CC BY
57
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 128-135
УДК: 611.85 DOI: 10.12737/23862
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭКСПЕРТНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ У ЛИЦ С НАРУШЕНИЕМ
СЕНСОРНЫХ ФУНКЦИЙ (СЛУХА)
И.В. МИХАЙЛОВ *, В.Г. ПОМНИКОВ***, Д.В. РАЗИНЬКОВ*, И.А. СНИМЩИКОВА****, Е.Н. МИХАЙЛОВА**, Ю.Н. КИРИЧЕНКО*, М.А. ХАЛИЛОВ****
* ФКУ «ГБ МСЭ по Курской области» Минтруда России, ул. Гремяченская, д. 15, г. Курск, 305040, Россия **ФГБОУВО "Юго-Западный государственный университет", ул. 50 лет Октября, д.94, г. Курск, 305040, Россия *** ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России, пр-т Большой Сампсониевский, д. 11/12, г. Санкт-Петербург, 194044, Россия ****ФГБОУВО «Орловский государственный университет имени И.С.Тургенева», ул. Комсомольская, д. 95 г. Орел, 302026, Россия
Аннотация. В статье рассматриваются предложения направленные на оптимизацию проведения исследования пациентов со снижением порога слуха при экспертно-реабилитационной диагностике, в том числе - с использованием тональной аудиометрии. Полученные результаты основаны на экспертно-реабилитационной диагностике 300 человек (2015-2016 годы), направленных из лечебно-профилактических учреждений Курской области для проведения медико-социальной экспертизы. Проводится медико-юридический анализ качества заполнения медицинской документации, описываются основные ошибки. Предлагается оценка слуховой сенсорной системы в рамках ограничения категории жизнедеятельности с учетом биологического возраста человека, критериев доказанной стойкости заболевания. В статье делается вывод о том, что тональная аудиометрия не может быть использована в сложных экспертных случаях в связи с определенной зависимостью результатов исследования от воли испытуемого, и, таким образом, при наличии у гражданина элементов установочного поведения и (или) аггравации полученные результаты могут подлежать определенному сомнению. Приводится мнение о целесообразности дооснащения главных бюро медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации оборудованием для регистрации электрофизиологических показателей, объективно (независимо от воли исследуемого) фиксирующих функциональные нарушения.
Ключевые слова: слуховая сенсорная система, аудиометрия, медико-социальная экспертиза, качество медицинской помощи, экспертно-реабилитационная диагностика.
PRACTICAL ASPECTS EXPERT REHABILITATION DIAGNOSTICS DURING
MEDICAL SOCIAL EXAMINATION OF PERSONS WITH BREACH OF SENSOR FUNCTIONS
(HEARING)
I.V. MIKHAILOV *, V.G. POMNIKOV ***, D.V. RAZINKOV *, I.A. SNIMCHSHIKOVA**** , E.N. MIKHAILOVA **, YU.N. KIRICHENKO*, M.A. KHALILOV ****
* GB ITU in the Kursk region, Ministry of labour, Gremyachenskoe, 15, Kursk, 305040, Russia ** FGBOU VO "SWSU", St. 50 let Oktyabrya, 94, Kursk, 305040, Russia
*** FGBU DPO Spiewak the Ministry of labor of Russia, Bolshoy Sampsonievskiy Prospekt, 11/12, St. Petersburg, 194044, Russia **** Federal State budgetary educational institution "Maritime state University named after I. S. Turgenev",
Komsomolskaya str., 95, Orel, 302026, Russia
Abstract. The article discusses the proposals aimed at optimizing the study of patients with a reduction in the threshold of hearing at the expert and rehabilitation diagnostics, including the tone audiometry. The
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 128-135
results are based on the expert and rehabilitation diagnostics of 300 patients in medical institutions of the Kursk region during the medical-social examination (2015-2016). Authors performed medico-legal analysis of the quality of the filling of medical records, described the basic mistakes. They proposed to estimate auditory system within the limited category of life, taking into account the biological age of the person, the criteria of proven durability of the disease. The article concludes that the tone audiometry cann't be used in complex expert cases because of a certain dependence of the study results on the will of the test. The results may be subject to a specific question in the presence of a citizen of the elements of the setting behavior and (or) aggravation. The authors express their opinion on the feasibility of retrofitting equipment of the main bureau medical and social expertise on the subjects of the Russian Federation, including equipment for the registration of electrophysiological parameters, objectively (independently of the will of the test) fixing functional violations
Keywords: auditory sensory system, audiometry, medical and social examination, quality of medical care, expert rehabilitation diagnostics.
