CC BY
52
Наталия Осухова
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОНТЕКСТЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ В СИТУАЦИЯХ ОТСРОЧЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ КРИЗИСА
Первое, что хочется сказать, - слова благодарности всем участникам плодотворного взаимообучающего сотрудничества, в которое включил нас международный семинар «Прикладной анализ поведения: теория и практика».
Во время мастер-класса Адама Дрейфуса я невольно вспоминала практику другого терапевта, тоже работавшего с предельно отчужденными от мира аутистами. Я имею в виду великого психоаналитика Бруно Беттель-хейма, который считал, что при работе с людьми, закрытыми для общения, отвергающими мир и упрямо не желающими возвращаться в него, необходимо не только любить этих людей, но и тщательно планировать каждую ситуацию, а в самом процессе работы нужно «тщательно продумать и организовать все мельчайшие детали, чтобы это стимулировало терапевтический прогресс клиента»*. При этом Б. Беттельхейм был убежден, что и планирование, и взаимодействие с клиентом необходимо осуществлять с определенных теоретических позиций.
Если говорить о теоретических позициях, то бихевиоральная терапия работает с поведением. Ее принято определять как «терапию посредством научения и на основе подкрепления»**. С начала своего развития бихевиоральный подход опирался на классические теории И.М. Сеченова и И.П. Павлова, а суть его практики состояла в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения***.
Известно, что в основе поведенческих практик лежит идея оперантного
•к'к'к'к о ■
подкрепления : каждое воздействие на среду неизбежно вызывает тот или иной ее ответ (в терминах бихевиоризма - «подкрепляющее последствие»), которое увеличивает тенденцию повторения данного действия или побуждает отказаться от него. Посредством таких «ответов на действия» среда (а это для человека внешние условия его развития и бытия) конструирует базисный репертуар поведения. Соответственно, основными способами
* Беттельхейм Б. Терапевтическая среда // Эволюция психотерапии: в 3-х т. -Т. 2. Осень патриархов: психоаналитически ориентированная и когнитивно-бихевиоральная терапия. - М., 1998. - С. 11-27.
** Ромек В. Г., Конторович В. А., Крукович Е. И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. - СПб., 2005. - С. 6.
*** Skinner B. F. Whatever happened to psychology as the science of behavior? // American Psychologist. - 1987. - V. 42. - P. 780-786.
**** От англ. "operate" - воздействовать.
изменения поведения в поведенческой терапии признаются различные
*
виды подкрепления .
Сегодня бихевиоральная терапия широко используется для оказания помощи людям, имеющим разнообразные поведенческие и эмоциональные проблемы. Поскольку результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что бихевиоральный подход - один из наиболее эффективных направлений в психотерапии посттравматического стресса**, мы использовали элементы этой терапии при работе с людьми, неконструктивно пережившими кризис.
Отсроченным последствием неконструктивно пережитого кризиса (особенно кризиса посттравматического, спровоцированного физическим и сексуальным насилием, участием в локальных военных конфликтах или длительным жестоким обращением) нередко становится неспособность к конструктивным социальным взаимодействиям. У многих развиваются разного рода зависимости (от людей, от алкоголя и наркотиков) или отчуждение от себя и других. Этим людям нередко бывают свойственны импульсивность, склонность к аффектам, враждебность и проявления агрессии. Те, кто неконструктивно пережил кризис, имеют широкий спектр проблем в отношениях с другими людьми, в том числе с наиболее близкими из них, значимыми другими. Все это способствует нарушению личностного социального функционирования человека и приводит к одиночеству и саморазрушающему поведению.
Психологи, работающие методами поведенческой терапии, ориентируются не на причины нарушенного поведения, а на само это поведение. Техники и методы направлены либо на обучение новым формам поведения, либо на «угашение» его старых непродуктивных форм. Поведенческая терапия может стать хорошим дополнением к любому из методов при переформировании привычного поведения человека в кризисные, переходные периоды жизни.
