CC BY
163. Рекомендации по определению степени тяжести травм у профессиональных спортсменов / А.С. Ясюкевич [и др.] // Прикладная спортивная наука. - 2018. - № 2 (8) - С. 95-102.
4. Применение оригинального кинезиотейпирования при травмах и заболеваниях / В.Г. Крючок [и др.] // Инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 102-0910 от 27 сент. 2010 г. -Минск, 2010. - 26 с.
5. Клиническое руководство по кинезиологическому тейпированию / Под ред. М.С. Касаткина, Е.Е. Ачкасова. - М., 2018. -336 с.
6. Кинезиотейпирование пациентов с ортопедической патологией / Д.А. Красавина [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2018. - 63 с.
7. Касаткин, М.С. Основы кинезиотейпирования / М.С. Касаткин, Е.Е. Ачкасов, О.Б. Добровольский. - М.: Спорт, 2015. - 76 с.
8. Киселев, Д.А. Кинезиотейпинг в лечебной практике в неврологии и ортопедии / Д.А. Киселев. - СПб., 2015. - 159 с.
9. Кейл Энн. Тейпирование в спортивной и клинической медицине / Энн Кейл. - М.: Спорт, 2015. - 136 с.
10.Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. - 3-е изд., перераб. и доп. -М.: Практическая медицина, 2018. - 696 с.
09.11.2020
УДК:616.728.13-007.17:617.546
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК ПРИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ ЛИГАМЕНТОЗАХ: АЛГОРИТМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
А. М. Юрковский, канд. мед. наук, доцент,
Учреждение образования «Гомельский государственный
медицинский университет»
Аннотация
Целью исследования явилась разработка пошагового алгоритма применения методов визуализации для диагностики патологии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника при синдроме боли в нижней части спины. Проведен анализ данных рентгенографии, мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и сонографии 200 пациентов в возрастном диапазоне 19-79 лет, имевших лигамент-индуцированный синдром боли в нижней части спины Разработан алгоритм применения методов визуализации для диагностики патологии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника.
DIAGNOSTIC SEARCH FOR LUMBO-SACRAL LIGAMENTOSIS: VISUALIZATION ALGORITHMS
Abstract
The aim of the study was to develop a step-by-step algorithm for using visualisation techniques to diagnose lumbosacral ligament pathology in low back pain syndrome. X-ray, multispiral computed tomography, magnetic resonance tomography and sonography data from 200 patients aged 19-79 years with ligament-induced low back pain syndrome were analysed. An algorithm for using imaging techniques to diagnose lumbosacral ligament pathology has been developed.
Введение
Структурами, способными в случае их функциональной перегрузки либо повреждения инициировать синдром боли в нижней части спины (синдром БНЧС), являются подвздошно-поясничные (ППС), задние длинные крестцово-подвздошные (ЗДКПС), крестцово-бугорные (КБС), реже - крестцово-остистые, надостистые и межостистые связки [1-3]. Диагностика патологии указанных связок требует применения нескольких методов визуализации, поскольку их эффективность при ППС-, КБС- и ЗКДКПС-индуцированном синдроме БНЧС различна [4]. Отсюда возникает необходимость разработки соответствующего алгоритма, понятного и удобного для применения в широкой клинической практике.
Цель исследования: разработать пошаговый алгоритм применения методов визуализации для диагностики патологии связок пояснично-крестцового отдела позвоночника при синдроме БНЧС.
Методы и организация исследования
Для достижения поставленных задач на первом этапе был проведен анализ результатов физикальных и лучевых исследований (МСКТ, МРТ, сонография) подвздошно-поясничных, задних длинных крестцово-подвздошных, крестцово-бугорных связок, а также результатов планиметрии пространства под задней длинной крестцово-подвздошной связкой у 200 пациентов, имевших проявления синдрома БНЧС (возраст - 43,2 года (24; 58)), индекс массы тела - 24,9 (21,0; 29,7)), и 200 пациентов без проявлений синдрома БНЧС (возраст -41,8 лет
(22; 60), индекс массы тела - 23,5 (21,9; 26,7) с целью получения представления о диагностической значимости критериев, используемых для диагностики дистрофических поражений связок пояснично-крестцового отдела позвоночника. Группы были сопоставимы по возрасту (U-тест: Z - 0,6; р = 0,56) и индексу массы тела.
