CC BY
20
4.
контрактников подразделений обеспечения морской авиации: автореф. дис. ...к.м.н. - М., 2005. -24 с.
Винокуров В.И. Социально-гигиенические аспекты состояния здоровья военнослужащих Черномор-
ского флота Российской Федерации, проходя-щихвоенную службу по контракту и пути профилактики его нарушений: автореф. дис. ...к.м.н. -Курск, 2004. - 23 с.
ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ТЕЧЕНИЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
Лызлова Светлана Михайловна
Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Фишман Михаил Борисович
д-р. мед. наук, профессор, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург Райхельсон Карина Леонидовна
д-р. мед. наук, доцент, Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Морбидное ожирение тесно связано с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), которая является наиболее распространенным хроническим прогрессирующим заболеванием печени во всем мире.
Существующее определение НАЖБП подразумевает наличие признаков стеатоза печени по данным визуализирующих методов обследования или гистологического исследования и отсутствие любых других причин вторичного накопления жира в печени, таких как злоупотребление алкоголем, использование лекарственных препаратов, способствующих формированию стеатоза или наследственные заболевания [13]. У большинства пациентов развитие НАЖБП ассоциировано с наличием метаболических факторов риска: ожирения, сахарного диабета и дислипидемии [13, 17]. НАЖБП включает целый спектр морфологических проявлений — от стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и цирроза.
Висцеральное ожирение или избыточная масса тела являются наиболее убедительно доказанным фактором риска развития НАЖБП [13, 17]. Другой известный фактор развития НАЖБП — сахарный диабет 2 типа. По данным крупных европейских исследований, приводимых в эпидемиологическом обзоре, НАЖБП выявляется у 42,669,5 % больных с сахарным диабетом 2 типа [12]. В свете этих взаимосвязей, НАЖБП часто рассматривается как одно из проявлений метаболического синдрома [13]. Возраст, пол и этническая принадлежность ассоциированы с разной распространенностью НАЖБП [12, 17]. Во многих исследованиях показано, что распространенность НАЖБП увеличивается с возрастом, при этом вероятность прогрессирования заболевания до фиброза тяжелой степени и показатели смертности возрастают у лиц старшей возрастной группы. В ряде работ также отмечено, что мужской пол является фактором риска НАЖБП. Кроме того, имеются данные в пользу того, что гипотиреоз, ги-попитуитаризм, гипогонадизм, синдром апноэ во сне и синдром поликистозных яичников, ассоциированные с НАЖБП заболеваниями, независимо от ожирения [13].
Данные литературы относительно распространенности НАЖБП отличаются в зависимости от исследуемой популяции и используемых дефиниций. Расчетные показатели распространенности НАЖБП в мире колеблются от 20 до 34 % популяций в различных странах [17]. Частота выявления НАЖБП продолжает увеличиваться и отражает растущую тенденцию развития ожирения и сахарного диабета 2 типа у людей ведущих сидячий образ жизни. Среди взрослого населения в общей мировой популя-
ляции расчетная частота НАЖБП составляет 40-90 % [17]. Предполагается, что примерно у 5 % больных с НАЖбП заболевание будет прогрессировать до цирроза, почти 2 % умрут от осложнений цирроза печени [14].
У пациентов с НАЖБП наблюдается более высокий уровень смертности по сравнению с контрольной популяцией. При этом наиболее частой причиной летального исхода у больных с НАЖБП являются сердечно-сосудистые заболевания, но у больных с НАСГ наблюдается и повышенный уровень смертности, обусловленной патологией печени [14, 17]. У лиц с НАЖБП также повышен риск кар-диоваскулярной смертности, и в настоящее стеатогепатит рассматривается как независимый ее предиктор, отдельно от метаболического синдрома [11].
