CC BY
27
Практические аспекты
V V I
йодной профилактики в работе педиатра
Д.Е. Шилин
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, Москва
Каждый ребёнок имеет право на адекватное снабжение йодом для обеспечения нормального
развития.
Конвенция о правах ребёнка в современной
редакции.
(Всемирная встреча в интересах детей,
Нью-Йорк, 1990)
Напряжённость проблемы остаётся высокой
Внимание всей медицинской общественности планеты, победившей в XX веке особо опасные инфекции, сфокусировано к началу текущего столетия на необходимости ликвидации иной повсеместной медико-социальной проблемы здоровья человечества - микронутриентной недостаточности. Но дефицит только одного из факторов питания был провозглашён критически значимым и глобальным (касающимся населения всех континентов Земли). Таковым Всемирная организация здравоохранения объявила ещё в 1990 г. дефицит йода. И это стало серьёзным поводом для призыва к его незамедлительному искоренению. Было заявлено, что «ликвидация дефицита йода станет такой же победой здравоохранения, как ликвидация натуральной оспы и полиомиелита» (Брутланд Гро Харлем, Генеральный директор ВОЗ).
В прошлом году на 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения был представлен доклад «Профилактика нарушений, вызываемых недостаточностью йода, и борьба с ними». В повестке дня Ассамблеи этот вопрос по-прежнему значился под первым номером. Через 15 лет после старта глобальной борьбы с дефицитом йода человечество достигло значительных успехов: численность государств, где для общественного здравоохранения эта проблема осталась острой, сократилось более чем наполовину: со 126 в 1993 г. до 54 стран к 2004 г. Потребление йода перестало быть недостаточным в 72 государствах, но в остальных регионах оно остаётся низким или неизученным. В целом, 2 млрд человек (из 6,5 к началу 2006 г.), т. е. треть человечества (!), всё ещё не получают достаточного количества йода - в основном жители Юго-Восточной Азии, Европейского региона (в т. ч. в России!) и Западной части Океании.
Основная стратегия всеобщей профилактики и борьбы с недостаточностью йода на современном этапе заключается в универсальном йодировании пищевой соли (Доклад ВОЗ А58/23 от 18.04.05). Сегодня уже более 100 стран имеют программу йодирования соли в сравнении с единичными государствами, которые располагали такой программой в 1990-е гг. Йодированная соль потребляется в 67 % среди всех домашних хозяйств во всём мире. Но этот показатель превышает 90 % только в 28 «благополучных» странах (в сравнении с 19 пять лет назад), а на остальных территориях земного шара использование йодированной соли в
1 На Х съезде педиатров России в Москве (9 февраля 2005 г.) и на III Всероссийской конференции с международным участием «Достижения науки в практику детского эндокринолога» - в Москве (23 мая 2005 г.).
продуктах питания не признано обязательным и/или не стало законодательно регулируемым (порядка двух третей государств, по которым имеется информация). Вероятно, именно поэтому всё ещё сохраняется крайне неблагоприятная ситуация, при которой в ряде регионов йодная профилактика, продекларированная даже на государственном уровне, так и не стала действительно массовой на уровне потребления йодированной соли в домашнем хозяйстве. Печально, но эти слова имеют непосредственное отношение и к практической работе отечественных педиатров.
В России уже более пяти лет осуществляется государственная программа йодной профилактики (постановление Правительства РФ от 05.10.99 № 5037 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода»). Тем не менее, темпы решения этого вопроса настолько невелики, что дефицит йода по-прежнему остаётся острой проблемой общественного здоровья наших граждан. Так, весной текущего года Федеральным центром по йододефицитным состояниям МЗСР РФ представлены данные о том, что ситуация кардинально не изменилась: по всем основным индикаторам динамика недостаточности микроэлемента, хотя и носит положительный характер, цели так и не достигла (табл. 1).
В связи с этим чрезвычайно своевременной стала инициатива Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребёнка, под эгидой которых в 2005 г. коллективом ведущих экспертов - педиатров и эндокринологов -впервые в РФ осуществлены разработка, издание и официальная презентация1 национальной научно-практической программы «Йододефицитные заболевания у детей: диагностика, лечение, профилактика» (руководители программы академик РАМН проф. A.A. Баранов и академик РАМН и РАН проф. И.И. Дедов).
