CC BY
75ХИРУРГИЯ
- —¡|И>Л1|
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТИНГА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИБРИН-ТРОМБИНОВОГО
ГЕРМЕТИКА «КРИОФИТ»
Р. В. Ушаков, Д. А. Локтев
Аннотация. В статье представлены алгоритмы проведе- дения операции синус-лифтинга для подготовки к дентальной
ния профилактики и лечения осложнений, в частности пер- имплантации. форации мембраны Шнайдера, операции открытого синус-
лифтинга с использованием фибрин-тромбинового герметика Ключевые слова: синус-лифтинг, перфорация мембраны
марки «Криофит». Приводятся клинические примеры прове- Шнайдера, фибрин-тромбиновый герметик.
INCREASE OF EFFICIENCY OF SINGS LIFTING OPERATION WITH USING FIBRIN-THROMBIN SEALANT «CRYOPHYT»
R. Ushakov, D. Loktev fibrin-thrombin sealant «CRYOFIT». Clinical examples of the sinus
lifting operation for preparation to dental implantation are given.
Аnnotation. The article presents algorithms for prevention and treatment of complications, for example, particularly perforation of Keywords: sinus lifting, perforation of the Schneider membrane, the Schneider membrane, of open sinus lifting operation with using fibrin-thrombin sealant.
Анализ литературы за последние годы показывает, что повышение уровня дна верхнечелюстной пазухи является эффективной и прогнозируемой хирургической манипуляцией при подготовке условий для проведения дентальной имплантации (Ушаков Р. В. с соавт., 2015; Ушаков А. Р., Ушаков Р. В., 2011; Munoz-Guierra M. Г et al., 2009). Показатель долговечности имплан-татов, установленных в трансплантат в верхнечелюстной пазухе, составляет при этом 92%.
По данным С. Ю. Иванова с соавт. (2000), до 20% пациентов, нуждающихся в проведении операции имплантации, имеют недостаточный объем костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти, препятствующий проведению стандартных операций.
Наиболее частым осложнением синус-лифтинга является перфорация мембраны Шнайдера. При небольших перфорациях большинство хирургов продолжают выполнение операции, при больших перфорациях операцию рекомендуется отложить. Часто причиной перфорации является воспаление слизистой верхнечелюстного синуса (Ушаков А. А., 2010). При развитии воспалительного процесса, в результате выраженного отека слизистой оболочки как носа, так и пазух, просвет естественного отверстия сужается, что может привести к нарушению вентиляции
и дренажной функции околоносовых пазух. Однослойный многорядный эпителий слизистой оболочки околоносовых пазух при хроническом воспалении замещается многослойным плоским эпителием или соединительной тканью.
Другой причиной разрыва слизистой оболочки синуса часто являются перегородки в области отслаивания мембраны Шнайдера. Наличие перегородок варьируется от 16 до 58% со средним показателем 30%. Velasques-Plata et al. (2002) обнаружили, что перегородка может обнаруживаться во всех отделах пазухи, в основном, в передне-боковом. Они тонкие и частично развиты в вертикальном направлении.
Mazor Z. et al. (2009) для защиты мембраны Шнайдера во время синус-лифтинга рекомендуют использовать лейкоцитарно-тромбоцитарный фибрин (L-PRF, Choukroun's technique).
При перфорации мембраны Kim Y. K. et al. (2008) предлагают использовать буккальный жир. Becker S. T. et al. (2008) рекомендуют ушивать слизистую или использовать коллагеновую мембрану.
Применение коллагеновых мембран получило наибольшее распространение для устранения перфораций мембраны Шнайдера. При этом Ушаков А. А. (2010) предлагает при изменениях выстилающей слизистой оболочки и ее перфорации проводить
двухэтапную операцию: на первом этапе — пластика перфорации верхнечелюстной пазухи, на втором — синус-лифтинг с восстановлением утраченного объема костной ткани и немедленной или отсроченной имплантацией.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Повышение эффективности профилактики и лечения перфораций мембраны Шнайдера во время проведения операции открытого синус-лифтинга при подготовке к дентальной имплантации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели при операции открытого синус-лифтинга нами был использован фи-брин-тромбиновый герметик марки «Криофит» (рис. 1), разрешенный к применению (свидетельство о регистрации ФСР 20 12/13093 от 10 февраля 2012 г., полученное на основании Приказа Минздрава РФ от 6 июня 2012 г. №4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» Группа 6) на территории Российской Федерации.
