CC BY
27
неврология, медицинская генетика
УДК 616.831-001:616.8-009.3
В. В. БУРДАКОВ, Т. А. КУТНИКОВА
постуральный тремор у больных с посттравматической энцефалопатией
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург V. V. BURDAKOV, Т. A. KUTNIKOVA
POSTURAL TREMOR IN PATIENTS WITH POST-TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, ПОСТУРАЛЬНЫЙ ТРЕМОР, ДИАГНОСТИКА.
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ клинических и параклинических показателей, полученных при обследовании 120 больных с посттравматической энцефалопатией и 20 лиц контрольной группы. На основании анализа акселерограмм определены электрофизиологические особенности постурального тремора при ведущих неврологических синдромах посттравматической энцефалопатии - пирамидном, дискоордина-торном, когнитивных нарушений.
KEY WORDS: POST-TRAUMATIC, ENCEPHALOPATHY, POSTURAL TREMOR, DIAGNOSTICS.
SUMMARY
The analysis of clinical and paraclinical indexes obtained during the examination of 120 patients with posttraumatic encephalopathy and 20 persons of the control group was conducted. On the basis of the accelerogram analysis electrophysiological peculiarities of postural tremor in the main neurological syndromes of posttraumatic encephalopathy - pyramidal, discoordinative and cognitive impairments were determined.
Широкая распространенность и прогрессирующий характер неврологических проявлений и осложнений, инвалидизации вследствие черепно-мозгового травматизма определяют актуальность изучения этой проблемы среди приоритетных направлений современной клинической неврологии [2, 3].
По структуре и выраженности посттравматическая энцефалопатия (ПТЭ) сопровождается разно-
Бурдаков владимир владимирович - д. м. н., проф., зав. кафедрой неврологии, тел. (3532) 76-93-34
кутникова татьяна Александровна - аспирант кафедры неврологии tkutnikova@mail.ru, тел. 89123526471
образной неврологической симптоматикой, среди которой выделяют пирамидные, дискоординатор-ные расстройства, когнитивные нарушения (КН) [2, 5, 13]. Однако клинические проявления ПТЭ еще недостаточно изучены [8], особенно это касается двигательных координаторных расстройств, среди которых тремор является наиболее частым осложнением ЧМТ [19].
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось улучшение диагностики стадий и неврологических синдромов посттравматической энцефалопатии путем определения особенностей постурального тремора (ПТ) у больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами обследованы 120 больных, все мужчины, в возрасте от 26 до 50 лет, имеющих клинические признаки ПТЭ, развившейся в отдаленном периоде закрытых черепно-мозговых травм средней степени тяжести. Контрольную группу составили 20 относительно здоровых лиц аналогичного пола и возраста без признаков энцефалопатии и резидуаль-ной микроорганической симптоматики, патологии эндокринной и соматической сфер.
Диагноз ПТЭ и стадия заболевания выставлялись на основании общепризнанных критериев [2, 6]. Выраженность неврологической симптоматики оценивалась в баллах, когда легкие проявления симптома оценивались в 1-2 балла, умеренные -3 балла, выраженные - 4-5 баллов [7]. Подсчитыва-лась сумма баллов жалоб, клинических симптомов и признаков. Определялась степень выраженности пирамидного (ПС), дискоординаторного (ДКС) синдромов, а также сумма баллов всех синдромов - общий неврологический дефицит.
Всем больным было проведено нейропсихоло-гическое обследование, включавшее: скрининговую шкалу краткой оценки психического статуса - ММЗЕ [15]; тест рисования часов [12]; батарею тестов на лобную дисфункцию [14]; тест на цифровую последовательность [17]; тест свободных вербальных ассоциаций [16]; тест запоминания и воспроизведения 10 слов [4]. Определялись типы и подтипы КН [10].
ПС диагностировался при наличии гиперрефлексии, анизорефлексии, снижения мышечной силы в конечностях и повышенного мышечного тонуса по пирамидному типу в них, патологических рефлексов Маринеско-Радовичи, Вендеровича, Якобсона-Ласка, Россолимо, Бабинского. Критериями ДКС были пошатывание в позе Ромберга, неудовлетворительное выполнение пальценосовой и пяточно-коленной проб, наличие различных видов тремора конечностей, языка, головы, мозжечковые симптомы в виде интенционного тремора (ИТ), гиперме-трии, атаксии, дисдиадохокинеза.
