CC BY
8УДК 33.330.1
Дмитриев М.Э.,
доктор экономических наук, главный научный сотрудник центра публичной политики и государственного управления института общественных наук, Российская академия народного хозяйства и государственной
службы при Президенте РФ, mikhaildm@mail.ru
Зимоха А.Ю.,
кандидат географических наук, руководитель группы проектов Хозяйственное партнерство «Новый экономический рост», AlexZ6@yandex.ru
ПОВЫШЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ ПЕРЕДОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕСУРСОВ ГОСУДАРСТВЕННОГО
БЮДЖЕТА И НАСЕЛЕНИЯ
Современная медицина находится на пороге революционных изменений, которые могут произойти благодаря развитию клеточной терапии и использованию генетической информации человека, что в конечном итоге создаст принципиально новые возможности коррекции процессов, происходящих в организме.
Развитие технологического потенциала наряду со старением населения создает новый вызов - рост медицинских расходов. Сохраняет остроту проблема поиска баланса между повышением качества диагностики и лечения, которое часто влечет за собой рост медицинских издержек, и обеспечением доступности медицинских услуг широким слоям населения, а не только элитарным группам с особыми возможностями и высоким уровнем дохода, что, в свою очередь, может требовать, напротив, тиражирования менее эффективных, но более дешевых методов терапии. Все это предопределяет необходимость создания механизмов по оптимизации использования ресурсов государственного бюджета и населения в рамках новой модели здравоохранения. Потенциал спроса на медицинские услуги в России существует, однако расширение платежеспособного спроса может быть ограничено неготовностью существующей системы здравоохранения и социального обслуживания населения к адекватному наращиванию предложения услуг. При внедрении новых технологий и методов лечения необходимо развитие критериев экономической эффективности. На текущий момент в Российской Федерации проблема недофинансирования здравоохранения в некоторой степени может быть решена за счет привлечения дополнительных ресурсов домохозяйств с помощью механизма обратной ипотеки и расширения участия граждан в системе добровольного медицинского страхования.
Ключевые слова: медицина, медицинские услуги, технологии, ресурс, оптимизация, экономическая эффективность, страхование, обратная ипотека
Dmitriev M.,
doctor of Economics, chief researcher, The center for public policy and governance, Institute of social Sciences of the Russian Academy of national economy and state service under the President of the Russian Federation
Zimokha A.,
candidate of geographical Sciences, head of the group of projects of the Economic partnership
«New economic growth»
INCREASING THE AVAILABILITY OF ADVANCED MEDICAL TECHNOLOGIES USING THE RESOURCES OF THE STATE BUDGET AND THE POPULATION
Modern medicine is on the verge of revolutionary changes that can occur due to the development of cell therapy and the use of human genetic information, which will eventually create fundamentally new opportunities for correcting the processes occurring in the body.
The development of technological potential along with the aging of the population creates a new challenge-the growth of medical costs. The problem of finding a balance between improving the quality of diagnosis and treatment, which often leads
to higher medical costs, and ensuring the availability of medical services to the General population, and not only to elite groups with special opportunities and high incomes, which, in turn, may require, on the contrary, the replication of less effective but cheaper therapies. All this predetermines the need to create mechanisms to optimize the use of resources of the state budget and the population in the framework of the new model of health care.
The potential demand for medical services in Russia exists, but the expansion of effective demand may be limited by the unavailability of the existing health and social services system to adequately increase the supply of services. When introducing new technologies and methods of treatment, it is necessary to develop criteria for economic efficiency. At the moment, in the Russian Federation, the problem of underfunding of health care to some extent can be solved by attracting additional resources of households through the mechanism of reverse mortgages and increasing the participation of citizens in the VHI system. Keywords: medicine, medical services, technologies, resource, optimization, economic efficiency, insurance, reverse mortgage
Практическое использование передовых медицинских технологий, с помощью которых существенно расширяются возможности диагностики, профилактики и лечения многих заболеваний (в том числе ранее неизлечимых), зачастую тормозится в силу их дороговизны и доступности лишь элитарным общественным группам, в то время как широкие слои населения рискуют остаться в стороне от новых возможностей медицины. Согласно международным расчетам, расходы на здравоохранение как в развитых, так и в развивающихся странах растут опережающими темпами по сравнению с динамикой внутреннего валового продукта (далее ВВП). Вследствие этого возникает задача поиска решений, направленных на привлечение дополнительных ресурсов в медицину, в том числе за счет оптимизации использования бюджетных ресурсов и ресурсов домохозяйств.
