CC BY
26
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Обеспечение
преемственности в оказании медицинской помощи недоношенным детям после выписки из стационара
Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119296, г. Москва, Российская Федерация
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, Российская Федерация Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», 630091, г. Новосибирск, Российская Федерация
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
Скворцова В.А.1, 2, Белоусова Т. В.3, Андрюшина И.В.3, Украинцев С.Е.4, Зенкова К.И.1
В статье суммированы современные подходы к диспансерному наблюдению за недоношенными детьми на амбулаторном этапе. Особое внимание уделено вопросам вскармливания недоношенных детей после выписки из стационара, продолжительности использования обогащенного питания и времени введения продуктов прикорма.
Ключевые слова:
недоношенные дети; амбулаторный этап; диспансерное наблюдение; вскармливание; обогатители грудного молока; специализированные смеси для недоношенных; прикорм
Финансирование. Статья опубликована при финансовой поддержке ООО «Нестле Россия».
Конфликт интересов. С.Е. Украинцев занимает должность медицинского директора ООО «Нестле Россия».
Для цитирования: Скворцова В.А., Белоусова Т.В., Андрюшина И.В., Украинцев С.Е., Зенкова К.И. Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи недоношенным детям после выписки из стационара // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 44-54. 001: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-3-44-54 Статья поступила в редакцию 01.07.2022. Принята в печать 22.08.2022.
Providing continuity in medical care for preterm infats after discharge from children's hospital
Skvortsova V.A12, 1 National Center for Children's Health" of the Ministry of Health of Russian
Belousova T.V.3, Federation. 119296, Moscow, Russian Federation
AndrushinaI.V.3, 2 Scientific Research Clinical Institution of Moscow Region named after
Ukraintsev S.E.4, M.F. Vladimirskiy, 129110, Moscow, Russian Federation
Zenkova K.I.1 3 Novosibirsk State Medical University" of the Ministry of Health of Russian
Federation. 630091, Novosibirsk, Russian Federation 4 Russian People's Friendship University, 117198, Moscow, Russian Federation
The article summarizes modern approaches in medical follow-up for preterm infants in outpatient departments after discharge from children's hospital. Particular attention is paid to nutritional support for preterm infants, how long the enriched nutrition formula should be provided, and the optimal timing for complementary feeding.
Keywords:
preterm infants; medical care; outpatient; nutrition; human milk fortifiers; preterm infant formula; complementary feeding
Funding. The article is published with financial support from "Nestle Russia" LLC.
Conflict of interest. Ukraintsev S.E. is holding the position of medical affairs director at "Nestle Russia" LLC.
For citation: Skvortsova V.A., Belousova T.V., Andrushina I.V., Ukraintsev S.E., Zenkova K.I. Providing continuity in medical care for preterm infats after discharge from children's hospital. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (3): 44-54. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-3-44-54 (in Russian) Received 01.07.2022. Accepted 22.08.2022.
В настоящее время в нашей стране отмечается устойчивая динамика ухудшения демографической ситуации, характеризующейся стойким снижением рождаемости в большинстве регионов РФ [1]. Наряду с этим в неблагоприятном тренде находятся и другие показатели, оказывающие влияние на недонашивание беременности, в частности повышение возраста как перво-, так и повторнородящих, ухудшение состояния здоровья женщин фертильного возраста [2].
В последнее 10-летие особо пристальное внимание в нашей стране уделяется выхаживанию, абилитации и улучшению исходов у детей, родившихся недоношенными, поскольку они составляют группу высокого риска по смертности, формированию тяжелых коморбидных заболеваний и инвалидности.
Выхаживание недоношенных детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), относится к специализированным, в том числе высокотехнологичным видам медицинской помощи, требующим слаженной работы команды специально подготовленных врачей, медицинских сестер, а также самих условий оказания медицинской помощи. С 2012 г. в нашей стране отмечено существенное улучшение результатов выхаживания недоношенных, особенно родившихся с ОНМТ и ЭНМТ [2].
Результаты выхаживания глубоконедоношенных детей, достигнутые в стационаре, определяют необходимость оптимизации работы амбулаторного этапа по их дальнейшему медицинскому сопровождению. К задачам этого этапа относятся в первую очередь обеспечение адекватного роста и развития глубоконедоношенных детей, дальнейшая абилитация, сохранение достигнутой компенсации патологических состояний/заболеваний, возникших в неонатальном периоде, профилактика новых заболеваний.
Вместе с тем оказание медицинской помощи недоношенным детям на амбулаторном этапе, особенно проживающим в районных центрах регионов, часто сопряжено с целым рядом проблем, возникающих по разным причинам, в том числе из-за отсутствия опыта/дополнительной подготовки специалистов по оказанию помощи преждевременно родившимся, особенно глубоконедоношенным, детям.
Поскольку до настоящего времени в Российской Федерации не разработаны клинические (методические) рекомендации/стандарты по наблюдению за детьми, родившимися недоношенными, после выписки из стационара, включая детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, базовая программа их наблюдения и оказания медицинской помощи осуществляется участковым педиатром в условиях детской поликлиники на общих основаниях. В этой связи каждый регион формирует свой подход к организации оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Основными стратегическими задачами при диспансерном наблюдении за недоношенными детьми в условиях детской поликлиники являются междисциплинарный контроль состояния здоровья с регулярной комплексной оценкой, проведение иммунизации по индивидуальному плану, своевременное направление к специалистам узкого профиля, выявление вновь возникающих и уже имеющихся, но прогрессирующих заболеваний/патологических состояний, профилактика новых заболеваний. Не менее важны создание оптимальных условий для их дальнейшей абилитации и возможность ее проведения, в том числе в специализированных центрах, обеспечение рационального вскармливания, регулярный перерасчет и коррекция питания [3].
При первом визите участкового педиатра рекомендуем, кроме установленных в приказе Минздрава России от 10.08.2017 № 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних», определить дополнительно среди детей, родившихся недоношенными, группы риска по развитию жизнеугрожающих состояний, декомпенсации имеющихся хронических заболеваний, нарушению нервно-психического и физического развития, возможной инвалидизации.
В частности, к группе высокого риска по развитию указанных состояний мы рекомендуем отнести недоношенных детей, имеющих в анамнезе массу тела при рождении <1800 г, задержку внутриутробного роста плода (ЗВУР); бронхолегочную дисплазию (БЛД) средней и тяжелой степени, тяжелое перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС), перивентрикулярную лейкомаля-цию, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК II-III степени), гипоксически-ишемическую энцефалопатию (ГИЭ)
II-III стадии, перинатальные инфаркты/инсульты, окклю-зионную и атрофическую гидроцефалию, в том числе вен-трикуло-перитонеальное шунтирование; перенесших асфиксию тяжелой степени, острое почечное повреждение (ОПП) III стадии, некротизирующий энтероколит (НЭК) III стадии, особенно после хирургического вмешательства, в том числе с синдромом короткой кишки (СКК); перенесших внутриутробную инфекцию (ВУИ) генерализованного типа (TORCH-группы, сепсис, инвазивный кандидоз); с недостаточностью питания тяжелой степени; с врожденными пороками развития (ВПР) в любой системе организма, оперированными в неонатальном периоде, и ВПР с признаками субкомпенсации по системам организма.