Рентгенография позвоночника проводилась с использованием стандартных проекций. МСКТ выполнялись на 16-срезовом рентгеновском компьютерном томографе Bright Speed Elite (GE Healthcare). МРТ выполнялись на магнитно-резонансном томографе
Siemens MAGNETOM Avanto 1,5 Т. Сонография выполнялась на ультразвуковых системах Toshiba Aplio XG и Mindray DC-7.
Верификация диагноза осуществлялась посредством сонографически контролируемой диагностической блокады (адресное введение до 2 мл 2 % раствора лидокаина в область латеральной трети подвздошно-поясничной, средней трети задней длинной крестцово-подвздошной и дистальной трети крестцово-бугорной связок) [5].
На втором этапе была проведена имплементация полученных данных (с учетом возможностей первого уровня визуализации) в диагностический процесс и сформулированы основные положения диагностического алгоритма.
Методы статистического анализа: U-тест, ROC-анализ (чувствительность, специфичность, индекс Юдена, качество прогностической модели).
Результаты и обсуждение
I этап. Оценка диагностической значимости критериев, использовавшихся для диагностики пояснично-крестцовых лигаментозов
Пределы и возможности визуализации применительно к подвздошно-поясничной, крестцово-бугорной и задней длинной крестцово-подвздошной связкам при сопоставлении с результатами диагностических блокад оказались следующими (чувствительность/специфичность): «участки дистрофии межуточного вещества в пределах связки»/«гипоэхогенные локусы»/«участки повышенной интенсивности на Т2 взвешенных изображениях»: подвздошно-поясничная связка - 96 %/64 %; крестцово-бугорная связка -82 %/96 %, задняя длинная крестцово-подвздошная связка - 94/89 %; «дезорганизация фасцикулярного паттерна»: подвздошно-поясничная связка - 91 %/45 %; крестцово-бугорная связка - 95%/78%, задняя длинная крестцово-подвздошная связка - 79/82 %; «зона перилигаментозного отека»/«зона неоднородного снижения эхогенности вокруг связки»: подвздошно-поясничная связка - 89 %/76 %; крестцово-бугорная связка - 90 %/76 % (р=0,001), задняя длинная крестцово-подвздошная связка - 81/88 %; «разница дорсовентрального размера/объема контрлатеральных связок»: подвздошно-поясничная связка - 77 %/96 % (при разнице >30 %), крестцово-бугорная связка -81 %/ 85% (при разнице >20%), задняя длинная крестцово-подвздошная связка - 82 %/96 % (при разнице >20 %).
При этом оказалось, что при ЗДКПС-индуцированном синдроме БНЧС, в отличие от ППС- и КБС-индуцированного синдрома БНЧС, болевой синдром может возникать и при отсутствии диагностически значимого утолщения связки - например, при аномально малых (<0,65 см2) размерах пространства под задней длинной крестцово-подвздошной связкой. Причиной этого является компремирование (при напряжении связки) боковых ответвлений заднего крестцового сплетения, расположенных под задней длинной крестцово-подвздошной связкой (прогностическая ценность признака - 0,77,
р=0,001; индекс Юдена - 0,49, чувствительность - 50 %, специфичность - 89,7 %).
Что касается критерия «изменения костной ткани в области энтезов» (остеосклероз, остеопороз и периостальная реакция), то он, вопреки ожиданиям, оказался применим только у молодых пациентов.
Исходя из всего изложенного и учитывая возможности учреждений органов здравоохранения, имеющих только первый уровень визуализации, были сформулированы нижеприведенные положения пошагового диагностического алгоритма.
II этап. Основные положения диагностического алгоритма при ППС-индуцированнном, КБС-индуцированном и ЗДКПС-индуцированном синдромах БНЧС
Диагностический алгоритм при ППС-индуцированном синдроме БНЧС
Предлучевое обследование.
Цель: обосновать необходимость лучевого исследования подвздошно-поясничной связки.
