CC BY
19
ЯЕ.Шано&а, А.Ю Михайлов, В.Г.СеМеноВа
Потери продолжительности и гачестВо жизни населения России
В течение ХХ века, прежде всего в развитых странах мира, по мере успехов в снижении смертности от управляемых причин, на первый план выступали задачи не только удлинения сроков жизни, но увеличение ее продолжительности в здоровом состоянии без болезней и связанных с ними ограничений жизнедеятельности (инвалидности). Дальнейшее сокращение смертности, приведшее к тому, что подавляющее большинство населения доживает до преклонных возрастов и соответственно до патологии, присущей этому периоду жизни, актулизировали задачу сохранения остаточного потенциала здоровья и улучшения качества жизни больных с хроническими заболеваниями и инвалидов. Для развитых стран, в которых доля пожилых людей достигает 1/4— 1/3 всего населения, вопросы качества жизни как характеристики здоровья населения наиболее значимы.
В связи с этим следует отметить, что для России, имеющей существенные резервы снижения преждевременной смертности, с одной стороны, и высокую распространенность забо-
леваний, сопровождающихся выраженными ограничениями жизнедеятельности — с другой, актуальной проблемой здравоохранения является увеличение продолжительности жизни, в том числе в здоровом состоянии — без болезней и инвалидности.
В соответствии с постановкой новых задач здравоохранения развивался методический инструментарий, позволявший осуществлять мониторинг выполнения задач и оценивать эффективность деятельности. Общая логика развития методических подходов была связана с более детальной оценкой последствий болезней, влияющих на качество жизни. Вместе с тем, единой методической конструкцией оставались демографические модели, описывающие процесс дожития когорты в разных состояниях здоровья [1. С. 6-62; 6; 7. Р. 182-201].
Центральной проблемой для России остаются потери продолжительности жизни, обусловленные преждевременной смертностью. Понятие «преждевременная смертность» является условным и используется исключительно в аналитических целях.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила рассматривать случаи смерти до возраста 70 лет как преждевременные, что позволяет уточнить цели по снижению смертности и мониторировать эффективность деятельности систем здравоохранения в терминах снижения «не-дожитых лет потенциальной жизни». Предполагалось, что с ростом продолжительности жизни в мире возрастная граница в 70 лет будет сдвигаться к более старшим группам населения.
Анализ тенденций российской смертности свидетельствует, что крайне неблагоприятным, особенно в экономическом контексте, обстоятельством является «омоложение» потерь, обусловленных преждевременной смертностью: если в 1989 г. минимум потерянных лет потенциальной жизни (ПГПЖ !) был зафиксирован у мужчин дотрудоспособных и женщин посттрудоспособных возрастов, то к 2007 г. произошел сдвиг их максимума в трудоспособные возраста, наблюдаемый и у мужчин, и у женщин, причем потери в трудоспособных возрастах превышают таковые в посттрудоспособных — возрасте естественных массовых смертей — на 40% в мужской и на 20% в женской популяции.
Таким образом, рост потерь российского населения вследствие преждевременной смертности определялся населением трудоспособных возрастов, ПГПЖ которых выросли на 49,2% в мужской и на 44,5% в женской популяции, при этом потери населения дотрудоспособных возрастов
1 Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) — показатель, который учитывает не только уровень смертности, но и возраст, в котором наступила смерть, единица измерения — человеко-год.
снизились на 34,8 и на 36,7%, а у лиц посттрудоспособных возрастов — на 3,1 и 11,8% соответственно.
Рост потерь среди трудоспособного населения был обусловлен всем спектром ведущих причин смерти, кроме новообразований, причем опережающими темпами росли потери, обусловленные экзогенной, полностью предотвратимой в этих возрастах патологией — болезнями органов дыхания (в 2,2 раза и на 75% у мужчин и женщин соответственно), пищеварения (в 3,4 и 4 раза), инфекционными заболеваниями (в 2,8 и 4,3 раза соответственно) (табл. 1).