Вопросы правового регулирования в сфере государственной поддержки инвалидов определены рядом нормативно-правовых актов, таких как Конституция РФ, Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы от 29 января 2014 г. № 59н.
Приказом Минтруда России от 03.07.2013 № 291н «Об утверждении нормативов оснащения учреждений главных бюро медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации специальным диагностическим оборудованием», исследование слуховой сенсорной системы, для нужд медико-социальной экспертизы, может проводиться с помощью медицинского диагностического оборудования с функциями аудио- и импедан-сометрии, в условиях шумозащитной кабины.
В 2014 году, согласно официальным статистическим данным, среди взрослого населения граждан Российской Федерации было зарегистрировано 10873 человека первично признанных инвалидами в связи с болезнями уха и сосцевидного отростка и 147380 человек были признаны инвалидами при повторном освидетельствовании. В Курской области за указанный период инвалидность установлена в отношении 428 человек в связи с заболеваниями уха и сосцевидного отростка (161 — первично, 267 - по-
вторно); в 2015 году — 443 человека (165 — первично, 278 - повторно).
Согласно п. 9 Приказа Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций уха и сосцевидного отростка, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, основывается преимущественно на оценке характера и степени выраженности нарушения функции слуха (степени тугоухости), лучше слышащего (единственного) уха (по международной классификации тугоухости).
Данное положение определяет проведение экспертной оценки нарушения слуха по 4 частотам (500, 1000, 2000, 4000 Гц), с расчетом на искомых частотах пороговых значений (в децибелах) по формуле: (500 Гц + 1000 Гц + 2000 Гц + 4000 Гц)\4 = среднее значение слухового порога по международной классификации тугоухости для исследуемого уха.
Следовательно, для констатации III степени тугоухости, среднее значение слухового порога по международной классификации тугоухости для исследуемого уха (лучше слышащего) должно быть больше, либо равно 56 dB в обезличенном среднестатистическом случае.
Вместе с тем, согласно п.7 Приказа Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н «степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека», в том числе должны учитываться по-
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2016 - Т. 23, № 4 - С. 128-135 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 128-135
роговые значения в восприятии стимула сенсорных органов в рамках возрастной физиологической нормы [1,17,18].
Данные возрастной нормы порогов восприятия звуковых стимулов приведены в таблице «Пороги слуха (в ДБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста» действующего Письма Минздрава РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508 (табл. 1).
Таблица 1
Пороги слуха (в dB) у практически здоровых людей в зависимости от возраста и пола. (Письмо Минздрава РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508)
Таким образом, следует подчеркнуть, что трактовка данных исследования функции слухового анализатора без учета возрастной физиологической нормы приводит к нарушению п.7 Приказа Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н и последующему неверному экспертному заключению при реализации процедуры медико-социальной экспертизы.
В соответствии с указанным Приказом пороговые значения звукового стимула в рамках возрастной физиологической нормы целесообразно рассматривать как подлежащие вычитанию из данных пороговых значений предоставленных в рамках выполнения аудиометрии и (или) полученных при реализации объективных методов исследования, таких как электрофизиологические методы исследования (слуховые вызванные потенциалы).
В деятельности медико-социальной экспертизы указанный алгоритм может быть использован в рамках следующих двух примеров.
Пример 1. Исходные данные: пациент А. Возраст 59 лет. Данные пороговых значений при восприятии звукового стимула (на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц соответственно): слева -60-60-65-80 йБ; справа - 65-65-70-80 йБ.
Алгоритм действий:
1. Определение средних значений
Слева 60+60+65+80=265; 265/4=66,25
Справа 65+65+70+80=280; 280/4=70
Вывод: лучше слышащее ухо - слева. Клинически степень дисфункции слуха соответствует слева 3, справа 4 степени тугоухости по международной классификации.