Критерии, позволяющие произвести отбор пациентов для целенаправленного лучевого исследования подвздошно-поясничной связки: наличие жалоб на умеренные боли в области крыла подвздошной кости; наличие боли у верхней задней ости крыла подвздошной кости при пальпации; отсутствие снижения/повышения глубоких рефлексов и дизестезии/гипестезии в корешковых дерматомах; положительные провокационные тесты (приведение согнутого под прямым углом бедра с давлением по оси бедра, ротационный тест).
Лучевое обследование
Рентгенография.
Цель: выявить дистрофические изменения, создающие предпосылки к антеролистезу LV и функциональной перегрузке подвздошно-поясничной связки (хондроз, остеохондроз); выявить дисплазии, создающие предпосылки к антеролистезу LV и функциональной перегрузке подвздошно-поясничной связки (дисплазии суставных фасеток на уровне LV-SI, спондилолиз LV, клиновидный дугоотростчатый сустав на уровне малый вертикальный размер
поперечного отростка ЦУ).
Выявленныье ограничения метода: невозможность визуализации подвздошно-поясничной связки (последнее возможно только при частичной или полной ее оссификации).
Сонография.
Цель: выявить изменения структуры (дезорганизацию фасцикулярного паттерна, участки дистрофии межуточного вещества) и перилигаментозный отек; выявить кальцинаты в области латерального энтеза; выявить изменения дорсовентральных размеров (увеличение в области средней трети и/или латеральной трети на симптоматической стороне).
Выявленные ограничения метода: невозможность использования высокочастотного датчика, то есть датчика с рабочей частотой
8-10 МГц, для оценки структуры (отсюда будет следовать недооценка выраженности дистрофических изменений); невозможность точной оценки структурных изменений костной ткани в зоне энтеза (суждения о наличии/отсутствии остеопороза, периостальной реакции и остеосклероза могут быть только предположительными.
МСКТ.
Цель: выявить дистрофические изменения, создающие предпосылки к антеролистезу LV и функциональной перегрузке подвздошно-поясничной связки (хондроз, остеохондроз, спондилолистез); выявить изменения дорсовентральных размеров связок (увеличение дорсовентральных размеров и/или объема на симптоматической стороне); выявить кальцинаты в области, сопредельной с энтезом; выявить изменения костной ткани в зоне, сопредельной с энтезами.
Выявленные ограничения метода: невозможность оценки структуры (предел возможностей - визуализация кальцификатов в области латеральных энтезов).
МРТ.
Цель: выявить дистрофические изменения, создающие предпосылки к антеролистезу LV и функциональной перегрузке подвздошно-поясничной связки (хондроз, остеохондроз,
спондилолистез); выявить изменения дорсовентральных размеров связок (увеличение на симптоматической стороне).
Выявленные ограничения метода: невозможность оценки структуры; невозможность точной оценки структурных изменений костной ткани в зоне энтеза (суждения о наличии/отсутствии остеопороза, периостальной реакции и остеосклероза могут быть только предположительными).
Диагностическая блокада под сонографическим контролем.
Цель: верификация диагноза при наличии клинических проявлений, но отсутствии диагностически значимого утолщения связки и/или невозможности оценить эхо-структуру - например, при избыточной массе тела или ожирении.
Принятие управленческого решения: при наличии изменений, создающих предпосылки к функциональной перегрузке подвздошно-поясничной связки и превышении дорсовентральных размеров/объема связки на симптоматической стороне более чем на 30% в сравнении с сопоставимым сегментом бессимптомной связки диагностируют лигаментоз подвздошно-поясничной связки; при наличии изменений, потенциально способных привести к функциональной перегрузке подвздошно-поясничной связки и при превышении дорсовентральных размеров/объема связки на симптоматической стороне менее 30% в сравнении с сопоставимым сегментом бессимптомной связки -диагностируют лигаментоз подвздошно-поясничной связки только при выявлении следующих трех признаков: перилигаментозного отека, дезорганизации фасцикулярного паттерна и участков дистрофии межуточного вещества на отрезке, сопредельном с энтезом; при наличии изменений, предполагающих функциональную перегрузку
подвздошно-поясничной связки и при отсутствии данных о структуре связки (например, при невозможности оценить эхо-структуру из-за избыточного веса/ожирения) - диагностируют лигаментоз на симптоматической стороне только при более чем 30%-ом превышении её параметров над параметрами бессимптомной связки и обязательном отсутствии утолщения гомолатеральных задней длинной крестцово-подвздошной и крестцово-бугорной связок; при наличии изменений, предполагающих функциональную перегрузку подвздошно-поясничной связки, и при отсутствии диагностически значимого увеличения дорсовентральных размеров подвздошно-поясничной связки на симптоматической стороне - диагностируют лигаментоз ППС только при положительном эффекте диагностической блокады (критерий -интенсивность боли должна уменьшиться сразу же после введения 2 мл 2% раствора лидокаина в область латеральной трети подвздошно-поясничной связки под сонографическим контролем).