В группу умеренного риска рекомендуем включать следующие категории пациентов: недоношенных детей с массой тела при рождении 1800-2500 г; с БЛД легкой степени тяжести; с ППЦНС средней степени (в том числе ВЖК I-II степени, ГИЭ I-II стадии); перенесших умеренную асфиксию, ОПП II стадии, НЭК I-II стадии, ВУИ локальных форм; с умеренной недостаточностью питания; с ВПР в любой системе организма, не потребовавших оперативного вмешательства в неонатальном периоде, без признаков декомпенсации по системам организма на момент осмотра.
К группе низкого риска (приравнивается ко II группе здоровья) следует отнести поздних недоношенных, у которых отсутствуют хронические заболевания/состояния, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; детей с отдельными ВПР без нарушения функции систем организма; перенесших отдельные состояния перинатального периода при сохранности функций органов и систем; с легкой степенью недостаточности питания.
Все дети группы высокого и умеренного риска должны наблюдаться в специализированном центре (перинатальный центр/кабинет катамнеза), при их отсутствии - участковым педиатром с использованием локальных (региональных) протоколов/стандартов, в том числе по маршрутизации этих пациентов.
Сроки и объем наблюдения за недоношенными детьми в условиях поликлиники определяются гестационным возрастом (ГВ) на момент рождения ребенка, наличием неблагоприятных анамнестических данных и патологических состояний/заболеваний [БЛД, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), анемия, ретинопатия недоношенных (РН), ППЦНС, остеопения и др.].
Объем врачебного наблюдения участковым педиатром ребенка, родившегося недоношенным, из любой указанной группы риска предполагает оценку нервно-психического и физического развития, нутритивного статуса (с коррекцией рациона при несбалансированном или недостаточном питании), направление на консультацию к специалистам в клинико-диагностические кабинеты, кабинет катамнеза, осуществление профилактики поздней анемии, недостаточности витамина D, инфекционных заболеваний (неспецифическая и специфическая, в том числе иммуно- и вакцино-профилактика). Наряду с этим к важным разделам работы участкового педиатра относятся организация и проведение программы абилитации, своевременное выявление и лечение новых заболеваний или декомпенсация уже имеющихся,
оценка эффективности проводимых мероприятий и своевременности не только выполнения, но и интерпретации лабораторных и инструментальных исследований, постоянный контроль за выполнением назначений и плана наблюдения узкими специалистами, рекомендаций специализированных центров и/или предшествующих этапов стационарного лечения.
Особого внимания со стороны участкового педиатра требуют контроль динамики антропометрических показателей и обеспечение адекватным питанием пациентов из группы высокого и умеренного риска, у которых после выписки из стационара на первый план выходят коморбидные заболевания/состояния, способствующие развитию/прогрессиро-ванию недостаточности питания.
Большинство сложных вопросов и проблем, связанных с питанием недоношенных детей в период их выхаживания в стационаре, решено и уже нашло свое отражение в международных документах и отечественных клинических рекомендациях [4, 5]. В то же время подходы к вскармливанию таких детей после выписки из стационара остаются диску-табельными. Это, в частности, касается продолжительности использования специализированных смесей и обогатителей грудного молока (ОГМ), а также сроков назначения прикорма.
Нутритивные потребности недоношенных детей различаются в зависимости от ГВ на момент рождения, наличия у них ЗВУР при рождении и/или задержки постнатального роста, а также формирования различных патологических состояний, в том числе БЛД, ХСН, остеопении и других хронических состояний/заболеваний, требующих дополнительного поступления и коррекции нутриентов. Поэтому при подборе оптимального питания необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка и его нутритивный статус на момент выписки из стационара. У значительного числа недоношенных детей к моменту выписки нутритивный статус снижен, в основном это касается детей с тяжелой перинатальной патологией, а также родившихся с ОНМТ и ЭНМТ: у 95% детей с массой тела при рождении <1000 г отмечаются низкие показатели физического развития к 36-37 нед постконцептуального возраста (ПКВ) [6].
Оценка нутритивного статуса
Основными критериями оценки адекватности поступления пищевых веществ являются показатели физического развития. Помимо динамики антропометрических данных, важен контроль показателей, характеризующих адекватный уровень поступления белка (общий белок, альбумин, мочевина сыворотки крови), железа (НЬ, МСТ, МСН, ферритин), кальция и фосфора как основных маркеров нутритивного статуса. Для детей, родившихся раньше срока и отстающих в развитии, особенно важен период ускоренного, догоняющего роста.
Для оценки антропометрических показателей недоношенных детей (масса и длина тела, окружность головы в зависимости от пола) в настоящее время можно использовать графики Т. Fenton (2013): они представлены для недоношенных детей с ГВ на момент рождения от 22 до 50 нед
ПКВ, или стандарты INTERGROWTH-21 (2015, 2016), где цен-тильные кривые и кривые стандартных отклонений отражают антропометрические показатели в зависимости от пола для детей от 24 нед гестации до 64 нед ПКВ [6].
По достижении ребенком ПКВ 50 нед при оценке по кривым Т. Fenton и 64 нед при использовании стандартов INTERGROWTH-21 оценку антропометрических показателей необходимо проводить с учетом скорректированного возраста (СКВ), используя нормы роста детей, разработанные WHO Anthro (2006).
При этом определяющей является динамика всех показателей, характеризующих гармоничность развития ребенка (масса тела - длина тела - окружность головы), а не отдельно взятой прибавки массы тела. Все кривые должны идти вверх внутри одного центильного/сигмаль-ного коридора, предпочтительно их постепенное приближение к медиане. Стандарты носят директивный характер и описывают параметры, которые должны быть у детей без врожденных аномалий.
На основании комплексной оценки результатов антропометрических и биохимических показателей проводится коррекция рациона питания.
Особенности вскармливания
Отсутствие единого мнения в отношении питания преждевременно родившихся детей после выписки из стационара обусловлено недостаточным количеством научных данных с точки зрения доказательной медицины, что не позволило включить данный раздел в проект обновленных рекомендаций ESPGHAN по энтеральному питанию недоношенных детей, представленный в 2021 г.
С одной стороны, повышенное потребление основных нутриентов, и в первую очередь белка, ассоциируется с лучшим когнитивным развитием ребенка [7], с другой -существует риск формирования в дальнейшем избыточной массы тела и ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и других составляющих метаболического синдрома [8, 9]. Однако результаты последнего метаанализа, проведенного с целью установления связи преждевременного рождения с развитием метаболического синдрома, не выявили статистически значимой зависимости преждевременного рождения с риском метаболического синдрома в целом, в отличие от такового у детей, рожденных с ЗВУР [10]. Именно внутриутробная задержка роста, независимо от времени рождения ребенка (преждевременное или в срок), сопровождается нарушениями формирования органов и систем (поджелудочной железы, почек, печени, структуры эндотелия сосудов), что приводит к повышенному риску развития инсулинорезистентности, гипертонической болезни и гипер-холестеринемии [10].
Тем не менее в ряде исследований, включавших взрослых, родившихся в том числе и с ЭНМТ (без учета наличия ЗВУР), были отмечены более высокие показатели артериального давления. Показано значительное повышение риска нарушений толерантности к глюкозе [11]. Однако авторы полагают, что определяющими в развитии данных патологических состояний являются сам факт преждевременного
рождения, прерывающий естественный процесс созревания органов и тканей, а также осложнения течения беременности, а не последующие диетологические подходы [12].
