CC BY
34
Медицинские информационные системы
Q ■■■■
Врач hss
’И и информационные
информационны*
технологии
*•
В.Г.АКИШКИН,
к.м.н., главный врач МУЗ Городская клиническая больница №3 им. С.Н.Кирова, г.Астрахань
ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ СОЗДАНИЯ И ЭКСПЛУАТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
АКТУАЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
В Астраханской области с 1986 года введен в эксплуатацию Астраханский газовый комплекс, объединяющий в себе службы бурения, добычи и переработки газоконденсата. Существенной особенностью Астраханского месторождения является высокое содержание серы в пластовом газе, до 25%, что обусловливает его экологическую нагрузку на здоровье работающих, так как соединения серы по своему отрицательному воздействию на окружающую среду занимают одно из первых мест среди приоритетных загрязняющих веществ. Само месторождение находится на расстоянии 70 км к северо-востоку от города Астрахани, в котором проживает основная масса сотрудников предприятия. В целом сотрудники предприятия тратят на дорогу к месту работы и обратно до 2,5-3 часов в день, что является одним из стрессообразующих факторов. Эти и другие факторы сыграли решающую роль в принятии решения руководством ООО «Астраханьгазпром» об организации собственной медико-санитарной части в 1990 году, реорганизованной в 2005 году в негосударственное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть» (рис.1).
• Крупное промышленное производство
• Высокий уровень профессиональной вредности
• Экологический вредность
• Необходимость в расширенном медицинском обеспечении работников
Рис. 1. Актуальность медицинского обеспечения АГП
© В.Г.Акишкин, 2006 г.
Медицинские информационные системы
Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи в экономике переходного периода являются развитие первичной медико-санитарной помощи, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный. Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи, где начинают и заканчивают лечение до 80% всех пациентов. Учитывая это, а также необходимость проведения среди сотрудников предприятия не только лечебных, но и профилактических и реабилитационных программ, позволяющих перейти к реальному мониторингу здоровья приписного контингента, в 1994 году было завершено строительство амбулаторного учреждения в составе МСЧ. По организационной структуре и возможностям проведения лечебно-диагностического процесса это учреждение представляет поликлинику медико-санитарной части и консультативно-диагностический центр одновременно, то есть консультативно-диагностическая поликлиника для обслуживания газовиков. Поскольку расселение газовиков на территории города и области отличалось неравномерностью - Газпром активно вел строительство в одном из районов на окраине города Астрахани - в 1996 году была сдана в эксплуатацию поликлиника №2 в районе компактного проживания газовиков с общим числом контингента, прикрепленного по территориальному принципу - 8874 человека. Таким образом, было обеспечено обслуживание сотрудников «Астраханьгазпрома» как по производственному, так и по территориальному принципу.
Гигиенической особенностью технологического процесса переработки газового конденсата на Астраханском газовом заводе является выделение в окружающую среду сернистого ангидрида, меркаптанов, предельных и непредельных углеводородов, сероуглерода, окис-
www.idmz.ru 2006, №6
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
лов азота и других веществ, представляющих опасность для здоровья людей. В этой связи социально-гигиенический мониторинг работников предприятия приобретает особое значение. Целью социально-гигиенического мониторинга является анализ состояния здоровья работников предприятия для дальнейшего принятия управленческих решений по организации эффективных лечебно-профилактических мероприятий.
Мониторинг осуществляется по следующим направлениям:
♦ общая заболеваемость;
♦ заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ);
♦ госпитализированная заболеваемость;
♦ изучение причин инвалидности;
♦ изучение причин смертности.
Социально-гигиенический мониторинг проводится с учетом пола, возраста, стажа работы в нефте-газодобывающей промышленности, стажа работы в ООО «Астраханьгазпром», структурного подразделения ООО «АГП», участка (технической установки) структурного подразделения, отношения к профессиональной вредности. Кроме того, учитывается социальный статус работника (руководитель, служащий (ИТР), рабочий).
Изучение общей заболеваемости проводится по двум направлениям: по данным обращаемости и по данным периодических медицинских осмотров. ЗВУТ же анализируется по листам нетрудоспособности, выданным в подразделениях МСЧ, а по полученным в других лечебно-профилактических учреждениях области и иногородних базах, используется дополнительная информация бухгалтерии предприятия. Для анализа других показателей мониторинга используется информация стандартных статистических форм ЛПУ, МСЭК, органов ЗАГС, оформленных в виде по-лицевого учета. Каждый из изучаемых показателей в отдельности не дает представления о состоянии здо-
31
Медицинские информационные системы
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
ровья контингента, поэтому используется комплексный подход к изучению данной проблемы.
