ПОЯСНИЧНО - КРЕСТЦОВЫЕ ЛИГАМЕНТОЗЫ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОНОЭЛАСТОГРАФИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В

Пояснично-крестцовые лигаментозы: диагностические возможности соноэластографии

Юрковский А.М.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь

Yurkovskiy А.М.

Belarusian Medical Academy for Post-Graduate Education, Minsk Gomel State Medical University, Belarus

Lumbo-sacral ligamentosis: diagnostic possibilities of sonoelastography

Резюме. Эластография сдвиговой волны проведена 36 пациентам (возраст - 46,0лет (23; 54)) с клиническими проявлениями, предполагающими лигамент-индуцированный синдром боли в нижней части спины, и 30 пациентам без синдрома боли в нижней части спины (возраст - 36,5 года (29; 48)). Определены диагностически значимые уровни различий в биомеханических свойствах симптоматических и бессимптомных связок. Сделан вывод о возможности использования эластографии сдвиговой волны для ранней диагностики дистрофических изменений связок пояснично-крестцового отдела позвоночника при синдроме боли в нижней части спины. Ключевые слова: лигаментоз, эластография сдвиговой волны, синдром боли в нижней части спины.

Медицинские новости. - 2021. - №1. - С.78-80. Summary. Shear wave elastography was performed in 36 patients (age - 46.0 years (23; 54)) with clinical manifestations suggesting ligament-induced lower back pain and 30 patients without lower back pain (age - 36.5 years (29; 48)). Diagnostically significant levels of differences in the biomechanical properties of symptomatic and asymptomatic ligaments were determined. It is concluded that it is possible to use shear wave elastography for early diagnosis of degenerative changes in the lumbosacral ligaments in patients with lower back pain. Keywords: ligamentosis, shear wave elastography, lower back pain. Meditsinskie novosti. - 2021. - N1. - P.78-80.

озникновение синдрома боли в ниж- признаки лигаментопатии на стадии ней части спины (БНЧС) связывают адаптивных или, по крайней мере, на ста-с функциональными и дистрофиче- дии потенциально обратимых изменений.

скими изменениями опорно-двигательного аппарата, в частности, с дистрофическими изменениями связок пояснично-крестцово-го отдела позвоночника (инцидентность -46,9%) [14].

Чаще всего у пациентов с синдромом БНЧС выявляют патологию (лигаменто-патию) подвздошно-поясничной связки (ППС), задней длинной крестцово-под-вздошной связки (ЗДКПС), крестцово-бугорной связки (КБС), реже - крестцо-во-остистой (КОС), надостистой (НС) и межостистых связок (МС) [2, 5]. Диагностика ППС-, ЗДКПС- и КБС-индуцированного синдрома БНЧС основывается на выявлении изменений структуры (то есть на выявлении признаков дезорганизации фибриллярного паттерна и/или дистрофии межуточного вещества) и изменениях морфометрических параметров связки (на увеличении дорсовентральных размеров/объема связки на симптоматической стороне по сравнению с бессимптомной и/ или возрастной нормой) [1, 5]. Указанные признаки обладают достаточно хорошей чувствительностью и специ-фичностью, однако выявляются они, в лучшем случае, в стадию обратимых изменений или (что хуже и что, к слову, бывает чаще) - в стадию необратимых изменений [5].

Отсюда и необходимость в разработке критериев, позволяющих выявлять

Методом, позволяющим решить эту проблему, судя по уже имеющимся данным, может стать соноэластогра-фия (СЭГ) [7, 8, 10-12, 15]. Благодаря возможности оценивать сдвиговые деформации в тканях под действием высокочастотной сдвиговой волны, излучаемой фокусированным ультразвуковым пучком, указанный метод предоставляет диагностически значимую информацию даже в тех случаях, когда сложно получить изображение в В-режиме, пригодное для оценки структурных изменений ППС, КБС и ЗДКПС (например, у пациентов с индексом массы тела >30,0).

