CC BY
61
ОБМЕН ОПЫТОМ
© А.Ю. Вавилов, 2010 УДК 340.62:536.5.31
А.Ю. Вавилов
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДАВНОСТИ СМЕРТИ ПО ТЕПЛОВОМУ СПОСОБУ
Кафедра судебной медицины (зав. - проф. В.И. Витер)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
В статье на основании ряда собственных исследований и литературных данных автор представляет алгоритм термометрического исследования трупа на месте его первоначального обнаружения. Данный алгоритм позволяет уменьшить погрешность метода, путем учета ряда особенностей термометрического способа, использования оригинальной методики расчета давности смерти и установления ее истинных границ.
Ключевые слова: давность смерти, диагностика, термометрия, погрешность.
PRACTICAL TECHNIQUE OF MEDICOLEGAL DIAGNOSTICS OF PRESCRIPTION OF DEATH ON A THERMAL WAY A.Yu. Vavilov
The author algorithm of dead body thermometry on the place of its initial detection represents, based on own research and literary data. This algorithm account some features of thermometry, original procedure of death prescription and establishment it true limits, which allow reducing analytical error.
Key words: prescription of death, diagnostics, thermometry, an error.
Судебно-медицинский эксперт в силу специфических особенностей своей профессии постоянно встречается с деяниями, совершенными в условиях неочевидности - при отсутствии свидетелей и, как следствие, неизвестности относительно времени и обстоятельств их совершения. При этом все действия эксперта при исследовании трупа на месте его первоначального обнаружения и, в последующем, экспертизы данного трупа, направлены на восстановление информации, неизвестной, как самому эксперту, так и работникам судебно-следственных органов. Именно к такого рода информации, в абсолютном большинстве случаев, относятся сведения о времени смерти человека.
За последние сто пятьдесят лет развития термометрического метода, несмотря на значительные достигнутые положительные результаты, остался нерешенным ряд вопросов, отсутствие окончательного ответа на которые ограничивает диагностические возможности термометрии.
Так, в частности, причины формирования погрешности термометрического установления времени смерти не рассмотрены и, как следствие, отсутствуют рекомендации, четко регламентирующие порядок проведения термометрии на месте обнаружения трупа. В тех же случаях, когда эти причины известны, не определена степень их влияния на искомую величину давности смерти, чтобы формируя свое суждение, эксперт мог принять их во внимание, и, хотя бы частично, повысить точность своего заключения.
Один из принципов моделирования - принцип информационной достаточности - гласит, что если
исследователь не может обеспечить некий минимально необходимый уровень информации об объекте, построение адекватной модели системы, в принципе, невозможно [8]. В реальности же, судебно-медицинский эксперт практически всегда не обладает информацией о температуре человека на момент его смерти и, в редких случаях, имеет сведения о температурных условиях места, в котором труп находился до момента его обнаружения.
Вышеизложенное позволило сформулировать цель исследования - разработка методики максимально точного расчетного определения давности смерти человека и создание рекомендаций, регламентирующих проведение диагностической термометрической процедуры, применимой в ходе осмотра места происшествия и трупа на месте его первоначального обнаружения.
В ходе выполнения работы исследованы 158 трупов лиц обоего пола различного возраста, проходивших экспертизу в Государственном учреждении здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской республики в период с 1996 по 2008 гг.
Термометрия трупов осуществлялась в глубоких отделах головного мозга, в печени и прямой кишке высокоточными термоизмерителями конструкции заведующего кафедрой вычислительной техники Ижевского государственного технического университета доктора технических наук, профессора В.А. Куликова с интервалом в 10 и 15 минут на протяжении 0,5 - 40 часов.
Как следует из анализа числа случаев осмотра трупа на месте его первоначального обнаружения, проведенного
за период 2000-2008 гг., в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» УР наибольшее число этих судебно-медицинских исследований осуществляется в период времени 4-16 часов [5]. Соответственно, именно данный диапазон имеет первостепенное значение и именно на данном этапе времени математические модели, используемые для расчетного определения давности смерти, должны обладать наивысшей точностью.