Ввод в эксплуатацию поликлиник амбулаторной службы МСЧ совпал по времени с введением системы обязательного, а впоследствии и добровольного медицинского страхования на территории Астраханской области. В поликлинике условия для принятия врачебного решения наиболее сложны: большой объем медицинской информации, разобщенность участников лечебно-диагностического процесса, отсутствие совершенных информационных связей между ними и все это в условиях жесткого лимита времени. Введение системы медицинского страхования привело к необходимости точного учета оказываемых медицинских услуг и случаев поликлинического обслуживания, что резко повысило информационную нагрузку на медицинский персонал за счет необходимости ускорения документооборота.
Проведение мероприятий по «всеобщей» диспансеризации работников газового комплекса при условии дефицита времени на приеме у специалиста и разбросанности медицинской информации по разным источникам привели нас к пониманию необходимости создания корпоративной информационной системы амбулаторной службы.
АКТУАЛЬНОСТЬ
ИНФОРМАЦИОННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Опыт США показывает, что эффективное использование вычислительной техники в управлении предприятием ведет к интеграции информационной деятельности и созданию единой информационной системы предприятия на базе общего банка данных. Основная задача таких информационных систем заключается в повышении эффективности использования информации. Эта задача подразумевает создание такой структуры, которая обеспечит надежное хранение, быструю обработку и своевременное предоставление клиентам необходимой информации в удобной для них форме. Показателем того, что система работает хорошо, являются точность и достоверность предоставляемых ей для оперативного
управления данных. Этим определяется, можете ли вы использовать систему для планирования, анализа деятельности и текущей работы.
Учитывая вышеизложенные обстоятельства для автоматизации амбулаторных учреждений медико-санитарной части, было принято решение о создании корпоративной медицинской системы с двумя географически разделенными офисами.
На этапе проектирования системы перед нами стояла задача выбора ее оптимальной конфигурации, учитывающей следующие моменты:
♦ слабую подготовленность пользователей в области компьютерных технологий;
♦ возможность наращивания аппаратной части системы при ее развитии без дополнительных значительных по объему капитальных вложений;
♦ осуществление перехода амбулаторной службы к безбумажной технологии в практике ее работы;
♦ совмещение офисного и медицинского документооборота с возможностью перевода документов из одного вида в другой;
♦ соответствие аппаратной части основным тенденциям в развитии информационных технологий;
♦ обеспечение максимально возможной безопасности данных на аппаратном уровне.
Учитывая тенденции развития рынка аппаратных средств, мы решили организовать свою систему при ее проектировании на базе сетевого вычислительного центра, который расположили в здании Центральной поликлиники №1. Серверная часть системы состоит из шести серверов, два из которых выполняют функ-
Медицинские информационные системы
ции главных серверов хранения баз данных (БД). Основной сервер является хранилищем медицинских БД, к которому имеют доступ пользователи, работающие с системой в текущий момент (сервер БД). Второй главный сервер выполняет функции теневого сервера, на котором хранится копия базы данных, причем копирование осуществляется в фоновом режиме по мере внесения пользователями записей в БД. В случае отказа главного сервера пользователи автоматически переключаются на теневой сервер. Кроме того, теневой сервер используется для обслуживания запросов пользователей по выборке данных и подготовке отчетов. Таким образом, обеспечивается разгрузка системы в режиме реального времени (сервер обработки запросов). Третий сервер (терминальный) обеспечивает подключение к системе устройств, имеющих последовательный (RS-232C) или параллельный порт (RS-422) через интеллектуальные многопортовые платы Arnet/ DigiBoard. Примером таких устройств являются терминалы, кассовые аппараты, сканеры штрих-кодов и т.п. Для организации централизованной печати выделяется специальный сервер (сервер печати), обрабатывающий все запросы пользователей на печать. Один из серверов выполняет функции сервера приложений, обеспечивающего доступ пользователей к офисным приложениям Microsoft Office. Последний сервер (коммуникационный) обеспечивает возможность выхода пользователей в Интернет и использования электронной почты, в том числе с использованием модемной связи. Установленное на нем специальное программное обеспечение позволяет ему выполнять функции брандмауэра и Firewall, что позволяет обеспечить защиту ЛВС при доступе
www.idmz.ru 2006, №6
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
пользователей в нее из глобальных сетей. В качестве рабочих мест предусмотрены сетевые рабочие станции, исключающие возможность локального копирования данных, а также их загрузку с внешних носителей. Системное программное обеспечение и прикладная задача загружаются с локального жесткого диска, а записи БД - с сервера. Общее число рабочих мест, объединенных единой информационной магистралью, на сегодняшний день составляет 272, на базе которых реализована безбумажная технология ведения амбулаторных карт. Время функционирования электронной амбулаторной карты -с конца 1999 года. В качестве операционной системы серверов были выбраны: для коммуникационного - Lunix SuSi 7.0, а для остальных серверов операционная система Windows 2000 корпорации Microsoft.