Цель исследования - определить посредством соноэластографии диагностически значимый уровень различий в биомеханических свойствах симптоматических и бессимптомных связок при ли-гамент-индуцированном синдроме БНЧС.

Материалы и методы

Проведено сопоставление данных соноэластографии сдвиговой волны у 36 пациентов с клиническими проявлениями лигамент-индуцированного синдрома БНЧС (опытная группа) и 30 пациентов без клинических проявлений синдрома БНСЧ (группа контроля). Пациенты группы контроля (возраст - 46,0 лет (23; 54)) и опытной группы (возраст - 36,5

года (29; 48)) были сопоставимы по возрасту (U-тест: Z - 0,94; р=0,34).

Исследование проводилось на ультразвуковом сканере экспертного класса Samsung HS70A, с использованием модуля S-Sharewave, позволяющего автоматически определять индексы жесткости (в кПа и м/с) различных участков ППС, ЗДКПС и КБС, с попутным вычислением индекса достоверности данных. Импульс от датчика фокусировался в точке (ROI), расположенной: при исследовании ППС - на границе средней и латеральной трети; при исследовании ЗДКПС - в области средней трети; при исследовании КБС - на границе средней и дистальной третей.

Измерения индексов жесткости в каждой из перечисленных точек (ROI) проводили не менее 10 раз, после чего определялась разница (в %) между величиной индекса жесткости связок между симптоматической и бессимптомной сторонами.

Критерии отбора пациентов в группу с лигамент-индуцированным синдромом БНЧС (опытная группа) были следующими: наличие жалоб на умеренные боли в области крыла подвздошной кости с эпицентром в 70,0±5,0 мм от срединной линии (при ППС-индуцированном синдроме БНЧС), в 20,0±5,0 мм каудальнее задней верхней ости подвздошной кости (при ЗДКПС-индуцированном синдроме БНЧС), в 20,0±5,0 мм прок-симальнее седалищного бугра (при КБС-индуцированном синдроме БНЧС);

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№1 • 2021

78

ЛШ1П Параметры поперечной сдвиговой волны ППС, ЗДКПС и КБС у пациентов контрольной и опытной групп

Связки Параметры сдвиговой волны (S-Sharewave)

индекс жесткости (кПа) выраженность асимметрии (%) индекс жесткости (м/с) выраженнос ть асимметрии %)

группа контроля опытная группа группа контроля опытная группа группа контроля опытная группа группа контроля опытная группа

ППС 14,3 (13,3; 15,6) 14,0 (11,7; 19,3) 4,0 (3,3; 5,6) 27 (10,0; 54,0) 1,8 (1,7; 2,0) 1,8 (1,6; 2,4) 6,4 (3,3; 11,0) 18,8 (8,0; 31,5)

КБС 11,2 (10,8; 12,5) 14,9 (12,2; 17,8) 9,2 (5,6; 11,9) 27,2 (12,7; 51,0) 1,6 (1,5; 1,6) 2,1 (1,6; 2,4) 9,0 (5,6; 11,0) 27,2 (12,7; 51,0)

ЗДКПС 11,5 (9,5; 13,5) 9,7 (8,2; 13,3) 3,3 (1,8; 5,0) 21,9 (11,5; 42,0) 1,9 (1,6; 2,2) 1,8 (1,6; 1,9) 3,3 (1,8; 5,0) 18,0 (6,0; 27,0)

положительные провокационные тесты: приведение согнутого под прямым углом бедра с давлением по его оси и ротационный тест (для ППС), нарастание интенсивности боли по ходу связки при максимальном сгибании конечности (для КБС); отсутствие снижения/повышения глубоких рефлексов и отсутствие дизе-стезии либо гипестезии в корешковых дерматомах [1, 4]. Критерии включения в группу контроля были следующими: отсутствие клинических проявлений синдрома БНЧС в течение 3 месяцев и более.

Оценка выраженности дистрофических изменений ППС, ЗДКПС и КБС проводилась в В-режиме в соответствии с критериями, разработанными на основе сопоставлений результатов сонографических и гистологических исследований [1, 2, 5].