Проведенный анализ точности современных математических моделей, осуществленный по разработанной нами методике, показал, что удовлетворяют требованиям современности только модели, основанные на экспоненциальной зависимости исследуемого показателя [7]. Все они демонстрируют высокую точность описания реального процесса, что позволяет при выборе конечного математического выражения руководствоваться удобством его практического применения.
Нами использована математическая модель В.А. Куликова [10], широко применимая в судебно-медицинской практике. Выбор модели обусловлен наличием ее аналитического решения, что позволяет использовать расчетный способ определения давности смерти в условиях непосредственного осмотра трупа на месте его обнаружения.
Различия в плане материально-технического обеспечения, обусловленные существованием региональных особенностей бюджета системы здравоохранения, приводят к тому, что спектр термоизмерительной аппаратуры, используемой в различных бюро судебно-медицинской экспертизы, весьма широк. Очевидно, что погрешность термометрического метода, во многом детерминирована тем, насколько современным (точным) является, используемый электронный термометр.
Как следует из проведенных исследований [6], при давности смерти 20 часов, соответствующей наибольшей погрешности метода, при разрешающей способности термоизмерителя в 0,1 °С для температуры среды 20°С, инструментальная погрешность термометрии печени составляет около 1-го часа и 40 минут для краниоэн-цефальной термометрии. Повышение разрешающей способности термометра до 0,001°С уменьшает данные величины до шести и одной минуты соответственно, что позволяет рекомендовать к практическому применению только прецизионные термоизмерители, практически не вносящие своего вклада в общую погрешность метода.
Тем не менее, инструментальная погрешность метода не является единственной причиной появления ошибки определения давности смерти. Типичная ошибка, часто встречающаяся при проведении термометрии - недостаточная, либо, наоборот, чрезмерная, глубина введения датчика термометра [4], что определяет необходимость тщательного соблюдения требований к проведению термометрического исследования трупа на месте его первоначального обнаружения.
Кроме того, установлено, что во всех случаях кранио-энцефальной и печеночной термометрии переворачивание мертвого тела сопровождается «ломкой диагностического процесса», приводящей к появлению ошибки определения давности смерти от 2-х до 6-и с половиной часов в сторону ее уменьшения [13]. В тоже время проведение ректальной термометрии не сопровождается появлением подобных эффектов, что позволяет рекомендовать прямую кишку в качестве «зоны выбора» в тех случаях, когда эксперту, проводящему термометрию на месте обнаружения трупа, точно известно о предшествующем исследованию переворачивании трупа [5].
«Неопределенностями», ограничивающими возможность практического расчета давности наступления
смерти тепловым способом, являются так же недостаточно полный учет колебаний температуры воздуха на месте обнаружения трупа и отсутствие у исследователя сведений о температуре тела человека на момент его смерти.
Однако существующие способы задания начальных условий теплового моделирования [11] позволяют учесть неполноту априорной информации, тем самым повысив точность диагностики давности смерти.
Объективные способы оценки погрешности термометрического метода [9], позволяют при этом объективно судить о границах истинной давности смерти, как по результатам термометрии головного мозга, так и по температуре трупа, фиксируемой в глубине печени или прямой кишки.
Вышесказанное позволило сформировать ряд практических рекомендаций, регламентирующих процедуру термометрического исследования трупа на месте его первоначального обнаружения, и разработать следующий рабочий алгоритм [5]:
1. Осмотр трупа на месте его обнаружения осуществляется строго в порядке, регламентированном «Правилами работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения» с тем отличием, что изменение позы мертвого тела, положения его конечностей и состояния одежды следует осуществлять только после проведения его термометрии.
2. Температура измеряется электротермометром с разрешающей способностью 0,001°С в прямой кишке трупа, печени или глубоких отделах головного мозга не менее чем четырехкратно через равные промежутки времени в 10 или 15 минут. Параллельно измерению температуры трупа производится регистрация температуры окружающего воздуха.
