CC BY
24
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-2-79-81
УДК 616.381-002: 616-089. 193. 4
ПОВТОРНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ
Горпинич А.Б., Лешкевич И.А., Шаларь Л.Д., Шаталов Р.П.
ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева», г. Орел, Российская Федерация
Аннотация. Цель исследования — провести ретроспективный анализ результатов повторных хирургических вмешательств при распространенном гнойном перитоните (РГП) (по материалам БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»). В хирургическом отделении БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» с 2009 по 2016 г. повторные хирургические вмешательства при РГП выполнены у 79 больных.
Оценку тяжести состояния больных с РГП проводили по шкале APACHE II, суммируя количество баллов. По количеству набранных баллов, больные были распределены на 2 группы, с тяжелой (15-19 баллов) и крайне тяжелой (свыше 20 баллов) степенью тяжести, что позволило провести сравнительное исследование.
Исходя из этого выделено 39 больных c тяжелой (1-я группа) и 40 больных с крайне тяжелой степенью тяжести (2-я группа). Проведенный анализ показал, что пациентам с РГП крайне тяжелой степени тяжести - 2 группа, требуется большее количество санаций брюшной полости (среднее - 1,4) и более длительная ИВЛ (среднее -5), чем больным 1-ой группы с тяжелой степенью. Летальность во 2-ой группе больных с РГП значительно выше (72,5%), чем в 1-ой (20,5%), что связано с большей частотой тяжелых осложнений.
Ключевые слова: повторные хирургические вмешательства, распространенный гнойный перитонит.
На современном этапе развития абдоминальной хирургии, остается нерешенной проблема лечения распространенного гнойного перитонита и его осложнений. Несмотря на успехи, обусловленные достижениями хирургической техники, интенсивной и антибактериальной терапии, летальность при РГП остается весьма высокой и колеблется от 22 до 70% [1; 2; 3; 4].
Цель исследования - провести ретроспективный анализ результатов повторных хирургических вмешательств при РГП (по материалам БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»).
Материал и методы. В хирургическом отделении БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» с 2009 по 2016 г. повторные хирургические вмешательства при РГП выполнены у 79 больных.
Оценку тяжести состояния больных с РГП проводили по шкале APACHE II, суммируя количество баллов. По количеству набранных баллов, больные были распределены на 2 группы, с тяжелой (15-19 баллов) и крайне тяжелой (свыше 20 баллов) степенью тяжести, что позволило провести сравнительное исследование [5].
Исходя из этого выделено 39 больных c тяжелой (1-я группа) и 40 больных с крайне тяжелой степенью тяжести (2-я группа).
Произведен анализ результатов физикального обследования (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температура тела), лабораторных данных (биохимический анализ
крови, общий анализ крови), бактериологических исследований выпота брюшной полости, инструментальных исследований (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия, КТ, МРТ).
Оценивали возраст пациентов, непосредственный источник инфекции (причину перитонита), наличие осложнений (пневмонии, полиорганная недостаточность -ПОН, респираторный дистресс синдром взрослых — РДСВ, эвентрация, несостоятельность анастомоза, абсцессы брюшной полости, септические состояния), количество релапаротомий, потребность в искусственной вентиляции легких (свыше 24 послеоперационных часов), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), продолжительность госпитализации, летальность.
Результаты. Характеристика сравниваемых групп больных представлена в таблице №1. Отмечалась потребность в ИВЛ более 24 часов у 69% больных 1-ой группы и 95% больных 2-ой группы. При этом пациенты 1-ой группы находились на ИВЛ в среднем 2 дня, а пациенты 2-ой — 5 дней.
Среднее количество повторных вмешательств в 1-ой группе 1,08 (диапазон 1-2), во 2-ой группе 1,4 (диапазон 1-6).
Различия в продолжительности госпитализации пациентов двух групп статистически недостоверны (в среднем 39 и 31 дня соответственно).
Наиболее распространенными источниками перитонита были желудок и двенадцатиперстная кишка (ДПК) (30,8% в 1-ой группе и 47,5% во 2-ой группе), тонкая
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 2
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-2 —--—
кишка (28% в 1-ой группе и 15% во 2-ой группе), толстая кишка (20,5% в 1-ой группе и 15% во 2-ой группе).
