CC BY
17
Врачу первичного звена
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12916
Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий: особенности терапии пероральными антикоагулянтами
^ Ю.В. Котовская
ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр " ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва
Возраст является важным фактором риска развития фибрилляции предсердий (ФП). Распространенность ФП повышается по мере старения населения и увеличения продолжительности жизни. Несмотря на то что оральные антикоагулянты (ОАК), прежде всего прямые ОАК (ПОАК), показаны для снижения риска инсульта большинству пациентов пожилого возраста с неклапанной ФП, а также несмотря на возрастание частоты назначений ОАК, которое отмечается с внедрением в клиническую практику ПОАК, охват лечением пожилых пациентов остается недостаточным. Цель настоящего короткого обзора — сделать важные акценты, основанные на данных доказательной медицины, для преодоления барьеров у врачей в отношении назначения ПОАК пациентам с ФП старшего возраста. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, пожилой возраст, старческая астения, апиксабан, дабигатран, ривароксабан.
Введение
Возраст является важным фактором риска развития фибрилляции предсердий (ФП). Распространенность ФП повышается по мере старения населения и увеличения продолжительности жизни. Распространенность диагностированных случаев ФП в возрасте >80 лет превышает 10% [1].
По данным исследования ЭВКАЛИПТ, распространенность ФП у пациентов >65 лет в российской популяции составляет 14,7%, увеличиваясь с 11,1% в возрасте 65—74 лет до 20,1% в возрасте >85 лет [2].
Пациенты с ФП пожилого возраста представляют собой популяцию одновременно высокого риска инсульта и тром-боэмболических осложнений и высокого риска осложнений антикоагулянтной терапии вследствие высокого риска кровотечений. Однако данные большого количества исследований указывают на то,
Контактная информация: Котовская Юлия Викторовна, kotovskaya_yv@rgnkc.ru
что риск инсульта у пожилых пациентов с ФП значимо превосходит потенциальные риски кровотечений, даже у пациентов старше 90 лет [3].
Фактор возраста учитывается как при оценке риска инсульта у пациента с ФП для решения вопроса о назначении оральных антикоагулянтов (ОАК), так и при оценке риска кровотечений [4].
Несмотря на то что ОАК показаны для снижения риска инсульта большинству пациентов пожилого возраста c ФП, а также несмотря на возрастание частоты их назначений, которое отмечается с внедрением в клиническую практику прямых ОАК (ПОАК), охват лечением пожилых пациентов остается недостаточным [5]. Цель настоящего короткого обзора — сделать важные акценты, основанные на данных доказательной медицины, для преодоления барьеров у врачей в отношении назначения ПОАК пациентам старшего возраста с ФП.
Днтнкоагулянтная терапия
Факторы риска ФП в пожилом возрасте
Помимо возраста с повышением риска ФП ассоциированы ряд сердечно-сосудистых факторов риска и заболеваний, и их контроль может иметь важное значение для первичной и вторичной профилактики ФП. Коротко остановимся на некоторых из них.
Артериальная гипертония (АГ) — независимый фактор риска ФП. Для профилактики ФП важнейшее значение имеет эффективное лечение АГ. Дополнительный анализ исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), в которое было включено 8022 пациента, показал, что более жесткий контроль артериального давления ассоциировался со снижением риска развития ФП на 26%, что наблюдалось и в выделенных группах анализа по возрасту (моложе и старше 75 лет) [6].
Ожирение является самостоятельным фактором риска ФП. Снижение избыточной массы тела рекомендуется современными руководствами как важная мера профилактики ФП. Снижение массы тела у пациентов приблизительно 60-летнего возраста оказывало положительное влияние на ремоделирование сердца [7, 8]. Эффекты снижения массы тела на тяжесть ФП у пациентов 60—85 лет изучаются в настоящее время в рандомизированном исследовании LOSE-AF (Weight Loss in Elderly Patients with Atrial Fibrillation) [9]. Результаты этого исследования будут представлять огромный интерес в контексте известной ассоциации лучшего прогноза жизни у пациентов пожилого возраста с избыточной массой тела и ожирением I степени по сравнению с пациентами с нормальной массой тела и неоднозначности пользы снижения избыточной массы тела у пациентов пожилого возраста в контексте синдрома старческой астении и других гериатрических рисков [10].
