CC BY
87
22
МОДЕРНИЗАЦИЯ: ТЕОРЕТИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
ПОТЕНЦИАЛ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ КАЗАХСТАНА
Садыков Туртубек Умутканович
доктор экономических наук, профессор. Евразийский национальный университет им. Л.Н. Гумилёва, заведующий кафедрой экономической теории г. Астана, Казахстан. E-mail: sadykov-turtubek@mail.ru
Мырзахмет Марат Кумисбекулы
кандидат физико-математических наук, доцент. Евразийский национальный университет им. Л.Н. Гумилёва, кафедра радиоэлектроники и технической физики г. Астана, Казахстан. E-mail: enu@enu.kz
Аннотация. Рассмотрены потребности регионов Казахстана в инвестициях с учетом возможностей реализации проектов в секторе здравоохранения путем применения механизмов государственно-частного партнёрства. Обращается внимание на институт государственного менеджмента. Сформулированы пять важных условий реализации рыночной модели здравоохранения.
Ключевые слова: здравоохранение; государственно-частное партнерство; концессия; государственный менеджмент; управление; методы
Код УДК: 614.2
Annotation. The article examines the investment needs of the regions of the Republic of Kazakhstan, taking into consideration the potential projects in the health sector through the use of public-private partnership. It draws the attention to the institute of public management. Five key conditions for the realization of a market model of health are formulated.
Keywords: health care; public-private partnerships; concessions; public management; government; methods
Интерес к инвестиционной составляющей сотрудничества государственной власти и частного бизнеса возник достаточно давно: первая постройка канала по концессионному принципу во Франции датируется 1552 г. Активно государственно-частное партнерство (ГЧП) в концессионной форме использовалось многими странами на рубеже XIX - XX веков, особенно для строительства железных дорог.
Компенсация расходов частного инвестора осуществляется впоследствии либо за счет доходов от эксплуатации, либо за счет платежей из бюджета. Во многих случаях частной финансовой инициативы инвестор привлекается к дальнейшей эксплуатации объекта и организации его деятельности, вплоть до найма персонала. Объектами частной финансовой инициативы могут выступать объекты инфраструктуры (включая автомобильные и железные дороги), школы,
школы, больницы и даже тюрьмы.
Необходимость в ГЧП возникает, прежде всего, в тех сферах, за которые государство традиционно несет ответственность: объекты общего пользования (транспортная, коммунальная, социальная инфраструктура, объекты культуры, памятники истории и архитектуры и т.п.), ремонт, реконструкция и содержание объектов общего пользования, уборка территорий, жилищно-коммунальное хозяйство, образование, здравоохранение.
Государство, как правило, не может полностью отказаться от своего присутствия в этих сферах и вынуждено сохранять контроль либо над определенным имуществом (оставаться собственником), либо над определенным видом деятельности. В любом случае это означает финансирование за счет средств соответствующих бюджетов.
Партнерство государства и частного сектора следует характеризовать как долгосрочное взаимодействие с целью привлечения дополнительных источников финансирования.
Целью настоящего исследования является анализ текущей ситуации в секторе здравоохранения в Республике Казахстан (далее - РК), определение потребностей регионов РК в инвестициях, с учетом возможностей реализации проектов в секторе здравоохранения путем применения механизмов ГЧП с привлечением частных инвестиции в разрезе городов Астана и Алматы и 14 областей РК.
В этой связи необходимо разработать такой механизм государственно-частного партнерства, который воплощал бы в себе в условиях рынка современные эффективные методы управления. Это включает также и механизмы эффективного поиска источников финансирования инфраструктурных проектов на основе экономической заинтересованности.
Имея такие механизмы, государство могло бы финансировать объекты здравоохранения не полностью, а частично, покрывая тем самым большее количество инфраструктурных объектов, а частный сектор, включаясь в софинансирование этих объектов, имел бы большие перспективы в направлениях быстрой возвратности своих средств.
Исследование инновационного развития Казахстана в работе показало, что необходимо акцентировать внимание на институт государственного менеджмента, чтобы более эффективно развивать как предприятия с государственным участием, так и государственно-частные партнерства.
Зарубежный опыт дает основания для выделения наиболее важных условий реализации рыночной модели здравоохранения. Первое условие - накопление объема информации для облегчения потребительского выбора и обоснования коллективной покупки медицинской помощи. Необходима информация о качестве и результатах оказания медицинской помощи по отдельным медицинским организациям и страховым посредникам. Велика потребность в данных о затратной эффективности альтернативных вариантов оказания медицинской помощи. Работники финансирующих органов должны обладать квалификацией, необходимой для интерпретации результатов экономических оценок. Недостаток информации и умения ею пользоваться усиливает позиции больниц в диалоге с покупателями медицинской помощи и способен сдержать конкуренцию.
