CC BY
38
УДК 616.89-008.441.13:616-055.1
Потребление алкоголя и смертность мужчин в длительном проспективном исследовании
С.Л. Плавинский ', С.И. Плавинская 2
'Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования 2НИИ экспериментальной медицины РАМН
© С.Л. Плавинский, С.И. Плавинская, 2009
Резюме. Представлен результат анализа данных проспективного популяционного исследования связи между потреблением алкогольных напитков мужчинами 40-59 лет, измеренным путем опроса, и последующей смертностью на протяжении 30 лет. Показано, что наименьший уровень смертности наблюдается в группе лиц, употреблявших алкоголь в умеренном количестве, а не в группе не употреблявших. Характер связи является следствием сочетания U-образной зависимости смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и потребления алкоголя, и роста смертности от несчастных случаев, травм и отравлений в группе много пьющих. Полученные результаты сопоставимы с данными других стран и не позволяют считать, что в России, в отличие от других стран, существует линейная зависимость смертности от потребления алкоголя.
Ключевые слова: потребление алкоголя, смертность мужчин.
Alcohol consumption and male mortality in long-term follow-up study
S. Plavinski, S. Plavinskaya
Summary. The article presents analysis of mortality in long-term follow-up study (30 years) of males aged 40-59 at entry in relation to alcohol consumption measured with questionnaire. The minimal mortality level associated with low alcohol consumption but not with total abstinence. The relationship found rests from superimposition of U-shaped relation between CVD mortality and alcohol consumption and significant increase in mortality from accidents, trauma and poisoning among heavy drinkers. The results are not different from what was obtained in other countries and do not support notion hat in Russia in contrast to other countries there is linear dependence between alcohol consumption and mortality.
Key words: alcohol consumption, men lethality.
Российская Федерация относится к странам с достаточно большим потреблением алкогольных напитков (WHO.
2004) и поэтому значимость потребления алкоголя для здоровья является важным вопросом общественного здоровья. Опубликованные в последние годы результаты исследований взаимосвязи между потреблением алкоголя и смертностью в Российской Федерации (Leon и соавт, 2007; Nemtsov, 2002; Chenet и соавт, 1998) вновь открыли дебаты о том, отличается ли население России принципиально от жителей других стран. Эти исследования показали, что алкоголь является одной из основных причин смерти в стране, а между потреблением алкоголя и смертностью установлена практически линейная связь.
С другой стороны, многочисленные эпидемиологические исследования в других странах показали наличие U-образной связи между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и потреблением алкоголя (см. обзор Di Castelnuovo и соавт., 2006). Ситуация осложняется тем, что в ряде других исследований в Российской Федерации (Malyutina и соавт., 2001, 2002; Nicholson и соавт., 2005;
Deev и соавт, 1998; Александри и соавт, 2003) отмечено повышение риска общей смертности только у много пьющих лиц (т.е., линейный рост риска не наблюдался).
В связи с этим мы провели детальный анализ влияния потребления алкоголя на смертность мужчин в рамках 30летнего наблюдения в Санкт-Петербурге, обращая особое
внимание на форму зависимости между потреблением алкоголя и смертностью от различных причин.
Материал и методы
В исследовании использованы данные, полученные при изучении группы мужчин, проживавших в Петроградском районе Ленинграда (ныне — Санкт-Петербург), включившей 5000 мужчин 1916-1935 годов рождения, случайным образом отобранных из избирательных списков 1974 г. Отклик составил 78% (скрининг прошли 3907 человек). Скрининговая процедура в деталях описана в других публикациях (Климов А.Н., 1989; Lipid Research Clinics Population Studies Data Book, 1986).
Информация о потреблении алкоголя собрана путем получения ответов на вопросы о том, какое количество алкоголя участник выпил в предшествующую опросу неделю (отдельно количество пива, вина, портвейна и крепленых вин, водки и других крепких спиртных напитков), какое количество алкогольных напитков участник исследования обычно выпивает за один раз и как часто он выпивает. Затем количество алкоголя в выпиваемых напитках пересчитывали в единицы чистого этилового спирта и использовали в дальнейших расчетах.