Наполнитель медицинского изделия изготавливается из карантини-зированной плазмы одного здорового донора с применением низкотемпературной переработки.
www.akvarel2002.ru
В результате действия специализированных технологических режимов, применяемых компанией-производителем ООО «ПЛАЗМА-ФТК», из плазмы выделяется два разных агломерата с доминантными концентрациями ферментов, ответственных за процесс свертывания крови. Каждый из агломератов разливается в независимые шприцы в объединенное стерильное двухшприцевое медицинское изделие (рис. 2). Агломерат в первом шприце обогащен — фибриногеном, фактором VIII (антигемофильный глобулин), фактором XIII, агломерат второго шприца в основном представлен ферментом тромбином.
Благодаря раздельной системе шприцов компоненты герметика до момента применения находятся в неактивированном состоянии (не образуют сгустков, осадка и прочее).
В результате использования изделия компоненты герметика смешиваются, и в месте оперативного вмешательства искусственно запускается финальная стадия процесса коагуляции крови, а именно образование фибринового сгустка. Тромбин из одного шприца при смешении воздействует на фибриноген из другого, в результате чего формируется фибрин-мономер, имеющий способность объединяться в сеть.
Одним из достоинств Криофита, по нашему мнению, является его способность формировать полноценный фибриновый сгусток как на поверхности тканей, так и in vitro.
Нами предложен алгоритм применения Криофита при операции синус-лифтинга. Установлено, что данный препарат при проведении операции синус-лифтинга по Tatum может быть использован в нескольких направлениях:
1. Защита мембраны Шнайдера от перфорации инструментом при проведении ее отслаивания фибри-новым сгустком, возникающим в результате применения Криофита.
2. Закрытие перфораций мембраны Шнайдера, возникших во время ее отслаивания.
3. Для фиксации коллагеновой мембраны в субантральном пространстве в случае перфорации мембраны Шнайдера, используя клеящие свойства Криофита, возникающие в процессе формирования фи-бриновой структуры.
4. Для формирования осте-опластического конгломерата, состоящего из остеопластического материала, фибрина и инкапсулированных внутрь факторов свертывания крови из состава герметика. Данный конгломерат обладает следующими преимуществами: перестает быть сыпучим, приобретает вязкость и пластичность, что позволяет равномерно распределить остеопла-стический материал в субантраль-ном пространстве, без попадания части материала (как это бывает при синус-лифтинге) под слизисто-над-костничный лоскут; оптимизирует процесс регенерации, так как инкапсулированные ферменты экзогенного тромбина и фактора VIII герметика «Криофит» принимают активное участие в активации и формировании теназного комплекса (IXа/VШа) на поверхности тромбоцитов, которые неизбежно сопровождают оперативное вмешательство. Теназный комплекс, в свою очередь, ускоряет эндогенный гемостаз, что позволяет уже после оперативного вмешательства активировать тромбоциты, которые локально выделяют факторы роста, способствующие ускорению заживления.
5. Для закрытия «окна» в стенке верхнечелюстного синуса посредством введения Криофита под кол-лагеновую мембрану.
6. Для нанесения на поверхность кости под слизисто-надкостничный лоскут, для обеспечения его плотного прилегания и устранения «полостей» для гематом под лоскутом.
7. Для увеличения естественных концентраций факторов свертывания крови в месте оперативного вмешательства для обеспечения ускорения как коагуляции крови, так и восстановления тканей.
В качестве примера приведем наблюдение.