Для уточнения выраженности синдрома нарушения статического равновесия проводилась компьютерная стабилография на комплексе «МБН -БИОМЕХАНИКА». При увеличении значений длины и площади статокинезиограммы не более чем на 100% от показателей нормы диагностировали легкий, а при изменении более 100% - умеренный ДКС.
Клиническую оценку степени выраженности тремора осуществляли с помощью 10-балльной аналоговой шкалы, кинетический тремор (КТ) рук оценивался рисованием спирали Архимеда [11].
ПТ регистрировался в положении сидя с помощью акселерографии средних пальцев рук в течение 30 сек. с открытыми и закрытыми глазами на индуктивном треморографе [1]. Датчик располагался на дистальном метакарпальном суставе на 2 см проксимальнее от вершины пальца. Запись проводилась на ЭК1Т-03М2 при одинаковом усилении на скорости 25 мм в секунду с калибровочным сигналом в 1 мВ = 10 мм. Оценивалась частота и амплитуда мелких (М - не более 3 мм), средних (С - 410 мм), больших (Б - более 10 мм), усредненных и суммарных осцилляций ПТ за каждые 10 сек. и за весь период регистрации.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью специализированного пакета программ «Excel» («Microsoft») и системы «Statistica» («StatSoft», США). Определялась достоверность различий среднестатистических значений показателей по критерию Стьюдента, проводился факторный анализ методом главных компонентов [9].
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 68 больных диагностирована I стадия ПТЭ, у 52 - II стадия. ПС был выявлен у 84 больных (легкой степени выраженности - у 44, умеренный -у 40), ДКС - у 110 больных (легкий - у 63 больных, умеренный - у 47). В ряде случаев (31 больной) имелась мозжечковая симптоматика (МС). У всех обследованных был диагностирован мультифункцио-
нальный тип КН, из них у 77 человек - комбинированный подтип, 27 имели дизрегуляторный подтип, 16 - дисмнестический.
При анализе ПТ у лиц контрольной группы наблюдался физиологический высокочастотный ПТ с преимущественно М, а также С волнами частотой около 10-12 Гц. Отличием ПТ при ПТЭ I стадии от контрольной группы явилось уменьшение числа и возрастание амплитуды М волн на фоне увеличения амплитуд С и Б волн и количества Б осцилляций (р<0,01). Достоверное увеличение среднеамплитудного спектра волн у больных ПТЭ I стадии 4.82±0.22 Гц по сравнению с контрольной группой 2.75±0.58 Гц выявлено при регистрации ПТ с открытыми глазами (р<0,05).
Визуально ПТ рук был более выражен у больных со II стадией энцефалопатии по сравнению с I стадией (3.08±0,08 баллов и 2.57±0.07 баллов, р<0,05). ИТ также имел большие значения у пациентов со II стадией ПТЭ (р<0,05).
Сопоставление электрофизиологических характеристик ПТ показало, что значения амплитуд колебаний варьировали в широких пределах и не имели зависимости от стадии ПТЭ. По частотным характеристикам имелись достоверные различия в виде уменьшения частоты С осцилляций у больных со II стадией по сравнению с I в правой руке на 30 сек. при открытых глазах 4.01±0.26 Гц и 5.02±0.25 Гц (р<0,01) и на 10 и 20 сек. при закрывании глаз 3.72±0.23 Гц и 4.55±0.24 Гц, 3.54±0.23 Гц и 4.2±0.21 Гц соответственно (р<0,05). На этих же отрезках увеличивалось количество Б пиков с 1.54±0.24 Гц при I стадии до 2.33±0.31 Гц при II стадии ПТЭ (р<0,05). В левой руке достоверные различия получены по Б колебаниям: 1.66±0.19 Гц у больных с I стадией, 2.38±0.28 Гц со II стадией (р<0,05), сохранялась тенденция к уменьшению С волн на всех отрезках регистрации.