2. Из имеющихся значений по данным ау-диометрии вычитаются данные возрастной физиологической нормы (табл. 2).
Таблица 2
Пример расчета пороговых значения слуха с учетом возрастной физиологической нормы и пола у пациента А
Критерий Слева Справа
Частота (в Гц) 500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000
Пороги слуха на предоставленной аудиограм-ме (в йБ) 60 60 65 80 65 65 70 80
Допустимая потеря слуха (с учетом пола) в рамках возрастной физиологической нормы (в йБ) 15 16 27 41 15 16 27 41
Дисфункциональные отклонения пороговых значений слуха с учетом возрастной фи-зиологиче-ской нормы и пола (в йБ) 45 44 38 39 50 49 43 39
Итоговый расчет:
Слева: 45+44+38+39=166; 166/4=41,5 dB Справа: 50+49+43+39=181; 181/4=45,25 dB
Воз-
Звуко- раст (лет) 20-29 30-39 40-49 50-59
Преде- Преде- Преде- Преде-
ты, Гц Пол лы ко- лы ко- лы ко- лы ко-
леба- леба- леба- леба-
ний, <= ний, <= ний, <= ний, <=
125 М 5 5 10 10
Ж 5 5 5 10
250 М 5 5 10 10
Ж 5 5 10 10
500 М 5 5 10 15
Ж 5 5 5 15
1000 М 5 7 9 16
Ж 5 8 10 18
2000 М 10 7 14 27
Ж 5 9 11 20
4000 М 10 13 31 41
Ж 5 13 25 30
6000 М 10 15 28 42
Ж 6 13 25 31
8000 М 8 17 33 45
Ж 5 15 23 37
10ШМАЬ ОБ ШШ МБЭТСАЬ ТБСНМОШСТББ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 128-135
Вывод: лучше слышащее ухо - слева. Ограничение жизнедеятельности и выраженность нарушений функций человека с учетом возраста и пола гражданина слева соответствует 2 степени тугоухости; справа соответствует 2 степени тугоухости в соответствии с международной классификацией тугоухости.
Таким образом, отмечается расхождение клинического заключения, ограничения жизнедеятельности и выраженности нарушений функций человека с учетом возрастных изменений освидетельствуемого, определяющее состояние гражданина как удовлетворительное, не требующее установление группы инвалидности по слуху.
Таблица 3
Пример расчета пороговых значения слуха с учетом возрастной физиологической нормы и пола у пациента Б
Критери
Частота (в
_ГЦ)_
Пороги слуха на предоставленной аудио-грамме (в ¿Б)
Допустимая потеря слуха
(с учетом пола) в рамках возрастной физиологической нормы (в ¿Б)
Дисфункциональные отклонения пороговых значений слуха с учетом возрастной физиологической нормы и пола (в ¿Б)
Слева
500 1000 2000 4000
60
55
60
55
65
10
55
80
10
70
Сп
500 1000
65
55
65
55
2000 4000
70
10
60
80
10
70
Пример 2. Исходные данные: пациент Б. Возраст 21 год. Данные тональной аудиометрии (на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц соответственно): слева - 60-60-65-80 ¿Б; справа - 65-65-7080 ¿Б.
Алгоритм действий: 1. Определение средних значений Слева 60+60+65+80=265; 265/4=66,25 Справа 65+65+70+80=280; 280/4=70
Вывод: лучше слышащее ухо - слева. Клинически степень дисфункции слуха соответствует слева 3, справа 4 степени тугоухости по международной классификации.
2. Из имеющихся значений по данным ау-диометрии вычитаются данные возрастной физиологической нормы (табл. 3).
Итоговый расчет:
Слева: 55+55+55+70=235; 235/4=58,75 ¿Б
Справа: 55+55+60+70=240; 240/4=60 ¿Б
Вывод: лучше слышащее ухо - слева. Ограничение жизнедеятельности и выраженность нарушений функций человека с учетом возраста и пола гражданина слева соответствует 3 степени тугоухости; справа соответствует 3 степени тугоухости по международной классификации тугоухости.
В данном примере клиническое заключение, ограничение жизнедеятельности и выраженность нарушений функций человека с учетом возрастных изменений освидетельствуемо-го совпадает, что определяет состояние гражданина как неудовлетворительное, требующее установления группы инвалидности по слуху.