Проспективная часть исследования началась в январе 1979 г. Смертность оценивали, исходя из данных центрального адресного бюро, по каждому случаю смерти собирали медицинскую документацию, а при ее отсутс-
твии проводили интервью с родственниками или свидетелями смерти. На основании собранных таким образом сведений причину смерти устанавливали два независимых эксперта. Причины смерти кодировали по МКБ-9. Для анализа все причины смерти были разделены на смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ, коды МКБ-9 309-398, 401-405, 410-417, 420-438, 440-444, 446-448, 455-459), инфаркта миокарда (ИМ, код МКБ-9 410), ишемической болезни сердца (ИБС, коды МКБ-9 410-414), инсульта (коды МКБ-9 430-438), злокачественных новообразований (коды МКБ-9 140-208) и травм и отравлений (коды МКБ-9 800-995).
Потери при наблюдении составили 3%. Первым днем наблюдения считали день, когда был осмотрен последний участник — 6 июля 1977 г.
Среднее время наблюдения составило 21,1 года (максимальное — 31,6 года). Умерли 2657 человек, из них от причин, связанных непосредственно с алкоголем (отравления и цирроз) — 55 человек (2,07% всех смертей).
Для анализа смертности все участники исследования были разделены на десять групп в зависимости от указанного ими потребления алкоголя (в г/сут). Группы были сделаны примерно равными (децили) и охватывали около 10% обследованных каждая (точное разделение было невозможно).
Затем данные о принадлежности к каждой группе потребления алкоголя были внесены в модель пропорционального риска Кокса наряду с возрастом, курением, уровнем систолического артериального давления, уровнями общего холестерина крови и холестерина липопротеидов высокой плотности, индексом Кетле (индекс массы тела), уровнем образования и частотой потребления алкоголя (каждый день, каждую неделю). Это позволило откорректировать зависимость между количеством потребляемого алкоголя и смертность от других важнейших факторов
риска. Статистический анализ выполнен помощью системы SAS для Windows версия 9.1 (SAS Institutes, Cary, NC).
Результаты и обсуждение
Несмотря на то, что потребление измерялось однократно, можно предположить, что относительное расположение лиц в континууме потребления изменяется не очень выраженно, то есть непьющие вряд ли превращаются в постоянно пьющих. Скорее всего, кривая потребления будет просто сдвигаться в сторону больших или меньших значений.
С другой стороны, возможна регрессия к среднему, когда с течением времени люди тяготеют к среднему потреблению в данном обществе, тогда линейная зависимость (например, чем выше потребление, тем выше смертность) ослабнет или исчезнет. Аналогичная ситуация будет наблюдаться и в случае U-образной зависимости. Иными словами, регрессия к среднему будет размывать характер зависимости, но, что чрезвычайно важно, она не должна порождать сложные зависимости, такие как U-образная.
Следует сразу заметить, что частота потребления алкоголя не была связана ни с одним показателем смертности, исключая смертность от инфаркта миокарда, где ежедневное потребление алкоголя было ассоциировано с достоверным снижением вероятности гибели от этого заболевания. Если учесть, что потребление алкоголя и инфаркт миокарда были связаны четкой U-образной зависимостью, данный факт подтверждал, что речь идет именно об употреблении небольших количеств алкоголя каждый день, а не относительно больших его количеств в конце недели с воздержанием в течение остальных дней (что дает малое потребление в среднем в день).
Очевидно, что для анализа связи потребления алкоголя и смертности наиболее интересным показателем является общая смертность, поскольку даже если алкоголь спо-
Таблица
Откорректированные отношения риска смерти при различном уровне потребления алкоголя у мужчин. 30-летнее наблюдение
Потребление алкоголя, г/сут Общая смертность Заболевания
ССЗ ИБС ИМ Инсульт Травмы и отравления Рак
Менее 5,72 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
5,72-10,6 0,73 0,65 0,68 0,82 0,62 0,49 0,80
10,6-13,4 0,95 0,83 0,82 0,77 0,91 1,54 1,02
13,4-16,2 0,89 0,85 0,87 0,83 0,74 0,95 1,02
16,2-18,2 0,80 0,72 0,62 0,42 0,90 0,97 0,91
18,2-21,2 0,88 0,72 0,80 0,91 0,62 1,05 1,12
21,2-25,8 0,95 0,88 0,70 0,83 1,28 1,59 0,96
25,8-30,8 0,91 0,86 0,84 0,89 0,92 0,79 1,15
30,8-40,2 0,96 0,82 0,80 0,89 0,91 1,51 1,26
Более 40,2 1,27 1,1 1,08 1,01 1,28 1,45 1,43
Примечание. Полужирным шрифтом с курсивом выделены отношения риска, для которых р<0,05, только полужирным — для которых р<0,005. Отношение риска ниже 1,0 означает меньшую смертность от данной причины по сравнению с мало пьющими (менее 5,72 г/сут эквивалента чистого спирта)
собствует снижению смертности от инфаркта миокарда, но одновременно повышает вероятность смерти от других причин (цирроз печени, рак пищевода или несчастные случаи), то для человека и общества не имеет значения, какая именно причина оборвет жизнь.