НАЖБП обычно выявляется случайно. Стеатоз и НАСГ клинически неотличимы и, в отсутствии печеночной недостаточности, в основном, протекают бессимптомно. Некоторые пациенты могут жаловаться на недомогание или боль правом верхнем квадранте живота. Неин-вазивные методы визуализации, такие как УЗИ, магнитно-резонансная и компьютерная томография могут быть использованы для исследования печени. Тем не менее, негативные результаты визуализирующих методов исследования не исключают наличие НАЖБП. Кроме того, эти методы визуализации не способны дифференцировать стеатоз, НАСГ, и степени фиброза, они просто описывают наличие «жирной печени». Биопсия печени остается «золотым стандартом» для подтверждения и постановки НАЖБП, но поскольку это инвазивное исследование имеет свои риски, то решение о проведении биопсии должно проводится в индивидуальном порядке и учитывать все преимущества и недостатки биопсии [13]. С 2005 г. в клинической практике для оценки морфологических изменений в печени и выявления стеатогепатита широко используется шкала активности NAS (NAFLD activity score — NAS) предложенная D. A. Kleiner c соавт. [6]. Данная шкала включает следующие показатели: выраженность стеатоза, лобулярного воспаления и баллонной дистрофии гепатоцитов. Шкала NAS может использоваться и для оценки эффективности лечения, поскольку позволяет предположить динамику морфологических изменений на фоне терапии за относительно короткий период времени.
Единственное общепринятое лечение НАЖБП и НАСГ, как и собственно ожирения, это снижение веса путем изменений в питании и стиле жизни [17]. Наряду с нефармакологическими и медикаментозными методами лечения при ожирении последние годы широко исполь-
зуются методы бариатрической хирургии. Важно отметить, что последние считаются наиболее эффективным способом коррекции массы тела, в тех случаях, если изменения образа жизни и фармакологическое лечение не привели долгосрочному результату.
Существует большое количество доказательств, подтверждающих тот факт, что, бариатрические вмешательства, когда они выполняются квалифицированными хирургами, являются безопасными, эффективными в снижении веса, улучшают качество жизни, уменьшают развитие ассоциированных с ожирением заболеваний, что в результате повышает продолжительность жизни таких пациентов. Было показано, что бариатрические операции превосходят консервативные меры по эффективности снижения массы тела у больных ожирением. Пациенты теряют 40-71 % избыточного веса после операции, и эта потеря веса сохраняется в отдаленный период. В настоящее время существуют данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с НАСГ, перенесших бариатрические хирургические вмешательства уменьшается выраженность стеатоза, воспаления и фиброза печени [3, 5].
В настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие влияние бариатрической хирургии на НАЖБП; единственно доступные исследования - ретроспективные либо проспективные когортные исследования [1, 4, 7, 16].
В мире предложено более 40 различных видов ба-риатрических операция, которые можно разделить на 3 группы в зависимости от их механизма действия:
а) ограничивающие объем потребляемой пищи — ре-стриктивные операции. Наиболее часто в настоящее время применяются лапароскопическое банда-жирование желудка (ЛРБЖ) и лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ);
б) уменьшающие площадь всасывания или мальаб-сорбтивные, шунтирующие кишечник. Они технически сложнее в выполнении и часто приводят к развитию дефицитов нутриентов, поэтому менее популярны;
в) комбинированные оперативные вмешательства, сочетающие два предыдущих механизма действия (желудочное шунтирование).
Следует отметить, что желудочное шунтирование в ряде случаев обеспечивает полную ремиссию сахарного диабета 2 типа, предполагая, большую потенциальную эффективность в лечении НАЖБП.
S. G. Майаг с соавт. в 2005 г. исследовали 70 больных, перенесших одну из трех операций по потери веса: желудочное шунтирование (59 % больных), регулируемое бандажирование желудка (9 % больных), продольную резекцию желудка, в ходе которой объем желудка уменьшался до ~ 15 мл (33 % больных) [10]. Биопсия печени была взята во время операции и через 15±9 месяцев после нее. Анализ данных показал снижение частоты выявления признаков метаболического синдрома (с 70 % до 14% больных) и улучшение гистологических признаков стеа-тоза печени, воспаления и фиброза, причем у 37% наблюдалось полное разрешение воспаления и 20 % — исчезновение фиброза. По результатам биопсий в отдаленный послеоперационный период ни у кого из испытуемых не было выявлено признаков ухудшения состояния печени.