В настоящее время нет достаточных оснований и данных, подтверждающих гипотезу о том, что вмешательства, направленные на предотвращение увеличения массы тела во время госпитализации и после выписки недоношенных детей, улучшат состав тела взрослого человека и позволят снизить вероятность развития артериальной гипертензии или сахарного диабета 2-го типа. Взаимосвязи темпов догоняющего роста недоношенных детей с кардиометаболическими рисками не обнаружено [11]. Поэтому, учитывая наличие прямой связи между уровнем поступления нутриентов, особенно белка, и дальнейшим развитием мозга и когнитивных функций представляется крайне важным обеспечение детей, родившихся преждевременно, достаточным количеством питательных веществ на протяжении всего первого года жизни.
Исследования последних лет показывают, что наиболее важным критерием адекватности питания является состав тела, а именно соотношение жировой и безжировой массы тела, определяемых с помощью метода воздушной плетизмографии. При этом основной акцент сделан на жировую составляющую: предполагается ее прямая связь с повышением риска избыточной массы тела и ожирения в дальнейшем. С нашей точки зрения, значительно большего внимания заслуживает формирующийся у значительной части детей дефицит безжировой массы [13, 14].
В рандомизированном контролируемом исследовании была показана эффективность использования обогащенного питания (смесь «после выписки») у недоношенных детей с массой тела <1500 г при рождении до 6 мес СКВ (около 9 мес постнатального возраста) по сравнению с более ранним переходом на стандартный продукт. Выявлена положительная динамика увеличения окружности головы и безжировой массы тела [15]. Проспективные продольные исследования, проведенные S.E. RameL и соавт., позволили установить, что увеличение безжировой массы тела при достижении 40 нед ПКВ связано с улучшением когнитивных и моторных показателей у детей в 12 и 24 мес (p=0,002 для обоих возрастов) [16, 17].
В 2019 г. K.A. BeLL и соавт. первые установили, что повышение безжировой массы тела от рождения до 40 нед ПКВ связано с увеличением размеров мозга, которые определялись с помощью магнитно-резонансной томографии. Медиана ГВ детей при рождении составила 29 нед. Каждые дополнительные 100 г безжировой массы тела к 40-й неделе ПКВ ассоциировались с увеличением бифрон-тального и бипариетального диаметров, а также размерами мозжечка. Связи между жировой массой и показателями мозга не были статистически значимыми [18]. При обследовании детей, родившихся при сроке гестации <28 нед, в 40 нед ПКВ Z-скор безжировой массы тела имел тесную прямую связь с размерами мозга. Авторы заключают, что состав тела может быть полезным инструментом для оценки и в конечном итоге оптимизации развития ЦНС [19].
Полученные данные свидетельствуют о том, что показатели развития нервной системы у недоношенных детей зависят от адекватности питания и скорости роста не только во
время госпитализации, но и после выписки. В частности, прибавка в массе и длине тела, увеличение окружности головы, а также безжировой массы во время госпитализации и до 4 мес СКВ (это второе полугодие жизни ребенка) положительно связаны с развитием нервной системы в 18-24 мес. Дальнейший рост после 4 мес СКВ также важен, но играет менее значимую роль [20].
В отношении оптимального содержания жировой составляющей массы тела в настоящее время однозначных выводов не сделано. В одном из исследований установлено, что более высокий процент жира в организме детей с ЭНМТ при рождении, достигших 40 нед ПКВ, был связан со снижением риска развития РН >II стадии (p<0,05) [21].
Важно отметить, что по мере роста недоношенного ребенка содержание жировой массы тела постепенно уменьшается. При ПКВ 40 нед недоношенные дети имели меньшие показатели массы и длины тела, а также безжировую массу, но более высокий процент жира (18,7 против 15,2%, p=0,0001), чем доношенные. Но к 3-4 мес СКВ все показатели в 2 группах не имели различий [22-24]. Близкие результаты получены и в работе М.В. Окуневой (2018). Показано, что снижение темпов нарастания антропометрических показателей у недоношенных детей к 6 мес СКВ происходит на фоне уменьшения жировой массы [25].
Полученные данные позволяют предположить отсутствие прямой связи между более высоким процентным содержанием жира в организме недоношенного ребенка в возрасте от 40 нед ПКВ до 6 мес СКВ по сравнению с доношенными детьми и последующим ожирением. Возможна обратная ситуация. Относительный избыток жира (%) в условиях дефицита общей и безжировой массы тела, формирующийся у части детей с ОНМТ и ЭНМТ, свидетельствует о выраженном дефиците тощей массы и требует обогащения рациона питания, в том числе белком, при условии адекватной обеспеченности энергией. Так, смесь PreNAN stage 0, в 100 мл которой содержится 2,88 г белка и 80 ккал, предназначенная для кормления ребенка до достижения массы тела 1800 г, может использоваться и далее при наличии/ прогрессировании недостаточности питания. Такое соотношение белок/энергия (3,6 г/100 ккал) способствует оптимальному усвоению белкового компонента.
Интерес представляют результаты исследования, демонстрирующие, что основным предиктором абдоминального ожирения является тяжесть состояния детей при различных патологических состояниях [26]. Таким образом, возможна связь между развитием в дальнейшем избыточной массы тела и наиболее негативного ее проявления - абдоминального ожирения не с высоким, а, напротив, c более низким уровнем поступления нутриентов в первые месяцы жизни, характерным для пациентов с тяжелыми заболеваниями. Данная точка зрения согласуется с концепцией программирования питанием, в соответствии с которой дефицит нутриентов приводит к формированию «экономного» фенотипа и повышает риск возникновения метаболического синдрома, в том числе ожирения.
Тем не менее в практической работе до настоящего времени используется необоснованно ранний перевод недоношенных детей, особенно родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, на
стандартные смеси. Существующая ранее рекомендация по замене специализированного продукта для недоношенных на стандартную детскую молочную смесь по достижению ребенком массы тела 3500 г не нашла научного подтверждения в отношении детей, родившихся с массой тела <1500 г, а также новорожденных с большей массой тела, но отстающих в последующем в развитии [6].
Целесообразность перехода на стандартные смеси с момента превышения 10-го центиля при оценке массы тела также вызывает сомнения. Необходим и дальнейший активный рост недоношенного ребенка, что требует длительного использования специализированных смесей «после выписки». Основным отличием таких продуктов от стандартных является более высокое содержание белка и микронутриен-тов при практически равной калорийности. А именно белок необходим детям для дальнейшего увеличения безжировой массы тела.
При вскармливании недоношенных детей после выписки из стационара усилия врачей должны быть по-прежнему направлены на сохранение грудного вскармливания.
Детям, родившимся с массой тела >1500 г, ОГМ, как правило, отменяют по достижении 40 нед ПКВ или массы тела 2500-3000 г. Основанием к данному подходу служат в том числе сведения о более высоком содержании белка в грудном молоке - 1,5-1,7 г в 100 мл, которое доношенные новорожденные получают в течение первого месяца жизни, т.е. в 40-44 нед ПКВ.
ОГМ привносит в рацион не только дополнительное количество белка высокого качества, но и минеральные вещества и витамины. Важным представляется наличие среднецепо-чечных триглицеридов, линолевой, а-линоленовой и доко-загексаеновой жирных кислот, присутствующих только в составе фортификатора РгеМДМ HMF (прежнее название РгеММ FM 85).
В случаях когда недоношенный ребенок получает необходимое количество материнского молока из груди, ОГМ следует давать в начале кормления, растворив нужное количество в небольшом объеме сцеженного молока. После выписки из стационара суточная доза ОГМ сокращается в 2 раза, в дальнейшем - до 1/4 первоначального количества под контролем антропометрических/биохимических показателей, при этом ОГМ можно распределить между всеми кормлениями или давать через кормление, но в большем количестве.