Термометрия проводится следующим образом:
- краниоэнцефальная термометрия [15]: острый игольчатый датчик термометра вводится через верхний носовой ход трупа под углом 15-20° к сагиттальной плоскости, с проколом решетчатой кости поступательно-вращательным движением под углом около 45° к горизонтальной линии. После «проваливания» датчика, вследствие прокола решетчатой кости, он вводится под контролем температуры тела в зону с самыми высокими ее значениями, где и оставляется на время создания диагностической выборки процесса;
- термометрия печени [12, 14]: острый игольчатый датчик термометра вводится через прокол кожи в проекции угла между мечевидным отростком грудины и правой реберной дугой в направлении спереди назад, несколько снизу вверх и справа налево (под углом примерно 75° к фронтальной плоскости). Под контролем температуры тела (показаний термометра) он вводится в зону с самыми высокими ее значениями, где и оставляется на время создания диагностической выборки процесса;
- термометрия прямой кишки [2]: датчик термометра вводится в прямую кишку трупа на глубину 10-12 см.
Во всех случаях, после введения температурного зонда в диагностическую зону, термощуп оставляется в ней на срок не менее 3-х минут, по истечении которого осуществляются замеры температуры трупа.
При выборе диагностической зоны эксперт должен руководствоваться следующими критериями:
а) Диагностическая зона должна быть доступна без переворачивания мертвого тела или существенного изменения его позы;
б) Целостность диагностической зоны не должна быть нарушена (например, нельзя проводить краниоэнце-
фальную термометрию при открытых черепно-мозговых травмах, а ректальную или термометрию печени при открытых повреждениях брюшной полости, а так же повреждениях, сопровождающихся скоплением крови в соответствующей полости тела);
в) Давность смерти, установленная на основе исследования других трупных явлений (трупные пятна, мышечное окоченение, суправитальные реакции) для краниоэнцефальной термометрии должна находиться в интервале 2-15 часов, а для термометрии печени и прямой кишки - в интервале 4-20 часов.
3. Если до приезда судебно-медицинского эксперта температурные условия, в которых находилось тело, не сопровождались резкими изменениями, а эксперт не имеет обоснованного мнения об отличии температуры тела человека на момент его смерти от общепринятых значений (36,7°С для температуры головного мозга [1], 37°С для прямой кишки [2], 37,5°С для температуры печени [12]) определение давности смерти термометрическим способом может быть проведено на основании использования любой математической модели, основанной на экспоненциальном законе изменения температуры тела.
4. В том случае, когда судебно-медицинский эксперт не имеет обоснованного мнения об отличии температуры тела человека на момент его смерти от общепринятых значений, но температурные условия, в которых находилось мертвое тело, изменялись и в распоряжении эксперта есть сведения об этих изменениях, используется «адаптивный вариант» двухточечной экспоненциальной модели В.А. Куликова [5]:
(1)
где ТТ0 - внутренняя (прижизненная) температура тела, °С;
ТП - температура внешнего слоя (поверхности тела), °С;
ТП0 - прижизненная температура внешнего слоя, °С;
ТС - температура среды, °С; т - давность смерти, час;
Ат продолжительность интервала моделирования, час; т - постоянная времени экспоненты регулярной стадии охлаждения;
т2 - постоянная времени нерегулярной стадии охлаждения.
Постоянная времени экспоненты регулярной стадии охлаждения (т1) определяется как среднее арифметическое не менее чем из четырех последовательных термоизмерений:
Дг Дг Дг Дг
4Г^' 1 4^' + 1 1
I 1г3-7е, > {ТА-ТС, 1 Ул-Тс)
П
(2)
определение давности смерти осуществляется с использованием оптимизационного алгоритма Пауэлла [11].
Для трупа при заданной начальной температуре Т0 з (36,7°С для температуры головного мозга, 37°С для прямой кишки, 37,5°С для температуры печени) и на момент исследования измеренной температуре среды Т изм, с интервалом времени Ат двукратно регистрируется температура трупа (Т1 и Т2). По этим точкам и температурам Т0 з и Т , используя выражение
с изм 1 -1-
(3)
где Т1 - температура трупа на момент ее первого измерения, °С; Т2 - температура трупа на момент ее второго измерения, °С; ТС - температура окружающей среды (воздуха), °С;
Дг - интервал времени между замерами температуры, час.
вычисляется постоянная времени экспоненты регулярной стадии охлаждения и по выражению
К Г-1,
где Т0- прижизненная температура тела (из диагн. зоны), °С;
К - постоянный коэффициент из диапазона 10..15;
т - постоянная времени экспоненты регулярной стадии
охлаждения.
давность смерти на момент измерения температуры Т1 (ДНС(Т) и Т2 (ДНС(Т2)).