Одно из исследований, определяющих влияние вертикальной гастропластики на НАЖБП у 78 пациентов с морбидным ожирением, было проведено М. Могейо с соавт. в 2012 г. В нем сравнивались результаты биопсий печени, взятых во время выполнения вертикальной гастропластики и уже после потери веса. У 35 из 78 проо-
перированных имелся фиброз по данным первичной биопсии, после потери массы тела фиброз был обнаружен только у 19 больных [2].
Х. Лю с соавт. (2007 г.) показали, что после вертикальной гастропластики проявления НАСГ регрессировали у 23 из 39 пациентов, у которых были выявлены гистологические критерии НАСГ при первичной биопсии. У одного пациента развился фиброз после данной операции, но ни у одного из прооперированных не было ухудшения существующего фиброза или цирроза печени [8].
Кроме того, R. A. Weiner (2010 г.) показал, что проведение одной из трех видов бариатрических операций (вертикальная гастропластика, продольная резекция желудка, билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки) привело к улучшению течения, ассоциированных с ожирением сопутствующих заболеваний, а также полной регрессии НАЖБП в 83 % больных [15]. Он пришел к выводу, что бариатрическая хирургия позитивно влияет на гистологические признаки стеатоза, воспаления ткани печени и нет никаких данных об ухудшении течения существующего фиброза.
В другой работе изучались серийные биопсии печени у 78 пациентов вовремя и в течение 6-36 месяцев после билиопанкретического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки. Функциональные пробы печени ухудшились после 6-месячного периода, но нормализовались к 12 месяцам, и в дальнейшем оставались в пределах референсных значений. Кроме того, выраженность некровоспалительной реакции в печени также несколько нарастала в 6-месячный срок, но после 12 месяцев наступало улучшение. Негативные изменения в первые полгода после операции авторы связывают с быстрой потерей массы тела. Однако через 3 года, гистологическая выраженность стеатоза улучшилась на 60 % [1].
Согласно недавним американским рекомендациями [13] хирургическое бариатрическое вмешательство на тонкой кишке не противопоказано лицам, страдающим ожирением с НАЖБП и НАСГ (но без установленного цирроза). При этом безопасность и эффективность подобных операций при ожирении в сочетании с циррозом печени не установлена. И считается, что пока преждевременно рассматривать как показание к проведению бари-атрических операций собственно НАСГ. Также в недавних рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической ассоциации указывается, что, вероятно, бариатрические операции могут оказывать позитивное влияние на течение метаболического синдрома и НАЖБП, но видимо невыполнимы в тех случаях, когда пациент уже имеет цирроз печени и/или портальную гипертензию [17].
До сих пор остается сложным и до конца неизученным вопрос, благодаря каким механизмам бариатрическая хирургия оказывает положительное влияние на течение НАЖБП. Можно предположить, что, в дополнении к потере веса, хирургия ожирения нормализует инсулинорези-стентность и уменьшает проявления дислипидемии, возможно за счет выключения гормонпродуцирующих зон или опосредованного влияния на синтез гастроинтести-нальных гормонов. Необходимы длительные крупномасштабные клинические исследования для дальнейшей оценки роли бариатрической хирургии в качестве метода выбора для лечения НАЖБП и НАСГ у людей с ожирением, а также в коррекции состояний с ними ассоциированных, таких как диабет и сердечно-сосудистые заболевания.
Список литературы 1. Duodenal switch has no detrimental effects on hepatic
function and improves hepatic steatohepatitis after 6
months / A. Keshishian, K. Zahriya, E. B. Willes // Obesity Surg. - 2005. — № 15(10). - Р.1418-1423.
2. Effect of bariatric surgery on liver fibrosis / M. Moretto, C. Kupski, V. D. da Silva [et al.] // Obesity Surg. - 2012. — № 22 (7). — Р.1044-1049.
3. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis / R. R. Mummadi, K. S. Kasturi, S. Chennareddygari, G. K. Sood // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. — № 6 (12). — Р. 1396-402.
4. Effects of surgical treatment of the metabolic syndrome on liver fibrosis and cirrhosis / J. G. Kral, S. N. Thung, S. Biron [et al.] // Surgery. - 2004. — № 135 (1). -Р.48-58.