Употребление алкоголя является хорошо верифицированным фактором риска ФП. В проспективном исследовании было продемонстрировано снижение риска рецидива ФП после отказа от алкоголя в когорте
лиц со средним возрастом 62 года (15% женщин) [11]. При анализе национальной корейской базы данных (n = 97 869) было установлено, что у лиц, которые прекратили употребление алкоголя после выявления ФП, и у тех, кто не употреблял алкоголь ни до, ни после диагностики ФП, риск развития инсульта в течение 5 лет был минимальным. При подгрупповом анализе в зависимости от возраста (<65, 65—74 и >75 лет) не было выявлено значимого взаимодействия между риском ишемического инсульта и статусом потребления алкоголя [12].
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) тесно ассоциирован с риском развития ФП, при этом у таких пациентов ФП развивается в более молодом возрасте (69 лет), чем у лиц без СОАС (76 лет), а у пациентов, которые получают лечение с использованием CPAP-терапии (CPAP — continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)), риск развития ФП на 34% ниже, чем у нелеченых [13].
Сахарный диабет (СД) также демонстрирует тесные ассоциации с риском развития ФП. В шведском регистре, в котором оценивалась частота развития ФП у пациентов с СД 2-го типа (n = 421 855) и без СД 2-го типа (n = 2 131 223), наличие СД у пациентов >75 лет было ассоциировано с повышением риска ФП на 28%. Кроме того, у пациентов с плохим контролем гликемии и альбуминурией риск ФП был выше на 16% по сравнению с лицами с хорошо контролируемым СД (НЬА1с (гликированный гемоглобин) <7%) и нормоальбуминурией [14].
Физическая активность является сильным фактором "антириска" ФП, в том числе у пациентов пожилого возраста. По данным исследования Cardiovascular Health Study, более длинные дистанции ходьбы, о которых сообщали пациенты, и более высокая скорость ходьбы были ассоциированы со снижением риска ФП у пациентов со средним возрастом 73 года в течение 12 лет наблюдения [15]. У пациентов с ФП более высокий уровень физической активности
ассоциировался с более низким риском смерти, включая пациентов >75 лет [16].
Скрининг ФП в пожилом возрасте
Ключевое значение для профилактики осложнений ФП имеет ее своевременная диагностика. Методы скрининга подразумевают оценку регулярности пульса при пальпации, данных электрокардиографии (ЭКГ), портативных и носимых устройств для мониторирования сердечного ритма. Большинство исследований по оценке эффективности различных скрининговых стратегий включают пациентов >65 лет, их результаты указывают на увеличение вы-являемости новых случаев ФП у пациентов старше 75 лет при использовании всех описанных выше подходов. Но в настоящее время не установлено, что скрининг ФП с использованием длительного мони-торирования ЭКГ, данных смартфонов или носимых устройств типа фитнес-браслетов снижает риск инсульта и смерти, даже в тех случаях, если по результатам скрининга подтверждается ФП и назначаются ОАК.
Например, в датском исследовании среди пациентов 70—90 лет без известной ФП с хотя бы 1 дополнительным фактором риска инсульта антикоагулянтная терапия была рекомендована тем, у кого выявлялись эпизоды ФП длительностью более 6 мин. Из 6004 человек (средний возраст 74,7 года) 1501 пациенту (25,0%), отобранному случайным образом, было выполнено длительное мониторирование с помощью имплантируемого петлевого монитора, а 4503 пациента наблюдались рутинно. В течение 64,5 мес ФП в 3,17 раза чаще выявлялась при использовании имплантированного устройства, а терапия антикоагулянтами была начата у 29,7% пациентов в группе петлевого мониторинга и у 13,1% в группе контроля. Однако, несмотря на более частое выявление ФП и более частое назначение антикоагулянтов, в группе мониторинга с использованием имплантированного петлевого устройства в тече-
ние 39 мес наблюдения не было отмечено снижения риска инсульта или системных тромбоэмболий [17].
Проблема недостаточного назначения антикоагулянтов у пожилых пациентов с ФП
Несмотря на высокую убедительность данных о пользе антикоагулянтной терапии у пациентов с установленной ФП, частота ее проведения у пациентов пожилого возраста остается недостаточной ввиду ряда врач-зависимых и пациент-зависимых факторов, к которым относятся риск кровотечений, старший возраст, падения, старческая астения, анемия.