При неадекватной динамике антропометрических и/или биохимических показателей нутритивного статуса и отставании в физическом развитии, характерном для пациентов, длительно находящихся в тяжелом состоянии и/или имеющих проблемы с толерантностью к энтеральному питанию, ОГМ могут использоваться на протяжении более длительного времени. Так, в настоящее время обсуждается вопрос о возможности использования ОГМ в питании недоношенных детей, родившихся с массой тела >1800-2000 г. Представляется целесообразным их назначение при сниженном нутритивном статусе или недостаточной скорости роста.
Недоношенные дети с массой тела при рождении <1500 г, получающие материнское молоко, нуждаются в более длительном его обогащении. Ориентиром для
отмены ОГМ служит достижение 52 нед ПКВ. Соответственно чем менее зрелым родился ребенок, тем продолжительнее должен быть период обогащения. После выписки из стационара на фоне удовлетворительных прибавок массы тела и при адекватных биохимических показателях (общий белок, альбумин, мочевина и др.) целесообразно постепенно уменьшать количество ОГМ [6, 27].
Более длительный прием ОГМ в питании недоношенных детей возможен при:
■ сохраняющейся или формирующейся недостаточности питания, характеризующейся сниженными антропометрическими показателями и низкими уровнями биохимических маркеров нутритивного статуса;
■ невозможности обеспечения рекомендуемого объема питания, в том числе в результате гастроэзофагеаль-ного рефлюкса, синдрома мальабсорбции, СКК [6, 27].
При невозможности применения ОГМ необходимо смешанное вскармливание с использованием специализированных смесей для недоношенных детей с содержанием белка в 100 мл смеси 2,2-2,6 г, объем которых постепенно уменьшается (по тому же принципу, что и ОГМ).
При искусственном вскармливании длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей определяется количеством в них белка, а также динамикой антропометрических показателей.
Детям, родившимся с массой тела >1500 г, назначают смеси с содержанием белка около 2,2 г/100 мл, а родившимся с массой тела >1800 г - 1,9-2,0 г/100 мл (смеси «после выписки»), которые они могут получать до достижения массы тела 2500 г, при этом питание рассчитывается калорийным способом, исходя из 130 ккал/кг с последующим снижением. Продукт может иметь 2 варианта разведения: в 100 мл смеси РгеМДМ может содержаться 80 ккал (2,32 г белка) или 70 ккал (2,03 г белка), что обеспечивает этапность при вскармливании недоношенных детей и возможность выбора разведения, учитывая потребность конкретного ребенка [6].
При назначении питания следует контролировать содержание в рационе белка, ориентировочные потребности в котором у детей после выписки из стационара и до 12-месячного возраста составляют около 3,0-4,0 г/кг в сутки и зависят от нутритивного статуса ребенка [6].
Как показывают расчеты, количество белка в рационе питания доношенных детей второго полугодия жизни после введения продуктов прикорма в соответствии с существующими рекомендациями колеблется от 3,2-3,5 до 4 г/кг в сутки.
При отставании в физическом развитии специализированные смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе длительное время как в виде монопродукта, так и в сочетании со стандартными (предназначенными для детей, родившихся доношенными). В последнем случае возможно поочередное использование 2 видов смесей в течение 1 сут или их комбинация в составе каждого кормления (в необходимом соотношении) [6, 27].
В то же время необоснованно длительное использование смесей для недоношенных, в том числе смесей «после выписки» у относительно зрелых (поздних) недоношенных, приводит к избыточному поступлению нутриентов, что может негативно отразиться на состоянии их здоровья в дальнейшем.
Переход на стандартные детские молочные смеси осуществляется постепенно, в течение 10-14 дней. Также возможен перевод детей на профилактические или лечебные продукты в соответствии с определенными показаниями.
Детям с ОНМТ и ЭНМТ при рождении назначают смеси с содержанием белка в пределах 2,4-2,88 г/100 мл. Такие продукты используются в полном объеме до достижения массы тела 1800 г, при отставании в физическом развитии целесообразно их более длительное использование, в том числе после выписки из стационара. Применение смеси, предназначенной для вскармливания недоношенных детей, на основе частично гидролизованного белка представляется вполне обоснованным, учитывая ограниченные возможности желудочно-кишечного тракта к усвоению нутриентов [28]. При адекватной скорости роста по достижении массы тела 1800 г ребенок продолжает нуждаться в специализированной смеси, но с более низким содержанием белка.
Возможны следующие подходы:
■ назначение смеси «после выписки» с уровнем белка 1,9-2,0 г/100 мл;
■ использование смеси для недоношенных в большем разведении (менее концентрированной), если это предусмотрено инструкцией;
■ сочетание специализированного продукта для недоношенных, который получал ребенок, и стандартной смеси.
Дети с ОНМТ, и особенно с ЭНМТ, при рождении должны получать смеси «после выписки», как и ОГМ при грудном вскармливании, ориентировочно до достижения 52 нед ПКВ. При этом на фоне адекватной динамики массо-росто-вых показателей после достижения 40 нед ПКВ возможно постепенное введение стандартных смесей и комплексное использование 2 продуктов. Такой подход с длительным применением специализированных молочных смесей в постепенно уменьшающемся объеме (1/2-1/3-1/4 суточного объема) позволяет более полно обеспечить потребности детей, родившихся глубоконедоношенными, в макро-и микронутриентах, оптимизировать скорость роста и развития ребенка [6, 27].
В питании детей с ППЦНС, синдромом вегетовисцераль-ных нарушений целесообразно использовать комбинацию смесей для недоношенных детей или смесей «после выписки» с антирефлюксными, кисломолочными адаптированными продуктами или смесями типа «Комфорт».
В случаях недостаточной толерантности ребенка к необходимому объему вышеуказанных смесей на фоне недостаточности питания следует вернуться к использованному ранее высокобелковому продукту, предназначенному для вскармливания недоношенного ребенка.
Введение прикорма
Дети, родившиеся преждевременно, особенно с ОНМТ и ЭНМТ, нередко отстают в своем развитии и не имеют необходимых темпов роста даже на фоне длительного использования обогащенного грудного молока или специализированных смесей. Особенно сложно обеспечить оптимальную калорийность и достаточный уровень поступления пище-
вых веществ детям с тяжелым поражением ЦНС, БЛД, СКК, синдромом мальабсорбции и др. В таких ситуациях правильно введенный прикорм является практически единственно возможным способом коррекции рациона питания. Согласно отечественным рекомендациям, основанным на проведенных исследованиях, недоношенный ребенок может усваивать продукты прикорма с 4 мес постнаталь-ного (паспортного) возраста, как и ребенок, родившийся в срок [6]. При этом время введения прикорма зависит от того, насколько полноценным является питание недоношенного ребенка. В более ранние сроки (начиная с 4 мес) целесообразно назначить прикорм детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ, находящимся на грудном вскармливании, без использования ОГМ или на искусственном вскармливании при преждевременном переводе на стандартные молочные смеси, а также в случаях недостаточной скорости роста [6, 27]. При этом крайне важно повысить пищевую ценность рациона за счет продуктов прикорма, а не вытеснить ими смесь или грудное молоко. Поэтому в качестве первого прикорма вводится детская безмолочная каша, обогащенная микронутриентами, которая добавляется в грудное молоко или специализированную смесь, которую получает ребенок. Кашу можно использовать 2-4 раза, а при необходимости добавлять в каждое кормление, особенно при введении через зонд/стому, когда необходима более жидкая консистенция пищи. Далее назначается растительное масло до 5-6 мл/сут, которое делится на несколько приемов и добавляется в кашу. Такой подход особенно важен для детей с БЛД, когда обеспечить высокие потребности в энергии особенно сложно. Использование специализированных смесей или ОГМ, как правило, не требует дополнительной коррекции белкового компонента. При их отсутствии в рационе и невозможности назначения вводят творог и мясное пюре. Овощное и фруктовое пюре назначают значительно позже в связи с их низкой пищевой ценностью.
