CC BY
455
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТИП А И ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
А.И. Мартынов, Е.В. Акатова, И.В. Урлаева, О.П. Николин, Е.И. Могилевская
Кафедра госпитальной терапии № 1 МГМСУ
Патология сердечно-сосудистой системы продолжает возглавлять статистику смертности во всем мире. По данным исследователей, помимо основных факторов риска развития ишемиче-ской болезни сердца, есть еще один не менее важный фактор — поведение типа А. Связь поведения типа А с ишемической болезнью сердца подтверждается результатами многочисленных исследований. Наиболее ярким и опасным проявлением ишемической болезни сердца является острый коронарный синдром. Изучение особенностей личности с поведением типа А, причин формирования этого типа весьма актуально. Доказано прогностическое значение поведения типа А в развитии ишемической болезни сердца, однако его роль как прогностического признака прогрессирования ишемической болезни сердца и исходов острого коронарного синдрома не определена и не получает должного освещения в литературе.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, поведение типа А, фактор риска, прогноз, качество жизни.
Патология системы кровообращения многие годы возглавляет статистику смертности населения как в Российской Федерации, так и во всем мире [9]. Ежегодно в европейском регионе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уносят жизни 4,3 млн человек (48 % в структуре смертности) [5]. В РФ этот показатель еще выше. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики России, в 2010 г ССЗ стали причиной смерти более 518 тыс. женщин и более 630 тыс. мужчин, т.е. в целом данная патология в 2010 г. унесла жизни более миллиона россиян, составив 56,8 % в структуре общей смертности [13]. Именно поэтому одной из важнейших задач современного российского и мирового здравоохранения является разработка эффективных методов предупреждения, лечения и проведения вторичной профилактики т- данной патологии. Следует также отметить, что сЗ ишемическаяболезньсердца(ИБС) имеет, кроме того, большое социальное и экономическое зна-^ чение. Так, экономические потери, связанные с
ИБС, включают не только затраты на лечение, но и потери производительности труда, а также необходимость предоставления ухода за больными. В целом экономические затраты, связанные с ИБС, превысили таковые среди всех заболеваний, для которых проводился сравнительный анализ [5]. Несмотря на очевидные успехи последних лет в борьбе с ишемической болезнью сердца, проблемы диагностики и лечения этого заболевания, а также его осложнений остаются сегодня актуальными. Одной из самых значимых форм ИБС является, безусловно, острый коронарный синдром (ОКС). По руководству Американской коллегии кардиологов и Ассоциации сердца 2000 г. острый коронарный синдром — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или НС. ОКС включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST, ИМ без подъема ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных с такими проявлениями не появляются зубцы Q, и в конце концов диагностируется ИМ без Q. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют. Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. В этом случае отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагноза инфаркта миокарда.
ОКС зачастую становится клиническим дебютом ИБС [12]. Лишь у 20-25 % больных стабильная стенокардия предшествует первому ИМ, тогда как после перенесенного инфаркта СН наблюдается у половины больных [7].
Нестабильная стенокардия является самым частым из всех клинических проявлений острого коронарного синдрома и составляет около 75-80 % всех эпизодов острой коронарной недостаточности в широком смысле этого слова. Ишемическая болезнь сердца в большинстве случаев протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения. Периоды стабильного течения характеризуются постепенным увеличением размеров атеросклероти-ческих бляшек, суживающих просвет коронарной артерии, медленным прогрессированием фиброза сердечной мышцы и компенсаторной гипертрофии кардиомиоцитов. Клинически в этот период наблюдается стабильная стенокардия напряжения или другие формы транзиторной болевой или безболевой ишемии миокарда, а в части случаев — медленное прогрессирование сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма и проводимости. Периоды обострения ИБС характеризуются сравнительно быстрым формированием так называемой осложненной атеросклеротической бляшки с нарушением целостности ее фиброзной оболочки (разрывы, эрозии) и образованием на месте повреждений пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба. В зависимости от скорости формирования и размеров тромба, продолжительности его существования в просвете сосуда, степени ограничения коронарного кровотока, выраженности коллатерального кровотока и других факторов клинически обострение ИБС проявляется нестабильной стенокардией, развитием ИМ без зубца Q, развитием ИМ с зубцом Q, внезапной сердечной смертью.