В научно-исследовательской работе на тему «Развитие государственно-частного страхования дорогостоящего ухода и лечения пожилых граждан с учетом поведенческих эффектов и количественной оценки рисков», которая была проведена Российской академией народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, дается оценка возможностей оптимизации финансирования российской системы здравоохранения с учетом международного опыта (в частности, сингапурской модели финансирования), а также за счет внедрения механизма обратной ипотеки и развития добровольного медицинского страхования. В данной статье приводятся основные результаты исследования [1].
Современная медицина находится на пороге революционных изменений, которые могут произойти благодаря развитию клеточной терапии и использованию генетической информации человека, что в конечном итоге создаст принципиально новые возможности коррекции процессов, происходящих в организме.
Близок к решению вопрос продуцирования человеческих тканей и органов на основе клеточного материала, уже сейчас учеными из разных стран созданы аналоги крови, сердца, печени, сосудов и т.д. Проведены первые операции по имплантации
человеку искусственной сетчатки, выращенной с помощью клеточного программирования. Имеется успешный опыт изменения генетических цепочек в медицинских целях, включая терапию не излечимых другими способами заболеваний (в том числе ВИЧ, некоторые виды онкологии). Тесты на животных свидетельствуют о возможности увеличения продолжительности жизни примерно на 30% с помощью генетического вмешательства [2]. По наиболее оптимистичным прогнозам, развитые страны могут перейти к масштабированию и тиражированию технологий, которые пока еще эксклюзивны и доступны для ограниченного круга пациентов, в течение 5-10 лет.
Развитие технологического потенциала наряду со старением населения создает новый вызов - рост медицинских расходов. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (далее ВОЗ), особенно быстрыми темпами расходы на здравоохранение растут в странах с низким и средним уровнем дохода - 6% в год, в то время как в странах с высоким уровнем дохода темпы роста более умеренные - 4% в год [5]. Исходя из этого, можно предположить, что доля медицинских расходов в российском ВВП, как и в других странах, где она сейчас находится на пониженном уровне, будет возрастать опережающими темпами. Сохраняет остроту проблема поиска баланса между повышением качества диагностики и лечения, которое часто влечет за собой рост медицинских издержек, и обеспечением доступности медицинских услуг широким слоям населения, а не только элитарным группам с особыми возможностями и высоким уровнем дохода, что, в свою очередь, может требовать, напротив, тиражирования менее эффективных, но более дешевых методов терапии. Все это предопределяет необходимость создания механизмов по оптимизации использования ресурсов государственного бюджета и населения в рамках новой модели здравоохранения. Данная задача с различной степенью успешности решается в развитых странах - как за счет повышения эффективности расходования средств, так и за счет расширения инструментария вовлечения в здравоохранение ресурсов населения.
С институциональной точки зрения одной из наиболее эффективных является сингапурская система здравоохранения. При относительно низкой доли медицинских расходов в ВВП и доли государственных расходов в системе здравоохранения, Сингапур имеет высокие показатели здоровья нации.
Экономическая эффективность сингапурской системы основывается на следующих принципах, воплощаемых на практике:
1) Практически все медицинские услуги для населения Сингапура в государственной системе клиник являются платными, что дестимулирует избыточное потребление услуг населением, но доступность услуг обеспечивается с помощью сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования, а также разветвленной и многоуровневой системы субсидирования. Оплата счетов производится из нескольких источников, но часть суммы практически всегда оплачивается пациентом;
2) Большинство медицинских учреждений находятся в собственности государства, которое осуществляет контроль ценообразования, расходов на персонал и оборудование. За завышение стоимости медицинских услуг предусмотрены серьезные взыскания. Поэтому случаи завышения цен и оказания ненужных медицинских услуг сводятся к минимуму;
3) Фонд обязательного медицинского страхования (далее ОМС) Сингапура (Medisave) по сути выполняет роль целевой сберегательной кассы, из которой производятся отчисления средств на медицинские расходы. Существует возможность наследования накопленных средств по закону и завещанию, а также изъятия средств в том случае, если участник программы перестает быть гражданином Сингапура. Кроме того, установлены лимиты накоплений, после которых гражданин Сингапура не обязан отчислять средства на ОМС. Все эти меры повышают степень доверия к системе, и уверенность в том, что нецелевого расходования средств не произойдет. Сингапурский фонд ОМС можно рассматриваться как стабилизирующий финансовый институт, гарантирующий наличие средств на частичную оплату медицинских расходов будущих
поколений, что повышает долгосрочную финансовую устойчивость системы здравоохранения. Сейчас размер фонда более, чем в 10 раз превышает государственный бюджет здравоохранения Сингапура.