Отношение практических педиатров к проблеме дефицита йода
Выход названного документа стал весомым подспорьем для детских врачей, в кругу которых продолжена серьёзная работа по вопросам йодной профилактики. В ряде областей уже не первый год функционируют региональные программы и подпрограммы, курирующие механизмы ликвидации йодной недостаточности. Практически во всех субъектах Российской Федерации проводится серия республиканских, краевых, областных мероприятий в форме научно-практических конференций и образовательных семинаров, посвящённых педиатрическим аспектам преодоления дефицита йода.
В связи с этим несомненный интерес представляют результаты работы, посвящённой анализу современных представлений врачей-педиатров о технологии проведения профилактических мероприятий среди детей и подростков йододефицитных регионов. Поскольку вся Россия в целом остаётся огромным ареалом так и неликвидированной не-
Таблица 1. Динамика йодного обеспечения и зобной эндемии в РФ за последние 10 лет
Показатели Российская Федерация Цель (ВОЗ, 2004)
1995-1999 гг. 2003-2005 гг.
Медиана йодурии, мкг/л 79 88 100-200
Доля семей, потребляющих ЙС, % 8-11 27,6 > 90 %
Частота ЭЗ у школьников, % 20-70 15-40 < 5 %
Примечание: ЙС - йодированная соль; ЭЗ - эндемический зоб; обследовано 68 тыс. чел в 41 регионе РФ (материалы V Московского городского съезда эндокринологов, март 2006 г.).
Таблица 2. Место проживания/работы и специальность врачей, заполнивших анкету
Город Получено в том числе от:
проведения анкет педиат- детских эндо- прочих
анкетирования всего ров кринологов
Белгород (ЦФО) 25 16 9 0
Брянск (ЦФО) 18 10 8 0
Волгоград (ЮФО) 15 14 1 0
Воронеж (ЦФО) 16 8 8 0
Калуга (ЦФО) 17 13 4 0
Липецк (ЦФО) 17 13 4 0
Москва (ЦФО) 75 56 1 18
Мурманск (СЗАО) 31 29 1 1
Оренбург (ПФО) 22 13 9 0
Пенза (ПФО) 10 10 0 0
Ростов-на-Дону (ЮФО) 48 40 8 0
Рязань (ЦФО) 19 10 3 6
Саратов (ПФО) 13 10 3 0
Смоленск (ЦФО) 35 31 4 0
Тамбов (ЦФО) 16 14 2 0
Тула (ЦФО) 23 20 3 0
400 (100 %) 307 (77 %) 68 (17 %) 25 (6 %)
достаточности йода, а её население (и прежде всего - детское) продолжает испытывать тяжкий груз последствий неудовлетворительного обеспечения этим микроэлементом, наше (совместно с д.м.н. H.A. Курмачёвой) пилотное исследование, выполненное в первой половине 2006 г. в четырёх федеральных округах европейской территории РФ, позволяет получить реальный аналитический «срез» отношения практических педиатров к нерешённым вопросам йодной профилактики у детей и подростков России.
В рамках образовательных лекционно-семинар-ских тренингов в 16 областях Центрального, Приволжского, Южного и Северо-Западного федеральных округов РФ среди 552 врачей педиатрической службы методом экспресс-интервью проведено анонимное анкетирование по 10 разделам, отражающим информированность и практические навыки педиатров по профилактике йододефицита у детей. Наиболее полные ответы были представлены 400 респондентами (табл. 2), а их среднее число в каждой области составляло около 25 человек.
Итак, 73 % из 552 участников опроса выразили озабоченность проблемой и готовность её решать, представив заполненную анкету для обобщённой оценки ситуации. И хотя с позиций любого опроса общественного (профессионального) мнения доля ответивших (три четверти) была ожидаемо высокой и вполне приемлемой для окончательного анализа, настораживает факт, что каждый четвёртый врач не проявил активность в анкетировании. Иначе говоря, и сегодня далеко не все педиатры в должной степени мотивированы на личный вклад в реализацию государственной программы оздоровления детей с точки зрения обеспечения у них нормального потребления йода (судя, по крайней мере, по нашей случайной выборке).