Таким образом, в основе всех перечисленных выше клинических проявлений обострения ИБС лежит единый патофизиологический механизм острого нарушения коронарного кровообращения, а именно атеросклероз, атеротромбоз коронарной артерии, развивающийся на фоне осложненной атеросклеротической бляшки с надрывами и изъязвлениями ее фиброзной оболочки, выпадением содержимого липидно-го ядра в просвет сосуда и/или повреждением эндотелия.
В последние десятилетия ССЗ страдает все больше людей, особенно в возрасте 30-60 лет. Выделяют пять основных факторов, способствующих их развитию: нервно-психическое напряжение, нарушение липидного обмена, повышенное артериальное давление, курение, наследственная предрасположенность. Несколько позже к ним добавился еще один фактор риска — так называемое поведение типа А (ПТА) (или коронарный тип А). По наблюдениям американских кардиологов, если нет поведения этого типа, ишемическая болезнь сердца до 70-летнего возраста встречается очень редко, хотя человек может курить, есть жирную пищу, не делать физических упражнений. Поэтому из-
учение особенностей личности с поведением типа А, причин формирования этого типа поведения, разработка способов его коррекции чрезвычайно важны [8, 11]. В 1974 г. вышла книга Мейера Фридмана и Рэя Розенмана «Поведение А-типа и ваше сердце», первое и наиболее значительное исследование взаимосвязи поведения и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Было выделено два полярных типа поведения и соответственно группы людей, у которых преобладает один из двух вариантов поведения: тип А или тип Б. Позже исследователи выделили тип АБ. Лица с ПТА — это решительные, настроенные на конкуренцию, вербально агрессивные, склонные к злости люди. Они энергичны, амбициозны, чаще, чем другие, готовы к постоянной борьбе с окружающим миром. Их честолюбие, воинственность, конфликтность, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам, сосуществующие с подчеркнутой вежливостью, нередко вызываются стрессом. Поведение типа А характеризуют постоянная мыслительная активность и психологическая напряженность, отсутствие периодов внутреннего расслабления. Такие люди быстро ходят, едят, энергично жестикулируют, много и быстро говорят, постоянно заняты каким-нибудь делом, практически не отдыхают. Поведение типа АБ (ПТАБ) характеризуется активной и целенаправленной деловитостью, разносторонними интересами, эмоциональной стабильностью и предсказуемостью в поведении, хорошей приспособляемостью к ситуациям, умением сбалансировать деловую активность и напряженную работу со сменой занятий и умело организованным отдыхом. Поведение типа Б (ПТБ) характеризуется рациональностью, прагматизмом и эмоциональной скупостью. Лица ПТБ сдержанны в словах, взвешены в ответных действиях, скрытое недовольство предпочтут открытым выяснениям отношений. Это люди рассудительные, дружелюбные, со спокойным характером, свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения. Они чередуют работу и отдых, им несвойственно состояние эмоциональной напряженности, однако они не являются пассивными в отношении к своим обязанностям. Лица ПТБ ощущают себя несколько старшими и не имеют повышенных притязаний. Это приводит к тому, что им труднее добиться выдающихся успехов в молодости. Эти люди значительно адекватнее оценивают свои способности и ориентируются на ситуацию [6, 11].
Связь поведения типа А с ИБС подтверждается результатами многочисленных исследований, !;2 проведенных как в нашей стране, так и за ру- ° бежом. При этом особенно ценными являются результаты лонгитудинальных исследований, ^ поскольку они позволяют «развести» премор- г
бидные психологические особенности и изменения в психике, вызванные болезнью (или, по крайней мере, связанные с нею). В одном из них 3200 здоровых людей изучались в течение нескольких лет. У обладавших поведением типа А почти в 5 раз чаще зафиксировано возникновение ИБС. По данным другого исследования, у лиц с таким поведенческим типом артериальное давление выше, чем у лиц с поведенческим типом Б. Частота повторного возникновения инфаркта миокарда у лиц с поведением типа А в 5,5 раза выше, чем с поведением типа Б. У первых также чаще отмечают атеросклеротический процесс, тромбообразо-вание [14]. Таким образом, в настоящее время можно считать доказанным, что ПТА может быть надежным прогностическим признаком начала ИБС в общепопуляционных группах, однако его роль как прогностического признака прогресси-рования ИБС и исходов ОКС не определена, и в настоящее время тип коронарного поведения не получает должного освещения в литературе.