Рост потерь обусловлен маргина-зизацией общества, снижением качества населения, расширением слоя лиц, слабо социально адаптированных и дезадаптированных [2; 4. С. 359—372; 5. С. 217—244]. Об этом свидетельствует сам спектр причин смерти, потери от которых в трудоспособных возрастах выросли максимально: повреждения с неопределенными намерениями, алкогольные и неалкогольные отравления, другие болезни сердца, обусловленные кардиомиопатиями явно и неявно алкогольной этиологии, пневмонии, алкогольные циррозы печени, туберкулез. Об этом же свидетельствует кратный рост потерь во всех возрастах, обусловленный смертностью от неточно обозначенных состояний — ухудшение статистики смертности является маркером ухудшения качества населения, расширением слоя лиц, истинная причина смерти которых не интересует ни близких, ни общество в целом.
В 2005—2007 гг. произошли позитивные сдвиги, затронувшие все возрастные группы, причем максимально — на 17,4% в мужской и 14,7% в женской популяции — снизились потери трудоспособного населения,
Таблица 1
Вклад ведущих причин смерти в ПГПЖ людей в возрасте 20-59 лет
в 1989-2007 гг.
Внешние причины смерти 1989 2005 2007
ПГПЖ на 1000 населения % ПГПЖ на 1000 населения % ПГПЖ на 1000 населения %
Мужчины
Все причины 189,5 100,0 342,2 100,0 282,8 100,0
Болезни системы кровообращения 45,6 24,1 96,4 28,2 77,5 27,4
Травмы и отравления 87,9 46,4 136,8 40,0 112,1 39,6
Новообразования 29,4 15,5 23,5 6,9 22,8 8,1
Болезни органов дыхания 6,2 3,3 18,4 5,4 13,6 4,8
Болезни органов пищеварения 5,4 2,8 21,0 6,1 18,6 6,6
Инфекции 5,4 2,8 17,0 5,0 15,3 5,4
Неточно обозначенные состояния 3,1 1,6 Женщины 18,5 5,4 14,5 5,1
Все причины 60,0 100,0 101,6 100,0 86,7 100,0
Болезни системы кровообращения 15,6 26,0 29,2 28,7 23,1 26,6
Травмы и отравления 14,6 24,3 26,7 26,3 22,1 25,5
Новообразования 18,1 30,2 17,7 17,4 17,3 20,0
Болезни органов дыхания 2,0 3,3 4,4 4,3 3,5 4,0
Болезни органов пищеварения 2,1 3,5 9,8 9,6 8,5 9,8
Инфекции 0,9 1,5 4,0 3,9 3,9 4,5
Неточно обозначенные состояния 0,7 1,2 4,0 3,9 3,1 3,6
у лиц до- и посттрудоспособных возрастов темпы снижения ПГПЖ были существенно ниже (на 7,2% и 4,8% в самой младшей и на 12,2% и 13,5% в самой старшей возрастной группе), причем у лиц трудоспособных возрастов это снижение, как и предшествующий рост, были обусловлены всеми ведущими причинами смерти.
Эти позитивные сдвиги определяются не столько целенаправленными мероприятиями (Национальный проект в области здравоохранения, разработанные в рамках Концепции демографического развития меры по снижению смертности), сколько общим оздоровлением социально-экономического климата в стране, созданием новых рабочих мест, снижением безработицы. Об этом свидетельствует, с одной стороны, то обстоятельство, что
у населения до- и посттрудоспособных возрастов позитивные тенденции сложились до 2006 г., причем ощутимого ускорения этих тенденций после принятия означенных мер не наблюдалось. У лиц трудоспособных возрастов позитивные тенденции сложились в период реализации этих мероприятий, в 2005—2007 гг., однако опережающими темпами снижались потери не от тех причин, на которые они были направлены: так, среди сердечно-сосудистых заболеваний максимальными темпами снижались потери от других болезней сердца, обусловленные кардиомиопатиями явно и неявно алкогольной этиологии, минимальными — цереброваскулярные болезни; темпы снижения дорожно-транспортных происшествий среди травм и отравлений были минимальными.
Практически полная обусловленность всех негативных тенденций ПГПЖ социально-экономическими катаклизмами (гайдаровская «шоковая терапия» начала 1990-х годов, дефолт 1998 г.) внушает опасения в стабильности сложившихся позитивных тенденций, особенно в условиях глобального экономического кризиса.