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Профилактика йододефицитных заболеваний в областях с дефицитом йода у детей, подростков, беременных и кормящих женщин, лечение диффузного нетоксического и эутиреоидного зоба у детей (в т. ч. новорожденных и подростков) и взрослых.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь, после еды, запивая достаточным количеством жидкости. Для профилактики зоба: взрослым и детям подросткового возраста -
Таблица 3. Социальная и профессиональная характеристика респондентов
Признак Среднее значение и его ошибка Нижняя и верхняя квартиль
Пол: женщин / мужчин, % 96,3 ± 1,0 / 3,7 ± 1,0 -
Возраст, лет 44,7 ± 0,6 36-53 (медиана 45)
Врачебный стаж, лет 19,1 ± 0,6 10-28 (медиана 20)
Работающих:
• в амбулаторном звене, % 78,3 ± 2,1 -
• в стационарах, % 18,2 ± 1,9 -
• на обоих уровнях, % 3,5 ± 0,9 -
Основную массу активных респондентов (77 %) составили педиатры (в т. ч. неонатологи), меньшую - детские эндокринологи (17 %) и детские врачи других специальностей (6 %: неврологи, кардиологи, ортопеды, ЛОР и пр.). Среди тех, кто высказал своё мнение, преобладали врачи (в основном женщины) зрелого возраста - около 45 лет с длительным педиатрическим стажем (порядка 20 лет), работающие, главным образом, в первичном звене здравоохранения на амбулаторно-поликли-ническом уровне (табл. 3).
Собственные знания о роли йода для здоровья детей только две трети врачей оценили как достаточные (65 %), тогда как 30 % заявили об отрывочных представлениях, а 5 % - об их отсутствии. Иными словами, несмотря на своеобразный (и весьма полезный) информационный «прессинг йода» как на профессиональном поле, так и в средствах массовой информации, свидетелями/участниками которого мы стали в последние годы, практически каждый третий детский врач ощущает и сегодня информационный голод по обсуждаемой проблеме.
Данные по самооценке знаний вызывают доверие, поскольку неверный ответ на следующий вопрос анкеты - является ли местность, где Вы работаете, йододефицитной (эндемичной)? - значительно чаще давали врачи, испытывающие недостаточную информированность или признавшие явные пробелы в своём образовании. Так, вопреки доказанному факту несомненного наличия йодной недостаточности в каждой области РФ, включённой в настоящий анализ, в группе врачей с достаточными знаниями только по 3 % анкетировавшихся высказали сомнения или отрицали её (йодной недостаточности) существование. Тогда как в группе с недостаточными знаниями таких было вдвое больше (10 и 3 % соответственно), а среди ничего не знающих зафиксировано максимальное число лиц, которые ошибочно оценивают йодное обеспечение населения на своём врачебном участке как нормальное (29 и 5 %, т. е. суммарно почти в 6 раз больше, чем в первой группе). Общая частота неверной трактовки ситуации составила 10 %. При этом большинство случаев ошибочных представлений и сомнений приходится на «узких специалистов» (три четверти), реже - на педиатров, и только детские эндокринологи
ЙОДОМАРИН (Berlin-Chemie, Германия) Калия йодид Таблетки 100 мкг; 200 мкг
200
по 100-200 мкг/сут; при беременности и кормлении грудью мкг/сут; детям до 12 лет - по 50-100 мкг/сут.
Для лечения зоба: взрослым до 45 лет - до 200-600 мкг/сут (Йодо-марин 100) или 300-500 мкг/сут (Йодомарин 200); новорожденным, детям и подросткам - 100-200 мкг/сут; курс лечения - 6-12 месяцев и более (по решению лечащего врача).
Разделы: Противопоказания, Побочные действия, Взаимодействие -см. в инструкции по применению препарата.
Рисунок. Частота назначения йодной профилактики детскими врачами
100 -
80
60
40
20
51
6
40
44
14
_1_
Часто Редко Никогда
Детские эндокринологи Педиатры Другие детские врачи
Калия йодид
(в полном составе) адекватно оценивают ареал своего проживания и профессиональной деятельности. В то же время нельзя не признать достаточно отрадный факт - в начале XXI века на обследованных территориях России 90 % детских врачей (не только эндокринологи) правильно информированы о биогеохимических особенностях окружающей среды, связанных с эндемическим дефицитом йода в природе.