Необходимо обеспечить:
• измерение деятельности медицинских организаций через набор унифицированных показателей для организаций определенного типа, составление рейтингов однотипных организаций по этим показателям. При этом важно учитывать вариацию структуры случаев (например, в клинических больницах доля сложных случаев всегда выше, что может негативно отразиться на уровне больничной летальности), поэтому используются
24
Т. У. Садыков, М.К. Мырзахмет
специальные статистические методы стандартизации структурных характеристик показателей результатов деятельности;
• открытость информации для потенциальных потребителей;
• участие врача (прежде всего, врача общей практики) в обеспечении потребительского выбора. Это предполагает установить требование о предоставлении лечащим врачом альтернативных вариантов продолжения лечения при направлении пациента на другой этап оказания медицинской помощи. Опыт Великобритании и ряда других стран показал, что публикация информации не обеспечивает повышение активности потребителей на рынке медицинских услуг - прежде всего, в силу их недостаточной способности осмыслить эту информацию. Здесь требуется участие врача.
Недостаток информации - это пока барьер для свободного взаимодействия рыночных сил даже в странах с хорошо отработанным «дизайном» конкурентных систем. Не только индивидуальные, но и коллективные покупатели медицинских услуг все еще не имеют достаточно достоверной базы для выбора наиболее эффективных поставщиков услуг.
Второе условие - повышение гибкости рынков труда и капитала. В системах общественного здравоохранения гибкость рынка труда ограничивается действующими системами национальных или региональных соглашений между правительством и профсоюзами врачей и медицинских работников, устанавливающими ставки оплаты труда, условия найма и увольнения и пр. как правило, эти соглашения ограничивают возможности использования способов оплаты труда по результатам и сдерживают увольнения. Доминирование некоммерческого сектора, слабость ценового сигнала в сочетании с действием политических факторов (трудно закрыть ненужную больницу, уволить персонал) определяют относительную устойчивость сложившейся сети медицинских организаций. традиционные системы планирования мощностей медицинских организаций также сдерживают свободное движение труда и капитала.
Планирование сети медицинских организаций, материальных и кадровых ресурсов даже развитых в рыночном отношении стран не поспевает за рыночными сигналами: потребитель «голосует ногами», отказываясь от обращения в определенную организацию, но ее мощности сохраняются неизменными, поскольку государство сдерживает процесс вымывания неэффективных звеньев оказания медицинской помощи. И наоборот: популярные больницы не могут быстро отреагировать на растущий спрос и расширить свои мощности. Условие формирования конкурентной среды - повышение гибкости и оперативности действий плановых органов. Лозунг «деньги следуют за пациентом» должен дополняться правилом «плановые решения должны следовать за пациентом».
Это означает, что должны возникнуть новые механизмы увязки макропланирования мощностей медицинских организаций с зарождающимися системами договорных отношений и оплаты медицинской помощи. Последние должны обеспечивать рыночные сигналы для активизации плановой реструктуризации здравоохранения.
Третье условие - приемлемый уровень трансакционных издержек. Затраты на подготовку, заключение и мониторинг выполнения договоров должны оправдывать те выгоды, которые они обеспечивают с точки зрения повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов. Выбор соотношений «объем - качество - цена медицинских услуг» не должен быть слишком дорогостоящим. Опыт Великобритании показывает, что ценовая конкуренция существенно повышает трансакционные издержки, поэтому от нее отказались. В ситуации регулируемых цен конкуренция смещается в сторону объемных и качественных параметров конкурсного размещения заказа.
Четвертое условие - необходимость комплекса мер по нейтрализации селекции рисков. Оно связано с тем, что в конкурентных системах ОМС повышается экономическая мотивация страховщиков к выбору наиболее здоровых контингентов населения («хороших рисков»), чьи расходы на медицинскую помощь ниже. Эта мотивация будет расти по мере превращения страховщиков в реальных носителей финансовых рисков, что является имманентной характеристикой конкурентной модели ОМС: дополнительные риски неизбежно активизируют деятельность страховщиков по отбору здоровых контингентов населения.
Становится выгоднее применять маркетинговые стратегии, манипулировать страховыми программами и пр., чем оптимизировать издержки на оказание медицинской помощи, поэтому особая роль принадлежит системе выравнивания финансовых рисков страховщиков. Она позволяет учесть вероятность будущих расходов разных групп застрахованных. Формула выравнивания должна быть максимально точной, учитывать не только половозрастной состав застрахованных, но и множество других факторов. Для этого требуется персонифицированный учет потребления медицинской помощи.
Пятое условие - ликвидация локальной монополии там, где это возможно и необходимо. Это процесс носит конфликтный характер, поскольку во многих случаях крупные медицинские организации доказывают свою более высокую клинико-экономическую эффективность, но возможности разукрупнения все-таки существуют, особенно в амбулаторной помощи.
Можно выделить два главных направления ликвидации локальной монополии: 1) поощрение межтерриториальных потоков пациентов и медицинских услуг, т. е. размещение заказов в медицинских организациях, действующих в других регионах, создание на этой основе стимулов к преодолению географических границ сферы деятельности медицинских организаций; 2) привлечение к выполнению заказа частных коммерческих медицинских организаций и других поставщиков услуг, способных брать на себя часть функций традиционных исполнителей заказов в общественной системе здравоохранения.