РЕАЛИЗОВАННАЯ СТРУКТУРА ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ
Сложность программного обеспечения определяется четырьмя основными причинами: сложностью проблемы, сложностью управления процессом разработки, сложностью обеспечения гибкости конечного программного продукта и сложностью описания поведения отдельных подсистем. В нашем случае медицинская БД должна быть доступна из разных ЛВС, а изменения, произведенные на одном рабочем месте, не должны противоречить уже имеющимся в системе сведениям. Для преодоления этих трудностей и сокращения времени разработки программного продукта нами была сделана попытка использовать объектно-ориентированный подход как наиболее перспективный и популярный в мире информационных технологий. Поскольку объектноориентированное программирование - это методология программирования, которая основана на представлении программы в виде совокупности объектов, каждый из которых является реализацией определенного класса, а классы образуют иерархию на принципах наследуемости, нами при выборе СУБД это особенно учитывалось. Кроме того, при выборе СУБД нами учитывались такие показатели, как ее
Медицинские информационные системы
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
|Ь
масштабируемость, скорость обработки транзакций, возможность использования разных платформ и операционных систем, а также стоимость СУБД на одно рабочее место. Таким образом, на начальном этапе при разработке прикладного программного продукта в 1994 году нами была выбрана СУБД DTM версия 4.7 фирмы Intersystems, который впоследствии без дополнительных усилий был перенесен на СУБД Ca^e той же фирмы. Двенадцатилетний опыт работы показывает, что выбор, сделанный нами, был правильный.
Программная часть системы состоит из нескольких компонентов, связанных друг с другом. Основной компонент системы - собственно БД. Их ведение в стандартизованном и формализованном виде невозможно без организации справочников, которые являются вторым компонентом нашей системы. Справочники мы разделяем на «внутренние», которые ведутся сотрудниками подразделений медико-санитарной части, и «внешние», которые мы получаем из разных организаций. Важный компонент нашей системы -программные модули, позволяющие связать воедино все компоненты системы и освободить пользователей от рутинных операций по обработке информации. Появление виртуальных документов связано с тем, что система имеет распределенный ввод медицинской информации. Хранение отдельных параметров документа на различных рабочих местах и организация доступа к нему с этих мест приводят к тому, что документ целиком не присутствует ни в бумажном, ни в электронном виде. Электронный документ формируется только при непосредственном запросе по его выводу из физически разных мест, но как логически целое. Части
документа могут в свою очередь входить как составная часть в другие документы, что повышает безопасность данных. Для примера могу сказать, что мы не ведем «Талон амбулаторного посещения» и «Талон пациента». Кроме того, у нас нет программ для их хранения, так как при соответствующем запросе они формируются из данных различных БД и при необходимости могут быть распечатаны. Последний компонент системы - интерактивные подсказки или система экстренных напоминаний медицинскому персоналу. Примером интерактивной подсказки является напоминание медицинскому персоналу, когда при обращении пациента за помощью появляется сообщение об отсутствии данных о флюорографии в системе за календарный год или необходимости выполнения прививки (рис.2).
Основными функциями медицинской информационной системы медико-санитарной части являются, во-первых, распределенный ввод медицинской информации непосредственно в месте ее получения; во-вторых, ее последующая автоматизированная обработка для удобного представления по запросам пользователей, в том числе медицинского, статистического и экономического характера, а также расширенное администрирование медицинскими и информационными потоками.