Примечание. Полужирным шрифтом с курсивом выделены отношения риска, для которых р<0,05, только полужирным — для которых р<0,005. Отношение риска ниже 1,0 означает меньшую смертность от данной причины по сравнению с мало пьющими (менее 5,72 г/сут эквивалента чистого спирта)
В группе много пьющих (более 40 г этилового спирта, что соответствует 120 г водки, в день) смертность по сравнению с контрольной группой была выше на 30% (ОР=1,27, р<0,05), а по сравнению со второй группой — выше в 1,7 раза. Кроме того, в сравнении с контролем, статистической значимости достигало и снижение смертности в пятой группе (ОР=0,80, р<0,05).
Надо заметить, что подъем смертности в группе много пьющих, придававший общей зависимости смертности от потребления алкоголя J-образный характер, был связан, в первую очередь не с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При сердечно-сосудистых заболеваниях зависимость носила и-образный характер при практически одинаковой смертности среди много пьющих и малопьющих/не пьющих (смертность в десятой группе была недостоверно на 10% выше, чем в первой, контрольной, группе). При этом наблюдались два минимума — во второй и в пятой
- шестой группах (уровень потребления алкоголя 16,2-21,2 г/день). Во второй группе отношение риска составило
0,65 (р<0,0005), а для пятой - шестой — 0,72 (р<0,05). Таким образом, подтверждалась картина, выявленная при анализе общей смертности, однако рост смертности от других причин нивелировал возможный положительный эффект в шестой группе потребления.
Интересно, что для смерти от ИБС картина была такой же, как для сердечно-сосудистых заболеваний в целом с достоверно более низкой смертностью во второй (ОР=0,68, р<0,005), пятой (ОР=0,62, р<0,0005) и седьмой (ОР=0,70, р<0,05) группах. Минимум смертности от инфаркта миокарда наблюдался в пятой группе (ОР=0,42, р<0,0005), а во второй он уже не отличался достоверно от таковой у непьющих и мало пьющих. Учитывая тот факт, что после коррекции по уровню артериального давления между потреблением алкоголя и смертностью от инсульта связи не наблюдалось, можно предполагать, что минимум смертности от инфаркта находится в пятой группе потребления, а других форм ИБС — во второй, что, в сочетании с ростом смертности от других причин создает 1-образную кривую с минимумами во второй и пятой группах и максимумом в десятой.
В последнее время достаточно часто обсуждается механизм снижения смертности от ИБС при небольшом потреблении алкоголя (Юопег, Rezkalla, 2007), включая его действие на эндотелий сосудов, снижение маркеров воспаления, повышение уровня холестерина ЛПВП, а также действие других веществ, содержащихся в алкогольных напитках (антиоксиданты типа ресвератрола в красном вине). Иными словами, накоплено значитель-
ное количество данных, которые могли бы объяснить причину снижения смертности от ССЗ при небольшом потреблении алкогольных напитков.
Анализ данных по смертности от злокачественных новообразований, травм и отравлений показывает, что высокое потребление алкоголя ассоциировано с ростом смертности от этих причин. Так, среди лиц, потреблявших алкоголь от 30,8 до 40,2 г/сут, риск смерти от рака был в 1,3 раза выше, чем у непьющих (ОР=1,26, р>0,05). У лиц, потреблявших алкоголь более 40,2 г/сут, риск смерти был в 1,4 раза выше (ОР=1,43,р>0,05). При объединении обеих групп превышение риска смерти над риском в контрольной группе становилось значимым.