Диагностический алгоритм при ЗДКПС-индуцированном синдроме БНЧС
Предлучевое обследование.
Цель: обосновать необходимость применения методов визуализации.
Критерии, позволяющие произвести отбор пациентов с ЗДКПС-индуцированным синдромом БНЧС: наличие жалоб на умеренные боли в области задней верхней ости подвздошной кости и ниже, усиливающиеся в положении лежа на спине или в положении сидя с наклоном вперед; умеренная локальная боль в точке, расположенной на расстоянии примерно 20 мм каудальнее задней верхней ости подвздошной кости при пальпации; отсутствие снижения глубоких рефлексов, отсутствие дизестезии или гипестезии в корешковых дерматомах.
Лучевое обследование.
Рентгеногр афия.
Цель: выявить изменения, создающие предпосылки к мышечному дисбалансу и, соответственно, к перенапряжению задней длинной крестцово-подвздошной связки (асинхронное сокращение большой ягодичной мышцы и мышцы, выпрямляющей спину, может привести к увеличению натяжения задней длинной крестцово-подвздошной связки и, как следствие, к компремированию ветвей заднего крестцового сплетения, проходящих под указанной связкой).
Выявленные ограничения метода: невозможности получения изображения самой связки.
Сонография.
Цель: провести измерение толщины задней длинной крестцово-подвздошной связки и планиметрию подсвязочного пространства и сопоставить с нормативом; провести измерения дорсовентральных размеров связок; оценить наличие либо отсутствие отека рыхлой клетчатки, заполняющей подсвязочное пространство (наличие отека — признак, предполагающий возможность компремирования невральных
структур, расположенных под связкой); провести цветное допплеровское картирование с целью определения месторасположения ассоциированных с сосудами ветвей заднего крестцового сплетения и средних ягодичных нервов (в аксиальном срезе последние визуализируются как гиперэхогенные структуры, имеющие поперечное сечение около 0,5 мм), поскольку эти данные необходимы для контроля за положением иглы при проведении диагностической блокады.
Выявленные ограничения метода: эффективность визуализации структур подсвязочного пространства зависит от класса ультразвукового сканера (необходимы ультразвуковые системы, обеспечивающие разрешающую способность в диапазоне 250-500 мкм).
МСКТ.
Цель: выявить микрокальцинаты в точках прикрепления мышцы, выпрямляющей спину, и широчайшей мышцы спины, поскольку последние являются косвенным признаком функционального перенапряжения указанных мышц и мышечного дисбаланса.
Выявленные ограничения метода: невозможность визуализации задней длинной крестцово-подвздошной связки и, как следствие, планиметрии подсвязочного пространства.
МРТ.
Цель: выявить наличие либо отсутствие локального гиперинтенсивного сигнала на Т2 взвешенных изображениях в точке, расположенной примерно на 20 мм каудальнее задней верхней ости подвздошной кости.
Выявленные ограничения метода: невозможность выявления локального отека в вышеуказанной зоне позднее 72 часов от начала заболевания [6]; плохая воспроизводимость результатов планиметрии из-за плохой воспроизводимости стандартизированого среза по медиальному краю задней длинной крестцово-подвздошной связки в области ее средней трети, то есть именно там, где проходят латеральные ветви заднего крестцового сплетения и средний ягодичный нерв.
Диагностическая блокада под сонографическим контролем.