Более позднее введение прикорма, но не позднее 6 мес постнатального (паспортного) возраста, возможно при длительном использовании в питании детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении специализированных смесей для недоношенных «после выписки», ОГМ и адекватном нутритивном статусе [4].
При оптимальной скорости роста недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела, т.е. 1500-2500 г, продукты прикорма целесообразно ввести в интервале от 4 до 5 мес постнатального (паспортного) возраста с учетом повышенного риска развития микронутриентной недостаточности. При этом целесообразно использовать детские каши, обогащенные витаминно-минеральным комплексом. Важно назначить ребенку мясное пюре в возрасте 6 мес.
Продукты прикорма в питание недоношенных детей вводят медленно и постепенно. Их объем можно разделить на 2 кормления (например, овощное пюре или каша - не по 40-60 мл 1 раз, а 2-3 раза по 20-30 мл), что приводит к более равномерному распределению пищевой нагрузки в течение 1 сут. Предпочтение следует отдавать продуктам детского питания промышленного производства, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую воз-
расту степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами, а также пре- и пробиотиками и другими биологически активными компонентами.
Для маловесных детей характерны нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и дисбиотические изменения, поэтому очередность введения продуктов прикорма определяется индивидуально, а введение в рацион продуктов прикорма, обогащенных пробиотиками, представляется весьма рациональным.
Профилактика нутриент-дефицитных состояний
Особые потребности роста и развития ребенка, родившегося недоношенным, заключаются также в необходимости профилактики нутриент-дефицитных состояний, в частности железодефицитной анемии. Цель может быть достигнута при грудном вскармливании путем использования ОГМ, если в его состав входит железо, а при искусственном вскармливании - использования специализированных для недоношенных детей адаптированных смесей, а также соблюдения оптимальных сроков введения прикормов (обогащенных каш и мясных продуктов).
Широкое использование в последние годы ОГМ и специализированных смесей для детей, родившихся недоношенными, а также по показаниям эритропоэтина, назначение которого предполагает использование препаратов железа в первые недели после рождения ребенка, стали основанием для пересмотра педиатрическим сообществом имеющихся рекомендаций. Перегрузка организма железом имеет целый ряд нежелательных последствий, с развитием токсических эффектов и гемосидероза. В этой связи назначение препаратов железа (пероральных препаратов трехвалентного железа) глубоконедоношенным с целью профилактики дефицита железа на амбулаторном этапе в дозе 2-3 мг/кг в сутки до 6 мес СКВ или до введения прикорма рекомендуется в случае, если преждевременно родившийся ребенок находится на грудном вскармливании и не получает ОГМ, или находится на искусственном вскармливании с использованием неспециализированных (т.е. не предназначенных для вскармливания недоношенного) адаптированных смесей [29]. Дети, получающие специализированную смесь для недоношенного ребенка или грудное молоко с ОГМ, имеющие нормальный уровень железа и ферритина в крови, не нуждаются в дополнительной дотации железа с профилактической целью [6, 29].
Нарушения метаболизма костной ткани (остеопения) у родившихся преждевременно детей, как правило, являются следствием незрелости и недостаточной минерализации костной ткани при быстрых темпах роста, что обусловлено в первую очередь дисбалансом в обеспеченности фосфором и кальцием, особенно на фоне длительного парентерального питания. С целью профилактики остеопении у недоношенных детей, получающих грудное молоко, используют ОГМ, а при искусственном вскармливании - специализированные смеси, в которых содержание и соотношение кальция и фосфора оптимальны. Вместе с тем, несмотря на первостепенную роль дефицита кальция и фосфатов в формировании остеопении,
их всасывание из грудного молока, детских смесей или лекарственных препаратов зависит от адекватной обеспеченности витамином й.
Количественная потребность недоношенных детей в витамине й в настоящее время окончательно не определена. В проекте рекомендаций ESPGHAN по питанию недоношенных детей планируется снижение рекомендуемой суточной нормы потребления (суммарная доза витамина й, которую ребенок получает с питанием и дополнительной дотацией) с 800-1000 до 400-700 МЕ. В этой связи целесообразны мониторирование уровня 25(ОН)й в сыворотке крови детей, родившихся преждевременно, особенно с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, и индивидуальный подбор дозы препарата [30].
Особенности медицинского сопровождения при различных коморбидных заболеваниях/ состояниях
Глубокая незрелость организма, инфекционные осложнения и перенесенные критические состояния в антенатальном и постнатальном периодах жизни часто являются причиной формирования хронической патологии у недоношенных детей на первом году жизни.
Наблюдение невролога
Наиболее часто страдают ЦНС, органы дыхания, зрительные и слуховые анализаторы, развитие и функциональная способность которых также связаны с адекватной нутритив-ной обеспеченностью.
Следует помнить, что формулировка неврологического диагноза в формате ППЦНС допустима у доношенного ребенка до достижения им 1 года жизни, у недоношенного -1 года 6 мес постнатального возраста, далее этот диагноз должен быть пересмотрен врачом-неврологом. Очень значимо подтверждение нозологического неврологического диагноза. От точности постановки диагноза, оценки степени тяжести патологии зависит выбор не только ургентной терапии, но и методов стартовой абилитации, а также прогноз. Практически все абилитационные и реабилитационные рекомендации (режим дня, методика закаливания, развивающего ухода и др.) должны назначаться в соответствии с СКВ ребенка на момент их использования.
К основным принципам программ абилитации детей с ППЦНС относятся раннее ее начало, практически от момента рождения (система развивающего ухода ШйСДР), индивидуальный подход к пациенту с позиций целостности организма, так как часто нарушения носят нейросоматический характер (в том числе связаны с наличием недостаточности питания, нутриент-дефицитных состояний, хронических соматических заболеваний, нарушениями слуха, зрения, БЛД, ХСН и др.), комплексное использование медикаментозных, физических, психолого-педагогических методов [31].
При подозрении и/или подтверждении органической патологии ЦНС первичную диагностику и лечение следует проводить в условиях специализированного междисциплинарного детского стационара с непосредственным участием специалистов - невролога, психолога.
Наблюдение офтальмолога
Завершение скрининговых осмотров офтальмологом должно основываться на возрасте ребенка и состоянии сетчатки глаза, в частности завершении ее васкуляриза-ции на периферии (III зона) и достижения ребенком ПКВ 42-44 нед или полного регресса активной РН. На сегодняшний день методами лечения РН являются коагуляция аваску-лярных зон сетчатки и/или интравитреальное введение препарата ранибизумаб [32].
Особенности наблюдения пациентов с бронхолегочной дисплазией
Диспансеризация детей с БЛД предусматривает дифференцированное наблюдение в зависимости от периода и тяжести заболевания, особенностей ее клинического течения, развития осложнений и проводится с обязательным участием врача-пульмонолога. В зоне профессиональной компетентности участкового педиатра постоянное наблюдение за ребенком во все периоды заболевания, назначение терапии и определение показаний для госпитализации при обострении заболевания либо для обследования, общие рекомендации по оптимальному режиму, коррекции питания и контролю гигиены жилища [33].