Тем не менее, с учётом такой высокой степени информированности медиков педиатрической службы остаётся выразить глубокое сожаление, что эти знания, как правило, остаются профессионально невостребованными и не применяются как система в каждодневной работе с детьми и подростками. В равной степени не столько печалит очень высокий процент пассивности (84 %) по вовлечению детей в йодную профилактику на узкопрофильном приёме, как и не особенно радует почти полный охват превентивными мерами (94 %) со стороны эндокринологов (см. рисунок). С этими специалистами встречается отнюдь не каждый ребёнок. Скорее, беспокоит иное: даже эрудированные в проблеме участковые педиатры в основной своей массе (65 %) не мотивированы на активное внедрение йодной профилактики и не используют эти знания в своей рутинной практике на постоянной основе. Именно в этом пока неиспользованном резерве, нам представляется, кроется большой потенциал эффективного наращивания темпов борьбы с микроэлементной недостаточностью. Ведь именно с общим педиатром неизбежно и регулярно сталкивается каждый ребёнок любого возраста. И именно отечественной педиатрии традиционно присуща, прежде всего, профилактическая направленность в оздоровлении детей и подростков. На это нацеливает детских врачей и программа Союза педиатров России, рекомендованная к исполнению с 2005 г.
Отношение педиатров к массовой йодной профилактике
Поскольку «педиатры знают», и коль скоро они «имеют право», закономерен вопрос: а всё ли они умеют? Разумеется, все названные позиции (или три составляющие успеха) интересуют нас с точки зрения йодной профилактики, т. е. у пока здоровых детей (без зоба), но с рождения относящихся к группе коллективного риска по йододефицит-ным заболеваниям. А ведь они в условиях лёгкой и даже умеренной недостаточности микроэлемента, типичных для РФ, представляют собой абсолютное большинство детской популяции нашей страны.
Итак, каковы практические навыки педиатров собственно по организации самой йодной профи-
Иодомарин
ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ КАЖДЫЙ ДЕНЬ
О Улучшает памят и внимание
О Повышает работоспособность
115162, Мао», уя дай 31. строение 6.
Тел. да 1735-01.00, >А% 1735.0 ] 4: ь^/шгн, Ьнйнйвм.ги
0
(V
го
£
лактики? Напомним, что её основные принципы были сформулированы и законодательно закреплены ещё в советскую эпоху в прошлом веке (исторический приказ МЗ СССР от 1956 г.). Они же были официально отражены в позиции МЗ РФ, утвердившего в 1999 г. широко известный сегодня консенсус «Эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение и профилактика». Они же в очередной раз получили подтверждение и одобрение со стороны Союза педиатров России в упоминавшейся ранее программе.
Они подразумевают, в первую очередь, всеобщий охват массовой (алиментарной, пищевой) йодной профилактикой всех слоёв населения -прежде всего, детей, беременных и кормящих. Эта базовая стратегия насыщена конкретным содержанием: всем (в т. ч. детям с 4 лет) - потребление йодированной соли, а новорождённым и грудным детям - материнское молоко (при условии, что мать при кормлении грудью получает табле-тированный йод в дозе не менее 250 мкг ежедневно) или продукты детского питания, обогащённые достаточным количеством йода (при искусственном вскармливании).
При этом на практике, по результатам анкетирования, 92 % детских врачей (без существенных различий по специальностям) сообщили о том, что рекомендуют использовать только йодированную соль. И только около 8 % не советуют её потребление, прибегая к назначению иных способов йодной дотации (фармакопрепаратов, 5,3 %) либо вообще избегая давать профилактические рекомендации (2,3 %). В целом, общее настроение врачей на массовую йодную профилактику носит позитивный характер. Но при детальном анализе технологических аспектов их рекомендаций, т. е. собственно врачебных умений, выяснилось, что эффект от подобных мероприятий будет скорее сомнительным или, по крайней мере, неполным. И вот три основные причины для подобного пессимистического прогноза.
1. Кому назначают? Почему-то 24 % педиатров не рекомендуют йодированную соль старшим детям и подросткам (хотя в этом возрасте её могут и должны потреблять практически все). Но ещё более сложно понять обратную логику, к которой прибегают 62 % врачей, советующих потребление йодированной соли детям первых лет жизни - от нуля до трёх, когда потребление любой пищевой соли должно быть исключено (в связи с нефизиологичной перегрузкой нефрона избыточным поступлением натрия), а взамен должны предлагаться альтернативные профилактические способы (см. выше).