За счет созданного прикладного программного обеспечения мы сумели без дополнительных усилий по обработке информации, организовать регистры
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru 2006, №6
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
Рис. 3. Связь с СМК
важных социальных категорий («чернобыльцы», «афганцы» и т.д.), а также регистры социально значимых заболеваний (онкология, сахарный диабет и т.п.), что позволяет более эффективно проводить реабилитационные и диспансерные мероприятия. Кроме того, ведутся такие электронные картотеки, как прививочная, флюоротека, маммотека (диагностическая история развития молочной железы у женщин), позволяющие облегчить планирование работы для медицинских работников и обеспечить реальный контроль выполнения необходимых процедур пациентами.
Поскольку сотрудники ООО «Астраханьгазпром» застрахованы по обязательному и добровольному медицинскому страхованию в страховых медицинских компаний (СМК) «Газпроммедстрах» и «Согаз» соответственно, в 2000 году был разработан модуль совмещения базы данных медицинских услуг поликлиники и страховой медицинской компании. Производится динамический обмен данными по застра-хованности и экономическим расчетам за оказание медицинской помощи между медицинской информационной системой и информационной системой СМК. Ежемесячно данные обо всех случаях обращения за медицинской помощью сотрудников ООО «Астраханьгазпром» на территории Астраханской области и за ее пределами заносятся в базу данных страховой медицинской компании для оплаты. Это позволяет страховой организации накапливать сведе-
ния о потребности предприятия в объемах медицинской помощи в рамках программ медицинского страхования. Чем больше программ страхования, тем более полный объем информации будет накоплен в страховой компании (рис.3).
Таким образом, страховая компания за счет слияния данных из разных источников становится хранилищем медицинских сведений о пациенте, что обеспечивает предоставление разнородной медицинской информации о пациенте и ускоряет доступ к медицинским данным. Модуль совмещения БД позволяет сделать эту информацию доступной врачу на амбулаторном приеме в виде даты начала и окончания случая, вида лечебного учреждения, повода для обращения и диагноза. При трудоустройстве на предприятие предварительный медицинский осмотр проводится только в Поликлинике №1 медико-санитарной части. С учетом последующих обращений за медицинской помощью мы получаем не просто амбулаторную карту, а «паспорт здоровья», позволяющий говорить о реальном мониторинге здоровья лиц, работающих в условиях профессиональной вредности. Исключение составляют специальные медицинские программы, которые не обеспечиваются в системах страхования. К таким программам относятся психиатрия, фтизиатрия, ВИЧ-инфекция. В нашей системе в «паспорте здоровья» имеется следующая информация:
♦ информация о всех медицинских услугах;
♦ информация о состоянии здоровья;
♦ информация о заболеваниях;
♦ информация об условиях жизни и работы;
♦ информация о вакцинациях;
♦ лучевой, лекарственный, аллергологический анамнез.
Медицинские информационные системы
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Используемое прикладное программное обеспечение позволяет провести анализ забо-леваемости/затрат и на основании полученных данных разработать различные программы реабилитации, в том числе индивидуальные, а также более эффективно планировать и проводить реабилитационные и диспансерные мероприятия.
Организация системы медицинского обслуживания будет должным образом оценена населением лишь в том случае, если будут отчетливо прослеживаться видимые перемены к лучшему в деятельности медицинских учреждений. Для амбулаторных учреждений немаловажную роль в этом аспекте играет фактор доступности этой помощи для населения, четкая организация работы специалистов поликлиники и регистратуры, в том числе с амбулаторной картой.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ИНФОРМАТИЗАЦИИ
Одной из важных и очень сложных проблем компьютеризации является оценка эффективности использования компьютеров, компьютерных технологий и компьютерных систем. Несмотря на то, что компьютерная техника применяется в настоящее время на всех уровнях управления здравоохранением, оценка ее эффективности затруднительна, так как сама по себе компьютеризация ничего не производит, кроме обработки информации. В то же время, эта информация используется для принятия управленческих решений, приводящих к изменению самого объекта управления в здравоохранении, что и порождает эти затруднения. Тем не менее, эффективность различных мероприятий в здравоохранении ряд авторов предлагает оценивать в трех аспектах: медицинском, социальном и экономическом. Поскольку вычисление доли чисто медицинского эффекта от внедрения компьютеров почти невозможно, предлагается выделять следующие града-
ции эффекта: медико-социальный, организационный и экономический. К показателям организационного эффекта, по мнению ряда авторов, следует отнести повышение достоверности, полезности и своевременности медикостатистической информации, а также снижение трудоемкости при ее обработке. Учитывая вышеизложенное, при оценке эффективности организации работы амбулаторной службы и созданной нами МИС «Поликлиника» были использовано несколько тестов.
