Potassium-magnesium asparaginate in internal medicine Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Калия и магния аспарагинат в практике

терапевта

Н.А.Былова

Кафедра внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва

Нарушения электролитного обмена сопровождают практически все заболевания внутренних органов, а также реанимационные и хирургические ситуации. Чаще всего встречаются нарушения обмена калия и магния. В статье описаны причины и патогенез развития этих нарушений, подходы к коррекции данных состояний с учетом противопоказаний к назначению препаратов калия и магния.

Ключевые слова: калий, магний, гипокалиемия, ги-помагниемия, калия и магния аспарагинат, диабетическая полинейропатия, нарушения ритма.

Potassium-magnesium asparaginate in internal medicine

N.A.Bylova

Department of internal medicine and general physical therapy, Pediatric School of N.I.Pirogov RNRMU, Moscow

Electrolyte disturbance is a common disorder in internal medicine, surgery and intensive care. Among all electrolyte disturbances potassium and magnesium level changes are mostly observed. The paper describes causes, pathogenesis, and the ways of electrolyte correction considering contraindications to the potassium and magnesium medications.

Keywords: potassium, magnesium, hypopotassemia, hypomagnesemia, potassium-magnesium asparagina-te, diabetic polyneuropathy, cardiac arrhythmias

Нарушение электролитного обмена - частая ситуация в практике врача любой специальности. Однако, несмотря на легкость диагностики, наличие характерных клинических проявлений, очень часто постановка правильного диагноза не осуществляется вовремя, и, соответственно, пациенты не получают корректного лечения.

С другой стороны, очень часто назначение препаратов для коррекции электролитного дисбаланса осуществляется при отсутствии показаний и клинических проявлений - в «профилактических» целях.

Одной из самых частых клинических ситуаций является дефицит калия. Гипокалиемией считают стойкое снижение сывороточной концентрации калия менее 3,5 ммоль/л.

Причинами гипокалиемии могут являться:

• недостаточное потребление калия с пищей;

• внепочечная потеря калия:

- рвота;

- диарея;

• почечная потеря калия;

• прием лекарственных препаратов:

- диуретики (петлевые, тиазиды, ацетазоламид);

• первичный гиперальдостеронизм;

• неадекватные дозы диуретиков при лечении эс-сенциальной гипертонии;

• реноваскулярная гипертония;

• длительный прием кортикостероидов;

• дефицит 11Ь-гидроксистероиддегидрогеназы:

- генетически детерминированный (синдром мнимого избытка минералокортикоидов);

- приобретенный (лакрица, карбеноксолон);

• опухоль, секретирующая ренин;

• Синдром Лиддла - редкое врожденное заболевание, клинические проявления которого напоминают гиперальдостеронизм. По механизму возникновения его относят к синдромам, имитирующим гиперальдостеронизмом.

С нормальным уровнем артериального давления:

• Синдром Барттера (включая вариант Гительмана) - заболевание характеризуется гипокалиемией, не устраняемой заместительной терапией калием, метаболическим алкалозом, гиповолемией, гипер-рениновым гиперальдостеронизмом, гиперплазией юкстагломерулярного аппарата почек, гипо-магниемией (обусловлена почечными потерями магния) и нормальным АД. Патогенез синдрома Барттера до конца не выяснен. Предполагают, что он может быть обусловлен нарушением №+-К+-2С1-котранспорта в толстом сегменте восходящей части петли Генле, реабсорбции хлора в дисталь-ном канальце или повышенным образованием в почках простагландинов. Возможно, что гипомаг-ниемия по неясным пока причинам стимулирует секрецию альдостерона и нарушает транспорт хлора в дистальных отделах нефрона.

• Проксимальный почечный канальцевый ацидоз.

• Дистальный почечный канальцевый ацидоз. Гипокалиемия, связанная с избыточным транспортом калия в ткани:

• введение инсулина;

• избыток катехоламинов (острый стресс);

• семейный периодический гипокалиемический паралич [1].