Методы верификации: сонографи-чески контролируемая диагностическая блокада (адресное введение 2 мл 2% раствора лидокаина в область латеральной трети ППС, средней трети ЗДКПС и дистальной трети КБС) [4].

В случаях распределения количественных показателей, отличавшихся от нормальных, данные представлялись в виде медианы 25-го и 75-го перцен-тилей (Ме Й25^75)), при нормальном распределении - в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых показателей использовался критерий Стьюдента и и-тест Манна - Уитни. Для оценки силы взаимосвязи признаков вычислялся коэффициент ранговой корреляции по Спирмену. Для оценки чувствительности, специфичности и прогностической силы модели (АиС) использовался ROC-анализ.

Результаты и обсуждение

Исходя из предположения, что дистрофические изменения ППС, ЗДКПС и КБС могут приводить (в зависимости от стадии патологического континуума) к изменениям параметров сдвиговой волны в пораженных связках задолго

до появления таких высокоспецифичных признаков лигаментоза, как, например, дезорганизация фасцикулярного паттерна и/или гипоэхогенные участки (участки дистрофии межуточного вещества) [7], были определены параметры поперечной сдвиговой волны в ППС, КБС и ЗДКПС у пациентов группы контроля и опытной группы (табл. 1).

Как следует из представленных данных, асимметрия индексов жесткости имеет место в обеих исследованных группах. Однако у пациентов опытной группы разница индексов жесткости между симптоматической и бессимптомной сторонами ППС, ЗДКПС и КБС оказалась значимо большей (р=0,001) из-за более низких показателей на симптоматической стороне.

Впрочем, у части пациентов опытной группы (п=6), наоборот, отмечалось повышение скорости сдвиговой волны на симптоматической стороне (к слову, из классических признаков лигаментоза ППС, ЗДКПС и КБС [1, 5] у таких пациентов отмечался лишь один - утолщение связки). Такое парадоксальное повышение скорости сдвиговой волны ППС, КБС и ЗДКПС может быть объяснено с позиции концепции патологического континуума [6], согласно которой в стадию адаптивных изменений должно отме-

чаться реактивное утолщение указанных связок за счет увеличения синтеза так называемых больших протеогликанов (аггрекана и версикана) и некоторых гликопротеи-дов (гиалуронана), с последующим увеличением количества связанной воды во внеклеточном матрик-се и, как следствие, улучшением условий для распространения сдвиговой волны.

У всех пациентов данной группы болевой синдром был купирован адресным введением лидокаина. Получается, что соноэластография позволяет диагностировать пояснично-крестцовые лигаментозы уже на стадии реактивных изменений. При этом, вопреки ожиданиям, в указанную стадию наблюдается не снижение показателей сдвиговой волны, как, например, в стадию потенциально обратимых или необратимых изменений, наоборот, их повышение.

Что касается стадии потенциально обратимых или необратимых изменений, то снижение показателей индекса жесткости во всех случаях ожидаемо коррелировало с выраженностью дистрофических изменений в ППС, ЗДКПС и КБС, выявлявшимся в В-режиме, а также с данными диагностических блокад (табл. 2).

Как следует из приведенных данных, критерий «асимметрия показателей ин-

КИ Результаты оценки диагностической значимости критерия «асимметрия показателей индексов жесткости» для ППС, ЗДКПС и КБС

Связки Оценки диагностической значимости асимметрии (в %) коэффициентов жесткости между симптоматической и бессимптомной стороной

оптимальный критерий чувствительность специфичность индекс Юдена прогностическая ценность (АиС)

ППС кПа >20% 98,0% 95,2% 0,95 0,95 (р=0,001)

м/с >16% 98,5% 95,0% 0,95 0,95 (р=0,001)

КБС кПа >20% 98,7% 95,2% 0,95 0,95 (р=0,001)

м/с >20% 99,0% 94,8% 0,95 0,95 (р=0,001)

ЗДКПС кПа >19% 99,0% 95,1% 0,95 0,95 (р=0,001)

м/с >17% 98,8% 95,0% 0,95 0,95 (р=0,001)

№1 • 2021

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

дексов жесткости» обладает и большей чувствительностью, и большей специфичностью, и лучшей прогностической ценностью, нежели ранее описанные сонографические критерии В-режима [5].