На основании полученного нами клинико-экспертного материала с использованием специального диагностического оборудования, нам представляется целесообразным определять при возрасте освидетельствуемого менее 20 лет минимальные пределы колебаний (20-29 лет), а при возрасте освидетельствуемого более 59 лет максимальные пределы колебаний (50-59 лет) обусловленные Письмом Минздрава РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508.
Кроме того, необходимо обращать особое внимание на примечание к п. 9 Приказа Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н, согласно которому учитываются также и иные факторы патологического процесса: форма и стадия течения заболевания, время наступления слухового дефекта, степень адаптивности к нему, вид и особенности осложнений, сочетание с нарушением речи и психических функций и другие.
Отдельно следует остановиться на важном для медико-социальной экспертизы критерии стойкости расстройств функций организма человека. Как показал наш опыт, лечебно-профилактическими учреждениями при оформлении надлежащей медицинской документации принимается за аксиому синонимичное соответствие степени выраженности
5
5
5
5
10ШМАЬ ОБ ШШ МБЭТСАЬ ТБСНМОШСТББ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 128-135
нарушений функций организма и стойкости нарушений функций организма, что не соответствует букве закона (Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»).
В рамках медико-социальной экспертизы стойкость нарушений функций организма можно определить как длительно существующее необратимое нарушение функции организма, степень выраженности которого остается неизменным, либо имеет тенденцию к необратимому усилению, на фоне проводимых лечебных, реабилитационных или абилитацион-ных мероприятий направленных на его регрессирование, в точном соответствии с п.16 Постановления Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 06.08.2015) «О порядке и условиях признания лица инвалидом».
Степень выраженности нарушений функций организма целесообразно рассматривать как имеющийся на момент осмотра уровень патологического отклонения функций организма от физиологической нормы, обусловленный заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выявленный, описанный и отмеченный в нормативной медицинской документации лицом, допущенным к осуществлению медицинской деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Следовательно, факт стойкости нарушений функций организма имеет в своей основе базисный критерий длительности времени наличия определенной степени выраженности нарушений функций организма (неизменной, либо имеющей тенденцию к необратимому усилению).
Применительно к дисфункции слуховой сенсорной системы нам представляется возможным рассматривать критерий стойкости как имеющийся, при условии документально подтвержденного в ЛПУ минимум трехкратно (данными тональной аудиометрии и (или) объективных методов исследования, в частности СВП) факта нарушения функции слуха на протяжении не менее 6 месяцев на фоне проводимых лечебных, реабилитационных или абили-тационных мероприятий направленных на регрессирование заболевания, вызвавшего нарушение функции слуха.
Очевидно, что изменения со стороны слуховой сенсорной системы не могут быть определены медико-социальной экспертизой как
стойкие, при:
- наличии одного инструментального исследования (данных тональной аудиометрии и (или) объективных методов исследования, в частности СВП) за срок клинического наблюдения в 6 месяцев и более;
- наличии двух последовательных инструментальных исследований (данных тональной аудиометрии и (или) объективных методов исследования, в частности СВП) за срок клинического наблюдения в 6 месяцев и более, имеющих между собой различия степени тугоухости, при расчете с учетом биологического возраста и пола, более 5-10 йБ для отдельного уха по международной классификации;
- наличии значительных расхождений (снижение порога звуковосприятия на 10 йБ и более, при расчете с учетом биологического возраста и пола, по международной классификации тугоухости для отдельного уха) между данными, предоставленными из ЛПУ и полученными на специальном диагностическом оборудовании в учреждении медико-социальной экспертизы;
- отсутствии должным образом оформленной медицинской документации, свидетельствующей о систематически проводимых за последние 12 месяцев контролируемых лечебных, реабилитационных или абилитационных мероприятий направленных на регрессирование заболевания, вызвавшего нарушение функции слуха.