Основным в клинической картине гипокалиемии является миопатический синдром, характеризующийся мышечными болями, слабостью. Редким, но наиболее грозным, фатальным проявлением выраженной гипокалиемии является рабдомиолиз. В качестве других клинических проявлений можно отметить запоры, развитие периферической полиней-ропатии. Стойкая гипокалиемия ассоциирована со значительным ухудшением сердечно-сосудистого прогноза, обусловленным появлением эктопических очагов в желудочках сердца, и удлинением интервала QT, считающимися факторами риска внезапной смерти. Исследование D.Siscovick и соавт. продемонстрировало увеличение вероятности внезапной смерти у лиц с гипокалиемией, обусловленной постоянным приемом тиазидных диуретиков и не по-

о

Сведения об авторе:

Былова Н.А. - к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета Российского национального медицинского университета им. Н.И.Пирогова

J

го

-О .О.

лучавших одновременно калийсберегающие препараты [2]. О роли гипокалиемии в развитии внезапной смерти свидетельствует и высокая частота обнаружения снижения сывороточной концентрации калия у пациентов, перенесших эпизод сердечно-легочной реанимации. По данным литературы, уровень сывороточного калия ниже 3,5 ммоль/л был зарегистрирован у 23% больных с желудочковой тахикардией [3]. Кроме того, при длительно существующем снижении сывороточного уровня калия наблюдают нарастающий тубулоинтерстициальный фиброз, проявляющийся полиурией, снижением относительной плотности мочи, способный приводить к развитию терминальной почечной недостаточности.

Гипокалиемии свойственны следующие изменения на ЭКГ:

• уменьшение амплитуды зубца Т;

• появление зубца Ы;

• удлинение интервала QT;

• расширение комплекса QRS;

• атриовентрикулярная блокада;

• наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы;

• увеличение частоты сердечных сокращений. Существенное уменьшение концентрации калия в

сыворотке крови часто сопровождается появлением тахикардии и нарушений ритма сердца, в том числе мерцательной аритмии и желудочковой экстраси-столии. Риск их особенно велик у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, а также получающих сердечные гликозиды.

Очень часто дефицит калия в организме сопровождается дефицитом магния. Следует отметить, что определение уровня К+ в сыворотке крови входит в план стандартного обследования при большом спектре патологий. В это же время определение уровня магния не является столь распространенной процедурой.

По содержанию магния в организме человека этот элемент занимает четвертое место после натрия, калия и кальция, а по содержанию в клетке уступает только калию. Наибольшее количество магния содержат ткани, в которых происходят интенсивные обменные процессы - мышцы и нервные волокна, а больше всего его содержится в миокарде.

Низкий уровень содержания магния в организме или гипомагниемия, является причиной увеличения риска возникновения многочисленных заболеваний, включая неврологические и сердечно-сосудистые. Наступлению выраженной формы расстройства и критическому падению уровня магния в крови предшествует общая нехватка данного микроэлемента, которая наблюдается у каждого десятого пациента стационара. Под термином «магниевый дефицит» понимают снижение содержания общего магния в организме, тогда как понятие «гипомагниемия» означает лишь снижение концентрации магния в сыворотке. Нормальные показатели магния сыворотки крови не исключают общего дефицита магния в тканях, так как при дефиците магний может высвобождаться из костей, предотвращая снижение его сывороточной концентрации. Поэтому клиническая ценность определения магния в сыворотке крови и даже в эритроцитах ограничена и имеет значимость лишь при наличии гипомагниемии.