2. Как рекомендуют? Лишь половина участников опроса (47 %) посоветуют своим пациентам непрерывное потребление йодированное соли, тогда как 14 % врачей неоправданно предложат прерывистый режим («иногда», «курсами» - ?!, прим. авт.), а 37 % врачей, уклонившись от ответа на вопрос о режиме массовой профилактики, видимо, и в своей работе не делают акцента на этом важном обстоятельстве.
3. Какое количество советуют? Лишь треть врачей чётко информированы, и, вероятно, только они и сообщают пациентам «эффективную дозу» йодированной соли в количестве одной чайной ложки ежедневно (5-6 г соли содержат не менее 100 мкг йода), в то время как 66 % врачей избрали ответ «всё равно», что не может гарантировать в этом возрасте удовлетворения высокой потребности в йоде, особенно у подростков.
И не случайно поэтому, по экспертной оценке, представленной в официальных сводках ВОЗ
(2005), доля россиян, регулярно использующих в домашнем хозяйстве только йодированную соль, не превышает 20-25 %. Вряд ли в семьях, где наиболее доступным и дешёвым «пищевым йодом» не обеспечены сами родители, их дети получают адекватную массовую профилактику. Весомый вклад в проблему недостаточной эффективности йодированной соли вносит невысокая информированность населения, среди которого даже врачи общей практики, как показало наше исследование, не всегда знакомы с элементарными условиями её применения в быту. Недостаточно ограничиться беглым советом по закупке йодированной соли, важно дополнительно уточнить: никакой другой, кроме йодированной; постоянно и без перерывов; соблюдать условия хранения; использовать в достаточном количестве (в т. ч. в домашних заготовках); не ограничивать в её потреблении детей начиная с дошкольного возраста, но и не увлекаться подсаливанием пищи в первые годы жизни ребёнка.
Отношение педиатров к групповой йодной профилактике
Вторым базовым элементом современной стратегии преодоления последствий дефицита йода в педиатрии является организация групповой (фармакологической) йодной профилактики (с применением таблетированных лекарственных препаратов, содержащих фиксированные, физиологически адекватные дозы йода), а также максимальное вовлечение широкого круга нуждающихся в ней детей, особенно имеющих дополнительные индивидуальные факторы повышенного риска2:
• детей раннего возраста (отлучённых от груди, но не получающих обогащённые йодом смеси-заменители до года, а впоследствии - с года до 4 лет - не потребляющих йодированное коровье молоко - оно у нас пока попросту не производится, а соль вводить ещё рано);
• детей дошкольно-школьного возраста (часто болеющих, при любых формах задержки физического развития, при неблагополучной наследственности по эндемическому зобу);
• подростков, вступивших в половое созревание (особенно девушек), вплоть до завершения пубертата, а на практике - хотя бы с 11-12 и до 16-18 лет непрерывно.
Абсолютными показаниями в детской практике к назначению Йодомарина для профилактики йодной недостаточности являются:
• на первом году жизни - режим вскармливания, особенно при кормлении не- или малойодированными смесями-заменителями;
• втором - третьем году жизни - все дети;
• после трех лет - группы особого риска: длительно или часто болеющие дети; с задержкой физического развития (низкорослость, дефицит массы); при наличии семейного анамнеза по эндемическому зобу (диффузному/узловому); при ремиссии/излечении эндемического зоба (диффузного/узлового).
Йодная профилактика у детей первого года жизни:
• при грудном вскармливании - если мать получает препарат, содержащий 200 мкг йода, то и ребенок получает достаточное количество йода;
• при искусственном вскармливании - если содержание йода в смеси 100 мкг/л и более, то ребенок получает достаточное количество йода, если смесь не содержит йода или содержит менее 100 мкг/л, то требуется индивидуальная йодная профилактика препаратом, содержащим 100 мкг/л.
2 Принципиальной технологической разницы между профилактикой групповой и индивидуальной нет - ни по препаратам, ни по дозам, ни по режиму их приёма (различия только терминологические). При этом совершенно очевидно, что приводимые далее «индивидуальные» показания формируют достаточно крупные группы детей.
А вот как представляют себе групповую профилактику современные детские врачи исходя из результатов анкетирования. По количественным показателям востребованности таблетированного йода, так же как и в отношении йодированной соли, первоначально складывается достаточно благополучное впечатление. И действительно, согласно анкетам, 90 % врачей на своем рабочем месте рекомендуют детям йодосодержащие препараты. При этом 85 %, как и полагается, советуют их приём на фоне потребления йодированной соли и лишь 5 % - в качестве единственной меры профилактики. Тем не менее, эти валовые показатели (в целом, неплохие) не могут быть поводом для успокоения, поскольку качественный анализ технологии групповой профилактики, как и в случае с массовой, выявил определённую дефектуру в тактике назначения йода в таблетках.