Важно отметить и тот факт, что личностные характеристики больных ИБС тесно коррелируют с некоторыми особенностями людей типа А. Известно, что традиционно упоминаемые факторы риска ИБС (курение, гиподинамия, избыточный вес и др.) объясняют лишь около 50 % случаев ССЗ. К тому же именно психологические и иные проблемы, обусловленные «издержками» поведения типа А, могут быть одной из причин курения, переедания, гиподинамии. Немногочисленные исследования позволяют утверждать, что поведение типа А формируется при жизни, под воздействием средовых факторов, а не предопределено наследственно. В частности, недостаточная забота о ребенке, плохой уход за ним со стороны родителей в детстве ведут в будущем к более частому вовлечению человека в ситуации, характеризующиеся высокой степенью риска. Это, в свою очередь, может быть связано с тем, что такие люди чаще ставят перед собой труднодостижимые цели. К факторам, способствующим развитию поведения типа А, относят также иногда стремление достичь социальной адаптации в школе, нетерпеливость и раздражительность. В то же время наличие поведения типа А или Б не коррелируют с успешностью в учебе.
Установлено, что распространенность поведения типа А варьирует в зависимости от социокультурных характеристик группы, от выбранной профессии, уровня образования. Такой тип поведения, например, чаще встречается в семьях с высоким годовым доходом, у служащих и руководящих работников, чем у рабочих. Вопрос о том, что здесь является причиной, а что следствием, как всегда, неясен, хотя многие авторы пишут о возможном влиянии поведенческого типа на выбор профессии.
Из-за своих психологических особенностей ^ пациенты с поведенческим типом А, перенесшие г инфаркт миокарда, начинают обычно испыты-
вать отчуждение от социальной среды. Они не стремятся более к контактам с людьми, которые могли бы помочь им, оказать поддержку. У представителей противоположного типа стремление к социальным контактам не зависит от состояния здоровья. Установлены некоторые половые различия в проявлении поведенческого типа А. Например, у мужчин компоненты типа А — гнев и враждебность — могут быть прогностическими факторами аритмий и смертности. Некоторые компоненты типа А — энтузиазм и соревновательность — положительно связаны с тяжестью атеросклероза. Существенно связан с сердечнососудистыми заболеваниями подавляемый типом А страх [15]. Скорость пульсовой волны у здоровых лиц типа А превышает таковую представителей типа Б. У женщин в постменопаузе поведение типа А и гнев сочетаются с меньшей потокозависимой вазодилатацией. Преобладает тип А и у больных с цереброваскулярными инцидентами. Показано, что женщины типа А имеют больший коэффициент сердечно-сосудистой реактивности и больше АД, чем женщины типа Б. Имеются данные, свидетельствующие о более выраженной дислипопротеине-мии у больных ИБС с типом А.
Почти сразу после того, как поведение типа А было описано и была установлена его связь с ишемической болезнью сердца, стали разрабатываться способы его модификации в целях профилактики и предотвращения рецидивов. Достаточной и реалистичной целью подобной работы должно быть не превращение поведения типа А в тип Б, а уменьшение выраженности поведенческих реакций типа А в ситуациях, требующих психологической мобилизации. Уже первые попытки модификации этого фактора риска, предпринятые М. Фридманом и Р. Розенманом, оказались удачными. Используя разнообразные методы (когнитивно-социального обучения, релаксации, обучения самоанализу, навыкам урегулирования конфликтов, методы групповой психотерапии), удавалось в 2-5 раз снизить враждебность и другие компоненты поведенческого типа А, а также значительно снизить число повторных заболеваний [14].
В настоящее время отсутствуют данные о структуре поведения и психосоциальных особенностях больных ИБС пожилого возраста, отнесенных к ПТА, а это затрудняет проведение лечения и профилактики заболевания. Очевидна недостаточность изученности особенностей клинических проявлений у пациентов пожилого возраста при личностных и поведенческих нарушениях. В.Н. Федорец в своей работе на тему «Ишемиче-ская болезнь сердца у больных пожилого возраста с поведенческим типом А (психосоциальные, клинико-функциональные, лечебно-профилактические аспекты)» сформулировал следующие основные научные положения: 1. Психосоциальный статус больных пожилого возраста поведенческого типа А с ишеми-
ческой болезнью сердца характеризуется наличием определенного внутреннего психологического конфликта, который, являясь результатом затруднения социально-психологической адаптации и характерологических особенностей личности, во многом может определять течение заболевания.