Пациентка З., 49 лет, обратилась в клинику для проведения операции дентальной имплантации в области отсутствующих 14—16 зубов. В анамнезе при удалении 15 зуба была перфорация дна верхнечелюстного синуса. Перфорация (со слов пациентки) закрывалась с использованием костно-пластического материала и наложением швов на лунку удаленного зуба. При проведении контрольной компьютерной томограммы определяется недостаток высоты альвеолярного отростка
в области предполагаемой дентальной имплантации.
При проведении операции открытого синус-лифтинга в проекции удаленного 15 зуба произошла перфорация мембраны Шнайдера размером 4х7 мм (рис. 3).
На отслоенную мембрану нанесен препарат «Криофит» (рис. 4), в результате чего перфорация была закрыта фибриновой мембраной (рис. 5). На поверхности мембраны Шнайдера сформировалась фибриновая пленка, к которой приклеена коллагеновая мембрана Биоматрикс™ (мембрана тонкая) производства компании «Конектби-офарм» (Россия) (рис. 6). Использование в качестве клея фибрин-тромбинового герметика «Криофит» обеспечивает плотное прилегание мембраны, предупреждая ее смещение при внесении костно-пластиче-ского материала.
После формирования субан-трального пространства ex tempore готовился аугментат. Для этого на смесь гранул материала на основе p-трикальций фосфата Трика-фор — TriCaFor (Россия) размером от 500 до 2000 нм и в объеме 2,5 см3 наносился фибрин-тромбиновый гер-метик «Криофит» (рис. 7). Материал быстро перемешивался, и в течение 10—15 секунд формировалась композиция фибрин—'Трикафор (рис. 8). Аугментат вводился в субантраль-ное пространство фактически одной порцией и формировался костным плагером для уплотнения костного материала (рис. 9).
На следующем этапе проведена дентальная имплантация. Установлены три имплантата системы Hi-Tec Vision (Израиль) диаметром 4,3 мм, длиной 10 мм, диаметром 3,5 мм, длиной 11,5 и 10 мм. Сформированное при проведении синус-лифтинга костное «окно» закрыто коллагено-вой мембраной с предварительно нанесенным фибрин-тромбиновым гер-метиком «Криофит» (рис. 10).
После нанесения на альвеолярный отросток Криофита рана ушита (рис. 11).
Послеоперационное течение гладкое. Отмечался незначительный отек мягких тканей щеки в течение 3 суток. Болей, гематом не отмечено.
На рис. 12 представлена ортопан-томограмма после проведения операции синус-лифтинг и установки трех имплантатов.
май (61) • 2018
www.akvarel2002.ru
ХИРУРГИЯ
- —¡|И>Л1|
Рис. 2. Устройство для формирования фибрин-тромбинового герметика. Благодаря раздельной системе шприцов компоненты герметика до момента применения находятся в неактивированном состоянии (не образуют сгустков, осадка и прочее).
Рис. 6. Фиксация коллагеновой мембраны с помощью Криофита на поверхность мембраны Шнайдера.
Рис. 1. Свидетельство о регистрации устройства с наполнителем для склеивания тканей.
Рис. 9. Субантральное пространство заполнено композицией Трикафор—фибрин-тромбиновый герметик «Криофит».
Рис. 3. Перфорация мембраны Шнайдера в проекции 15.
Рис. 7. Подготовка аугментата.
Рис. 10. Установлены дентальные имплантаты, и «окно» закрыто коллагеновой мембраной с Криофитом.
Рис. 4. Нанесение материала «Криофит» в область перфорации мембраны Шнайдера.
2~ ЧЛМ
Рис. 8. Аугментат сформирован в виде плотного комплекса.
Рис. 11. Вид раны после наложения швов.
Рис. 12. Орто-пантомограмма пациентки З. после операции.