Вычисляется расчётное значение интервала измерения
Дг^= ДНС(Т2) - ДНС{ТХ) (5)
где ДНС(Т1) - давность наступления смерти, вычисленная на момент первого измерения температуры (Т1), час;
ДНС(Т2) - давность наступления смерти, вычисленная на момент второго измерения температуры (Т2), час.
Далее, варьируя начальную температуру и температуру среды в окрестностях Т0з и Тс изм, находятся такие их значения Т. и Т , при которых минимизируется
0_опт с_опт’ гг г /
неравенство
' ' (6)
дне=I-! ■ 1п
%-Тс'
+ ЇІ ■ ІІ1
(4)
где п - порядковый номер измерения температуры (число);
Т - температура трупа на момент ее измерения, °С;
ТС - температура окружающей среды (воздуха), °С;
Дт - интервал времени между замерами температуры, час.
5. Если до прибытия на место происшествия судебномедицинского эксперта температурные условия, в которых находилось тело, сопровождались резкими изменениями, амплитуда которых неизвестна эксперту, либо он имеет обоснованное мнение об отличии температуры тела человека на момент его смерти от общепринятых значений,
Найденные значения Т и Т считаются опти-
0_опт с_опт
мальными, и используются при конечном расчёте давности смерти по выражению (4).
6. Если до момента термометрического исследования труп переворачивался, при выборе диагностической зоны следует отдать предпочтение измерению температуры в прямой кишке, либо, при использовании краниоэнце-фальной термометрии или исследования печени, принять во внимание отклонение расчетной давности смерти от реальных значений в сторону увеличения на срок от 2-х до 4-х часов.
7. Границы, в которых находится истинное значение давности смерти, устанавливаются с использованием следующих неравенств [5]:
Для краниоэнцефальной термометрии:
0,919 . ... ; -1.0.19 < . <1,1:0 > . ; -1,л1Н .7,
где ДНСа - расчетное значение давности смерти, час;
ДНС - реальное значение давности смерти, час.
Для термометрии печени:
0,90-1 -1,1.0< .^ '<1,08--.-' 1,.'7.' .8)
где ДНС - расчетное значение давности смерти, час;
ДНС - реальное значение давности смерти, час.
Для ректальной термометрии:
0.809-' I. < ; . <0.900 ' : 2..'97 с
где ДНСа - расчетное значение давности смерти, час;
ДНС - реальное значение давности смерти, час.
Если в ходе установления давности смерти использован оптимизационный алгоритм Пауэлла, для кранио-энцефальной термометрии границы истинной давности смерти устанавливаются по выражению
Литература:
Бегун П. И., Шукейло Ю. А. Биомеханика:учебник для вузов.
0.862 ' ; -0.626 < : <1.218 ■ . 0.393 Ч",
где ДНСа - расчетное значение ДНС, час;
ДНС - реальное значение ДНС, час.
Для облегчения расчетов во всех случаях могут быть использованы прикладные программы (например, разработанная автором программа Craniotemp 3.1, доступная по адресу http://izh.sudmed.ru, и алгоритмы, оптимизированные для пакета программ Microsoft Excel.
1. Бегун П. И., Шукейло Ю. А. Биомеханика:учебник для вузов. - СПб., 2000. - 463 с.
2. БотезатуГ. А. Судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти. - Кишинев, 1975. - 131 с.
3. Вавилов А. Ю. Адаптивный вариант двухэкспоненциальной модели В.А. Куликова для практического применения ее в условиях переменной температуры окружающей среды //Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы: Сб. науч. Трудов, посвящ. 5-илетию кафедры суд. медицины Красноярской гос. мед. академии / под. ред. В.И. Чикуна. - Красноярск, 2007. Вып. 5. - с. 76-79.
4. Вавилов А. Ю. Диагностический «промах» как причина ошибочного расчетного определения давности смерти тепловым методом //Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. Ижевск, «Экспертиза». - 2008. № 3-4.— С. 8-11.
5. Вавилов А. Ю. Судебно-медицинская диагностика давности смерти тепловыми методами : дис. ... докт. мед. наук - М., 2009. - 286 с.