1. Кому назначают? Как и в ситуации с йодированной солью, каждый четвертый детский врач (до 27 %) не информирует родителей о важности обеспечения групповой («возрастной») профилактикой таблетированными средствами йода каждого ребёнка до поступления в школу, в младших и средних классах и особенно в отрочестве. Что касается первых трёх лет жизни (особенно после исполнения года, знаменующего в питании ребёнка окончательный переход с материнского на животное нейодированное молоко)3, то почти половина врачей (45 %) до сих пор работают в плену устаревшей ошибочной иллюзии о том, что йода младенцам нужно в три-четыре раза меньше и такое количество он получит «естественным» путём (?! - прим. авт.) или всё с той же солью (которую, на самом деле, вводить в его рацион преждевременно).
2. Как рекомендуют? Ошибки в режиме пищевой профилактики стереотипно повторяются и в назначениях йода в таблетках, из-за чего их постоянный приём рекомендуют только 29 % врачей. И напротив, треть респондентов (37 %) предлагают курсовой приём препаратов - как правило, на 6 месяцев (а почему не на 5 или не на 7?), не обсуждая ни длительность перерывов, ни кратность повторных «курсов». А еще в трети случаев (34 %) родители вообще не инструктируются врачом о режиме этой профилактики, и чаще всего приём препарата обрывается в течение трёх месяцев, когда заканчивается его первая (и единственная) упаковка. Понятно, что вреда для здоровья ребёнка от такой хаотичной профилактики не будет, но и особой пользы она не принесёт.
3. Какие препараты предпочитают? Чаще всего в назначениях педиатров указывается наиболее популярный в нашей практике лекарственный монопрепарат йода (конкретно назывался Йодома-рин): на фоне йодированной соли его рекомендовали 46 % респондентов. Значительно реже (в 8 % анкет) в дополнение к пищевой профилактике упоминалась другая лекарственная форма йода -в составе витаминно-минеральных комплексов, применение которых также вполне допустимо, но целесообразно ли рекомендовать их на массовом уровне на протяжении всего календарного года? Всего 2 % врачей остаются приверженными пищевым добавкам, содержащим йод. Безусловно, в сокращении их доли в педиатрической практике прослеживается явный прогресс. Программа Союза педиатров не поддержала их использование
для йодной профилактики у детей, подростков, беременных и кормящих, опираясь на свод правовых аспектов их использования в медицинской практике (см. далее). Вместе с тем всё очевиднее становится иная негативная тенденция последних лет - явная склонность к полипрагмазии, когда помимо йодированной соли и Йодомарина4 дополнительно назначаются другие йодосодержащие средства: комплексы (в 29 % анкет) или БАД (3 %), либо к пищевому йоду и йоду в составе витаминов подключают различные пищевые добавки (5 %).
Во взгляде на подобную ситуацию мы разделяем позицию экспертов ВОЗ, считая её не только неоправданной, но и вредной, особенно с точки зрения финансово-экономических возможностей нашего населения. Конечно же, явную передозировку такие «йодные триады и квадриги» за собой не повлекут, поскольку максимальное потребление йода даже в этих случаях вряд ли превысит 600 мкг и тем более не достигнет верхнего безопасного порога потребления для детей старшего возраста и подростков. Тем не менее «изобретение» сложных схем профилактики (или даже лечения эндемического зоба) приводит только к существенному, но напрасному удорожанию подобных попыток оздоровления детей, поскольку дополнительных (в сравнении со стандартными рекомендациями) положительных клинических эффектов в таком дозовом диапазоне не наблюдается.
Представленные в настоящей публикации материалы отражают как очевидные успехи, так и определённые недостатки на этапе восстановления в нашей стране эффективной системы предупреждения йододефицитных заболеваний. На современном уровне её организация требует безусловного участия всей детской и подростковой службы первичного звена здравоохранения. Крайне важно внедрение новых идеологических (с первоочередной заботой о головном мозге), стратегических (с особым акцентом для педиатров на неонатальный и ранний детский возраст) и тактических подходов, прокомментированных выше. Как и в любом новом деле, в начале пути неизбежны ошибки, но их оперативный и критический анализ просто необходим для успешного движения вперёд.