Цель: верификация диагноза при наличии клинических проявлений, но отсутствии высокоспецифичных признаков лигаментоза задней длинной крестцово-подвздошной связки - таких, как нечеткость контуров связок, наличие гипоэхогенных участков в связке, исчезновение фибриллярной структуры связки, увеличение толщины связки на симптоматической стороне более чем на 20 % по сравнению с бессимптомной.
Принятие управленческого решения: при наличии типичных признаков лигаментоза задней длинной крестцово-подвздошной связки (нечеткость контуров связок; наличие гипоэхогенных участков в связке; исчезновение фибриллярной структуры связки; увеличение толщины связки на симптоматической стороне более чем на 20 % по сравнению с бессимптомной) - диагностируют лигаментоз задней длинной крестцово-подвздошной связки; при отсутствии вышеперечисленных
типичных признаков лигаментоза, но наличии клинических проявлений, а также аномально малых размеров подсвязочного пространства (менее 0,65 см2) производится диагностическая блокада (критерий достоверности: интенсивность боли должна уменьшиться в момент введения 2 мл 2 % раствора лидокаина под среднюю треть задней длинной крестцово-подвздошной связки) [5].
Диагностический алгоритм при КБС-индуцированном синдроме БНЧС
Предлучевое обследование.
Цель: обосновать необходимость лучевого исследования крестцово-бугорной связки.
Критерии, позволяющие произвести отбор пациентов для целенаправленного лучевого исследования крестцово-бугорной связки: наличие жалоб на умеренные боли в области седалищного бугра; локальная боль при пальпации по ходу связки; отсутствие снижения глубоких рефлексов, отсутствие дизестезии/гипестезии в корешковых дерматомах; положительный провокационный тест (нарастание в течение короткого промежутка времени интенсивности боли по ходу связки при максимальном сгибании конечности).
Лучевое обследование.
Рентгенография. Цель: выявить дистрофические и диспласти-ческие изменения, создающие предпосылки к нутации крестца и функциональной перегрузке крестцово-бугорной связки; выявить диспластические изменения (сколиоз), создающие предпосылки к функциональной перегрузке крестцово-бугорной связки (сокращение гомолатеральной длинной головки двуглавой мышцы бедра, особенно когда её сухожилие, сливаясь с крестцово-бугорной связкой, не фиксируется к седалищному бугру и может приводить к ее перенапряжению и повреждению).
Выявленные ограничения метода: невозможность визуализации крестцово-бугорной связки (последнее возможно только при ее оссификации, встречающейся у пожилых пациентов в 8 % случаев).
Сонография. Цель: выявить изменения структуры (дезорганизация фасцикулярной структуры, участки дистрофии межуточного вещества) и перилигаментозный отек; выявить изменения вентродорсальных размеров (увеличение в области средней или проксимальной трети); выявить кальцинаты в области дистальной трети и/или в области дистального энтеза (последние могут быть следствием повреждения длинной головки двуглавой мышцы бедра); предположить наличие локальной перестройки костной ткани в области энтеза по наличию зоны повышенной звукопроводимости в месте прикрепления связки к кости.
Выявленные ограничения метода: невозможность точной оценки структурных изменений костной ткани в зоне энтеза (суждения о наличии/отсутствии изменений могут быть только предположительными).
МСКТ.
Цель: выявить дистрофические изменения (хондроз, остеохондроз), создающие предпосылки к антеролистезу, нутации крестца и, соответственно, к функциональной перегрузке крестцово-бугорной связки; выявить кальцинаты (дистальный энтез); выявить изменения костной ткани в зоне проксимального энтеза (остеопороз, остеосклероз, периостальная реакция).
Выявленные ограничения метода: связка плохо дифференцируется от окружающих тканей.
МРТ.
Цель: выявить дистрофические изменения, создающие предпосылки к контрнутации крестца LV и функциональной перегрузке крестцово-бугорной связки (хондроз, остеохондроз); разграничить дистрофические изменения и изменения воспалительные (утолщение крестцово-бугорной связки при сакроилеите в 70 % случаев сопровождается выпотом в крестцово-подвздошный сустав, чего при дистрофическом поражении крестцово-бугорной связки не бывает).