В группах больных с легким и умеренным ПС количественная оценка ПТ и ИТ в двух группах больных была практически равнозначной. КТ при умеренном ПС был достоверно менее выраженным 0.55±0.25 балла, чем у больных с легким ПС 1.0±0.1 балла (р<0,05).
Треморографически в руках увеличивалось количество Б волн с 1.5±0.24 Гц при легком ПС до 2.49±0.28 Гц при умеренном ПС (р<0,01) на фоне уменьшения суммарной амплитуды М колебаний 340.7±23.09 мм и 277.0±16.95 мм (р<0,05) соответственно. Так же достоверно увеличивалась амплитуда Б колебаний с 14.21+0.88 мм у больных с легким ПС до 16.53±0.55 мм у больных с умеренным ПС (р<0,05). Соотношение частот М:С:Б осцилляций тремора при легком ПС находилось в пропорции 2,7:2,5:1, а при умеренном ПС - 1,7:1,8:1. Факторный анализ показал, что нарастание легкого
ПС связано с увеличением числа больших осцилля-ций ПТ (0,86), а при умеренном ПС увеличивалось количество (0,76) и амплитуда высоких низкочастотных колебаний (0,81) (рис. 1, 2).
Больные с умеренным ДКС по сравнению с легким имели достоверно более выраженный ПТ (3.63±0.11 и 2.24±0.06 балла, р<0,01), у них чаще выявлялся КТ, и одна из его разновидностей - ИТ (1.74±0.14 балла и 0.37±0.06 балла соответственно, р<0,01). Выраженность всех видов тремора преобладала в левой руке.
На треморограммах при умеренном ДКС по сравнению с легким увеличивалась частота Б колебаний 9.0±1.01 Гц и 3.54±0.4 Гц, снижалась частота М колебаний 3.41±0.3 Гц и 5.05±0.3Гц, С пиков 4.15±0.36 Гц и 5.37±0.21 Гц соответственно (р<0,01). Достоверно различались значения средней частоты постураль-ного тремора на большинстве отрезков регистрации - 11.59±0.3 Гц у больных с легким, 10.34±0.53 Гц у больных с умеренным ДКС (р<0,05). Соотношение частот М:С:Б колебаний при легком ДКС в правой руке составило 5:5:1, в левой руке 4,5-5:4,5-4:1, а при умеренном ДКС в правой и левой руках это соотношение приближалось к 1:1:1. Так же у больных с умеренным ДКС по сравнению с легким наблюдалось возрастание амплитуды Б волн с 17.86±0.89 мм до 14.28+0.54 мм, средней амплитуды колебаний с 9.7±1.04 мм до 5.89+0.21 мм и суммарной амплитуды ПТ с 2972.9±276.2 мм до 2066.1+ 92 мм (р<0,01).
У больных с МС при анализе спектра ПТ выявлено достоверное снижение частоты С пиков с 5.11±0.23 Гц до 3.99±0.51 Гц (р <0,05) при открытых глазах и с 4.74±0.24 Гц до 3.17±0.45 Гц (р<0,01) при выключении зрительногоконтроля. Приэтом достоверноснижалась суммарная амплитуда всех С колебаний с 974±46 мм у больных без МС до 698±109 мм при МС (р<0,05). Отмечались уменьшение частоты М (4.31±0.24 Гц и 3.21±0.45 Гц) и возрастание количества Б волн (4.41±0.66 Гц и 8.88±2.26 Гц), р<0,05, более выраженные в левой руке. Факторный анализ показал, что при уменьшении выраженности МС (-0,87) и выраженности различных видов тремора (-0,72) наблюдается улучшение выполнения теста ММЗЕ (0,8), что коррелирует со снижением частоты Б колебаний (-0,91) при легком ДКС и с увеличением частоты суммарных колебаний ПТ (0,84) при умеренном ДКС (рис. 3, 4).
При анализе ПТ относительно подтипов КН установлено, что дисмнестический подтип мульти-функциональных КН отличался уменьшением количества М колебаний 2.64±0.32 Гц по сравнению с комбинированным подтипом 3.78±0.33 Гц (р <0,05), увеличением количества Б волн 2.58±0.48 Гц по сравнению с дизрегуляторным подтипом 1.51±0.27
Гц (р<0,05). Наблюдалось снижение частоты колебаний при выключении зрительного контроля за счет уменьшения количества С осцилляций на 15,8%.