Особого внимания заслуживают дети с тяжелой БЛД, получающие базисную и оксигенотерапию, имеющие осложнения заболевания. Как правило, эти пациенты нуждаются в присвоении им паллиативного статуса. К показаниям для паллиативной помощи при тяжелой БЛД относятся хроническая дыхательная недостаточность и потребность в домашней длительной кислородотерапии или искусственной вентиляции легких, нутритивная недостаточность тяжелой степени с необходимостью установки назога-стрального питательного зонда или наложения гастростомы. Наличие показаний для оказания паллиативной помощи устанавливает врачебная комиссия медицинской организации, в которой осуществляются наблюдение и лечение ребенка [34]. БЛД часто сопровождается развитием вторичной легочной гипертензии и ХСН, что требует участия в медицинском сопровождении такого пациента детского кардиолога.
Особенности иммунной системы. Вакцинация/иммунизация
Иммунная система и течение инфекционных заболеваний у недоношенных детей имеют ряд особенностей, в частности инфекционные заболевания нередко протекают тяжело, с высоким риском летального исхода, поскольку период трансплацентарного переноса материнских антител значительно сокращен, особенно при сроке гестации на момент рождения до 32 нед, в связи с этим материнские антитела быстро утрачиваются. В этой связи грудное вскармливание, а при невозможности его проведения своевременный переход на стандартные детские молочные смеси (по окончании периода усиленного питания с использованием специализированных продуктов), содержащие оли-госахариды, идентичные олигосахаридам грудного молока (2'FL и LNnT), с доказанной эффективностью в снижении риска развития заболеваний нижних дыхательных путей,
представляется целесообразным [35]. Важно помнить, что дети, родившиеся недоношенными, вырабатывают адекватный ответ на вакцины, и безопасность иммунизации у них практически не отличается от таковой у детей, родившихся в срок, что указывают на важность проведения своевременной вакцинации и иммунизации [36, 37].
Иммунизация всеми вакцинами родившимся преждевременно детям проводится в соответствии с паспортным возрастом по Национальному календарю профилактических прививок и инструкциям по применению вакцин. Наличие БЛД, ВПР, стабильной неврологической симптоматики не является поводом для отвода от вакцинации и иммунизации. Попытка отложить вакцинацию в данной ситуации свидетельствует о трудностях психологического характера у медицинского работника и родителей. При наличии сочетанной патологии и затруднениях, возникаю-
щих у участкового педиатра в вопросах инициации иммунизации недоношенных детей, необходимо направить ребенка в кабинет иммунопрофилактики для составления индивидуального графика прививок/иммунизации.
Заключение
Таким образом, медицинское сопровождение на амбулаторном этапе пациентов, родившихся недоношенными, является одним из важных и сложных междисциплинарных направлений, требует специальных знаний и навыков специалистов разных профилей, особенно участкового педиатра, относится к категории стратегий интегрированного медицинского наблюдения и направлено на достижение оптимальных результатов здоровья на всех этапах развития и качества их дальнейшей жизни.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Скворцова Вера Алексеевна (Vera A. Skvortsova)* - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва, Российская Федерация E-mail: vera.skvortsova@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6521-0936
Белоусова Тамара Владимировна (Tamara V. Belousova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Российская Федерация E-mail: belousovatv@ngs.ru https://orcid.org/0000-0002-4234-9353
Андрюшина Ирина Владимировна (Irina V. Andrushina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Российская Федерация E-mail: iva_m@ngs.ru https://orcid.org/0000-0002-0340-5842
Украинцев Сергей Евгеньевич ^^у E. Ukraintsev) - ассистент кафедры педиатрии ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация
E-mail: doctorsergey@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-6540-9630
Зенкова Карина Игоревна (Karina I. Zenkova) - аспирант, лаборатория питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: karina-galabu@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-1819-3034
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Вечорко В.И., Филиппов О.С., Конышева О.В., Ляшко Е.С., Казначеева Т.В. и др. Особенности родовспоможения у беременных с корона-вирусной инфекцией // Проблемы репродукции. 2020. № 26 (5). C. 8-16. DOI: https://doi.org/10.17116/repro2020260518
2. Ростовская Т.К., Шабунова А.А., Архангельский В.Н. и др. Демографическое самочувствие регионов России. Национальный демографический доклад-2020. ФНИСЦ РАН. Москва : Перспектива, 2021. 214 с.
3. Белоусова Т.В., Скворцова В.А., Андрюшина И.В., Затолокина А.О., Белоусова К.А., Ивлева Т.Ю. Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке за детьми, родившимися недоношенными : методическое пособие. Москва, 2021. 103 с.
4. Парентеральное питание новорожденных : клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Володина. Москва, 2015. 46 с.
5. Грошева Е.В., Дегтярева А.В., Ионов О.В., Ленюшкина А.А., Нароган М.В., Рюмина И.И. Энтеральное вскармливание недоношенных детей : клинические рекомендации. Москва, 2015. 28 с.
6. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации : методические рекомендации. Москва : Союз педиатров России, 2019. 112 с.
7. Latal-Hajnal B., von Siebenthal K., Kovari H., Bucher H.U., Largo R.H. Postnatal growth in VLBW infants: significant association with neurodevelopmental outcome // J. Pediatr. 2003. Vol. 143, N 2. P. 163-170. DOI: https://doi.org/10.1067/s0022-3476(03)00243-9
8. Cormack B.E., Harding J.E., Miller S.P., Bloomfield F.H. The influence of early nutrition on brain growth and neurodevelopment in extremely preterm babies: a narrative review // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 9. P. 2029. DOI: https://doi. org/10.3390/nu11092029
9. Morrison K.M., Ramsingh L., Gunn E., Streiner D., Van Lieshout R., Boyle M. et al. Cardiometabolic health in adults born premature with extremely low birth weight // Pediatrics. 2016. Vol. 138, N 4. Article ID e20160515. DOI: https://doi. org/10.1542/peds.2016-0515
* Автор для корреспонденции.
10. Raju T.N.K., Buist A.S., Blaisdell C.J., Moxey-Mims M., Saigal S. Adults born preterm: a review of general health and system-specific outcomes // Acta Paediatr.
2017. Vol. 106. P. 1409-1437. DOI: https://doi.org/10.1111/apa.13880
11. Liao L., Deng Y., Zhao D. Association of low birth weight and premature birth with the risk of metabolic syndrome: a meta-analysis // Front. Pediatr. 2020. Vol. 8. Article ID 405. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.00405
12. Lapillonne A., Griffin I.J. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes // J. Pediatr. 2013. Vol. 162. P. S7-S16. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jpeds.2012.11.048 PMID: 23445851.
13. Тарзян Э.О. Оптимизация вскармливания недоношенных детей с использованием современных специализированных продуктов : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2013.
14. Скворцова В.А., Давыдова И.В., Фисенко А.П., Пинаева-Слыш Е.Л., Боровик Т.Э., Басаргина М.А. и др. Особенности нутритивного статуса недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией в первом полугодии жизни // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2021. Т. 100, № 4. C. 161-170. DOI: https://doi. org/10.24110/0031-403X-2021-100-4-161-170
15. Roggero P., Gianni M.L., Amato O., Liotto N., Morlacchi L., Orsi A. et al. Growth and fat-free mass gain in preterm infants after discharge: a randomized controlled trial // Pediatrics. 2012. Vol. 130, N 5. P. e1215-e1221. DOI: https://doi.org/10.1542/ peds.2012-1193 PMID: 23109680.