В отношении регионального распределения потерь российского населения следует отметить несколько обстоятельств.
Региональный профиль ПГПЖ существенно менялся с возрастом, в основном - при переходе от до-трудоспособных к трудоспособным возрастам. Об этом свидетельствуют относительно низкие коэффициенты ранговой корреляции между региональным профилем ПГПЖ в возрастах до 19 лет включительно и 20-59-летними, составившие 0,47 в мужской и 0,64 в женской популяции (против 0,87 и 0,86 для трудоспособного и посттрудоспособного населения). Эти различия обусловлены тем, что в младшей возрастной группе отмечается специфический региональный вектор «благополучный европейский запад - неблагополучный восток». Характерной чертой регионального профиля потерь населения младших возрастов является отсутствие северокавказских национальных республик в группе наиболее благополучных территорий - они занимают существенно худшие позиции, нежели по общим потерям населения. С другой стороны, в десятку территорий с самыми низкими уровнями потерь в младших возрастах входят некоторые регионы Северо-Запада, общее положение которых далеко от благополучия.
Позиции той или иной территории в ряду российских регионов в подавля-
ющей степени определяются уровнем потерь в трудоспособных возрастах, о чем свидетельствуют очень высокие коэффициенты ранговой корреляции (0,99 и 0,98 соответственно) между региональным профилем общих потерь и потерь в трудоспособных возрастах. При этом, помимо сложившегося вектора «благополучный запад - неблагополучный восток», формируется европейский вектор «благополучный юг - неблагополучный север», который в общем сохраняется и в посттрудоспособных возрастах.
Если у мужчин перевес в потерях в трудоспособных возрастах над таковыми у посттрудоспособных обусловлен всеми российскими территориями, то у женщин на 11 территориях сформировалось обратное соотношение. В целом можно утверждать, что чем выше перевес потерь в трудоспособных возрастах над пожилыми, тем выше общий уровень потерь в том или ином регионе.
Уровень потерь в российских территориях характеризуется высокой возрастной диспропорциональностью: так, в мужской популяции только 14 (17,3%), а в женской — только 13 (16%) территорий отличались пропорциональностью формирования потерь на всем возрастном диапазоне. При этом наиболее часто резкие несоответствия рангу территории как по уровню общих потерь, так и по их уровню во взрослых возрастах наблюдались для младшей возрастной группы.
К 2007 г. в России по уровню потерь населения вследствие преждевременной смертности и возрастному профилю их формирования выявилось 5 групп территорий. К благополучным по уровню потерь мужчин относятся 22 (27,2%) российских территорий, в женской популяции — 21 (25,9%). К не-
благополучным и в мужской, и в женской популяции относятся 34 (или 42%) российских территорий. К полюсным группам, в которые входят территории с максимально низким или максимально высоким уровнем потерь, относятся 8 (9,9%) против 16 (19,8%) территорий у мужчин и 7 (8,6%) против 15 (18,5%) территорий у женщин.
Социально-экономическое развитие региона как фактор сокращения потерь от преждевременной смертности проявляет себя аналогичным образом и в отношении потерь за счет инвалидности. Общая закономерность сводится к следующему - чем более в социально-экономическом отношении развита территория, тем выше в ней продолжительность жизни и тем больше продолжительность жизни в здоровом состоянии. На примере трех российских территорий с разными уровнями социально-экономического развития получены следующие результаты: продолжительность жизни в здоровом состоянии (без инвалидности) составляет у мужчин Смоленской об-
ласти 51,1 год, Саратовской — 56,4 года, Ханты-Мансийского АО — 59,8 года; у женщин — 64,5 года в Смоленской, 69,5 лет — в Саратовской, 70,4 года — в Ханты-Мансийском АО (табл. 2).
Чем беднее территория, тем в большей степени инвалидность выполняет функции дополнительной социальной поддержки населения, что завышает потери на всей возрастной шкале. Чем территория более состоятельна экономически, тем ниже инвалидность, прежде всего в детских и трудоспособных возрастах. Вместе с тем, на пожилые группы эта закономерность не распространяется, что завышает потери за счет инвалидности в благополучных регионах в сравнении с территориями со средним уровнем экономического развития.