При дизрегуляторном подтипе КН выявлялось достоверно меньшее количество Б колебаний (р<0,05) с увеличением М и С осцилляций (4.72±0.44 Гц и 3.52±0.29 Гц; 4.62±0.31 Гц и 3.67±0.3 Гц соответственно по сравнению с дисмнестическими КН, р<0,05). При этом частота Б волн снижалась при закрывании глаз на 34,5%. У больных с комбинированным подтипом мультифункциональных КН в спектре ПТ одинаково часто встречались М и С колебания, в 1,6-1,7 раза превышающие число Б пиков. Частота всех колебаний ПТ уменьшалась при выключении зрительного контроля (6% - по суммарным колебаниям).
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, в клинической картине ПТЭ в большинстве случаев имело место сочетание ПС, ДКС, когнитивных нарушений различной степени выраженности. По сравнению с контрольной группой, а также по мере прогрессирования ПТЭ выраженность ПТ, КТ и ИТ усиливалась. Имелись достоверные различия электрофизиологических характеристик ПТ у больных с ПТЭ и здоровых лиц, что заключалось в увеличении амплитуды и уменьшении числа высокочастотных осцилляций на фоне возрастания средне- и низкочастотного спектра тремора. Отличием ПТЭ II стадии от I являлось увеличение количества высоко- и среднеамплитудных колебаний ПТ.
По мере нарастания выраженности ПС при ПТЭ вариабельность по частоте ПТ сглаживалась за счет увеличения числа низкочастотных осцилляций ПТ. Более значимые изменения наблюдались при записи тремора в левой руке, что связано с большей выраженностью рефлекторно-двигательных нарушений слева у этих больных и снижением контролирующих влияний в недоминантной руке [18].
В отличие от легкого ДКС при умеренном происходило замедление и упрощение ПТ, резкое уменьшение вариабельности спектра тремора на фоне увеличения амплитуд. Наличие МС характеризовалось уменьшением количества и суммарных амплитуд С колебаний. Указанные особенности ПТ усиливались при закрывании глаз.
При дисмнестическом подтипе мультифункци-ональных КН наблюдалось уменьшение количества М пиков с наличием низкочастотного спектра волн с высокой амплитудой колебаний. Дизрегуляторный подтип отличался малым количеством Б колебаний, комбинированный - широким полиморфизмом ПТ чаще в виде равномерного снижения частотных характеристик при пробе с закрыванием глаз.
ВЫВОДЫ
1. Отличием посттравматической энцефалопатии I и II стадии является снижение числа средне-амплитудных и увеличение высокоамплитудных колебаний постурального тремора.
2. Имеются достоверные различия спектральных характеристик постурального тремора при лег-
кой и умеренной степени выраженности пирамидного и дискоординаторного синдромов, заключающиеся в снижении его вариабельности.
3. Различные подтипы мультифункциональ-ных когнитивных нарушений характеризуются самостоятельными треморографическими паттернами.
Рис. 1. Постуральный тремор больного посттравматической энцефалопатией с легким пирамидным синдромом. Отличается дизритмией. Преобладают мелкие и средние волны, единичные высокоамплитудные колебания.
Рис. 2. Постуральный тремор при умеренном пирамидном синдроме. Характерно появление большого количества неправильной формы медленноволновых высокоамплитудных осцилляций.
Рис. 3. Постуральный тремор больного посттравматической энцефалопатией с легким дискоординаторным синдромом. Прослеживается высокочастотный около 11,5 Гц спектр тремора. Тенденция убывания и нарастания мелких и средних амплитуд.
Рис. 4. Постуральный тремор больного посттравматической энцефалопатией с умеренным дискоординаторным синдромом. Спектр ПТ низковариабельный с преобладанием высокоамплитудных колебаний одинаковой длительности. Суммарная частота - 9 Гц.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бурдаков, В. В. Устройство для графической регистрации тремора / В. В. Бурдаков, В. В. Куксен-о. - ОГМИ. - Рац. предложение № 676 от 08.07.80 г. - 3 с.