Так, медицинская эффективность оценивалась на примере подсказки о маммографии, напоминающей врачу о необходимости решения вопроса о направлении женщин старше 40 лет на исследование при отсутствии указания в электронной системе за календарный год данных о ее проведении. Эффективность подсказки была бы доказанной, если бы частота направлений женщин на маммографию после подключения этой программы достоверно увеличилась. Для этого нами по истечении шести месяцев после подключения подсказки было проанализировано, насколько чаще нашими специалистами назначалась маммография по сравнению с тем же периодом до подключения программы. Статистика показывает, что после подключения данной программы на рабочее место врача в результате напоминаний направление на маммографию достоверно увеличилось. В настоящее время подобные программы составлены для напоминания врачу о необходимости решения вопроса о проведении ККФ, иммунизации, контрольных исследований и тому подобных мероприятий, то есть создан регистр интерактивных подсказок, который, по нашему мнению, повышает качество и эффективность труда медицинских работников поликлиники.
Для определения скорости доступа к медицинским данным нами был проведен тест по поиску в массиве паспортных реквизитов и данных пациентов с распространенными фамилия-
Медицинские информационные системы
Таблица 1
Среднее время ожидания приема врача по некоторым специальностям в поликлинике
Специальность Число проанализированных приемов (n) Среднее время ожидания приема (в мин.) (H ± m)
Терапевт 6608 11,19 ± 0,19
Невропатолог 9819 -2,76 ± 0,33
Гинеколог 11 302 6,64 ± 0,22
Кардиолог 3945 11,97 ± 0,17
Хирург 8822 -10,04 ± 0,38
Уролог 6952 6,19 ± 0,35
ЛОР 4834 16,95 ± 0,04
Офтальмолог 9512 24,86 ± 0,11
Дермато-венеролог 6564 -5,89 ± 0,12
Эндокринолог 2613 21,26 ± 0,18
ми. Для повышения достоверности теста само тестирование проводилось во время штатной работы системы, в разные дни недели, разные недели месяца и разное время дня. Время начала теста определялось как подача команды на поиск, окончание теста - момент окончания поиска и вывода списка на экран терминального устройства. В качестве таймера использовалось системное время. Результаты проведенного тестирования показали, что поиск информации в массиве, где хранятся паспортные данные на 106 754 человека, осуществляется достаточно быстро.
Экономический аспект эффективности использования информационной системы оценивался по объему штрафных санкций, выставляемых страховыми компаниями ежемесячно учреждению, после анализа реестров оказанной амбулаторной помощи. Основные ошибки в реестрах на оплату выполненных медицинских услуг связаны с техническими проблемами учета. Учитывая большой ежемесячный разброс значений, для оценки динамики ежемесячных потерь нами были построены логарифмические тренды, отражающие отчетливую тенденцию к снижению потерь. Таким образом, оценивая экономическую эффективность информационной системы, мы можем утверждать, что налицо положительный эффект внедрения.
Для удовлетворенности населения организацией амбулаторной помощи не последнюю роль играет время ожидания приема. Для оценки этого показателя нами было проанализировано соответствие времени записи на прием реальному времени приема (табл.1). За отсутствие периода ожидания принято сов-
www.idmz.ru 2006, №6
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
падение временных точек, при реальном приеме раньше назначенного времени эта величина отрицательная, при задержке реального приема -положительная.
Как видно из представленных данных, среднее время ожидания приема врача в основном не превышает 20 минут, что является достаточно хорошим показателем, регламентированным Территориальной программой гарантий оказания медицинской помощи на территории Астраханской области.
Использование информационно-вычислительных систем, разработанных на основе постреляционной СУБД СасЬе, в амбулаторных учреждениях медико-санитарной части позволило реально ускорить доступ к медицинской информации пациента, освободить персонал от рутинной работы. Система экстренных напоминаний медицинскому персоналу и оптимизация загрузки мощностей поликлиники реально повысили качество лечебно-диагностического процесса.
На основании вышеизложенного, оценивая работу по внедрению информационной системы, мы признаем реальную эффективность ее использования по оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи работникам газового комплекса.
37