С учетом проведенной кластеризации российских регионов, результаты в отношении потерь здоровой жизни за счет инвалидности, полученные на трех территориях, оказываются репрезентативны для 57 из 76 рассмотренных российских территорий. Это
Таблица 2
Оценки потерь за счет инвалидности в различных типах территорий на примере Смоленской, Саратовской области и Ханты-Мансийского АО
Субъекты РФ Ожидаемая продолжительность жизни, лет Ожидаемая продолжительность жизни без инвалидности, лет Ожидаемая продолжительность жизни в состоянии инвалидности, лет Доля ожидаемой продолжительности жизни, прожитой в состоянии инвалидности, %
Мужчины
Смоленская область* 55,2 51,1 4,1 7,5
Саратовская область** 59,2 56,4 2,9 4,9
Ханты-Мансийский АО*** 63,7 59,8 3,9 6,2
Женщины
Смоленская область* 70, 0 64,5 5,5 7,9
Саратовская область** 72,7 69,5 3,2 4,4
Ханты-Мансийский АО*** 74,8 70,4 4,4 5,9
* Данные за 2003 г.; ** Данные за 2004 г.; *** Данные за 2006 г.
территории, представляющие разные типы формирования здоровья населения: Смоленская область — экономически депрессивная территория с низкой продолжительностью жизни; Саратовская область — с показателями смертности и условиями их формирования, близкими к общероссийским; Ханты-Мансийский АО — экономический донор с высокими уровнями продолжительности жизни.
В потерях здоровой жизни за счет инвалидности значимую роль играют те заболевания, которые практически не существенны как причины смерти. Это прежде всего болезни нервной системы, которые определяют 8,0% всех потерь у мужчин и 9,9% — у женщин, занимая второе место среди причин сокращения здоровой жизни вследствие инвалидности. Заметную роль играют психические расстройства (5,1—3,1%), чей вклад в потери здоровой жизни за счет инвалидности близок к таковому от болезней органов дыхания или пищеварения, особенно у мужчин, хотя в структуре причин смерти их значимость несопоставима. Болезни эндокринной системы и костно-мышечной системы также заметны среди причин сокращения здоровой жизни из-за инвалидности (от 2 до 3%), при этом среди причин смерти их значимость втрое — вчетверо ниже.
Оценки потерь здоровой жизни за счет инвалидности, полученные на основании официально зарегистрированного числа инвалидов, нуждаются в уточнении. Проведенные исследования на отдельных территориях свидетельствуют, что существует недоучет инвалидности [3. С. 83—114]. Вместе с тем, часть лиц, имеющих официальный статус инвалида, в действительности имеет лишь незначительные ограничения жизнедеятельности, или
не имеет их вовсе. Таким образом, с одной стороны, реальное число инвалидов, если исходить из международных критериев инвалидности, существенно (примерно вдвое) занижено, с другой — среди официально признанных инвалидами некоторое число (около 10%) не соответствуют этим критериям.
Потери за счет заболеваемости, в том числе в связи с госпитализацией, практически не учитываются при характеристике общих потерь населения вследствие нездоровья. Это связано с отсутствием до последнего времени информационных возможностей для проведения подобных расчетов. Лишь развитие полицевой статистики обращаемости за медицинской помощью в рамках ОМС позволило сделать первые шаги в этом направлении. Анализ информации, содержащейся в базе данных ОМС, позволяет выявить конкретные группы риска заболеваемости в каждом регионе, оценить расходы на лечение отдельных заболеваний, изучить сезонность обращаемости населения за отдельными видами медицинской помощи. Такой подход к анализу заболеваемости населения позволяет оценивать эффективность конкретных профилактических мероприятий. Сведения о частоте госпитализаций и их длительности могут быть использованы также для характеристики потерь здоровой жизни в связи с заболеваниями. В сравнительном анализе были использованы данные Красноярского края, где госпитализации финансируются как из источников ОМС, так и из бюджета, и данные Свердловской и Пензенской областей, где существует одноканальное финансирование из источников ОМС.
Повозрастная структура госпитализаций близка к повозрастной структуре обращаемости населения
в амбулаторно-поликлинические учреждения, т.е. отражает структуру повозрастной заболеваемости.