С внедрением в клиническую практику ПОАК частота назначений антикоагулянт-ной терапии увеличилась, но по-прежнему примерно 50% пациентов с ФП >75 лет ее не получают даже в отсутствие противопоказаний, и при этом риск инсульта у пациентов без приема антикоагулянтов значительно выше и превышает риск желудочно-кишечных кровотечений [3, 18—21].
Российские и европейские эксперты рекомендуют оценивать риск инсульта и кровотечения при решении вопроса о назначении антикоагулянтов. Шкалы для оценки рисков учитывают возраст. Согласно шкале CHA2DS2-VASc, пациентам с неклапанной ФП >75 лет независимо от пола и других факторов риска должна быть назначена терапия ОАК. Оценка риска кровотечения проводится по шкале HAS-BLED, при этом в рекомендациях подчеркивается, что высокий риск кровотечения не означает отказа от антикоагулянтной терапии, а указывает на необходимость коррекции модифицируемых факторов риска кровотечения и более тщательного наблюдения для контроля безопасности антикоагуляции [4].
Выбор антикоагулянта при неклапанной ФП у пациентов старшего возраста
В метаанализе рандомизированных клинических исследований, включавших
Днтнкоагулянтная терапия
71 683 пациентов с неклапанной ФП, сравнивались безопасность и эффективность ПОАК с варфарином в подгруппах пациентов <75 и >75 лет. На долю более пожилых пациентов приходилось от 31 до 43% участников исследования, получавших лечение ПОАК (п = 42 411). По сравнению с варфарином прием ПОАК ассоциировался со значительным снижением риска инсульта/системной эмболии в обеих возрастных категориях и риска кровотечений в общей группе. Не было выявлено взаимосвязи между риском кровотечений и возрастом [22].
В исследовании, проведенном в домах престарелых среди пациентов с ФП, 7905 пациентам, получавшим ПОАК, были подобраны сопоставимые пациенты, получавшие варфарин. Средний возраст пациентов составил 84 года. Дозировки ПОАК часто были неадекватными: у 33,5% лиц, получавших апиксабан, у 40,9% лиц, получавших дабигатран, и у 55,6% лиц, получавших ривароксабан. По сравнению с получавшими варфарин у пациентов на фоне приема ПОАК смертность была ниже [23].
Безопасность и эффективность ПОАК (апиксабана, дабигатрана и ривароксаба-на) сравнивали с варфарином у пожилых пациентов с неклапанной ФП и сердечной недостаточностью [24]. Все пациенты были старше 65 лет, 70% были старше 75 лет. Риск инсульта/системных эмболий, больших кровотечений и больших сердечно-сосудистых событий был ниже при приеме ПОАК, однако были выявлены различия между ПОАК в отношении снижения риска инсульта/системной эмболии и кровотечений. Ривароксабан ассоциировался с более высоким риском большого кровотечения по сравнению с варфарином, риск кровотечений на фоне приема дабигатрана и рива-роксабана был выше, чем на фоне приема апиксабана [24].
В сетевой метаанализ относительной эффективности и безопасности каждого ПОАК были включены пациенты >75 лет (п = 28 135) [25]. По сравнению с варфари-
ном для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий ПОАК обладали более высокой эффективностью. Внутричерепные кровоизлияния значительно реже наблюдались у пациентов, рандомизированных в группу ПОАК, но риск больших кровотечений был сопоставим с группой варфарина. Среди ПОАК только апиксабан снижал риск всех 3 исходов: внутричерепного кровотечения, большого кровотечения и инсульта/системных тромбоэмболий — на 66, 36 и 29% соответственно (рисунок) [25].
