CC BY
41
ВЫВОДЫ
Успех лечения больных синдромом диабетической стопы зависит не только от комплексного подхода к данному заболеванию. Необходимо формирование групп и определение риска развития синдрома диабетической стопы на уровне первичного звена медицинской помощи — поликлиник. Уменьшить риск развития гангрены стопы, повторных госпитализаций в хирургические стационары позволит организация специализированного кабинета диабетической стопы.
Д.Г. Болотова, С.Л. Лобанов, И.Н. Номоконова
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РОНКОЛЕЙКИНА В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Чита)
В настоящее время доказано, что при синдроме диабетической стопы (СДС) отмечается снижение иммунорезистентности организма пропорционально степени тяжести и форме заболевания. Таким образом, выявляется необходимость иммуностимуляции при гнойно-некротических формах СДС, в частности при исходно сниженной иммунореактивности и при влиянии факторов, снижающих защитные силы организма. В иммуностимулирующей терапии нами использовался «Ронколейкин» (интерлейкин-2 человека рекомбиантный дрожжевой)
Интерлейкин-2 является эндогенным иммуномодулирующим препаратом, вызывает пролиферацию всех типов Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и натуральных киллеров, стимулирует продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Выступает в роли макрофагактивирующего фактора, способствует трансформации моноцитов периферической крови в лимфокинактивированные киллеры (ЛАК). Потенцирует продукцию ряда лимфокинов клетками мишенями для которых являются Т-лимфоциты, В-лимфо-циты, натуральные киллеры и макрофаги. При этом происходит усиление иммунного ответа за счет функциональной активации указанных клеток. Действие ронколейкина дает плейотропный эффект с участием нескольких субпопуляций клеточных элементов иммунной системы, что позволило нам использовать его в качестве иммуностимулятора при СДС.
Нами пролечено 24 пациента с гнойно-некротическими формами СДС. «Ронколейкин» вводили лим-фотропно в 1—2 межпальцевые промежутки стоп подкожно, на задней поверхности голени после наложения манжеты. На момент введения препарата состояние всех больных расценивалось как тяжелое и средне тяжелое. Клинические наблюдения за этими больными показали, что у них через 4 — 6 дней температура начинает нормализоваться, лейкоцитоз постепенно уменьшается. Снижение отека и инфильтрации тканей на 10 — 14 сутки, уменьшение гнойного отделяемого на 14 — 16 сутки, уменьшение площади язв на 19 — 20-е сутки, в 4-х случаях достигнуто практически полное заживление язвенных дефектов. Сравнение этой группы больных с контрольной, где пациенты лечились традиционными способами (39 пациентов), показало, что при лимфотропной терапии гнойно-некротических форм СДС с использованием ронколейкина в 1,2 — 1,5 раза быстрее стихает воспалительный процесс и сокращаются сроки заживления язв.
Таким образом, регионарная лимфотропная терапия при лечении гнойно-некротических форм СДС доступна, технически проста, не требует микрохирургического инструментария, сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных данных.
В.А. Бомбизо, И.Л. Меланин, И.Г. Толстокоров, А.И. Яцын
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ ЧАСТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
МУЗ «Городская больница №1» (г. Барнаул) ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить качество хирургического лечения больных с разрывами двенадцатиперстной кишки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализируются результаты лечения 26 пациентов с повреждением забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.
Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки — тяжелая патология, из-за своей редкости представляющая, как правило, определенные трудности при диагностике. Среди наших пациентов с закрытой травмой живота повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки наблюдались у 26 пострадавших. У 14 больных разрывы двенадцатиперстной кишки сочетались с повреждениями других органов и опорно-двигательного аппарата, а у 12 мы наблюдали изолированный разрыв двенадцатиперстной кишки. Возраст пациентов составлял от 20 до 65 лет, среди них было 24 мужчин и 2 женщины. Механизм травмы у наших больных был самым разнообразным: автодорожные травмы, удары в живот тупым предметом, падения с высоты.