По рекомендациям ВОЗ, нормальное содержание магния в сыворотке крови составляет:

• от 0,74 до 1,15 ммоль/л - для детей;

• от 0,75 до 1,26 ммоль/л - для взрослых;

• от 0,8 до 1,05 ммоль/л - для беременных. Отдельно дается дополнительная оценка ионизированного магния в сыворотке крови больным аритмией и судорогами, в этом случае норма составляет

0.46.0,6 ммоль/л. При этом 0,5-0,7 ммоль/л свидетельствует об умеренной недостаточности магния в организме, а уровень ниже 0,5 ммоль/л - на выраженную недостаточность ионов магния.

Причинами нехватки магния в организме могут быть:

1. Первичная гипомагниемия - врожденная аномалия метаболизма магния.

2. Вторичная гипомагниемия может развиться в результате недостаточного или неадекватного поступления магния по причине:

• тяжелого недоедания;

• алкоголизма;

• парентерального питания;

• нарушения желудочно-кишечного всасывания (хроническая диарея, желудочно-кишечный свищ, гипопаратиреоидизм);

т

о

го

.а

.СХ

Информация о препарате

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

К+ является одним из наиболее распространенных катионов в организме человека; участие комбинации К+ и Мд2+ выявлено во многих основополагающих процессах организма: возбудимость и проводимость нервных и мышечных волокон, клеточныйметаболизм, сердечная деятельность, водно-электролитный баланс, почечная функция и др.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Для устранения дефицита калия и магния в качестве вспомогательного средства при различных проявлениях ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда; хронической недостаточности кровообращения; нарушениях ритма сердца (аритмиях, вызванных передозировкой сердечными гликозидами).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Только для внутривенного введения!

Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от показания к применению.

В том случае, если других назначений не имеется, в качестве ориентировочных данных служат следующие рекомендации:

КАЛИЯ И МАГНИЯ АСПАРАГИНАТ (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) Калия гидроксид 3,854 г, Магния оксид 1,116 г Раствор для инфузий

Назначают 1-2 введения раствора для инфузий по 500 мл/сут медленно, капельно. Скорость введения: 15-45 капель в минуту в зависимости от индивидуальной переносимости.

За неделю до кардиохирургического вмешательства и в течение недели после операции на сердце вводят по 500 мл Калия и магния аспарагината Берлин-Хеми в сутки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Повышенная чувствительность к препарату (в том числе к сорбитолу), острая и хроническая почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипер-магниемия, недостаточность коры надпочечников, шок, атриовентрикулярная блокада 1-Ш степени, олигурия анурия, острый метаболический ацидоз, тяжелая миастения, дегидратация, артериальная гипотензия, болезнь Аддисона.

Разделы: С осторожностью, Побочное действие, Передозировка, Взаимодействие с другими лекарственными средствами, Особые указания - см. в инструкции по медицинскому применению.

• наличия проблем на почечном уровне (патология канальцев, значительная полиурия, злоупотребление мочегонными, хронический пиелонефрит, первичный гиперальдостеронизм, лечение цис-платином).

К клиническим проявлениям гипомагниемии можно отнести мышечные спазмы и дрожь, доходящие до судорог, апатия, слабость, ухудшение концентрации внимания. Первыми симптомами нехватки магния могут быть внезапные головокружения, мышечные спазмы, покалывающие ощущения в ногах, выпадающие волосы и ломкость ногтей. Кроме того, для дефицита магния характерно:

• появление признаков «хронической усталости»;

• снижение работоспособности, в том числе и умственной, ослабление внимания и памяти;

• периодически возникающее головокружение, головная боль, носящая давящий характер;

• стойкое повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма;

- судороги, спазмы, тремор и другие нарушения. Однако на данные клинические проявления хронической нехватки магния не всегда обращается внимание, и, соответственно, гипомагниемия не диагностируется и не лечится.