16. Ramel S.E., Gray H.L., Christiansen E., Boys C., Georgieff M.K., Demerath E.W. Greater early gains in fat-free mass, but not fat mass, are associated with improved neurodevelopment at 1 year corrected age for prematurity in very low birth weight preterm infants // J. Pediatr. 2016. Vol. 173. P. 108-115. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jpeds.2016.03.003 PMID: 27056450.
17. Ramel S.E., Haapala J., Super J., Boys C., Demerath E.W. Nutrition, illness and body composition in very low birth weight preterm infants: Implications for nutritional management and neurocognitive outcomes // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 1. P. 145. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12010145 PMID: 31947964; PMCID: PMC7019791.
18. Bell K.A., Matthews L.G., Cherkerzian S., Palmer C., Drouin K., Pepin H.L. et al. Associations of growth and body composition with brain size in preterm infants // J. Pediatr. 2019. Vol. 214. P. 20-26. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jpeds.2019.06.062 PMID: 31377040; PMCID: PMC9131302.
19. Binder Ch., Buchmayer J., Thajer A., Giordano V., Schmidbauer V., Harreiter K. et al. Association between fat-free mass and brain size in extremely preterm infants // Nutrients. 2021. Vol. 13. P. 4205. DOI: https://doi.org/10.3390/nu13124205
20. Pfister K.M., Zhang L., Miller N.C., Ingolfsland E.C., Demerath E.W., Ra-mel S.E. Early body composition changes are associated with neurodevelopmental and metabolic outcomes at 4 years of age in very preterm infants // Pediatr. Res.
2018. Vol. 84, N 5. P. 713-718. DOI: https://doi.org/10.1038/s41390-018-0158-x
21. Ingolfsland E.C., Haapala J.L., Buckley L.A., Demarath E.W., Guiang S.F., Ramel S.E. Late growth and changes in body composition influence odds of developing retinopathy of prematurity among preterm infants // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 1. P. 78. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12010078 PMID: 31892145; PMCID: PMC7019301.
22. Ramel S.E., Gray H.L., Ode K.L., Younge N., Georgieff M.K., Demerath E.W. Body composition changes in preterm infants following hospital discharge: comparison with term infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011. Vol. 53, N 3. P. 333. DOI:
https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e3182243aa7 PMID: 21602717; PMCID: PMC 7680641.
23. Simon L., Frondas-Chauty A., Senterre T., Flamant C., Darmaun D., Roze J.C. Determinants of body composition in preterm infants at the time of hospital discharge // Am. J. Clin. Nutr. 2014. Vol. 100, N 1. P. 98-104. DOI: https://doi.org/10.3945/ ajcn.113.080945 PMID: 24808483.
24. Johnson M.J., Wootton S.A., Leaf A.A., Jackson A.A. Preterm birth and body composition at term equivalent age: a systematic review and meta-analysis // Pediatrics 2012. Vol. 130, N 3. P. e640-e649. DOI: https://doi.org/10.1542/ peds.2011-3379 PMID: 22891222.
25. Окунева М.В. Нутритивный статус и гормональная регуляция роста на первом году жизни у недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2018. 24 с.
26. Uthaya S., Thomas E.L., Hamilton G., Doré C.J., Bell J., Modi N. et al. Altered adiposity after extremely preterm birth // Pediatr. Res. 2005. Vol. 57. P. 211-215. DOI: https://doi.org/10.1203/01.PDR.0000148284.58934.1C
27. Софронова Л.Н., Федорова Л.А. Недоношенный ребенок : справочник. Москва : StatusPraesens, 2020. 312 с.
28. Украинцев С.Е., Белоусова Т.В., Дегтярева А.В., Скворцова В.А., Мебе-лова И.И., Ипполитова Л.И. и др. Заменители грудного молока на основе частично гидролизованных белков в питании недоношенных детей: обоснованность применения // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 4. С. 27-34. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-2402-2019-14003
29. Ранняя анемия недоношенных : клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов» (РОН). 2021. 22 с.
30. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Москва : Педиатръ, 2021. 116 с.
31. Панкратьева Л.Л., Володин Н.Н. Методологические проблемы реабилитации недоношенных детей // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2019. Т. 98, № 2. C. 14-18.
32. Попова Н.В., Гойдин А.П., Фабрикантов О.Л. Ретинопатия недоношенных. Обзор//Офтальмология. 2021. Т. 18, №3. C. 399-407. DOI: https://doi.org/10.18008/ 1816-5095-2021-3-399-407
33. Овсянников Д.Ю., Геппе Н.А., Малахов А.Б., Дегтярев Д.Н. Бронхолегочная дисплазия : монография. Москва, 2020. 175 с.
34. Савва Н.Н., Овсянников Д.Ю., Жесткова М.А. и др. Тяжелая бронхолегочная дисплазия: медицинское сопровождение на дому. Москва : Проспект, 2020. 120 с.
35. Puccio G., Alliet P., Cajozzo C., Jansses E., Coresello G., Sprenger N. et al. Effect of infant formula with human milk oligosaccharides on growth and morbidity: a randomized multicenter trial // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017. Vol. 64, N 4. P. 624-630. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.00000000001520
36. Анциферова Е.В., Таранушенко Т.Е., Кустова Т.В., Овчинникова Т.В., Васильева Е.М., Королева Д.А. Вакцинация недоношенных детей // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 1. C. 111-116.
37. Флоринская Е.Б., Кешишян Е.С. Вакцинация недоношенных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021. Т. 66, № 6. C. 6-16. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2021-66-6-6-16
REFERENCES
1. Adamyan L.V., Vechorko V.I., Filippov O.S., Konysheva O.V., Lyashko E.S., Kaz-nacheeva T.V., et al. Maternity care during coronavirus epidemic. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2020; 26 (5): 8-16. DOI: https://doi.org/10.17116/ repro2020260518 (in Russian)
2. Rostovskaya T.K., Shabunova A.A., Arkhangel'sky V.N., et al. Demographic status of Russian regions. National Population Report 2020. FCTAS RAS. Moscow: Perspektiva, 2021: 214 p. (in Russian)
3. Belousova T.V., Skvortsova V.A., Andryushina I.V., Zatolokina A.O., Belou-sova K.A., Ivleva T.Yu. Dispensary observation for children born prematurely: A manual. Moscow, 2021: 103 p. (in Russian)
4. Volodin N.N. (ed.). Parenteral nutrition of newborns: Clinical recommendations. Moscow, 2015: 46 p. (in Russian)
5. Grosheva E.V., Degtyareva A.V., Ionov O.V., Lenyushkina A.A., Narogan M.V., Ryumina I.I. Enteral nutrition of preterm infants: Clinical recommendations. Moscow, 2015: 28 p. (in Russian)
6. The program for optimizing the feeding of children in the first year of life in the Russian Federation: Methodological recommendations. Moscow: Soyuz Pediatrov Russii, 2019: 112 p. (in Russian)
7. Latal-Hajnal B., von Siebenthal K., Kovari H., Bucher H.U., Largo R.H. Postnatal growth in VLBW infants: significant association with neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2003; 143 (2): 163-70. DOI: https://doi.org/10.1067/s0022-3476(03)00243-9
8. Cormack B.E., Harding J.E., Miller S.P., Bloomfield F.H. The influence of early nutrition on brain growth and neurodevelopment in extremely preterm babies: a narrative review. Nutrients. 2019; 11 (9): 2029. DOI: https://doi.org/10.3390/nu11092029
9. Morrison K.M., Ramsingh L., Gunn E., Streiner D., Van Lieshout R., Boyle M., et al. Cardiometabolic health in adults born premature with extremely low birth weight. Pediatrics. 2016; 138 (4): e20160515. DOI: https://doi.org/10.1542/peds. 2016-0515
10. Raju T.N.K., Buist A.S., Blaisdell C.J., Moxey-Mims M., Saigal S. Adults born preterm: a review of general health and system-specific outcomes. Acta Paediatr. 2017; 106: 1409-37. DOI: https://doi.org/10.1111/apa.13880
11. Liao L., Deng Y., Zhao D. Association of low birth weight and premature birth with the risk of metabolic syndrome: a meta-analysis. Front Pediatr. 2020; 8: 405. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2020.00405
12. Lapillonne A., Griffin I.J. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes. J Pediatr. 2013; 162: S7-16. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jpeds.2012.11.048 PMID: 23445851.