Учитывая то, что на выраженность дистрофических изменений и, соответственно, на индексы жесткости ППС, ЗДКПС и КБС может оказывать влияние и возраст пациента [2], была проведена оценка степени влияния данного фактора на показатели, характеризующие жесткость связок. В результате было установлено, что такая зависимость действительно есть, однако она весьма слабая (R=0,32) и касается лишь пациентов шестой декады жизни и старше. В возрастные периоды 25-35 и 36-44 лет такой зависимости не выявлено. Похожие результаты были получены и при исследовании сухожилия надостной мышцы: так, C. Tudisco и соавт. (2015) выявили обратную зависимость между возрастом и индексом жесткости (кПа) у пациентов в возрастном диапазоне 58±12 лет [14], K. Arda и соавт. (2011) - отсутствие такой зависимости в возрастном диапазоне 37,7±9,1 года [9].

Оценка силы взаимосвязи индекса массы тела и величины параметров жесткости связок (ППС, ЗДКПС, КБС) не выявила статистически значимой ассоциации у пациентов с индексом массы тела менее 30,0, что согласуется с данными ранее проведенных морфологических исследований [2, 3]. Статистически значимых различий индексов жесткости у мужчин и женщин также выявлено не было.

Заключение

В норме у пациентов может иметь место бессимптомная разница величины индексов жесткости контрлатеральных ППС, ЗДКПС и КБС, не превышающая, как правило, 15%.

Границей между нормой и патологией применительно к ППС, ЗДКПС и КБС следует считать: для ППС разницу >20% (кПа) и >16% (м/с); для ЗДКПС - разницу >19% (кПа) и >17% (м/с); для КБС - разницу >20% (кПа и/или м/с).

Наличие парадоксального повышения индексов жесткости (кПа, м/с) в ППС, ЗДКПС и КБС на симптоматической стороне при синдроме БНЧС следует расценивать как ранние реактивные изменения, возникшие в ответ на функциональную перегрузку указанных связок.

Предварительные полученные результаты требуют проведения дальнейших исследований.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Михайлов, А.Н. Алгоритм лучевой диагностики дистрофических поражений связок пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника при синдроме боли в нижней части спины: возможности сонографии / А.Н. Михайлов, А.М. Юрковский, И.В. Назаренко // Проблемы здоровья и экологии. - 2018. - №4. - С.109-114.

2. Юрковский, А.М. Подвздошно-поясничные, задние длинные крестцово-подвздошные и крестцово-бугорные, связки в различные возрастные периоды: сонографические и гистологические сопоставления / А.М. Юрковский, С.Л. Ачинович, А.И. Кушнеров // Мед. журнал. - 2015. - №3. - С.137-140.

3. Юрковский, А.М. Есть ли взаимосвязь между выраженностью дистрофических изменений подвздошно-поясничной и задней длинной крестцово-подвздош-ной связки и индексом массы тела / А.М. Юрковский, С.Л. Ачинович, В.Я. Латышева // Проблемы здоровья и экологии. - 2014. - №4. - С.68-72.

4. Юрковский, А.М. Диагностическая блокада

под сонографическим контролем при пояснич-но-крестцовых лигаментозах / А.М. Юрковский, И.В. Назаренко, С.Л. Ачинович // Проблемы здоровья и экологии. - 2020. - №2. - С.57-63.

5. Юрковский, А.М. Сонография в диагностике синдрома боли в нижней части спины / А.М. Юрковский, И.В. Назаренко // Здравоохранение. - 2018. - №11. - С.50-54.