Летальность в 1-ой группе составила 8 (20,5%), во 2-ой - 29 (72,5%).
Характеристика сравниваемых групп больных
Таблица 1
Показатель Группа больных Р
1-я (n=39) 2-я (n-40)
Число женщин 13 16
Число мужчин 26 24
Возраст (среднее), годы 50,6 61,9
ИВЛ (потребность >24 ч.) 27 (69%) 38 (95%)
ИВЛ (среднее, диапазон), дни 2 (1-26) 5(1-30) 0,01
Количество повторных вмешательств (среднее, медиана, диапазон) Среднее 1,08 Ме 1,5 (1-2) Среднее 1,4 Ме 2 (1-6) 0,01
Продолжительность госпитализации (среднее, диапазон), дни 39 (6-146) 31 (4-125) 0,1
Непосредственный источник инфекции:
желудок/ДНК 12 (30,8%) 19 (47,5%)
печень/желчевыносящие протоки 4 (10,3%) 4 (10%)
Тонкая кишка 11 (28%) 6 (15%)
Толстая кишка 8 (20,5%) 6 (15%)
Другое 4 (10,4%) 5 (12,5%)
Летальность 8 (20,5 %) 29 (72,5%)
Примечание: р — доверительная вероятность различий показателей 1-ой и 2-ой групп, Ме — медиана, число, характеризующее выборку.
В таблице №2 представлена микробная флора у больных РГП. Отмечается отличие в микрофлоре в 1-ой и во 2-ой группах больных. В первой группе преобладает Pseudomonas aeruginosa, по второй — Esherichia coli. Частым
возбудителем в обеих группах был Staphilococcus aureus MRSA.
В значительном числе случаев встречается ассоциация микроорганизмов. В первой группе у 10 (25.6%) пациентов, во второй — у 14 (35%) больных.
Микробная флора у больных распространенным перитонитом
Таблица 2
Возбудитель инфекции Группа больных Всего (n=79)
1-я (n=39) 2-я (n=40)
Klebsiella pneumonie 2 3 5 (5,9%)
Klebsiella oxitoca 7 3 10 (11,9%)
Klebsiella terrigona 0 1 1 (1,2%)
Klebsiella ornithinolitica 0 1 1 (1,2%)
Esherichia coli 5 6 11 (13%)
Pseudomonas aeruginosa 10 2 12 (14,2%)
Burkholderia cepacia 4 3 7 (8,3%)
Candida krusei 1 0 1 (1,2%)
Candida albiicans 0 2 2 (2,4%)
Candida glabrata 1 0 1 (1,2%)
Staphilococcus aureus MRSA 5 5 10 (11,9%)
Staphilococcus epidimidis 0 1 1 (1,2%)
Staphilococcus warnei 0 3 3 (3,6%)
Staphilococcus haemolyticus 0 2 2 (2,4%)
Enterococcus facium 2 2 4 (4,8%)
Enterobacter aerogenes 1 2 3 (3,6%)
Enterobacter cloacae 1 0 1 (1,2%)
Proteus vulgaris 1 1 2 (2,4%)
Proteus mirabilis 0 1 1 (1,2%)
Citobacter freundii 0 1 1 (1,2%)
Acinetobacter baumaii 0 2 2 (2,4%)
Дрожжевые грибы 1 0 1 (1,2%)
Streptococcus intermedius 0 1 1 (1,2%)
Serratia liquefaciens 1 0 1 (1,2%)
Ассоциация микроорганизмов (в том числе) 10 14 24 (30%)
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 2
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-2 —--—
Осложнения у больных РГП представлены в таблице №3 и распределились следующим образом: эндотоксиче-ский шок (2,5%), эвентрация (7,6%), ПОН (21,5%), пневмония (11,4%), аррозивные кровотечения (16,5%), анемия (7,6%), несостоятельность анастомоза (7,6%), абсцессы
брюшной полости (15,1%), септические состояния (5,1%), острый инфаркт миокарда (1,3%), ТЭЛА (1,3%). Во 2-ой группе тяжелые осложнения встречались значительно чаще.