4) Правительство Сингапура активно стимулирует граждан участвовать в государственной программе добровольного медицинского страхования (далее ДМС), включая применение автоподписки (с возможностью отказа от участия).
Данные институциональные меры заслуживают тщательного изучения с точки зрения перспектив их внедрения в российских условиях.
В ряде государств (особенно в англо-саксонских странах) одним из инструментов финансирования дорогостоящих медицинских расходов пожилых людей является обратная ипотека, разновидность ипотечного займа под залог имеющегося жилья с целью улучшения материального положения заемщика. Обратную ипотеку можно рассматривать как бессрочный кредит для заёмщика. При этом жилая недвижимость передается банку в залог без потери пожилым человеком права владения и проживания. После кончины заёмщика банк реализует залог по своему усмотрению.
В России 90% пожилых людей имеют в собственности жилье, и для многих из них оно может оказаться единственным источником покрытия расходов на дорогостоящее лечение. Проведенное социологическое исследование [1] с участием респондентов в возрасте 55 лет и старше (для женщин) и 60 лет и старше (для мужчин) свидетельствует о том, что уже в настоящее время более половины опрошенных (54,4%), имеющих в собственности жилье, готовы использовать обратную ипотеку для себя и своих близких родственников как источник получения средств на финансирование лечения [1]. Одновременно значительная часть респондентов относятся к обратной ипотеке с недоверием, прежде всего, опасаясь потерять право собственности вопреки обещаниям. В целом это обусловлено низким общим уровнем доверия к государству и финансовым организациям в России.
Таблица 1.
Некоторые сравнительные показатели здравоохранения Сингапура и стран ОЭСР с высоким уровнем дохода [4]
Страны ОЭСР с высоким уровнем дохода Сингапур
Доля расходов на здравоохранение в ВВП, % 12,6 4,6
Доля государственных расходов в общих расходах на здравоохранение, % 61,4 39,8
Средняя продолжительность жизни, лет 80,7 82,3
Детская и младенческая смертность (до 5 лет) на 1000 жителей 5,1 2,8
Достаточно скептическое отношение к обратной ипотеке сохраняется и в банковской сфере в связи с очевидными рисками нового продукта и отсутствием уверенности в его массовой востребованности. Отмечаются также законодательные ограничения.
Поэтому для внедрения обратной ипотеки в России необходим комплекс продуманных и взаимосвязанных между собой мер, в том числе:
- снятие существующих правовых ограничений (в настоящее время отдельные, но обязательные условия такого кредитного договора будут противоречить существующим требованиям законодательства);
- создание института, который будет играть роль гаранта для кредитной организации по кредитам обратной ипотеки, если заемщик проживет дольше положенного в договоре срока либо на случай наступления неблагоприятной ситуации на рынке недвижимости (падение цен);
- создание системы гарантий для заемщиков, повышающих привлекательность продукта для населения;
- проведение разъяснительной кампании, направленной на повышение доверия к механизму среди целевых аудиторий.
В результате социологического обследования было установлено, что порядка 73% пожилых россиян будут готовы рассмотреть обратную ипотеку как инструмент финансирования крупных медицинских расходов в том случае, если будут внедрена прозрачная и убедительная система гарантий для заемщиков. На этом основании авторами исследования были рассчитаны максимальные финансовые ресурсы, доступные для системы обратной ипотеки.