Клиническая диагностика разрывов забрюшинной части двенадцатиперстной кишки очень трудна, особенно при тяжелой сочетанной травме, когда пациенты находятся в критическом (шоковом) состоянии. В литературе встречаются единичные упоминания о случаях, когда до операции выставлен правильный диагноз. У 3 больных мы заподозрили разрыв двенадцатиперстной кишки, а у 9 был поставлен правильный диагноз. Заподозрить разрыв двенадцатиперстной кишки позволили наличие воздуха в забрюшинном пространстве и укорочение перкуторного звука в данном месте. Использовавшийся ранее лапароцентез давал информацию о характере выпота в животе, но сейчас он применяется реже в связи с развитием видеолапароскопической техники. Лапароскопия позволяет достоверней диагностировать повреждение ДПК. Лапароцентез проведен 17 больным (у 7 из них с положительным результатом), а лапароскопия — 9 больным.
Все наши пациенты оперированы в первые 12 часов после госпитализации (21 — в первые 6 часов, 5 — через 7 — 12 часов). Задержка с операцией объясняется отсутствием патогномоничных симптомов, кроме того, 15 больных находилось в состоянии алкогольного опьянения, а трое имели тяжелую черепно-мозговую травму. Определенные трудности и ошибки бывают в диагностике данной патологии и при лапаротомии. Однако при тщательной ревизии и целенаправленном операционном обследовании диагностическая ошибка обычно исключается, как это имело место у всех наших больных. Мы отметили ряд признаков, позволяющих распознать забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки во время лапаротомии: характерный экссудат желтовато-зеленого цвета в брюшном пространстве, студенистый отек тканей в области двенадцатиперстной кишки и пропитывание их желто-зеленой жидкостью, забрюшинная гематома. Если имеется хотя бы один из перечисленных признаков, необходимо обнажить двенадцатиперстную кишку (мобилизация по Ко-херу). Во время операций у 12 больных в забрюшинном пространстве обнаружено большое количество грязно-зеленой жидкости, а у 8 — скудный желтоватый выпот с пропитыванием забрюшинной клетчатки. У 6 пациентов имело место гнойное расплавление забрюшинной клетчатки (распространенная флегмона). Количество кишечного содержимого и массивность гнойного воспаления зависели от величины раны в кишке и времени, прошедшего с момента травмы. 24 больным проведено зашивание ран двенадцатиперстной кишки тремя рядами швов (предпочтительно использование атравматического шовного материала), а двум из них, с развившимся сужением просвета кишки, наложен передний гастроэнтероанастомоз на длинной петле. Двум больным с обширным продольным разрывом нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки дефект был закрыт тонкой кишкой на выключенной петле с анастомозированием тощей и двенадцатиперстной кишки в области разрыва последней. Все они выписаны с выздоровлением. Задний листок брюшины всегда восстанавливался, а забрюшинное пространство дренировалось через поясничную область трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде у 7 пациентов наблюдались осложнения, связанные с несостоятельностью швов двенадцатиперстной кишки. Эти осложнения наблюдались у лиц с запущенным процессом при наличии забрюшинной флегмоны и панкреатита или при тяжелой сочетанной травме.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе больных, анализируемой нами, летальность составила 26,9 % (умерли 7 из 26). Трое больных погибли в первые 2 часа после операции, а четверо других — через 19 — 30 дней от гнойно-септических осложнений.
ВЫВОДЫ
Таким образом, забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки относятся к тяжелым, трудно-диагностируемым травмам, чреваты серьезными осложнениями в послеоперационном периоде. Особую трудность представляет диагностика разрывов при тяжелой сочетанной травме из-за крайне тяжелого состояния этой категории больных при поступлении в стационар. Тщательно собранный анамнез с учетом механизма травмы и использованием специальных диагностических методов (рентгенография, компьютерная томография, лапароскопия) позволяет до операции поставить правильный диагноз. Своевременно выполненная операция, адекватное ведение раннего послеоперационного периода предупреждают возможные осложнения.