Следует помнить, что одним из главных проявлений магниевого дефицита является стойкая гипока-лиемия, устранение которой следует начинать с коррекции уровня магния в организме. Без ионов магния непосредственно нарушается работа натрий-калиевого насоса, регулирующего содержание уровня калия в клетках [4]

К показаниям для назначения препаратов калия являются:

• уровень калия в плазме ниже 3,5 ммоль/л;

• назначение одновременно с салуретиками, с сердечными гликозидами или стероидными гормонами;

• сахарный диабет, поскольку гипокалиемия усиливает толерантность к глюкозе;

• диарея, рвота, анорексия, усиленная потливость, лихорадка;

• хроническая застойная сердечная недостаточность.

Показаниями для назначения препаратов магния являются:

• гипертонический криз;

• поздний токсикоз беременных;

• судорожный синдром;

• купирование эпилептического статуса (в составе комплексной терапии).

Кроме того, следует не забывать о том, что существуют и противопоказания для назначения препаратов калия:

• почечная недостаточность, сопровождающаяся гиперкалиемией;

• надпочечниковая недостаточность;

• атриовентрикулярная блокада II-III степени;

• дегидратация;

• тяжелая миастения;

• при одновременном приеме с калийсберегающи-ми лекарственными препаратами. Противопоказаниями к назначению препаратов

магния являются:

• повышенная чувствительность к действующему веществу;

• гипермагниемия;

• артериальная гипотензия;

• угнетение дыхательного центра;

• выраженная брадикардия;

• AV блокада II-III степени;

m

о

го

-О

s

.CP

• выраженная почечная недостаточность (клиренс

креатинина менее 20 мл/мин);

• предродовый период (за 2 ч до родов);

• острый аппендицит;

• ректальное кровотечение (в том числе предполагаемое);

• кишечная непроходимость;

• дегидратация;

• миастения.

В настоящее время в арсенале врача присутствует большое количество препаратов калия и магния, а так же комплексных лекарственных препаратов. По данным литературы [5], в зависимости от величины полной компенсации системного алиментарного дефицита магния в эритроцитах соли магния могут быть ранжированы в следующем порядке: аспарагинат -цитрат - нитрат - оротат - лактат - тиосульфат - су-кцинат - гидрофосфат - оксид - сульфат - карбонат -силикат. Таким образом, аспарагиновая кислота оказалась наиболее эффективной солью для компенсации гипомагниемии. В свете этой информации, с нашей точки зрения, наиболее интересным является препарат Калия и магния аспарагинат Берлин-Хеми. Применение данного препарата позволяет регулировать метаболические процессы, способствует восстановлению электролитного баланса, участвует в проведении импульсов по нервным волокнам в осуществлении мышечных сокращений, в поддержании нормальной сердечной деятельности. Механизм действия препарата связан с участием аспарагината в транспорте ионов калия и магния в клетки. Следует отметить, что содержание калия и магния в данном препарате находится в оптимальном отношении 2:1, что позволяет считать его наиболее сбалансированным полиионным раствором.

Раствор Калия и магния аспарагинат Берлин-Хе-ми (КМА) выпускается во флаконах по 250 и 500 мл раствора, что, безусловно, удобно при лечении пациентов, особенно тех, у которых существуют ограничения в объеме инфузионной нагрузки.

Данный препарат широко применяется в практике при самых различных патологических состояниях.

На сегодняшний день широко используются препараты калия и магния аспарагината, обычно содержащие в 1 мл раствора калия аспартат 45,2 мг, магния аспартат 40 мг. Данное соотношение ионов не является оптимальным. Кроме того, при внутривенном введении эти препараты назначают по 10-20 мл 1-2 раза в день в течение 5 дней. Содержимое 1-2 ампул предварительно разводят в 100-200 мл 5% раствора глюкозы или стерильной воды для инъекций. КМА выпускается уже в виде раствора во флаконах, что облегчает работу медицинского персонала и позволяет сократить количество ошибок в разведении и непосредственном введении лекарственного вещества.