Для оценки частоты больших кровотечений у пациентов с ФП, получавших ОАК, 423 450 пациентам национального амбулаторного регистра PINNACLE была подобрана соответствующая группа контроля из баз данных Medicare и Medicaid [26]. В качестве конечных точек оценивались внутричерепные кровоизлияния, большие желудочно-кишечные кровотечения, другие большие кровотечения и сроки до первого большого кровотечения. Средняя длительность наблюдения составила 1,4 года, медиана возраста во всех группах составляла >75 лет. Терапию ОАК получали 64% пациентов с ФП (66% — варфарин, 7% — апиксабан, 12% — дабигатран, 15% — ривароксабан). Частота внутричерепных кровоизлияний была достоверно ниже на фоне приема каждого из 3 ПОАК по сравнению с варфарином. По сравнению с варфарином риск большого желудочно-кишечного кровотечения был достоверно ниже на фоне приема дабигатрана и апи-ксабана, но не ривароксабана. Для любого ПОАК по сравнению с варфарином возраст (>75 лет/<75 лет) имел статистически значимую связь с риском желудочно-кишечного и другого большого кровотечения. Возраст >75 лет ослаблял относительное преимущество ПОАК с точки зрения безопасности [26].
У пациентов с ФП, получавших ПОАК (апиксабан, дабигатран и ривароксабан), наблюдался более низкий риск остеопоро-тических переломов в сравнении с варфа-
Апиксабан -
Дабигатран 110 мг 2 раза в день
Дабигатран 150 мг 2 раза в день
Эдоксабан 60 мг
Ривароксабан
Сравнение сварфарином ОР(95%ДИ)
0,64 [0,52; 0,79] 1,01 [0,83; 1,23]
Сравнение с апиксабаном
1,18 [0,96; 1,42]
0,83 [0,70; 0,99] 1,13 [0,94; 1,35] 1,00
Апиксабан
Дабигатран 110 мг 2 раза в день
Дабигатран 150 мг 2 раза в день
Эдоксабан 60 мг
Ривароксабан
L
ОР (95% ДИ) 1,00
1,58 [1,18; 2,10]
1,84 [1,39; 2,44]
1,30 [0,99; 1,70] 1,76 [1,34; 2,33] 1,56 [1,27; 1,93]
0,75 1,00 1,50
0,50
1,00
2,00
Апиксабан —
Дабигатран 110 мг 2 раза в день
Дабигатран 150 мг 2 раза в день
Эдоксабан 60 мг
Ривароксабан
L
Сравнение с дабигатраном 110 мг 2 раза в день ОР(95%ДИ)
0,63 [0,48; 0,84] 1,00
0,50
1,00
1,17 [0,89; 1,53]
0,82 [0,63; 1,07] 1,12 [0,85; 1,46] 0,99 [0,81; 1,21]
2,00
Сравнение с дабигатраном 150 мг 2 раза в день ОР(95%ДИ)
Апиксабан
Дабигатран 110 мг 2 раза в день
Дабигатран 150 мг 2 раза в день
Эдоксабан 60 мг
Ривароксабан
0,54 [0,41; 0,72] 0,86 [0,65; 1,12]
1,00
0,70 [0,55; 0,91] 0,96 [0,74; 1,24] 0,85 [0,70; 1,02]
0,50
1,00 2,00
Сравнение с ривароксабаном
Апиксабан -Дабигатран 110 мг 2 раза в день Дабигатран 150 мг 2 раза в день Эдоксабан 60 мг Ривароксабан Варфарин
ОР (95% ДИ)
0,57 [0,43; 0,75] Апиксабан -
0,90 [0,68; 1,17] Дабигатран 110 мг
2 раза в день
1,05 [0,81; 1,36] Дабигатран 150 мг
2 раза в день
0,74 [0,57; 0,95] Эдоксабан 60 мг
1,00 Ривароксабан
0,89 [0,74; 1,06] Варфарин
Сравнение с эдоксабаном 60 мг
ОР (95% ДИ)
0,77 [0,59; 1,01] 1,22 [0,94; 1,58]
1,42 [1,10; 1,83]
1,00
1,36 [1,06; 1,75] 1,20 [1,01; 1,43]
0,75 1,00 1,50
0,50 1,00 2,00
Риск развития больших кровотечений при сравнении ПОАК с варфарином и между собой [25]. ДИ — доверительный интервал, ОР — отношение рисков.
рином. Риск переломов был сопоставим на фоне приема разных ПОАК [27].