Анализ 300 экспертных случаев показал следующее: 36% лиц со среднеарифметическими значениями звуковосприятия на исследуемых четырех частотах имели значительные различия (10 йБ и более) между результатами полученными в ЛПУ и при проведении медико-социальной экспертизы с использованием специального диагностического оборудования; не было отмечено ни одного экспертного случая, при котором в ЛПУ за год, предшествующий направлению на медико-социальную экспертизу, было выполнено три аудиометрических исследования; отмечено 87% случаев, в отношении которых изменения определялись как стойкие по одной аудиограмме за год, предшествующий направлению на медико-социальную экспертизу; в 4% случаев данные аудиометрии предоставлены не были.
Таким образом, в рамках проведения экс-пертно-реабилитационной диагностики с ис-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 128-135
пользованием инструментальных методов исследования при экспертизе дисфункции органа слуха следует отметить следующие критические моменты:
1. Тональная аудиометрия не может быть использована в сложных экспертных случаях в связи с определенной зависимостью результатов исследования от воли испытуемого, и, таким образом, при наличии у гражданина элементов установочного поведения и (или) аггравации полученные результаты подлежат определенному сомнению.
2. Из неинвазивных методик, способных найти применение в экспертной оценке, в настоящий момент следует отдать предпочтение регистрации электрофизиологических слуховых (акустических) вызванных потенциалов (СВП) в точном соответствии с примечанием к п. 9 Приказа Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н; по п.п. 9.1.1.; 9.1.2.; 9.1.7.; 9.1.8. указанного Приказа регистрация СВП должна выполняться всем без исключения гражданам при проведении медико-социальной экспертизы
3. Регистрация и описание СВП относятся к компетенции врача по специальности «Функциональная диагностика»; согласно ГОСТу Р 55635-2013 «Медико-социальная экспертиза. Требования к персоналу учреждений медико-социальной экспертизы» врач функциональной диагностики включен в перечень медицинского персонала учреждений медико-социальной экспертизы.
Трактовка зарегистрированных и описанных слуховых вызванных потенциалов, в рамках оценки нарушений жизнедеятельности, их стойкости - проводится врачом по специальности «Медико-социальная экспертиза».
4. Целесообразно дооснащение главных бюро медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации оборудованием для регистрации электрофизиологических показателей, объективно (независимо от воли исследуемого) фиксирующих функциональные нарушения.
5. При проведении экспертно-реабилитационной диагностики в случае любых сомнений в адекватности выполнения тональной аудиометрии гражданином, в том числе в рамках динамического наблюдения при реализации методики тональной аудиометрии, гражданину должна назначаться дополнитель-
ная консультация клинического психолога:
а) если в заключении клинического психолога будут отражены признаки установочного поведения, и (или) аггравации - регистрация СВП строго обязательна.
б) в случае, если в заключении клинического психолога отмечено, что гражданин не может, по независящим от него причинам (как правило, при наличии выраженной неврологической и (или) психической семиотики), выполнить тональную аудиометрию, необходимо назначение по программе дополнительного обследования не только регистрации СВП, но и консультация психиатра.
6. Экспертно-реабилитационная диагностика с использованием тональной аудиомет-рии, как показал опыт, может успешно проводиться подавляющему большинству граждан в возрасте от 10 до 96 лет (максимальный возраст гражданина, которому была оказана государственная услуга медико-социальной экспертизы при дисфункции органа слуха в рамках нашего опыта) включительно, в рамках автоматического выполнения теста по ISO 8253-1 (тест Hughson-Westlake).
7. При оценке выполнения тональной ау-диометрии пожилым лицам стоит обращать внимание на ряд особенностей.
У данной категории граждан скорость двигательной реакции на звуковой стимул бывает, как правило, снижена, однако не превышает 1,5-2 секунд. После 3-4 минут исследования у подавляющего большинства пожилых лиц отмечается своеобразный феномен - рефлекторное формирование двигательного акта не в начале звукового стимула, в соответствии с полученными до начала исследования инструкциями, а при его завершении.
Указанные особенности формируют картину «мимопопадения», так как ответ от пациента идет между звуковыми стимулами. В данном случае целесообразно после исследования по каждой отдельной частоте или через каждые 4 минуты делать паузу и напоминать о необходимости фиксации кнопки джойстика аудиометра именно в начале каждого звукового стимула.