Достаточно условно среднегодовой потенциал привлечения ресурсов обратной ипотеки на финансирование дорогостоящего лечения и ухода можно оценить примерно в 3,5% ВВП исходя из условного предположения о 25-летнем цикле оборота жилищных активов в рамках обратной ипотеки. За вычетом процентных платежей, комиссий и иных расходов на финансовое посредничество в рамках контрактов обратной ипотеки доступный объем ресурсов составит порядка 2,4% ВВП.
Также ресурсы населения могут вовлекаться с помощью стимулирования участия в существующей модели ДМС. Выглядят перспективными следующие меры:
- автоматическое включение в систему по умолчанию и возможности выхода из системы по заявлению застрахованного;
- перечисление в систему ДМС в пользу застрахованного лица суммы НДФЛ и страховых взносов, начисленных на взносы застрахованного в ДМС, что дает увеличение суммы вносов почти в полтора раза по сравнению с отчислениями из налогооблагаемой зарплаты;
- штрафные санкции в случае выхода из системы (неполный возврат индивидуальной накопительной части уплаченных взносов как минимум в размере налоговых льгот и начисленных на них процентов);
- автоматическая эскалация взносов (низкая ставка взносов при вступлении и ее автоматическое постепенное повышение до максимального уровня по мере роста номинальной заработной платы застрахованного);
- допуск для участников новой системы ДМС переход из ОМС в новую систему ДМС со среднедушевым нормативом ОМС, предусматривая возможность использования этих средств не только для оплаты медицинских услуг, но и услуг по долгосрочному уходу;
- полная или частичная уплата минимальных взносов в пользу застрахованного из бюджета в периоды снижения доходов застрахованного ниже установленного минимума.
Возможность повышения отчислений в рамках ДМС подтверждает проведенное социологическое исследование с участием респондентов в возрасте до 45 лет, которое выявило готовность тратить на ДМС суммарно в среднем 6% от личных доходов.
На основании существующего распределения доходов по возрастным группам, прогнозных данных Минэкономразвития о распределении численности работающего населения по возрасту и ожидаемых темпов роста заработной платы было проведено моделирование объема финансовых ресурсов, которые создаются в результате распространения дополнительных взносов в медицинское страхование: в 2021 году - 0,63% ВВП, в 2026 году - 1,40%, в 2031 году -1,58%, в 2036 и 2038 гг. - по 1,98% ВВП соответственно [1]. При расчете использовался принцип эскалации, согласно которому дополнительные взносы на медицинское страхование вводятся в 2021 году по ставке 0,5% для работников в возрасте 25-50 лет, которая с 2022 года начинает увеличиваться на 0,5% в год и постепенно достигает 6%, т.е. целевого показателя, полученного по результатам соцопроса.
Как было показано выше, потенциал спроса на медицинские услуги в России существует, однако расширение платежеспособного спроса может быть ограничено неготовностью существующей системы здравоохранения и социального обслуживания населения к адекватному наращиванию предложения услуг. В этом случае средства могут расходоваться неэффективно: например, спровоцировать удорожание стандартных услуг или услуг недостаточно высокого качества вместо высокотехнологичной медицинской помощи, и, как следствие, снизить степень удовлетворенности системой здравоохранения. Поэтому стимулирование предложения высокотехнологичных медицинских услуг является отдельной важной задачей.
Таблица 2.
Параметры системы обратной ипотеки в случае обнаружения тяжелого заболевания
в 2020 - 2038 гг. [1]
2021 г. 2026 г. 2031 г. 2038 г.
Средний размер домохозяйства, чел. 2,4 2,4 2,4 2,4
Доля лиц в возрасте старше трудоспособного, готовых на обратную ипотеку 56,3% 61,1% 66,0% 73,7%
Численность лиц в возрасте старше трудоспособного, готовых на обратную ипотеку, млн. чел. 21,87 24,84 27,62 32,37
Общая площадь жилых помещений, приходящаяся в среднем на одного жителя всего, кв. м. 26,5 29,0 31,5 35,5
Средняя стоимость квартиры лиц в возрасте старше трудоспособного, готовых на обратную ипотеку, млн. руб. в ценах 2018 г. 3,41 3,73 4,05 4,57
Финансовые ресурсы обратной ипотеки, трлн. руб. в ценах 2018 г. 78,34 96,46 116,28 147,92
Меры со стороны предложения должны включать усилия по повышению восприимчивости системы к новым технологиям. Требуется повышение прозрачности процедур допуска новых технологий. В частности, нужно снижать лицензионные барьеры (например, в онкологии вместо отдельной лицензии на радиотерапию давать лицензию на всю онкологию как единую услугу), уменьшать сроки регистрации новых медицинских изделий (сейчас они составляют 1,5-3 года).