2. У пациентов пожилого возраста с ишемиче-ской болезнью сердца существует тесная ассоциированная связь между психологическими особенностями, клиническими проявлениями заболевания, степенью и характером поражения коронарных артерий, изменениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, обмена липидов, уровня ряда гормонов, активности свертывающей системы крови и поведенческим типом.
3. Для больных поведенческого типа А по сравнению с поведенческими типами АБ и Б характерно более тяжелое клиническое течение болезни, атеросклеротическое поражение коронарных артерий, выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, липидного метаболизма, нейрогормональ-ного гомеостаза и вторичного гемостаза.
4. Исследование вегетативного гомеостаза с помощью корреляционной ритмографии с применением пробы с глубоким дыханием и пропранололом у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста различных поведенческих типов дает возможность выявить патологические реакции, что позволяет диагностировать и корригировать вегетативную дисфункцию вегетотропными препаратами.
5. У больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и поведенческим типом А использование Р-адреноблокаторов приводит к улучшению психологического профиля личности и клинико-функциональных показателей. Назначение бензодиазепи-нового анксиолитика феназепама является безопасным, приводит к улучшению психического статуса, течения заболевания, показателей гормонального гомеостаза.
6. В результате применения когнитивно-поведенческого тренинга и релаксационных методик у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца поведенческого типа А уменьшаются признаки выраженности поведенческих реакций данного типа, личностной тревожности, повышается приверженность к нормализации образа жизни и лечению, что приводит к модификации других факторов риска.
7. Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста является определение поведенческого типа; исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного
гемостаза; использование функциональных методов исследования, коронароангиогра-фии, с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению заболевания, предусматривающего включение р-адреноблокаторов, анк-сиолитиков и немедикаментозных средств в стандартные схемы терапии.
Острый коронарный синдром сопровождается и развитием психопатологических нарушений, и снижением качества жизни (КЖ). КЖ — это категория, которая включает в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющего достичь физического, психического и социального благополучия и самореализации. По определению ВОЗ (1999), КЖ — это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации. В ряде исследований изучены психологические особенности больных инфарктом миокарда в зависимости от объема гемодинамических нарушений [20], тяжести течения постинфарктного периода. Очевидно, что при выборе метода лечения необходимо учитывать все факторы, влияющие на основные показатели эффективности лечения, в том числе на КЖ пациентов. Более низкий уровень КЖ отмечается у больных с длительным коронарным анамнезом. Большое влияние на КЖ оказывает переносимость физических нагрузок [10]. Прогноз и КЖ напрямую зависит от реабилитационной программы, включающей в себя, помимо медикаментозного лечения, психологические аспекты [4]. За рубежом существуют программы кардиологической реабилитации, включающие медицинскую оценку, рекомендации по физической нагрузке, модификацию факторов риска, поведенческое воздействие, обучение и консультирование, которые рассчитаны на ограничение физиологических и психологических эффектов ИМ, снижение риска повторного ИМ, стабилизацию атеросклеротического процесса, сохранение профессионального статуса [16, 18]. К сожалению, в нашей стране созданию полноценной общенациональной программы кардиологической реабилитации не уделяется достаточно внимания. До настоящего времени наиболее полно разработаны лишь методы физической реабилитации, а психологические приемы, обучение и консультирование, методы вторичной профилактики — всё еще нечастые, не стандартизированные элементы программ [2, 3]. В одном из исследований была продемонстрирована независимая от пола и возраста пациентов !;2 эффективность программы постинфарктной ° поведенческой реабилитации «Коронарный Клуб» [1]. По данным исследования, женщины 4 и пациенты пожилого возраста оказались более г
ю
о
CN
OI
подвержены поведенческим воздействиям по сравнению с мужчинами и пациентами до 65 лет. Использование поведенческой реабилитационной программы у пациентов с Q-образующим ИМ значимо снижало вероятность развития в течение года в женской группе СН выше I ФК, повторного ИМ, сердечной смерти, в мужской группе — количество приступов стенокардии, независимо от пола — количество повторных госпитализаций. Длительное (не менее года) посещение пациентами «Коронарного Клуба» оптимально для поддержания сформированной модификации к здоровому образу жизни и контролю за факторами риска, а при необходимости обеспечивает своевременное оказание психологической поддержки.