8. Несмотря на использование шумоза-щитной кабины, при проведении исследования в помещении с установленной кабиной: должны быть полностью выключены средства связи
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 128-135
(стационарные, сотовые телефоны); недопустима работа приборов способных формировать акустическое воздействие (в том числе — вентиляторов охлаждения системных блоков иного специализированного оборудования); следует минимизировать передвижения персонала; при необходимости общение персонала может производиться только шепотной речью.
9. Среднее время выполнения экспертно-реабилитационного исследования с использованием тональной аудиометрии на специализированном оборудовании, включая время заполнения необходимой документации, не превышает 40 минут, что необходимо учитывать при расчете среднесуточной и ежемесячной нагрузки на оборудование и персонал.
Литература
References
1. Кашинцева Л.В., Соколов Э.М., Хадарцев А. А., Хру-пачев А.Г., Кашинцева Л.О. Методика расчета и количественной оценки профессионального риска производственных объектов и работников // Безопасность жизнедеятельности. 2014. № 2. С. 3-11.
2. Конвенция о правах инвалидов, заключена в г. Нью-Йорке 13.12.2006 // Собрание законодательства РФ. 11 февраля 2013 г. № 6. Ст. 468.
3. Конституция Российской Федерации: офиц. текст с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ // Собрание законодательства РФ. 04.08.2014. № 31. ст. 4398.
4. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года: распоряжение Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 года № 1662-р (ред. от 08.08.2009) // СПС Консультант Плюс
5. Концепция совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: URL: http://www.rosmintrud.ru по состоянию на 26.02.2013. Дата доступа 10.03.2016.
6. Михайлова Е.Н., Михайлов И.В., Разиньков Д.В., Халилов М.А. Медико-социальная экспертиза: современные аспекты правового регулирования // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация: 8-1. URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4924.pdf (Дата обращения: 25.09.2014). DOI: 10.12737/5942
7. О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н // СПС Консультант Плюс
8. О направлении Методических рекомендаций «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости»: письмо Минздрава РФ от 6 ноября 2012 г.
Kashintseva LV, Sokolov EM, Khadartsev AA, Khrupa-chev AG, Kashintseva LO. Metodika rascheta i koli-chestvennoy otsenki professional'nogo riska proiz-vodstvennykh ob"ektov i rabotnikov [Method of calculation and quantification of professional risk of production facilities and employees]. Bezopasnost' zhizne-deyatel'nosti. 2014;2:3-11. Russian.
The Convention on the Rights of Disabled Persons, concluded in New York on 13-12-2006. Meeting of the legislation of the Russian Federation. February 11, 2013 number 6. Art. 468. Russian.
The Constitution of the Russian Federation: official. text, taking into account the amendments made to the Law on Amendments to the Constitution of the Russian Federation from 30.12.2008 number 7 ERPs from 02/05/2014 number 2-FCL, by number 11 21.7.2014 ERPs. Meeting of the Russian Federation legislation. 08/04/2014. Number 31. Art. 4398. Russian. The concept of long-term socio-economic development of the Russian Federation till 2020: the disposal of the Russian Federation of November 17, 2008 № 1662-p (as amended on 08.08.2009.). SPS Consultant Plus. Russian.
The concept of improving the state system of medical and social expertise and rehabilitation of disabled persons. URL: http://www.rosmintrud.ru as of 26/02/2013. Access Date 10.03.2016. Russian.
Mikhaylova EN, Mikhaylov IV, Razin'kov DV, Khalilov MA. Mediko-sotsial'naya ekspertiza: sovremennye as-pekty pravovogo regulirovaniya [Medico-social examination: the modern aspects of legal regulation]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izda-nie [Internet]. 2014 [cited 2014 Aug 25];1[about 6 p. ]. Russian. Available from:
http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4924.pdf. DOI: 10.12737/5942
On the classification and criteria used in the implementation of medical and social examination of citizens by federal government agencies medical and social assessment: the order of Ministry of Labor of Russia from 17.12.2015 N 1024n // SPS Consultant Plus. Russian
On the direction of the Methodological Recommendations "Diagnosis, prevention and disability expertise of occupational sensorineural hearing loss": a letter from the Ministry of Health November 6, 2012 number 14-1 /
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 128-135
№ 14-1/10/2-3508 // СПС Консультант Плюс
9. О порядке и условиях признания лица инвалидом: постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 № 95 (ред. от 06.08.2015) // СПС Консультант Плюс
10. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации: федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ (ред. от 29.12.2015) // СПС Консультант Плюс
11. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016) // СПС Консультант Плюс
12. Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 28.12.2013 N 442-ФЗ (ред. от 21.07.2014) // СПС Консультант Плюс
13. Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы: приказ Минтруда России от 29.01.2014 № 59н // Российская газета. № 151. 09.07.2014.
14. Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы: приказ Минтруда России от 29.01.2014 № 59н // "Российская газета". № 172. 01.08.2014 (уточнение).
15. Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: постановление Минтруда РФ от 18.07.2001 № 56 (ред. от 24.09.2007) // Российская газета. № 167. 29.08.2001.
16. Об утверждении нормативов оснащения учреждений главных бюро медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации специальным диагностическим оборудованием: приказ Минтруда России от 03.07.2013 № 291н // Российская газета. - № 217. - 27.09.2013.
17. Хадарцев А.А., Хрупачев А.Г., Кашинцева Л.В. Несоответствие численных значений относительной дозы шума ГОСТ 12.1.003-83 «Шум. Общие положения безопасности», действующим гигиеническим нормативам // Стандарты и качество. 2010. № 12. С. 42-44.
18. Хрупачев А.Г., Хадарцев А.А., Седова О.А., Кашинцева Л.В. Количественная оценка вредного воздействия производственного шума и вибрации на здоровье человека // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. 2013. № 28. С. 44-52.
10 / 2-3508 // SPS Consultant Plus. Russian On the procedure and conditions for the recognition of disabled persons: the decision of the Russian Government on 20 February 2006 number 95 (as amended on 06.08.2015.) // SPS Consultant Plus. Russian On social protection of disabled persons in the Russian Federation: the Federal Law of November 24, 1995 № 181-FZ (as amended on 12.29.2015.). SPS Consultant Plus. Russian
On the bases of the health of citizens in the Russian Federation: the Federal Law of November 21, 2011 № 323-FZ (as amended on 26.04.2016.). SPS Consultant Plus. Russian
On the bases of social services to citizens in the Russian Federation: the Federal Law of 28.12.2013 N 442-FZ (as amended on 07.21.2014.). SPS Consultant Plus. Russian
On approval of the Administrative Regulation on the provision of public services for the medical and social assessment: the order of Ministry of Labor of Russia of 29.01.2014 number 59n. the Russian newspaper. № 151. 09.07.2014. Russian
On approval of the Administrative Regulation on the provision of public services for the medical and social assessment: the order of Ministry of Labor of Russia of 29.01.2014 number 59n. "Rossiyskaya Gazeta". № 172. 01.08.2014 (update). Russian
On approval of the interim criteria for determining the degree of occupational disability as a result of accidents at work and occupational diseases, rehabilitation programs form suffered as a result of an accident at work and occupational diseases: the decision of the Russian Federation Ministry of Labor of 18.07.2001 number 56 (as amended on 24.09.2007.). Russian newspaper. № 167. 29.08.2001. Russian
On approval of standards for equipping institutions main bureau of medical and social examination of the Russian Federation subjects of special diagnostic equipment: the order of the Ministry of Labour of Russia dated 03.07.2013 number 291n. the Russian newspaper. - № 217. - 27.09.2013. Russian
Khadartsev AA, Khrupachev AG, Kashintseva LV. Ne-sootvetstvie chislennykh znacheniy otnositel'noy dozy shuma GOST 12.1.003-83 «Shum. Obshchie polozheniya bezopasnosti», deystvuyushchim gigienicheskim nor-mativam [Mismatch of numerical values of the relative dose of noise GOST 12.1.003-83 "noise. The general security situation, "the current hygienic standards]. Stan-darty i kachestvo. 2010;12:42-4. Russian. Khrupachev AG, Khadartsev AA, Sedova OA, Kashint-seva LV. Kolichestvennaya otsenka vrednogo voz-deystviya proizvodstvennogo shuma i vibratsii na zdo-rov'e cheloveka [Quantitative evaluation of the harmful effects of industrial noise and vibration on human health]. Natsional'nye interesy: prioritety i bezopas-nost'. 2013;28:44-52. Russian.