На прошедшем в феврале 2006 г. X конгрессе педиатров России сообщалось, что в России каждый год рождается 315 тыс. детей (или ежедневно 863 ребёнка) с мозговыми нарушениями, связанными с дефицитом йода (ЭНЦ РАМН). Таким образом, несмотря на некоторый прогресс на государственном уровне, дефицит йода у жителей России на сегодняшний день персистирует, продолжает неблагоприятно отражаться на здоровье населения, особенно опасные его проявления по-прежнему угрожают россиянам из групп критического (старшие дети, подростки) и «суперкритического» риска (беременные, кормящие, младенцы). С этим недопустимо мириться. В неотложное разрешение этой общенациональной проблемы важно включаться всем медикам.
Несомненно, особая роль в этом процессе принадлежит повышению грамотности специалистов педиатрической службы российского здравоохранения. Участие каждого практического неонато-лога, педиатра, детского эндокринолога, других специалистов в форсированной реализации программы преодоления интеллектуально-соматиче-
3 ... когда альтернативы таблеткам в нашем распоряжении пока нет, а потребность в йоде так высока (от 90 до 180 мкг в сутки, согласно последним рекомендациям WHO/ICCIDD от 2006 г.), и значимость оптимального снабжения йодом в этом возрасте в свете нейро-интеллектуального прогноза переоценить очень трудно!
4 Лекарственный препарат Йодомарин (Берлин-Хеми / Менарини групп) содержит фиксированную физиологическую дозу йода, чем принципиально отличается от большого числа биологически активных добавок, которые появляются на российском рынке. Его назначение при дефиците йода способствует восстановлению нарушенного синтеза гормонов щитовидной железы. Препарат выпускается в двух формах: Йодомарин 100 (одна таблетка содержит 131 мкг йодида калия, что соответствует 100 мкг йода) и Йодомарин 200 (в 262 мкг йодида калия - 200 мкг йода). Грудным детям начиная с первых дней жизни (если у матери нет молока), дошкольникам и учащимся младших классов вполне достаточно каждое утром принимать по одной таблетке Йодомарина 100, школьникам средних классов (с 12 лет) и старшеклассникам - Йодомарина 200.
(V
го
ских последствий йодной недостаточности у подрастающего поколения должно сводиться к широкой пропаганде знаний о пользе йода не только в лечебной сети (среди коллег и медицинского персонала), но и при проведении санитарно-просвети-тельской работы с целевыми группами населения (лекции в «Школах будущих матерей» при женских консультациях, беседы с беременными при дородовом и молодыми матерями при педиатрическом патронаже на дому, работа с родителями и персоналом в яслях и детских садах, выступления врачей или подготовленных медсестёр на родительских собраниях в школах).
Правовые аспекты использования пищевых добавок и биологически активных добавок к пище (БАД) для профилактики и лечения йододефицитных заболеваний5
Лекарственные средства - это вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни (ст. 4 Федерального закона «О лекарственных средствах» от 22.06.98 № 86-ФЗ, в ред. федеральных законов от 02.01.2000 < 5-ФЗ, от 30.12.01 < 196-ФЗ, от 10.01.03 < 15-ФЗ).
БАД и пищевые добавки относят к пищевым продуктам (ст. 1 Федерального закона от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»).
БАД к пище (нутрицевтики и парафармацевти-ки) - концентраты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенных для непосредственного приёма или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона питания человека отдельными биологически активными веществами или их комплексами (п. 1.1 Положения о порядке экспертизы и сертификации биологически активных добавок к пище, приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 15.04.97 № 117).
Государственные органы при выдаче разрешительной документации на БАД и пищевые добавки оценивают их свойства как пищевых продуктов (как сарделек, йогурта, сметаны), т. е. исследуют токсичность продукта, микробиологический состав, наличие патогенной флоры и др.
БАД не проходят клинических испытаний, об
их побочных действиях не собираются регулярные данные. В законе нет четких указаний на цель применения БАД, на критерии оценки их биологической активности.
Проверка эффективности и безопасности БАД принципиально отличается от системы, которая разработана для лекарственных препаратов, поэтому основным назначением БАД и пищевых добавок, как и других пищевых продуктов, является восполнение дефицита поступления белка, отдельных незаменимых аминокислот, липидов и некоторых жирных кислот, углеводов, витаминов, макро-, микроэлементов, пищевых волокон и др.