Выявленные ограничения метода: невозможность оценки структуры; невозможность точной оценки структурных изменений костной ткани в зоне энтеза (суждения о наличии/отсутствии изменений могут быть только предположительными).
Диагностическая блокада под сонографическим контролем. Цель: верификация диагноза при наличии клинических проявлений, но отсутствии диагностически значимого утолщения связки на симптоматической стороне (менее 20 % относительно сопоставимого сегмента контрлатеральной связки); верификация диагноза при невозможности оценить структуру дистальной трети крестцово-бугорной связки высокочастотным датчиком (например, у пациентов с индексом массы тела >30).
Принятие управленческого решения: при наличии изменений, потенциально способных привести к функциональной перегрузке крестцово-бугорной связки, и превышении вентродорсального размера связки в области средней трети на симптоматической стороне более чем на 20 % относительно сопоставимого сегмента контрлатеральной связки - диагностируют лигаментоз крестцово-бугорной связки; при наличии изменений, потенциально способных привести к функциональной перегрузке крестцово-бугорной связки, и превышении вентродорсального размера связки на симптоматической стороне менее 20% относительно сопоставимого сегмента контрлатеральной связки -диагностируют лигаментоз крестцово-бугорной связки только при выявлении следующих трех признаков: перилигаментозного отека, дезорганизации фасцикулярного паттерна и участков дистрофии межуточного вещества на отрезке; при наличии изменений, предполагающих функциональную перегрузку крестцово-бугорной связки, и отсутствии диагностически значимого увеличения вентродорсального размера крестцово-бугорной связки на симптоматической стороне - диагностируют лигаментоз крестцово-
бугорной связки только при положительном эффекте диагностической блокады (критерий: интенсивность боли должна существенно уменьшиться или во время введения, или сразу после введения под сонографическим контролем 1-2 мл 2 % раствора лидокаина в область, сопредельную с дистальным энтезом).
Заключение
Применение вышеприведенных алгоритмов позволяет существенно сократить время диагностического поиска и минимизировать риск диагностических ошибок, поскольку учитываются особенности строения, пространственного положения и динамика ассоциированных с возрастом и индексом массы тела дистрофических изменений подвздошно-поясничных, крестцово-бугорных и задних длинных крестцово-подвздошных связок.
Список использованных источников
1. Юрковский, А.М. Подвздошно-поясничная связка: анатомический базис для лучевого диагноста (обзор литературы) /
A.М. Юрковский // Проблемы здоровья и экологии. - 2010. - № 4. -С. 84-89.
2. Юрковский, А.М. Связки, ассоциированные с крестцово-подвздошным сочленением: анатомический базис для лучевого диагноста (обзор литературы) / A.M. Юрковский, С.Л. Ачинович,
B.Я. Латышева // Проблемы здоровья и экологии. - 2013. - № 4. -
C. 67-72.
3. Юрковский, А.М. Подвздошно-поясничные, задние длинные крестцово-подвздошные и крестцово-бугорные связки в различные возрастные периоды: сонографические и гистологические сопоставления / А.М. Юрковский, С.Л. Ачинович, А.И. Кушнеров // Медицинский журнал. - 2015. - № 3. - С. 137-140.
4. Юрковский, А.М. Диагностическая ценность изменений костной ткани в зонах энтезов подвздошно-поясничных связок, задних длинных крестцово-подвздошных связок, крестцово-бугорных связок: сопоставление данных гистологических, сонографических и КТ-исследований / А.М. Юрковский, И.В. Назаренко, Н.В. Бобович // Неврология и нейрохирургия. Вост. Европа. - 2018. - Т. 8, № 3. -С. 400-406.
5. Юрковский, А.М. Диагностическая блокада под соно-графическим контролем при пояснично-крестцовых лигаментозах / А.М. Юрковский, И.В. Назаренко, С.Л. Ачинович // Проблемы здоровья и экологии. - 2020. - № 2. - С. 57-63.
6. MR imaging findings in spinal ligamentous injury / P.F. Benedetti [et al.] // Am. J. of Roentgenol. - 2000. - Vol. 175, № 3. - Р. 661-665.
21.10.2020