6. Вавилов А. Ю., Витер В. И. Применение некоторых современных математических моделей посмертного охлаждения тела для определения давности наступления смерти // Судебно-медицинская экспертиза. Научно-практический журнал. М., Медицина. -2007.-№5.-С.9-12.
7. Витер В. И., Вавилов А. Ю. Современное состояние математического моделирования посмертной термодинамики при определении давности смерти // Судебно-медицинская экспертиза. Научно-практический журнал. М., Медицина. - 2008. —№1. — С. 15-18.
8. Гультяев А. Визуальное моделирование в среде MATLAB : учебный курс - СПб., 2000. - 432 с.
9. Куликов А. В., Коновалов Е. А., Вавилов А. Ю. Оценка погрешности измерения давности наступления смерти микропроцессорным прибором с терморезистивным датчиком //Проблемы экспертизы вмедицине. Ижевск, «Экспертиза». - 2006. №1. — С. 7-9.
10. Куликов В. А. Практическая методика измерения ДНС по методу регулярного теплового режима // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Ижевск, 1998. - Вып.Х- С. 115 - 120.
11. Куликов В. А., Коновалов Е. А., Вавилов А. Ю. Оптимизационный подход уточнения давности наступления смерти в судебномедицинской практике // Проблемы экспертизы в медицине. Ижевск, «Экспертиза». - 2009. №1. — С. 8-10.
12. Новиков П. И. Судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти способом моделирования посмертного процесса изменения температуры трупа : дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1986. - 245 с.
13. Особенности термометрического -исследования трупа на месте его первоначального обнаружения /А. Ю. Вавилов [и др.] //Проблемы экспертизы вмедицине. Научно-практический журнал. Ижевск, «Экспертиза». - 2005. №2. — С. 15-17.
14. Швед Е. Ф. Моделирование посмертной термодинамики при установлении давности смерти в условиях меняющейся температуры окружающей среды : дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 144 с.
15.Щепочкин О. В. Термометрия головного мозга в аспекте определения давности наступления смерти : дис. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2001. - 130 с.
© Н.А. Наумова, В.Н. Коротун, 2010 УДК 340.6
Н.А. Наумова, В.Н. Коротун АНАЛИЗ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИЛОВЫМ АЛКОГОЛЕМ ПО г. ПЕРМИ И ПЕРМСКОМУ КРАЮ ЗА 2008-2009 гг.
ГУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - к.м.н. В.Н. Коротун)
В статье приведен анализ смертельных отравлений этиловым алкоголем по г. Перми и Пермскому краю за 20082009 гг. Проблемы смерти от отравлений этиловым алкоголем и являются серьезной социальной проблемой.
Ключевые слова: смертельные отравления этиловым алкоголем.
ANALYSIS OF FATAL POISONING WITH ETHYL ALCOHOL IN THE CITY OF PERM AND PERM REGION FOR 2008-2009 N.A Naumova, V.N. Korotun
In the article the analysis of fatal poisoning with ethyl alcohol in the city of Perm and Perm region for 2008-2009. The problem of death by poisoning with ethyl alcohol and is a serious social problem.
Key words: fatal poisoning with ethyl alcohol.
Ожидаемая продолжительность жизни является ектов РФ Прикамье (включая Коми-Пермяцкий округ)
одним из основных показателей, характеризующих со- занимает 16 место, и пятое - в Приволжском Федеральном
стояние здоровья населения, качество его жизни, уровень округе (после республики Башкортостан и Татарстан, Ни-
медицинского обслуживания и т. д. По данным Террито- жегородской и Самарской областей). На начало 2010 года
риального органа Федеральной службы государственной численность постоянного населения Прикамья (включая
статистики по Пермскому краю в Прикамье ожидаемая Коми-Пермяцкий округ) составила 2701,2 тыс. человек, в
продолжительность жизни остается самой низкой среди том числе городского (74,2%) - 2004,3 тыс. человек, сель-
регионов Приволжского и Уральского федеральных окру- ского (25,8%) - 696, 9 тыс. человек.
гов и составляет 66 лет, в том числе у мужчин - 58,8 лет и По данным токсикологического мониторинга Роспот-
у женщин - 72,0. По численности населения среди субъ- ребнадзора по Пермскому краю в 2009 г. в Пермском крае