По данным А.Н.Бегма [6], применение КМА в течение 14 дней у пациентов с диабетической дис-тальной полинейропатией позволило снизить клинические проявления полинейропатии, снизить болевые ощущения в голенях и стопах. Кроме того, значительный положительный эффект от проведенного лечения наблюдался у пациентов с выраженной нейропатией на фоне высокой гликемии, тогда как наименее выраженный эффект наблюдался у пациентов с длительным стажем диабета.

В кардиологии КМА может использоваться не только для снижения артериального давления, но и в качестве антиаритмической терапии. По меха-

низму действия его можно отнести к Ib или к IV классу. Следует помнить, что ионы магния активируют фермент №+/К+-АТФазу и калиевые каналы, сульфат магния применяется для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии по типу «пируэт» (torsades de pointes) [7]. Кроме того, КМА используется в дополнении к терапии амиодароном с целью сохранения синусового ритма у больных с различными видами аритмий [8], с неблагоприятным прогнозом течения острого инфаркта миокарда: при невозможности выполнения ангиопластики, противопоказаниях к тромболитической терапии [9, 10], при операциях и искусственным кровообращением [11].

В гастроэнтерологии так же существует большая ниша для применения КМА. Так, например, было показано, что у пациентов после обширной резекции тонкой кишки, применение КМА приводит к быстрому (в течение первых 3 дней применения) и более эффективному купированию клинических проявления электролитного дисбаланса [12].

Таким образом, КМА может применяться в самых различных отраслях медицины, при различных патологических состояниях. А при соблюдении правил назначения и учете противопоказаний может быть одним из препаратов выбора для лечения серьезных патологий.

Литература

1. Козловская Л.В., Фомин В.В., Моисеев С.В., Попова Е.Н. Гипо-калиемия у взрослых. Справочник поликлинического врача. 2005; 4: 3.

2. Siscovick D.S., Raghunathan T.E., Psaty B.M. et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J Med. 1994; 330 (26): 1852-7.

3. Pelosi F.Jr., Oral H., Kim M.H. et al. Effect of chronic amiodarone therapy on defibrillation energy requirements in humans. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000 Jul; 11 (7): 736-40.

4. Свиридов С.В. Сбалансированные и специальные растворы электролитов. Трудный пациент. 2007; 8: 5: 32-35.

5. Иежица И.Н., Кравченко М.С., Харитонова М.В., Озеров А.А. Сравнительная биодоступность некоторых органических солей магния и магнийсодержащих препаратов в условиях алиментарной гипомагнезиемии. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2007; 4 (24): 14-26.

6. Бегма А.Н., Бегма И.В. Коррекция метаболических нарушений у больных сахарным диабетом в лечении дистальной полинейропа-тии. Трудный пациент. 2012; 4: 10: 33-37.

7. Буланова Е.Л., Буланов А.Ю. Калия и магния аспарагинат - ин-фузионный раствор с антиаритмическими свойствами. Трудный пациент. 2012; 10: 10: 18-23.

8. Семиголовский Н.Ю. О лечении больных с мерцанием предсердий (размышления о международных рекомендациях). Трудный пациент. 2006; 4: 4: 33-35.

9. Мерай И.А., Павликова Е.П., Александрия Л.Г., Тераз Я.М. Калия и магния аспарагинат при восстановлении и сохранении синусового ритма у больных с устойчивой формой фибрилляции предсердий. Consilium Medicum. Артериальная гипертензия. 9: 11: 37-39.

10. Antman E.M. Magesium in acute MI. Circulation. 1995; 92: 2367-2372.

11. Трекова Н.А., Андрианова М.Ю., Толстова И.А., Аксельрод Б.А., Зайцева С.В., Морозов Ю.А. Применение раствора калия и магния аспарагината при поддержании баланса калия и магния при кардио-хирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2008; 5: 17-21.

12. Костюченко Л.Н. Нарушения калий-магниевого гомеостаза и его коррекция в ходе нутриционной поддержки больных гастроэнтерологического профиля. Трудный пациент. 2010; 10: 8: 36-43.