Аналогичным образом в двух группах с наивысшим уровнем потребления алкоголя отмечен и рост смертности от отравлений и травм. Он превышал таковой в контроле в девятой группе (потребление алкоголя от 30,8 до 40,2 г/сут) в полтора раза (ОР=1,51, р>0,05) и был почти таким же в десятой группе, с самым высоким употреблением алкоголя (ОР=1,45, р>0,05). Объединение данных двух групп показало, что риск смерти от травм и отравлений у потребляющих более 30,8 г/сут достоверно выше, чем в контрольной группе непьющих и потребляющих менее 5,7 г/сут.
Таким образом, можно утверждать, что значительное потребление алкоголя, превышающее 30,8 г/сут чистого этанола (100 г водки или иных крепких спиртных напитков), приводит к росту смертности от злокачественных новообразований и травм.
Соответственно, выявленная 1-образная зависимость между потреблением алкоголя и смертностью складывается из и-образной кривой, связывающей потребление алкоголя и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и отрицательного воздействия высокого потребления на смертность от злокачественных новообразований и травм.
Эти результаты однозначно совпадают с данными, полученными в других исследованиях в мире, и показывают, что российская популяция вряд ли отличается от жителей Европы, Америки и Азии. Проведенный анализ не подтверждает предположение о том, что в России смертность имеет линейную связь с потреблением алкоголя.
Вместе с тем к самим значениям диапазонов с минимальной смертностью надо относиться с определенной осторожностью, ввиду обсуждавшихся выше возможных изменений в общепопуляционном потреблении. Суммарный анализ 34 проспективных исследований (Di Castelnuovo и соавт., 2006) четко показал, что связь между потреблением алкоголя и смертностью имеет 1-образный характер. Иными словами, если значительное потребление повышает риск смерти, минимум смерти находится не на уровне нулевого потребления, а на уровне некоторого небольшого потребления алкогольных напитков. Много пьющие лица (более 30-40 г/сут чистого алкоголя) имеют повышенный риск смерти, который на 20-30% выше у лиц потребляющих алкоголь более 55-65 г/сут по сравнению с не пьющими. Минимум смертности наблюдался при потреблении эквивалента 6 г/сут чистого спирта, что соответствует 20 мл крепких спиртных напитков, 50
мл вина или 150 мл пива. Эта величина оказывается в диапазоне значений второй группы, в которой отмечен минимум смертности в нашем исследовании. Потребление алкоголя свыше 18 г/сут чистого спирта неразумно, а свыше 40 г/сут — просто опасно.
Достаточно интересны также полученные Di Castelnuovo и соавт., (2006) данные посвященные тому, когда риск смерти начинает достоверно превышать минимальный уровень. Эти границы составляют эквивалент 18 г/сут чистого спирта для женщин и 38 г/сут для мужчин, причем в европейских исследованиях точка перегиба находилась у мужчин на уровне 58 г/сут, а у женщин — на уровне 8 г/сут. Соответственно, это те пределы, которые могут рассматриваться как верхняя граница разумного потребления. Здесь уместно будет напомнить, что, например, в Великобритании она оставляет эквивалент 24 г чистого алкоголя в день для женщин и 32 г для мужчин. Всемирная организация здравоохранения не рекомендует употреблять более эквивалента 20 г чистого спирта в день не более пяти дней в неделю (Paton и Touqet, 2005).
При рассмотрении J-образной кривой часто высказываемый критицизм заключается в том, что в группу не пьющих попадают ранее пившие лица, которые почувствовали ухудшение здоровья и поэтому данный характер кривой является искусственным. Однако анализ исследований, которые исключили лиц, ранее потреблявших алкоголь, из категории не пьющих (всего в мире опубликовано 21 такое исследование) все равно давал J-образную кривую, но риск повышался уже с эквивалента 30 г/сут чистого этанола в день. Наиболее рискованно потребление больших количеств алкоголя, которое отмечено, в основном, у мужчин, и приводит к росту количества случаев травм, отравлений и злокачественных образований, в связи с чем следует направить усилия на снижение распространенности такого опасного потребления. Очевидно, что значительное потребление алкоголя связано с ростом смертности, а смертность от отравлений и травм зависит от потребления алкоголя практически линейно. Вот здесь
и кроется основное отрицательное влияние потребления алкоголя — увеличение количества смертей от травм и других насильственных причин.