Общие закономерности частоты госпитализаций характеризуются максимальными ее уровнями у детей до 1 года и снижением к интервалу 10—14 лет. Вплоть до этого возраста закономерности у мужчин и женщин едины. Начиная с подросткового возраста ситуация кардинально меняется. У мужчин частота госпитализаций продолжает сокращаться, достигая минимальных значений в возрастах 20—44 года, тогда как у женщин резко растет, при этом максимум отмечается в интервале 25—29 лет, после чего вновь отмечается спад частоты госпитализаций, и в возрастах старше 45 лет показатели мужчин и женщин выравниваются. Повторный подъем частоты госпитализаций отмечается в пожилых группах населения с достижением второго пика в интервале 75—79 лет и у мужчин, и у женщин. Отмеченные закономерности в целом определяются возрастными изменениями здоровья населения, при этом гендерные особенности связаны с реализацией репродуктивных функций женщин.
На отдельных территориях возможны специфические особенности, не нарушающие, впрочем, главной закономерности (рис. 1). Закономерности частоты госпитализаций в Свердловской области отличаются в двух отношениях. Во-первых, на первом году жизни на одного ребенка приходится 1,13—1,44 случая госпитализаций, что практически вдвое выше, чем в Красноярском крае, что, по-видимому, отражает специфику выхаживания новорожденных и организационные технологии снижения младенческой смертности в области. Эта гипотеза подтверждается тем, в частности, что по данным 2007
1,6 1,4 12 1 08 о ,6
0,4 02
1,6 1,4 1,2 1 08 0,6 0,4 0,2 0
Красноярский край
т—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I
0 10 14 25 29 40-44 55-59 70-74 85 +
-женщины
Свердловская область
10 14 25 29 40-44
Пензенская область
Рис. 1.Частота госпитализаций (число случаев на 1 человека соответствующего пола и возраста)
г. показатели младенческой смертности в Свердловской области в 1,5 раза ниже, чем в Красноярском крае. Второе исключение составляют женщины репродуктивного возраста, у которых частота госпитализаций в Свердловской области до полутора раз ниже, чем в Красноярском крае. Поскольку это не
0
0
85+
10 14
¿5 29
■/0-/4
85+
связано с существенно более низкой рождаемостью в области, природа данных различий заключается именно в организационных технологиях и должна неизбежно сказаться на таком параметре, как длительность госпитализаций. Во всех остальных возрастах показатели частоты госпитализации и их возрастные тенденции довольно близки.
Ситуация в Пензенской области и по показателям возрастной госпитализации, и по гендерной специфике ближе к ситуации в Красноярском крае, чем в Свердловской области. Единственное, что отличает область — сокращение частоты госпитализаций в старших возрастных группах до минимальных значений. Нельзя не отметить, что аналогичные процессы отмечаются и в других рассматриваемых регионах, однако сокращение в них не так выражено, и начинается для возрастной группы старше 80 лет, тогда как в Пензенской области на десятилетие раньше, т.е. уже с 70-летнего возраста. Отмеченный факт нельзя оценивать ни в позитивном, ни в негативном ключе вне контекста здоровья пожилого населения и наличия альтернативных круглосуточному стационару форм оказания помощи в пожилых и старческих возрастах. Вместе с тем, существенным аргументом в пользу выбранной территорией стратегии является факт более высокой продолжительности жизни в Пензенской области и в сравнении со Свердловской областью, и тем более с Красноярским краем.
Потери за счет госпитализаций определяются не только частотой событий, но и их длительностью. Особенности госпитализаций детей первого года жизни в Свердловской области и Красноярском крае проявляются при характеристике длительности пребывания в стационаре. Среди всего детского населения длительность гос-
питализаций детей первого года жизни максимальна в Красноярском крае и минимальна в Свердловской области. Таким образом, с точки зрения формирования потерь и их экономической оценки более высокая частота госпитализаций компенсируется в среднем их меньшей длительностью и наоборот.