13. Tarzyan E.O. Optimization of feeding of preterm infants using modern specialized products: Autoabstract of Diss. Moscow, 2013. (in Russian)
14. Skvortsova V.A., Davydova I.V., Fisenko A.P., Pinaeva-Slysh E.L., Borovik T.E., Basargina M.A., et al. Features of the nutritional status of premature infants with bronchopulmonary dysplasia in the first 6 months of life. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2021; 100 (4): 161-70. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2021-100-4-161-170 (in Russian)
15. Roggero P., Gianni M.L., Amato O., Liotto N., Morlacchi L., Orsi A., et al. Growth and fat-free mass gain in preterm infants after discharge: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2012; 130 (5): e1215-21. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2012-1193 PMID: 23109680.
16. Ramel S.E., Gray H.L., Christiansen E., Boys C., Georgieff M.K., Demerath E.W. Greater early gains in fat-free mass, but not fat mass, are associated with improved neurodevelopment at 1 year corrected age for prematurity in very low birth weight preterm infants. J Pediatr. 2016; 173: 108-15. DOI: https://doi.org/10.1016/]. jpeds.2016.03.003 PMID: 27056450.
17. Ramel S.E., Haapala J., Super J., Boys C., Demerath E.W. Nutrition, illness and body composition in very low birth weight preterm infants: Implications for nutritional management and neurocognitive outcomes. Nutrients. 2020;
12 (1) 145. DOI: https://dol.org/10.3390/nu12010145 PMID: 31947964; PMCID: PMC7019791.
18. Bell K.A., Matthews L.G., Cherkerzlan S., Palmer C., Drouln K., Pepln H.L., et al. Associations of growth and body composition with braln size In preterm Infants. J Pedlatr. 2019; 214: 20-6. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpeds.2019.06.062 PMID: 31377040; PMCID: PMC9131302.
19. Binder Ch., Buchmayer J., Thajer A., Giordano V., Schmidbauer V., Harreiter K., et al. Association between fat-free mass and brain size in extremely preterm infants. Nutrients. 2021; 13: 4205. DOI: https://dol.org/10.3390/nu13124205
20. Pfister K.M., Zhang L., Miller N.C., Ingolfsland E.C., Demerath E.W., Ramel S.E. Early body composition changes are associated with neurodevelopmental and metabolic outcomes at 4 years of age in very preterm infants. Pedlatr Res. 2018; 84 (5): 713-8. DOI: https://dol.org/10.1038/s41390-018-0158-x
21. Ingolfsland E.C., Haapala J.L., Buckley L.A., Demarath E.W., Gulang S.F., Ramel S.E. Late growth and changes in body composition influence odds of developing retinopathy of prematurity among preterm infants. Nutrients. 2020; 12 (1): 78. DOI: https://dol.org/10.3390/nu12010078 PMID: 31892145; PMCID: PMC7019301.
22. Ramel S.E., Gray H.L., Ode K.L., Younge N., Georgleff M.K., Demerath E.W. Body composition changes in preterm infants following hospital discharge: comparison with term infants. J Pedlatr Gastroenterol Nutr. 2011; 53 (3): 333. DOI: https://doi. org/10.1097/MPG.0b013e3182243aa7 PMID: 21602717; PMCID: PMC7680641.
23. Simon L., Frondas-Chauty A., Senterre T., Flamant C., Darmaun D., Roze J.C. Determinants of body composition in preterm infants at the time of hospital discharge. Am J Clin Nutr. 2014; 100 (1): 98-104. DOI: https://dol.org/10.3945/ ajcn.113.080945 PMID: 24808483.
24. Johnson M.J., Wootton S.A., Leaf A.A., Jackson A.A. Preterm birth and body composition at term equivalent age: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012; 130 (3): e640-9. DOI: https://dol.org/10.1542/peds.2011-3379 PMID: 22891222.
25. Okuneva M.V. Nutritional status and hormonal regulation of growth in the first year of life in premature infants born with intrauterine growth retardation: Autoab-stract of Diss. Moscow, 2018: 24 p. (in Russian)
26. Uthaya S., Thomas E.L., Hamilton G., Doré C.J., Bell J., Modi N., et al. Altered adiposity after extremely preterm birth. Pedlatr Res. 2005; 57: 211-5. DOI: https:// dol.org/10.1203/01.PDR.0000148284.58934.1C
27. Premature baby: A guide. Eds by L.N Sofronova, L.A. Fedorova. Moscow : Sta-tusPraesents, 2020: 312 р. (in Russian)
28. Ukraintsev S.E., Belousova T.V., Degtyareva A.V., Skvortsova V.A., Mebelova 1.1., Ippolitova L.I., et al. Partially hydrolyzed protein-based formula in the nutrition of premature infants: the validity of the use. Neonatologiya: novosti, mneniya, obu-chenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (4): 27-34. DOI: https://doi. org/10.24411/2308-2402-2019-14003 (in Russian)
29. Early anemia of prematurity: Clinical guidelines. Russian Society of Neona-tologists. 2021: 22 p. (in Russian)
30. National program :Vitamin D deficiency in children and adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction". Moscow: Pediatr", 2021: 116 p. (in Russian)
31. Pankrat'eva L.L., Volodin N.N. Methodological problems of rehabilitation of preterm infants. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2019; 98 (2): 14-8. (in Russian)
32. Popova N.V., Goydin A.P., Fabrikantov O.L. Retinopathy of prematurity. Review. Oftal'mologiya [Ophthalmology]. 2021; 18 (3): 399-407. DOI: https://doi. org/10.18008/1816-5095-2021-3-399-407 (in Russian)
33. Ovsyannikov D.Yu., Geppe N.A., Malakhov A.B., Degtyarev D.N. Bronchopulmonary dysplasia: A monograph. Moscow: 2020: 175 p. (in Russian)
34. Savva N.N., Ovsyannikov D.Yu., Zhestkova M.A., et al. Severe bronchopulmo-nary dysplasia: medical support at home. Moscow: Prospekt, 2020: 120 p. (in Russian)
35. Puccio G., Alliet P., Cajozzo C., Jansses E., Coresello G., Sprenger N. et al. Effect of infant formula with human milk oligosaccharides on growth and morbidity: a randomized multicenter trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64 (4): 624-30. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.00000000001520
36. Antsiferova E.V., Taranushenko T.E., Kustova T.V., Ovchinnikova T.V, Vasi-l'eva E.M., Koroleva D.A. Vaccination of preterm infants. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2020; 99 (1): 111-6. (in Russian)
37. Florinskaya E.B., Keshishyan E.S. Vaccination of preterm infants. Rossiyskiy vestnik perinatology i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2021; 66: (6): 6-16. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2021-66-6-6-16 (in Russian)