Осложнения у больных РГП Таблица 3
Название осложнения Группа больных Всего осложнений в двух группах пациентов (n=79)
Осложнения в 1-ой группе (n=39) Осложнения во 2-й группе (n=40)
Эндотоксический шок 0 2 2 (2,5%)
Эвентрация 4 2 6 (7,6%)
ПОН 3 14 17 (21,5%)
Пневмония 1 8 9 (11,4%)
Аррозивное кровотечение 4 9 13 (16,5%)
Анемия 3 3 6 (7,6%)
Несостоятельность анастомоза 3 3 6 (7,6%)
Абсцессы брюшной полости 5 7 12 (15,1%)
Сеспические состояния 2 2 4 (5,1%)
Острый инфаркт миокарда 1 0 1 (1,3%)
ТЭЛА 0 1 1 (1,3%)
РДСВ 1 1 2 (2,5%)
Всего 27 52 79 (100%)
Выводы: 1. Пациентам с РГП крайне тяжелой степени тяжести - 2 группа, требуется большее количество санаций брюшной полости (среднее - 1,4) и более длительная ИВ Л (среднее -5), чем больным 1-ой группы с тяжелой степенью.
2. Летальность во 2-ой группе больных с РГП значительно выше (72,5%), чем в 1-ой (20,5%), что связано с большей частотой тяжелых осложнений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Байчоров Э.Х., Макушкин Р.З., Вафин А.З. и др. Хирургическое лечение больных острым панкреатитом // Хирургия. 2007. №>5. С. 13-17.
[2] Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство. М.: Литтерра, 2006; С. 116.
[3] Здзитовецкий Д.Э., Винник Ю.С., Борисов Р.Н. Динамика и хирургическая коррекция полиорганной недостаточности у больных распространенным гнойным перитонитом с тяжелыми исходными проявлениями системного воспаления // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. №2. С. 252-256.
[4] Саллахов Е.К., Власов А.П. Лечение панкреонекроза, осложненного распространенным перитонитом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017. №>5. С. 27-30.
[5] Гульмурадова Н.Т. Применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного панкреатит: Автореф. дис... д-ра. мед. наук - Москва, 2011.
RE-SURGERY WITH GENERAL PURULENT PERITONITIS Gorpinich A.B., Leshkevich I.A., Shalar L.D., Shatalov R.P.
Orel state university named after I.S. Turgenev, Orel, Russian Federation
Annotation. The purpose of the research is retrospective analyses of the re-surgery with general purulent peritonitis results (GPP) (materials are from the Orel regional clinical hospital). There were 79 re-surgeries at the surgery of the Orel region clinical hospitalfrom 2009 to 2016. The severity of patients' condition with GPP was carried out on the APACHE II scale, summarizing the number of points. By the number of points scored, patients were divided into 2 groups: with severe (15-19 points) and extremely severe (more than 20 points) degree of severity, which allowed a comparative study.
Based on this, there were singled 39 patients with heave severity (the 1st group) and 40 - with extremely severe severity (the 2nd group). The analysis showed that the patients with GPP in the 2nd group needed a large number of abdominal sanation and more prolonged ventilation than patients of the 1st group.
Lethality in the 2nd group is much higher (72,5%) then in the 1st group (20,5%), which is associated with a greater incidence of complications. Key words: re-surgery, general purulent peritonitis.
REFERENCES
[1] Baichorov E.Kh., Makushkin R.Z., Vafin A.Z., Bairamukov R.R., Grigorian E.G., Novikov S.V. Surgical treatment of patients with acute pancreatitis// Surgery 2007 №5 pp. 13-17.
[2] Saeliev V.S., Gelfand B.R. Abdominal surgical infection: clinics, diagnostics, antimicrobial therapy: practical guide. Moscow: Lit-terra, 2006 p.116.
[3] Zdzidovetsky D.E., Vinnik Yu.S., Borisov R.N. Dynamics and surgical correction of multiple organ failure in patients with general
purulent peritonitis with severe initial manifestations of systemic inflammation // Bulletin of experimental and clinical surgery 2012 № 2 pp. 252-256.
[4] Sallakhov E.K., Vlasov A.P. Treatment of pancreatic necrosis complicated by diffuse peritonitis // Surgery. Pirogov magazine 2017 №5 pp. 27-30.
[5] Gulmuradova N.T. Application of laser technologies in the treatment of acute destructive pancreatitis: the author's abstract of the dissertation of the doctor of medical sciences, Moscow 2011.