У пациентов с ФП из базы Medicare оценивались различия эффектов ПОАК (да-бигатрана, ривароксабана и апиксабана) в зависимости от синдрома старческой астении. Пациенты были разделены на 3 группы — "крепкие", "преастения" и "старческая астения"; медиана возраста во всех когортах была >76 лет. Анализ показал, что
использование дабигатрана и ривароксаба-на по сравнению с варфарином ассоциировалось с меньшим риском событий у "крепких" пациентов, в то время как апиксабан снижал риски во всех подгруппах [28].
В целом данные исследований указывают на снижение частоты использования варфарина и повышение частоты использования ПОАК у пациентов с неклапанной ФП пожилого возраста [5]. Эта тенденция
Антнкоагулянтная терапия
отражает преимущества ПОАК перед вар-фарином в отношении профиля безопасности и удобства приема.
Снижение дозы ПОАК может требоваться некоторым пациентам >80 лет с низкой массой тела и снижением функции почек, и в этом отношении важно следовать рекомендациям инструкции к препарату, поскольку использование доз ниже рекомендованных не приводит к снижению риска кровотечений, но ассоциировано с повышением риска инсульта и смерти.
Старческая астения и падения
Старческая астения и падения среди 86 коморбидных заболеваний и состояний являются наиболее частой причиной неназначения ОАК у пациентов с ФП пожилого и старческого возраста. На долю этих факторов приходится 31% объяснений врачей, почему они воздержались от назначения данной терапии [29].
В исследовании, включавшем более 10 000 пациентов со старческой астенией (97% старше 75 лет), которые получали ОАК в связи с неклапанной ФП, сравнивали эффекты ПОАК и варфарина при 2-летнем наблюдении. Первичной конечной точкой были инсульты или системные эмболии и большие кровотечения. Все 3 ПОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) не обладали преимуществом по сравнению с варфарином в отношении риска большого кровотечения, но на фоне приема риваро-ксабана отмечалось меньше инсультов [30].
В 2 рандомизированных клинических исследованиях — с апиксабаном (ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)) и эдоксабаном (ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective aNticoaGulation with factor Xa next Generation in AFThrombolysis In Myocardial Infarction)) — был выполнен вторичный анализ в зависимости от анамнеза падений (ARISTOTLE) или риска падений (ENGAGE AF-TIMI 48). Закономерно пациенты с анамнезом падений были старше
и имели больше сопутствующих заболеваний. В обоих исследованиях не было выявлено влияния анамнеза (ARISTOTLE) или риска (ENGAGE AF-TIMI 48) падений на преимущество ПОАК перед варфарином как в отношении эффективности, так и в отношении безопасности [31, 32].
С применением марковского процесса принятия решений оценивали влияние приема ПОАК на годы жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life-years, QALY) в контексте падений у пациентов с ФП >75 лет, не принимающих варфарин, ривароксабан, апиксабан, антитромботи-ческие препараты или ацетилсалициловую кислоту. Анализ чувствительности показал, что пожилой человек должен упасть более 45 раз в год (для ривароксабана) или 458 раз в год (для апиксабана), чтобы показатель QALY стал хуже, чем при приеме ацетилсалициловой кислоты [33].
Когнитивные нарушения/деменция
Фибрилляция предсердий повышает риск развития когнитивных нарушений, деменции, болезни Альцгеймера. При анализе большой национальной корейской базы данных было выявлено, что заболеваемость деменцией у пациентов с ФП почти в 1,5 раза выше, чем у лиц без ФП. У пациентов с ФП, получавших ОАК, риск деменции был ниже на 49% [34]. В шведском когортном исследовании было подтверждено наличие подобных ассоциаций: у пациентов с ФП оказался повышенным риск деменции и снижения когнитивных функций. Использование ОЛК снижало риск деменции на 60% у пациентов как с длительно существующей, так и с впервые возникшей ФП [35].