Рис. 5. Перфорация закрыта фибриновой мембраной.
www.akvarel2002.ru
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение фибрин-тромби-нового герметика «Криофит», по сравнению с использованием технологий РЯР, РЯР, РЯвР, не требует забора крови у пациента. Формирование фибринового сгустка (фибриновой мембраны) не требует дополнительного оборудования
(пробирок, центрифуги, термостата, систем для забора крови и пр.). Формирование сгустка происходит одинаково быстро (10—15 секунд) как на поверхности кости, слизистой оболочки, мембраны Шнайдера и пр., так и in vitro, что важно для формирования аугментата. Немаловажным фактором является формирование
фибриновой пленки под слизисто-надкостничным лоскутом, что позволяет избежать кровотечений, формирования гематом и обеспечить плотное прилегание лоскута к поверхности кости. Учитывая применение карантинизированной плазмы одного здорового донора, препарат является безопасным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов С. Ю., Ломакин М. В., Панин A. M. и др. Синус-лифтинг и варианты субантральной имплантации // Российский стоматологический журнал. — 2000. — №4. — С. 16—21.
2. Ушаков А. А. Разработка и внедрение метода реконструкции верхнечелюстной пазухи для синус-лифтинга и дентальной имплантации: Автореф...канд. мед. наук. — 2010. — 24 с.
3. Ушаков А. Р., Ушаков Р. В. Сравнительная эффективность «открытого» синус-лифтинга по Tatum и «баллонного» по Benner при подготовке к дентальной имплантации // Стоматология для всех. — 2011. — №4. — С. 8—11.
4. Ушаков Р. В., Айвазов Т. Г., Ушаков А. Р. Применение биоматериала на основе p-трикальций фосфата — «Трикафор» в сочетании с плазмой, обогащенной факторами роста при подготовке к дентальной имплантации // Стоматология. — 2015. — Т. 84. — №6. — С. 19—20.
5. Becker S. T., Terheyden H., Steinriede A., Behrens E., Springer I., Wiltfang J. Prospective observation of 41 perforations of the Schneiderian membrane during sinus floor elevation // Clin Oral Implants Res. — 2008. — Dec. 19 (12). — Р. 1285—1289.
6. Kim Y. K., Hwang J. W., Yun P. Y. Closure of large perforation of sinus membrane using pedicled buccal fat pad graft: a case report // Int J. Oral Maxillofac Implants. — 2008. — Nov-Dec. — Vol. 23 (6). — P. 1139—1142.
7. Mazor Z., Horowitz R. A., Del Corso M., Prasad H. S., Rohrer M. D., Dohan Ehrenfest D. M. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using Choukroun's platelet-rich fibrin as the sole grafting material: a radiologic and histologic study at 6 months // J Periodontol. — 2009. — Dec. Vol. 80 (12). — P. 2056—2064.
8. Munoz-Guerra M. F., Naval-Gias L., Capote-Moreno A. Le Fort I osteotomy, bilateral sinus lift, and inlay bone-grafting for reconstruction in the severely atrophic maxilla: a new vision of the sandwich technique, using bone scrapers and piezosurgery // J Oral Maxillofac Surg. — 2009. — Mar. Vol. 67 (3). — P. 613—618.
9. Velasquez-Plata D., Hovey L. R., Peach C. C., Alder M. M. Maxillary Sinus septa: a 3-dimensional computerized tomographic scan analysis // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 2002. — Vol. 17. — Р. 854—860.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Ушаков Рафаэль Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, г. Москва;
Локтев Дмитрий Александрович — исполнительный директор компании ООО «ПЛАЗМА-ФТК», г. Москва.
ООО « Фаворит-Дент»
ПРОДАЖА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ, МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ РОССИЙСКОГО И ИНОСТРАННОГО ПРОИЗВОДСТВА ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО: & / £ Ш _ КМИЗ, ВЛАДМИВА, ^А AJjp * В 'Т ФОРШ, АВЕРОН, ФУ \ (A A СПАРК-ДОН, РАДУГА-Р, / ImL Mi 1 | СИБМЕДИНСТРУМЕНТ, ff , ММИЗ, ВХ-ТАЙФУН. ПРОДУКЦИЯ ЗМ, GC, МЕТА, VDW, МАНИ
Время работы: понедельник - пятница с 8:00 до 18:00, суббота с 9:00 до 14:00, воскресенье - выходной
г. Волгодонск, пр. Курчатова, 23, тел. (8639) 24-11-29