6. Юрковский, А.М. Есть ли патологический континуум при повреждениях подвздошно-поясничной связки? / А.М. Юрковский // Проблемы здоровья и экологии. - 2012. - №4. - С.27-32.

7. Юрковский, А.М. Соноэластография сухожилий и связок: диагностические возможности метода / А.М. Юрковский // Журн. Гродн. гос. мед. ун-та. -2012. - №2. - С.11—15.

8. Jeong, A.R. Current status of musculoskeletal application of shear wave elastography / A.R. Jeong, K.J. Woo // Ultrasonography. - 2017. - Vol.36. - P.185—197.

9. Quantitative assessment of normal soft-tissue elasticity using shear-wave ultrasound elastography / K. Arda [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2011. - Vol.197, N3. - P.532-536.

10. Tendon quality in small unilateral supraspinatus tendon tears. Real-time sonoelastography correlates with clinical findings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. / C. Tudisco [et al.] // Springer Berlin Heidelberg. - 2015. -Vol.23, N2. - P.393-398.

11. The association between patellar tendon stiffness measured with shear-wave elastography and patellar tendinopathy — a case-control study. / S.J. Breda [et al.] // Eur. Radiol. - 2020. - Vol.30, N11. - P.5942-5951.

12. Ultrasound elastography in tendon pathology: state of the art / R. Domenichini [et al.] // Skeletal Radiol. - 2017. - Vol.46, N12. - P.1643—1655.

13. Utility of sonoelastography for the evaluation of rotator cuff tendon and pertinent disorders: a systematic review and meta-analysis / Y-H. Chiu [et al.] // Eur. Radiol. - 2020. - Vol.30, N12. - P.6663-6672.

14. Which prognostic factors for low back pain are generic predictors of outcome across a range of recovery domains? / K.E. Learman [et al.] // Phys. Ther. - 2013. - Vol.93, N1. - P.32—40.

15. Winn, N. Sonoelastography in the musculoskeletal system: current role and future directions / N. Winn, R. Lalam, V. Cassar-Pullicino // World J. Radiol. - 2016. - Vol.8, N11. - P.868—879.

Поступила 14.09.2020 г.

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

«Медицинские новости» № 1 (316) 2021 г.

Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц

Учредитель

Частное издательское

унитарное предприятие

«ЮпокомИнфоМед».

Юридический адрес

220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.

УНП 191350993

Редакция

Шарабчиев Юрий Талетович (главный редактор, директор) Ясевич Татьяна Владимировна (редактор, зам. директора) Капля Марина Николаевна (ответственный секретарь, руководитель направления) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка)

Цена свободная.

Тираж распространения, включая электронную подписку, 1020 экз.

Адрес для переписки: 220004, Минск,

ул. Короля, 51, офис 22 (7 этаж)

Тел.: (+375-17) 350-06-41 (гл. редактор),

373-07-01, факс: 374-07-02

Velcom (+375-29) 695-94-19

Е-mail: redakcia1995@mail.ru

(для рекламодателей);

mednovosti1995@mail.ru

(для авторов)

www.mednovosti.by

Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы. Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров

По данным Google Analytics

(декабрь 2020 г.): посещаемость сайта www.mednovosti.by - 199500; читаемость журнала «Медицинские новости» - 14500.

Журнал «Медицинские новости» включен в электронные базы данных «КиберЛенинка» и РИНЦ eLIBRARYru Цитируемость - 9506. Impact factor - 0,237. индекс Хирша - 14.

Подписка: по каталогам РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); Украина (ГП «Пресса»), Литва (АО «Летувос паштас»), Латвия (ООО

«Подписное агентство PKS»), Болгария (Фирма INDEX), РФ (ООО «Информнаука»), РФ (ЗАО «МК-Периодика»), Молдова (ГП «Пошта Молдовей»)

Подписано в печать 25.01.2021 г. Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. 12,0 л. Заказ .

Типография: Государственное предприятие «СтройМедиаПроект» ЛП № 02330/71 от 23.01.2014 ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, г. Минск