В большой корейской популяции лиц с ФП >75 лет ПОАК и варфарин были сопоставимы в отношении риска развития де-менции. Однако у пациентов с анамнезом инсульта или в возрасте 65—74 лет ПОАК были более эффективны, чем варфарин [36]. В настоящее время продолжаются ис-
Врачу первичного звена
Таблица 1. Классы лекарственных препаратов по системе FORTA
Класс FORTA Оценка Описание
A А-bsolutely - обязательный (рекомендуемый) препарат, Изучено в крупных клинических четкое преимущество при определении отношения исследованиях у пожилых пациентов, эффективность/безопасность является доказанным продемонстрированы явно позитивные у пожилых пациентов при данном показании соотношения риск-польза
B B-enefldal - препараты с доказанной или очевидной эффективностью у пожилых людей, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности Существуют доказательства полезности у пожилых лиц, но имеются также недостатки, касающиеся выраженности лечебного эффекта или побочного действия
C С^геМ - препараты с сомнительным профилем эффективности/безопасности, следует избегать их назначения или исключать из листа назначений при наличии слишком большого числа лекарств из-за отсутствия преимуществ или возможных побочных эффектов; рекомендовано рассмотреть/найти альтернативу Лекарственные средства, характеризующиеся негативным или нейтральным соотношением риск-польза у пожилых лиц
D D-on't - препараты, назначения которых следует избегать у пожилых, в первую очередь исключать из листа назначений; рассмотреть/найти альтернативу Следует избегать почти у всех пациентов
следования по изучению эффективности ПОАК в отношении предотвращения де-менции.
Полиморбидность и полипрагмазия
Ввиду того, что пациенты пожилого возраста часто имеют большое количество хронических заболеваний, требующих постоянного приема лекарственных препаратов, проблема полипрагмазии и рационального назначения лекарственных препаратов приобретает особое значение.
В исследовании ARISTOTLE был выполнен субанализ у пациентов с поли-морбидностью и полипрагмазией. В анализ по оценке безопасности апиксабана в сравнении с варфарином включили данные 16 800 пациентов в возрасте >55 лет. Апиксабан продемонстрировал сохранение своего профиля эффективности и безопасности у пациентов с различным количеством сопутствующих заболеваний: по сравнению с варфарином при приеме апиксабана риск большого кровотечения был ниже как у неполиморбидных пациентов (0—2 заболевания; отношение рисков
(ОР) 0,58; 95% доверительный интервал
(ДИ) 0,45—0,75), так и у пациентов с умеренной (3—5 заболеваний; ОР 0,66; 95% ДИ 0,45—0,75) или тяжелой (>6 заболеваний; ОР 0,78; 95% ДИ 0,64-0,97) полиморбид-ностью [37].
Анализ безопасности апиксабана по сравнению с варфарином в зависимости от количества принимаемых лекарственных препаратов был проведен у 18 201 пациента с ФП, из которых 13 932 (76,5%) принимали >5 лекарственных средств. Риск большого кровотечения был ниже на фоне приема апиксабана как у пациентов, принимавших не более 5 лекарственных препаратов (ОР 0,50; 95% 0,38-0,66), так и у пациентов, принимавших 6-8 лекарственных препаратов (ОР 0,72; 95% 0,56-0,91) и >9 лекарственных препаратов (ОР 0,84; 95% ДИ 0,67-1,06), только у последних не достигая степени статистической достоверности. Риск внутричерепного кровотечения был достоверно ниже на фоне приема апиксабана независимо от количества принимаемых лекарственных препаратов (ОР 0,53; 95% ДИ 0,31-0,88; ОР 0,43; 95% ДИ
Днтнкоагулянтная терапия
0,25-0,74 и ОР 0,29; 95% ДИ 0,15-0,56 соответственно) [38].
В настоящее время в клинической практике используется ряд инструментов для рационального выбора лекарственных препаратов у пациентов пожилого возраста на основании данных доказательной медицины. Одним из таких инструментов является система FORTA (Fit fOR The Aged — Подходит для пожилых людей), по которой лекарственные препараты разделены на 4 класса (табл. 1) [39].
Согласно этой классификации, ПОАК относятся к классам препаратов с наиболее приемлемым профилем эффективности и безопасности у пациентов пожилого и старческого возраста, при этом к классу А относится только апиксабан (табл. 2) [40].
Приверженность антикоагулянтной терапии
Субоптимальная приверженность приему ПОАК и постоянство терапии достаточно высокие у пациентов с ФП, 1 из 3 пациентов привержен терапии ПОАК <80% времени. Ввиду более короткого периода полувыведения ПОАК по сравнению с вар-фарином и меньшей продолжительности антикоагулянтного эффекта даже короткие периоды перерыва в приеме ПОАК чреваты субтерапевтической антикоагуляцией. Низкие приверженность лечению и постоянство терапии в условиях клинической практики могут приводить к недостижению той пользы, которую ПОАК продемонстрировали в рандомизированных клинических исследованиях [41].