Классический алгоритм формирования «хорошей адаптации», разработанный Б. Скиннером, выглядит следующим образом:
Первое: привести в порядок саму среду (внешние условия) и ее факторы подкрепления (они, по мнению Б. Скиннера, гораздо важнее уровня сознания человека, его целей, намерений и т. д.).
Второе: организовать систему контроля за поведением человека и подкрепления его поведения.
Третье: если психолог будет четко и последовательно выполнять первые два пункта, то со временем система внешнего контроля и подкрепления «перейдет вовнутрь» и станет системой самоконтроля самого человека. Результат гарантирован, если психолог будет предельно четко
* Как известно, подкрепления бывают положительными и отрицательными. Положительные производятся за счет «добавления в ситуацию чего-то» (необязательно приятного). Отрицательное подкрепление - это не наказание, а «убирание "чего-то" из ситуации». Есть еще оперантное угашение, то есть отсутствие любого подкрепления.
** Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Э. Фоа, Т. Кина, М. Фридмана. - М ., 2005. - С . 28-50.
представлять конечную цель и цели промежуточные, детально продумает средства и, конечно, будет отслеживать и подкреплять каждый шаг, приближающий клиента к намеченной цели.
Все эти положения Б. Скиннера перекочевали в поведенческую терапию отсроченных последствий неконструктивно пережитого кризиса, по пути обогатившись наработками других школ (прежде всего, когнитивной психологии и психотерапии А. Бандуры и Дж. Келли).
Контроль эффективности. На каждом этапе поведенческой терапии проводится контроль ее эффективности по схеме, известной в экспериментальной психологии как «модель А-В-А1» (где А - испытуемый; В -вмешательство; А1 - новое поведение испытуемого). Поведение клиента отслеживается на всех этапах процесса: до начала работы, в ее процессе и спустя некоторое время*. Важно, что поведение клиента сравнивают не с неким «эталоном», а с его собственным прежним поведением. Такое сравнение становится не только диагностикой изменений, но и положительным подкреплением.
Эффективна ли поведенческая терапия при работе с отсроченными последствиями кризиса? Исходя из собственного опыта могу утверждать: да, эффективна. Но только если поведенческая терапия входит в научно обоснованную систему психологического сопровождения человека в ситуации отсроченных последствий кризиса**. В системе психологического сопровождения «поведенческая компонента» вводится не сразу, а лишь тогда, когда у клиента удается сформировать мотивационную компоненту - желание самому справляться с трудностями.
Выстраивая динамику психологического сопровождения в ситуации отсроченных последствий кризиса, мы выделяем две стадии.
На первой стадии основным содержанием становится работа клиента с отсроченными последствиями кризиса, препятствующими полноценному осознанию жизненной ситуации. Основная задача этой стадии - изменить жизненную позицию клиента, представление человека о себе и преобразовать типичную для пострадавших позицию жертвы (в различных ее вариантах) в позицию самостояния и ответственности.
На второй стадии следует ввести человека в реальность бытия, в реальности мира. Проще говоря, научить его жить и действовать в соответствии с новой позицией. Для этого необходимо дать человеку какие-то инструменты, которые позволяют ему «войти в этот мир» и жить в нем. Вот здесь без поведенческой терапии не обойтись. Ведь нашим клиентам недостаточно понять, что именно они делали или продолжают делать «не так». Недостаточно даже принять решение об изменении. Им важно знать и уметь. Знать нормы и правила поведения в различных ситуациях социального взаимодействия и овладеть необходимыми для этого умениями и навыками. Ведь за время, прожитое «в одиночной камере собственного Я» (Т. Уильямс), кризисные нарушения успели обрасти устой-
* В медицине это принято называть катамнезом.
** Осухова Н.Г. Психологическое сопровождение личности в ситуациях отсроченных последствий кризиса // Развитие личности. - № 1. - 2013. - С. 74-98.
чивыми паттернами поведения, которые не изменяются после осознания и отреагирования, а требуют достаточно длительного переучивания. Осуществить это переучивание и помогает весь арсенал методов и приемов, разработанных в поведенческой терапии*.