Красноярский край
—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I
0 10 14 25 29 40-44 55-59 70-74 85 +
Свердловская область
0 -I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I
0 10 14 25 29 40-44 55-59 70-74 85 +
Пензенская область
—I—■—I—I—I—■—I—I—I—■—I—I—I—■—I—I—I—■—I
0 10 14 25 29 40-44 55-59 70-74 85+
Рис. 2. Длительность госпитализаций
(число дней в среднем у госпитализированных данного возраста и пола)
мужчины —□—женщины
мужчины —□—женщины
—♦—мужчины —□—женщины
Рис. 3. Потери продолжительности здоровой жизни за счет госпитализаций,лет
Аналогичная закономерность проявляется и для женщин репродуктивного возраста. В Красноярском крае на фоне повышения частоты госпитализаций длительность снижается до 7-8 дней, в Свердловской области при более низкой частоте госпитализаций средняя
мужчины —□—женщины
мужчины —□—женщины
• мужчины —□—женщины
Рис. 4. Доля потерь здоровой жизни за счет госпитализаций в ожидаемой продолжительности жизни, %
длительность составляет 10-11 дней.
Общей закономерностью является рост средней длительности пребывания в стационаре на фоне повышения частоты госпитализаций от трудоспособных к пожилым возрастам (рис. 2). В свою очередь, оба эти фактора оп-
ределяют рост потерь за счет заболеваний с возрастом, что полностью соответствует закономерностям ухудшения здоровья населения.
Оценка потерь здоровой жизни за счет госпитализаций составила при рождении 0,3—0,4 года для мужчин и 0,5—0,6 года для женщин. Масштабы потерь были рассчитаны для группы территорий (Красноярский край, Свердловская область, Пензенская область) с уровнями продолжительности жизни, близкими к среднероссийским, сходными условиями, определяющими доступность стационарной помощи (параметры частоты госпитализаций) и качество ее оказания (параметры длительности госпитализаций). Таким образом, полученные результаты сравнительно репрезентативны примерно для половины территорий России (рис. 3, 4).
Может показаться, что потери, об- условленные заболеваемостью, очень низки, в сравнении, например, с потерями за счет преждевременной
смертности и инвалидности. Вместе с тем, следует учитывать как минимум два обстоятельства. Во-первых, учтены потери только за счет пребывания в круглосуточных стационарах, дневные стационары и прочие аналогичные формы авторами на данном этапе анализа не рассматривались. Во-вторых, не производилась оценка потерь вследствие заболеваемости, не потребовавшей госпитализаций. Вместе с тем, говорить о здоровой жизни при заболевании, потребовавшем обращения за медицинской помощью, не приходится, и случаи поликлинического обслуживания по поводу заболеваний и травм также имело бы смысл учитывать на следующих этапах исследования. Тем более, как показал анализ, госпитализации по поводу заболеваний составляют лишь 1/10 часть всех обращений за медицинской помощью, а длительность случаев поликлинического обслуживания не намного уступает длительности госпитализаций.
Литература
1. Антонюк В. В., Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю. Методические подходы к определению потерь здоровой жизни, обусловленных инвалидностью, и некоторые результаты оценки // Экономические аспекты смертности и инвалидности: потери здоровья и нагрузка на здравоохранение / Под ред. Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. М., 2006.
2. Иванова А.Е. Будущее российской смертности // Социальная и демографическая политика. 2006. № 1.
3. Иванова А.Е., Кондракова Э.В. Адекватность учета инвалидности и обусловленных ею потерь // Экономические аспекты смертности и инвалидности: потери здоровья и нагрузка на здравоохранение / Под ред. Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой. М., 2006.
4. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Приори-
тетные проблемы сокращения смертности // Демографические перспективы России / Под ред. В.Г.Осипова, С.В.Рязанцева. М., 2008.
5. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Землянова Е.В., Михайлов А.Ю. Социальные аспекты предотвратимой смертности // Предотвратимая смертность и пути ее снижения / Под ред. Ю.В.Михайловой, А.Е. Ивановой. М.: ЦНИИ ОИЗ, 2006.
6. Murray C.J.L. etal., eds. Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications. Geneva: World Health Organization, 2002.
7. Robine J.M., Mathers C.D., Brouard N. Trends and differentials in disability-free life expectancy: concepts, methods and findings. //In: Caselli G, Lopez AD, eds. Health and mortality among elderly populations. Oxford: Clarendon Press, 1996.