Анализ 48 наблюдательных исследований клинической практики, включавших 594 784 пациентов с ФП (59% мужчин; средний возраст 71 год), показал, что в среднем пациенты принимают ПОАК 77% времени, при этом 69% пациентов можно считать приверженными и постоянными в приеме ПОАК.
В целом приверженность терапии ПОАК была выше, чем терапии антагонистами витамина К (АВК) (ОР 1,44; 95% ДИ
Таблица 2. Классификация ОАК по системе
FORTA
Препарат Класс FORTA
Аценокумарол С
Флуиндион С
Фенпрокумон С
Варфарин В
Дабигатран
низкая доза В
высокая доза В
Эдоксабан, высокая доза В
Ривароксабан В
Апиксабан А
1,12—1,86). Пропорция пациентов с хорошей приверженностью лечению составляла 71% для апиксабана, 60% для дабигатрана и 70% для ривароксабана. Неприверженность терапии ПОАК была ассоциирована с повышением риска инсульта на 39% (ОР 1,39; 95% ДИ 1,06-1,81) [42].
Следовательно, несмотря на то что ПОАК являются более удобными препаратами для применения, чем АВК, поскольку не требуют лабораторного мониторинга, при их назначении также необходимо уделять внимание вопросам обеспечения приверженности терапии. При этом кратность приема ПОАК (1 или 2 раза в сутки) не является решающей для обеспечения приверженности лечению. Этот факт подтверждается и результатами анализа данных 48 389 пациентов с неклапанной ФП, которые начали терапию ОАК в течение 17-месячного периода исследования. Приверженность лечению среди пациентов, принимающих разные ОАК, оценивалась путем расчета индекса использования препарата (ИИП). У пациентов, получавших апиксабан, среднее значение ИИП было значительно выше, чем у пациентов, получавших дабигатран и варфарин. Средние значения ИИП за 6 мес и 1 год составили, соответственно, 0,72 и 0,73 для апиксабана, 0,71 и 0,67 для дабигатрана, 0,73 и 0,71 для ривароксабана и 0,50 и 0,42 для варфари-
на. Доля приверженных лечению пациентов (ИИП через 1 год >0,8) составила 63% для апиксабана, 54% для дабигатрана, 60% для ривароксабана и 27% для варфарина (р < 0,0001) [43].
Заключение
Пациенты пожилого возраста - популяция риска развития ФП. Пожилой возраст не является противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии при ФП, поскольку ее польза хорошо верифицирована для пациентов старшего возраста, и лишь пациенты с тяжелой старческой астенией, полной утратой автономности, короткой ожидаемой продолжительностью жизни могут не получить пользу. На сего-
дняшний день убедительно доказаны преимущества ПОАК перед варфарином у пациентов с неклапанной ФП. Назначение ПОАК пациентам с неклапанной ФП основывается на оценке риска инсульта. Риск оценки кровотечений также обязателен перед назначением ПОАК, однако выявление высокого риска не означает необходимости отказа от антикоагулянтной терапии, но служит основанием для более активных мероприятий по коррекции факторов риска кровотечений, включая коррекцию гериатрических синдромов [44].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Elderly Patient with Atrial Fibrillation: Features of Oral Anticoagulant Therapy Yu.V. Kotovskaya
Age is an important risk factor for the development of atrial fibrillation (AF). The prevalence of AF increases with the population ageing and lifespan extension. Despite the fact that administration of oral anticoagulants (OACs), especially direct OACs (DOACs), reduces the risk of stroke in the majority of elderly patients with nonvalvular AF and despite the growing incidence of OAC prescription, seen after the introduction of DOACs in clinical practice, the treatment coverage of elderly patients remains insufficient. The aim of this short review was to place significant emphasis using the evidence-based data, in order to overcome the barriers preventing doctors from the prescription of DOACs to elderly patients with AF.
Key words: atrial fibrillation, elderly age, senile asthenia, apixaban, dabigatran, rivaroxaban.