2. Карлов, В. А. Неврология: руководство для врачей / В. А. Карлов. - М.: МИА, 2002. - 638 с.
3. Лихтерман, А. Б. Клиническая классификация, концептуальные подходы и высокие технологии в лечении последствий черепно-мозговой травмы / А. Б. Лихтерман, А. А. Потапов, Ф. А. Сербиненко, А. Д. Кравчук, В. А. Охлопков, С. Б. Яковлев // Неврология: прил. к журн. «Consilium medicum». -2008. - № 1. - С. 22-31.
4. Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии / А. Р. Лурия. - М.: Академия, 2002. - 381 с.
5. Михайленко, А. Д. Клинико-патогенети-ческие варианты отдаленных последствий закрытой травмы головного мозга / А. Д. Михайленко, Д. Е. Дыскин, А. Н. Бицадзе // Журн. неврол. и психиатр. - 1993. - Т. 93. - № 1. - С. 39-42.
6. Одинак, М. М. Классификация и клинические проявления последствий черепно-мозговых травм / М. М. Одинак, А. Ю. Емельянов // Военно-медицинский журнал. - 1998. - № 1. - С. 46-51.
7. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:руководство для врачей / А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. - СПб.: Политехника, 2002. - 399 с.
8. Стародубцев, А. А. Клиническая картина травматической энцефалопатии и ее динамика у людей молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга / А. А. Стародубцев, А. И. Стародубцев
// Неврологический журнал. - 2008. - № 4. - С. 15-19.
9. Харман, Г. Современный факторный анализ / Г. Харман. - М.: Статистика, 1972. - 489 с.
10. Яхно, Н. Н., Деменции. Руководство для врачей / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров [и др.] - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 263 с.
11. Bain, P. G. The management of tremor // J. Neurol Neurosurg Psychiat. - 2002. - Vol. 72. - Р. 13-19.
12. Damasio, A., Anderson S. The frontal lobes. In: Clinical Neuropsychology. Eds. K..M. Heilman, E.Valenstein. Oxford: University Press. - 2003. - P. 404-446.
13. Draper, К., Ponsford J. Cognitive functioning ten years following traumatic brain injury and rehabilitation // Neuropsychology. - 2008. - V0l. 22(5). - P. 618-625.
14. Dubois B., Slachevsky А., Litvan I., Pilon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside // Neurology. -2000. - Vol.55. N 3. - P. 1621-1626.
15. Folstein, M. F., Folstein S. E., McHugh P. R.. Mini-Mental State: A practical guide for grading the mental state of patients for the clinician // J. Psychiatric Research. - 1975. - Vol. 12. - Р. 189-198.
16. Lezak, M. Neuropsychological assessment. - N.Y.: Oxford University Press, 1983. - 768 р.
17. Mattis, S. Dementia Rating Scale // Geriatric psychiatry. A handbook for psychiatrist and primary care physicians. - New York, 1976. - P. 108-121.
18. Rothwell, J. C. Physiology and Anatomy of Possible Oscillators in the Central Nervous System // Movement Disorders. - 1997. - Vol. 13. - Issue S3. - P. 24-28.
19. Rrauss, J. R., Trankle R., Ropp R. H. Posttraumatic movement disorders after moderate or mild head injuri // Mov. Disord. - 1997. - ^ 12. - P. 428-431.
фармакология
УДК 612.463:615.22:616.12-008.46 Н. В. БУЧНЕВА, О. Б. КУЗЬМИН
взаимодействие бета-адреноблокаторов с ингибиторами простагландиновой, калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем в почке крысы
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург N. v. BUCHNEVA, О. В. KUZMIN
INTERACTION OF B-BLOCKERS WITH INHIBITORS OF THE PG-SYSTEM, KKS AND RAS IN THE RAT KIDNEY
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПОЧКА, ПРОПРАНОЛОЛ, РЕЗЮМЕ ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ, КОНТРИКАЛ, Для оценки роли ПГ-системы, ККС и РАС в форми-
АЛИСКИРЕН. ровании почечных эффектов fi-адреноблокаторов ис-