Заключение
Полученные в нашем исследовании и опубликованные в мировой печати данные показывают, что злоупотребление алкоголем повышает риск возникновения несчастных случаев, убийств и самоубийств и, следовательно, необходимы усилия, направленные на предотвращение опасного и вредного потребления алкоголя. Повышенную актуальность приобретают рекомендации употреблять алкоголь дома или в организациях общественного питания и выдерживать достаточное время между приемом алкоголя и выходом на улицу (чтобы содержание алкоголя в крови снизилось до низких значений) .
Учитывая, что нарушения координации движения некоторое время сохраняются и после нормализации содержания алкоголя в крови, необходимо рекомендовать воздерживаться от появления в зонах повышенной опасности и от управления транспортными средствами и механизмами в течение некоторого времени после снижения концентрации алкоголя в крови до нулевой.
В отсутствие ответственного потребления алкоголя человек может стать опасным как для себя, так и для окружающих, соответственно должны быть предусмотрены санкции для тех, кто сознательно ставит других в опасность (рост ответственности за управление транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения и более жесткое следование правилам дисциплинарной ответственности при появлении на работе в нетрезвом виде).
Авторы приносят благодарность всем, кто участвовал в сборе данных и наблюдении за участниками исследования: Г.Ильиной, А. Катрушенко, В.Хоптяру, И.Клениной, В.Константинову, Б. Липовецкому, Е.Маграчевой, Т.Масловой, Г.Мирер, Н.Мухиной, Н.Никульчевой,
Н.Парфеновой, Д.Шестову, Ю. Слепенкову, В.Трюфанову, Л.Васильевой и Н.Жуковской.
Литература
1. Александри А., В. Константинов, А. Деев и др. Потребление алкоголя и его связь со смертностью от сердечнососудистых заболеваний мужчин 40-59 лет (данные проспективного наблюдения за 21,5 года) // Терапевтический Архив. - 2003. - Т. 75. - С. 8-12.
2. Климов А.Н. (ред). Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца. Ленинград: Медицина; 1989.
- 175 c.
3. Chenet L., M. McKee, D. Leon et al. Alcohol and cardiovascular mortality in Moscow; new evidence of a causal association // J. Epidemiol. Community Health. - 1998. - Dec. - Vol. 52. - Pp. 772-774.
4. Deev A., D. Shestov, J.Abernathy et al. Association of alcohol consumption to morality in middle-aged U.S. and Russian men and women // Ann. Epidemiol. - 1998. - Apr. - Vol. 8.- Pp. 147-153.
5. Di Castelnuovo A., S. Costanzo, V. Bagnardi et al. Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34 prospective studies // Arch. Intern. Med.- 2006. - Vol. 166. - Pp. 2437-2445.
6. Kloner R., S. Rezkalla To Drink or not to drink. That is the question//Circulation . - 2007 .- vol. 116.- 1306-1317.
7. Leon D. A., L. Saburova, S. Tomkins et al. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study // Lancet. - 2007. - Jun. - Vol. 369. - Pp. 2001-2009.
8. Lipid Research Clinics Population Studies Data Book. Volume III. The USSR First Prevalence Study. NIH Publication No 87-2727. Bethesda.: National Institutes of Health; 1986. - 74 p.
9. Malyutina S., M. Bobak, S. Kurilovitch et al. Alcohol consumption and binge drinking in Novosibirsk, Russia, 1985-95// Addiction. - 2001. - Jul. - Vol. 96. - Pp. 987-995.
10. Malyutina S., M. Bobak, S. Kurilovitch et al. Relation between heavy and binge drinking and all-cause and cardiovascular mortality in Novosibirsk, Russia: a prospective cohort study // Lancet. - 2002. - Nov. - Vol. 360. - Pp. 1448-1454.
11. NemtsovA.V. Alcohol-related human losses in Russia in the 1980s and 1990s // Addiction. - 2002. - Nov. - Vol. 97.
- Pp. 1413-1425.
12. Nicholson A., M. Bobak, M. Murphy et al. Alcohol consumption and increased mortality in Russian men and women: a cohort study based on the mortality of relatives // Bull. World Health Organ. - 2005. - Nov. - Vol. 83. - Pp. 812-819.
13. Paton A., TouqetR. ABC of Alcohol. Blackwell Publishing, 2005.- 72 p.
14. World Health Organization. Global status report on alcohol 2004. - Geneva: World Health Organization, 2004. - 94 p.
