003. Volume 997: Pages 136-49.
7. Gibney J, Smith TP, McKenna TJ. Clinical relevance of macroprolactin // Clinical Endocrinology (Oxf). -2005. - Volume 62 (6): Pages 633.
8. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline // The Journal Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2011. - Volume 96
(2): Pages 273.