Весьма эффективен при работе с отсроченными последствиями кризиса такой интегративный метод групповой работы, как тренинг**. Тренинг ставит своей задачей грамотно, с полным пониманием общих социальных норм, а также норм и правил, необходимых для эффективного действия в той или иной организации, научить общаться, взаимодействовать с людьми в той или иной типовой ситуации социального взаимодействия. Различные виды тренингов (а с поведенческой психологии их разработано немало: от тренингов управления стрессом до тренингов ассер-тивности, то есть уверенности). Тренинг способен в сжатые сроки научить на практике распознавать собственные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования и модифицировать их, тем самым повысив компетентность, развить уверенное поведение. Так, если человек испытывает затруднения при взаимодействии с тем или иным социальным институтом, психолог предлагает ему пройти тренировку эффективных умений (индивидуально или в группе).
В своих поведенческих тренингах я обязательно предлагаю упражнения для отработки типовых умений и развития способности варьировать свое поведение в зависимости от особенностей ситуации. В каждом из таких упражнений «заложена» типичная ситуация социального взаимодействия, в которых у человека чаще всего возникают эмоциональная напряженность и конфликты с окружающими (к примеру, при работе с уволенными в запас военнослужащими мы отрабатывали ситуации собеседования при поиске работы, взаимодействия с членами семьи, самообслуживания и др.). В ходе тренинга участники разбирают (буквально по пунктам!), с чего стоит начинать ежедневное общение, как необходимо слушать собеседника, как культуросообразно выражать свой гнев, а затем упражняются в реализации приемов эффективного взаимодействия на практике, выполняя специально отобранные упражнения и осуществляя рефлексию.
На первый взгляд (особенно для россиян, привыкших полагаться на знаменитое «авось», а не на применение психотехник) все это выглядит довольно противно - кому же хочется в своей жизни следовать инструкциям?! Однако анализ собственной практики позволяет утверждать: продуманная система «научения на основе подкрепления» медленно, но верно делает свое дело. Неоднократно апробировав эффективные приемы на практике (сначала - в общении с психологом, затем - с участниками тренинга, а потом и в реальных жизненных ситуациях), невозможно не освоить умения и не почувствовать радость первых успехов (а это - мощное положительное подкрепление!). Закономерно, что у человека повышается
* Мейер В., Чессер Э. Методы поведенческой терапии. - СПб., 2001.
** В поведенческой терапии понятие «тренинг» возвращается к своему изначальному смыслу - это на самом деле тренировка.
вера в себя, улучшаются отношения с окружающими людьми в различных жизненных пространствах (на работе, в семье). Ведь каждый из нас может привести немало жизненных примеров (ну хотя бы вождение автомобиля), когда после успешного освоения техники мы перестаем думать о ней и начинаем наслаждаться самим процессом. Вот в этом, по нашему мнению, главная ценность тренингов и других психотехник, разработанных в бихериоральной терапии для тех, кто долго «стоял в кризисе».
Впрочем, будем реалистами и признаем, что поведенческие психотехники присутствуют и реально «работают» в любом психотерапевтическом подходе, каким бы гуманным и недирективным он себя ни провозглашал. В каждом из них есть фигура психолога, который (если психолог стал значимым другим!) при успешной работе воспринимается клиентом как модель отношения к жизни и модель эффективного поведения. А разве не имеет значение улыбка, кивок головы психолога в ответ на успешное действие клиента?
А что есть групповая поддержка и пресловутая «обратная связь»? Конечно же, все это - положительное подкрепление. Оно присутствует и в клиент-центрированном подходе К. Роджерса, и в разработанной В. Сатир терапии, основанной на опыте, и в каждом из (страшно выговорить!) 250 современных подходов к оказанию помощи человеку страдающему. Можно сказать так: подкрепление - это универсальный, работающий инструмент. Важно только, в чьих он руках и для чего используется.
Важна позиция психолога, применяющего методы поведенческой терапии в своей практике. Именно сочетанием выверенных психотехник и гуманной личностной позиции и привлекли меня исследования американских психологов.