5. Hafeez S., Ahmed M. H. Bariatric surgery as potential treatment for nonalcoholic fatty liver disease: a future treatment by choice or by chance? // J. Obesity. — 2013. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.hindawi.com/journals/jobe/2013/839275/
6. Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease / D. E. Kleiner, E. M. Brunt, M. Van Natta [et al.] // Hepatology. - 2005. - № 41(6). - Р.1313-1321.
7. Prospective study of the long term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease / P. Mathurin, A Hollebecque., L. Arnalsteen [et al.] // Gastroenterol. — 2009. — № 137 (2). -Р.532-540.
8. Resolution of nonalcoholic steatohepatits after gastric bypass surgery / X. Liu, A. J. Lazenby, R. H. Clements [et al.] // Obesity Surg. - 2007. — № 17 (4). - Р.486-492.
9. Roux-en-Y gastric bypass improves the nonalcoholic steatohepatitis (NASH) of morbid obesity / S.R. de Almeida, P.R.S. Rocha, M.D. Sanches[et al.] // Obesity Surg. - 2006. — № 16 (3). - Р.270-278.
10. Surgically-induced weight loss significantly improves nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome / S. G. Mattar, L. M. Velcu, M. Rabinovitz [et al.] // Ann. Surg. - 2005. — № 242 (4). - Р.610-620.
11. Suspected nonalcoholic fatty liver disease and mortality risk in a population-based cohort study / W. Dunn, R. Xu, D. L Wingard. [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103, № 9. — P.2263-2271.
12. The burden of liver disease in Europe: A review of available epidemiological data / M. Blachier, H. Leleu, M. Peck-Radosavljevi // J. Hepatol. - 2013. — Vol. 58, № 3. - P. 593-608.
13. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology and the American Gastroenterological Association / N. Chalasani, Z. Younossi, J.E. Lavine [et al.] // J. Hepatol. — 2012. — Vol. 55, № 6. — P. 2005-2023.
14. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study / L. A. Adams, J. F. Lymp, J. S. Sauver [et al.] // Gastroenterol. - 2005. — № 129 (1). — Р.113-121.
15. Weiner, R A. Surgical treatment of non-alcoholic steatohepatitis and non-alcoholic fatty liver / R A. Weiner // Dig. Dis. - 2010. — № 28 (1). - Р.274-279.
16. Weight loss and non-alcoholic fatty liver disease: falls in gamma-glutamyl transferase concentrations are associated with histologic improvement / J. B. Dixon, P. S. Bhathal, P. E.O'Brien // Obesity Surgery. - 2006. — № 16 (10). - Р.1278-1286.
17. WGO Global Guidelines NAFLD/NASH (long version) 2012. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.worldgastroenterology.org/ assets/export/userfiles /2012_NASH%20and %20 NAFLD_ Final_long.pdf.
ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНЫХ РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ С РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ ЭНДОГЕННОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ
Ким А.П.
Начальник 439 Военного клинического госпиталя, г. Уссурийск
Макаров А.Б.
канд. мед. наук, начальник отделения филиала №3 439 Военного клинического госпиталя, г. Спасск - Дальний
Котельников В.Н.
д. мед. наук, доцент, заместитель начальника, Учебного военного центра Тихоокеанского государственного
медицинского университета г. Владивосток
Внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой практического здравоохранения во всём мире. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости и смертности населения данным заболеванием. Она занимает 4-ое место в структуре причин смертности развитых стран и первое место среди причин летальности от инфекционных болезней [2,4]. Одной из причин, способствующих этому, является снижение резистентности организма у больных с ВП на фоне развития эндогенной интоксикации (ЭИ), обусловленной накоплением в тканях и биологических жидкостях организма продуктов патологического обмена веществ, деструкции тканевых структур [3].
В большинстве работ, посвященных терапии ВП рассматриваются гемодинамические изменения кровообращения, в частности артериальная и венозная гипотония, как функциональный эквивалент состояния сердечно-сосудистой системы, развивающаяся при воспалении легких [1]. Однако мало изучены взаимовлияния показателей гемодинамики кровообращения и степени тяжести эндогенной интоксикации при ВП, что не позволяет селективно вмешиваться в коррекцию гемодинамики при проведении терапии у данной категории больных.
Цель исследования
Оценить влияние эндогенной интоксикации на суточные ритмы артериального давления у больных с вне-больничной пневмонией.