Литература
1. Бэрон Р., Ричардсон Д. Модель поведения лиц, предрасположенных к коронарным заболеваниям, и агрессия: почему «А» в типе «А» может означать агрессию? - СПб., 2001. - 352 с.
2. Гиляревский С.Р. Азбука вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Тактика и стратегия лечения больных, перенесших острый коронарный синдром или инфаркт миокарда // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - № 3. - С. 12-15.
3. Гоштаутас А., Шинкарева Л., Густайнене Л. и др. Эффективность мероприятий по ранней психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 2004. - № 7. - С. 35-39.
4. Карпухина Е.В. Лечебная тактика и качество жизни больных с острым коронарным синдромом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Н. Новгород, 2003. - 30 с.
5. Кэмм А.Д., Люшер Т.Ф., Серриус П.В. (под ред.). Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под ред. Шляхто Е.В. - М., 2011. - 1480 с.
6. Либин А.В. Дифференциальная психология: на пересечении европейских, российских и американских традиций. - М., 1999. - 532 с.
7. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. (под ред.). Болезни сердца. Руководство для врачей. - М., 2006. - 1328 с.
8. Положенцев С.Д., Руднев Д.А. Поведенческий фактор риска ишемической болезни сердца. - Л., 1990. - 171 с.
9. Савченко А.П., Руденко Б.А. Клиническая эффективность эндоваскулярных технологий при лечении ишемической болезни сердца // Кардиологический вестник. - 2008. - Т. 3 (XV), № 1. - С. 5-11.
10. Хадзегова А.Б., Померанцев В.П., Васюк Ю.А. Динамика психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода // Кардиология. -1997. - № 9. - С. 37-40.
11. Языкова Т.А., Зайцев В.П. Поведение типа А: проблемы изучения и психологическая коррекция // Психологический журнал. -1990. - Т. 11, № 5. - С. 56-60.
12. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// scardio.ru/recommendations/approved000E1/ default.asp.
13. Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/ connect/rosstat/rosstatsite/main/population/ demography/.
14. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial // Lancet 2006;367: 569-78.
15. Emdad R., Sondergaard H.P. Impaired memory and general intelligence related to severity and duration of patients' disease in Type A posttraumatic stress disorder // Behav. Med. -2005. - V.31. - № 2. - Р. 73-84.
16. Leon A.S., Franklin B.A., F Costa et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease // Circulation. - 2005. -Vol. 111. - Р. 369-376.
17. Tebbe U., Messer C., Stammwitz E. et al. Reduction of in-hospital mortality and improved secondary prevention after acute myocardial infarction First resultsfrom the registry of secondary prevention after acute myocardial infarction (SAMI) // Dtsch Med Wochenschr 2007;132: 1559-66.
18. Witt B. J., Jacobsen S. J., Weston S. A. et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction in the community // J Am Coll Cardiol. - 2004. -Vol. 44. - Р. 983-996.
Type A behavior and acute coronary syndrome
A.I. Martynov, E.V. Akatova, I.V. Urlayeva, O.P. Nikolin, E.I. Mogilevskaya Department of Hospital Therapy № 1 MSMSU
Pathology of cardio-vascular system continues to lead the statistics of mortality worldwide. According to the researchers, in addition to the major risk factors for coronary heart disease, there is another equally important factor is the behavior of type A. The connection type of behavior And coronary heart disease is confirmed by the results of numerous studies. The brightest and most dangerous manifestation of coronary heart disease is acute coronary syndrome. The study of personality traits with the behavior of type a, causes the formation of this type is very important. Proven prognostic value type of behavior And in the development of coronary heart disease, but its role as a prognostic sign of progression of coronary heart disease and outcomes of acute coronary syndrome is not defined and does not receive adequate coverage in the literature.
Keywords: acute coronary syndrome, the behavior of type a, the factor of risk, prognosis, quality of life.