При внедрении новых технологий и методов лечения необходимо развитие критериев экономической эффективности. В России оценка эффективности происходит исходя из неявного предположения о бесконечной стоимости человеческой жизни, что ведет к допуску неоправданно дорогостоящих и низкорезультативных препаратов и медицинских изделий в ущерб лекарствам и технологиям, приносящим наибольшую отдачу в расчете на рубль затрат.
Необходимо поощрять предложение новых технологий через инвестиции частных центров. Применение концессионной модели в медицине является общемировым трендом. Примеры концессий многочисленны как в развитых странах Европы и США, так и в некоторых развивающихся странах, например, на Ближнем Востоке.
Отдельной проблемой является качество медицинского образования и распространения навыков, необходимых для практического использования передовых технологий медицинским персоналом.
Проведенное авторами статьи исследование показало, что на текущий момент в Российской Фе-
дерации проблема недофинансирования здравоохранения в некоторой степени может быть решена за счет привлечения дополнительных ресурсов домо-хозяйств с помощью механизма обратной ипотеки и расширения участия граждан в системе ДМС.
Согласно данным социологического исследования, более половины россиян теоретически готовы использовать обратную ипотеку для покрытия чрезвычайных расходов на собственное лечение или лечение родственников. При условии проведения разъяснительной кампании и формирования системы гарантий для заемщиков обратную ипотеку для чрезвычайных медицинских расходов могут использовать 73% россиян.
Также исследование свидетельствует о том, что россияне готовы потенциально тратить на ДМС до 6% личных расходов, что к 2036 году может составить 1,98% ВВП страны.
Параллельно с вовлечением ресурсов домо-хозяйств необходимо стимулировать предложение высокотехнологических медицинских услуг. При отсутствии предложения дополнительные ресурсы могут быть потрачены неэффективно, например, привести к удорожанию уже существующих медицинских услуг.
В целом возможности наращивания платежеспособного спроса и создания адекватного предложения существуют, но для этого практика работы системы здравоохранения (включая ее регуляторные основы) должна быть ориентирована не только на минимизацию рисков, но и на достижение лучших результатов.
Список литературы
1. Дмитриев М.Э. с соавторами. Развитие государственно-частного страхования дорогостоящего ухода и лечения пожилых граждан с учетом поведенческих эффектов и количественной оценки рисков. РАНХиГС, 2019
2. In Vivo Amelioration of Age-Associated Hallmarks by Partial Reprogramming. Cell. Article, Volume 167, Issue 7, P1719-1733.E12, December 15, 2016
3. Ramesh M., BaliA.S.,The healthcare system in Singapore, Global is Asian, 2017
4. Данные официального сайта Всемирного банка за 2016 год http://databank.worldbank.org/
5. Несмотря на рост расходов стран на здравоохранение, доля наличных платежей населения остается слишком высокой. Всемирная организация здравоохранения. 20 февраля 2019 года. Выпуск новостей. Женева. https://www.who.int/ru/news-room/detail/20-02-2019-countries-are-spending-more-on-health-but-people-are-still-paying-too-much-out-of-their-own-pockets
References
1. DmitrievM.E. with co-authors. Development of public-private insurance for expensive care and treatment of senior citizens, taking into account behavioral effects and quantitative risk assessment. RANEPA, 2019
2. In Vivo Amelioration of Age-Associated Hallmarks by Partial Reprogramming. Cell. Article, Volume 167, Issue 7, P1719-1733.E12, December 15, 2016
3. Ramesh M., BaliA.S., The healthcare system in Singapore, Global is Asian, 2017
4. World Bank official website data for 2016 http://databank.worldbank.org/
5. Despite the increase in countries' spending on health, the share of cash payments by the population remains too high. World Health Organization. February 20, 2019. News release. Geneva. https://www.who.int/en/news-room/ detail/20-02-2019-countries-are-spending-more-on-health-but-people-are-still-paying-too-much-out-of-their-own-pockets