Следовательно, закон не относит БАД и пищевые добавки к средствам профилактики и лечения заболеваний.
Рекомендуемая литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска: пособие для врачей. М., 2004. 55 с.
2. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России и международного фонда охраны здоровья матери и ребёнка / под ред. А.А. Баранова и И.И. Дедова. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребёнка, 2005. 48 с.
3. Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли: методические указания 2.3.7.1064-01. М.: Минздрав России, 2001. 45 с.
4. Курмачёва Н.А. Профилактика йодного дефицита у детей первого года жизни (медико-социальные аспекты) / Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2004. 24 с.
5. Мираков К.К., Шилин Д.Е., Окулов А.Б., Коломина И.Г. 15-летний опыт оперативного лечения узлового зоба в детском и подростковом возрасте // Достижения науки - в практику детского эндокринолога. М., 2005. С. 93.
6. ШилинД.Е. Профилактика дефицита йода у беременной, плода, новорождённого // Гинекология. 2000. Т. 2. № 6. С. 173-176 [доступ в Интернет -URL http://www.consilium-medicum.com/media/gynecology/00_06/173.shtml].
7. Шилин Д.Е. Эндемический зоб у детей и подростков Российской Федерации: диагностика, лечение и профилактика в условиях дефицита йода // Педиатрия (приложение к журналу Consilium medicum). 2005. Приложение № 2. С. 59-65 [доступ в Интернет - URL: http://www.consilium-medicum.com/media/pediatr/05_02/59.shtml].
8. Шилин Д.Е. Акушерские аспекты йодного дефицита и его коррекции: что нового? // Гинекология (приложение к журналу Consilium medicum). 2005. Т 7. № 5-6. С. 325-332 [доступ в Интернет - URL: http://www.consili-um-medicum.com/media/gynecology/05_05/325.shtml].
9. Шилин Д.Е. О пользе йода от ноля до года // Основы здоровой семьи (справочно-информационный сборник для молодых родителей). М., 2006. С. 78-79.
10. Шилин Д.Е., Шилина С.Ю., Яковлева И.Н. Проблема дефицита йода глазами неонатолога // Педиатрия (приложение к журналу Consilium medicum). 2004. № 3. С. 19-25 [доступ в Интернет - URL: http://www.consil-ium-medicum.com/media/consilium/04_03c/19.shtml].
11. Шилин Д.Е., Столярова С.А., Лягинская А.М. Часто болеющие дети: особенности йодообеспечения, тиреоидной системы и физического развития // Сборник материалов V Всероссийского конгресса эндокринологов. М.
12. Щеплягина Л.А. // Педиатрия (приложение к журналу Consilium medicum). 2006. Приложение № 6. С. 46-50.
13. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period // J. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 2. P. 1-12.
14. Hollowell J.G. Jr., Hannon W.H. Teratogen update: Iodine deficiency, a community teratogen // Teratology. 1997. Vol. 55. P. 389-405.
15. Lee S.M., Lewis J., Buss D.H., Holcombe G.D., Lawrance P.R. Iodine in British foods and diets // Br. J. Nutr. 1994. Vol. 72. P. 435-446.
16. Salarkia N., Mirmiran P., Azizi F. Timing of the effect of iodine supplementation intelligence quotients of schoolchildren // J. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 2. P 95-102.
17. Thomson C.D. Dietary Recommendations for Iodine Around the World // IDD Newsletter. 2002. Vol. 18. №. 3. P. 38-42.
18. Yan Y.Q., ChenZ.P., YangX.M., LiuH., Zhang J.X., Zhong W., Yao W., Zhao J.K., ZhangZ.Z., Hua J.L., Li J.S., YuX.Q., Wang F.R. Attention to the hiding iodine deficiency in pregnant and lactating women after universal salt iodization: A multicommunity study in China // J. En-docrinol. Invest. 2005. Vol. 28. P 547-553.
19. Zimmermann M., Aeberli I., Torresani T., Burgi H. Increasing the iodine concentration in the Swiss iodized salt program markedly improved iodine status in pregnant women and children: a 5-y prospective national study // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 82. №. 2. P. 388-392.
28
' Извлечение из «Программы Союза педиатров России» [2].
