CC BY
47
Кутникова Т.А.
Оренбургская государственная медицинская академия E-mail: tiktak.82@mail.ru
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТУРАЛЬНОГО ТРЕМОРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ВЕДУЩИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Обследовано 120 больных посттравматической энцефалопатией и 30 человек контрольной группы. На основании анализа акселерограмм определены особенности постурального тремора при ведущих неврологических синдромах посттравматической энцефалопатии - пирамидном и дискоординаторном легкой и умеренной степени выраженности.
Ключевые слова: посттравматическая энцефалопатия, постуральный тремор, диагностика
В связи с высокой распространенностью и ежегодным увеличением удельного веса последствий сотрясения и ушибов головного мозга закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) остаётся одной из ведущих проблем современной неврологии [2, 3]. В большинстве случаев, возникающие после перенесенных ЗЧМТ церебральные микроциркуляторные нарушения приводят к развитию посттравматической энцефалопатии (ПТЭ) [5, 7].
Согласно имеющимся эпидемиологическим данным, из всех видов посттравматических экст-рапирамидных расстройств, наиболее часто встречаются различные виды тремора. Посттравмати-ческий тремор манифестирует спустя недели, месяцы и даже годы после перенесенной травмы, обычно поражает верхние конечности и часто сопровождает пирамидный и дискоординаторный синдромы ПТЭ [9, 10].
При этом клинико-электрофизиологические характеристики постурального тремора (ПТ) при ведущих неврологических синдромах ПТЭ - пирамидном и дискоординаторном - практически не изучены. Все это диктует необходимость проведения дальнейших исследований по изучению характеристик ПТ для диагностики выраженности ведущих неврологических синдромов начальных стадий ПТЭ, что и определяет актуальность нашего исследования.
Материалы и методы
Нами обследовано 120 больных, все мужчины, в возрасте от 26 до 50 лет, имеющих клинические признаки I и II стадии посттравматической энцефалопатии, развившейся в отдаленном периоде ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести. Контрольную группу составили 20 относительно здоровых лиц аналогичного пола и возраста без признаков энцефалопатии и резидуальной микроор-ганической симптоматики, патологии эндокринной и соматической сферы.
Диагноз ПТЭ выставлялся на основании общепризнанных критериев [2, 4]. Выраженность неврологической симптоматики оценивалась в баллах, когда легкие проявления симптома оценивались в 1-2 балла, умеренные - 3 балла, выраженные - 4-5 баллов [6]. Подсчитывалась сумма баллов жалоб и клинических симптомов и признаков.
Пирамидный синдром (ПС) диагностировался при наличии гиперрефлексии, анизорефлексии, снижения мышечной силы в конечностях и повышенного мышечного тонуса по пирамидному типу в них, патологических рефлексов Маринеско-Ра-довичи, Вендеровича, Якобсона-Ласка, Россоли-мо, Бабинского.
Критериями дискоординаторного синдрома (ДКС) были пошатывание в позе Ромберга, неудовлетворительное выполнение пальценосовой и пяточно-коленной проб, наличие различных видов тремора конечностей, дрожание век, языка, головы, мозжечковые симптомы в виде интенци-онного тремора (ИТ), гиперметрии, атаксии, дис-диадохокинеза.
Для уточнения выраженности синдрома нарушения статического равновесия проводилась компьютерная стабилография на комплексе «МБН - БИОМЕХАНИКА». При увеличении значений длины и площади статокинезиограммы не более чем на 100% от показателей нормы диагностировали легкий дискоординаторный синдром, а при изменении значений более 100% - умеренный ДКС.
Клиническую оценку степени выраженности тремора осуществляли с помощью 10-ти бальной аналоговой шкалы Bain et al. (1993), а кинетический тремор (КТ) рук оценивался рисованием спирали Архимеда [8].
Постуральный тремор регистрировался в положении сидя с помощью акселерографии средних пальцев рук в течение 30 сек с открытыми и закрытыми глазами на индуктивном треморографе [1].
Датчик располагался на дистальном метакарпальном суставе на 2 см проксимальнее от вершины пальца. Запись проводилась на ЭК1Т-03М2 при одинаковом усилении на скорости 25 мм в секунду. Оценивалась частота и амплитуда мелких, средних, больших, усредненных и суммарных осцилляций ПТ за каждые 10 сек и за весь период регистрации. По амплитуде выделяли малые колебания - не более 3 мм, средние - 4-10 мм, большие - более 10 мм. Основной идеей анализа временных и амплитудных диаграмм являлось определение критериев, отражающих динамические свойства ПТ.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета стандартных статистических программ Statgrafics Plus с определением достоверности различий среднестатистических значений показателей по критерию Стьюдента.
Результаты
При анализе неврологической симптоматики у 84 больных ПТЭ был выявлен пирамидный синдром, среди них легкий ПС - у 44, умеренный - у 40 больных. Средний возраст больных составил 41.2+1.99 и 40.87±2.03 лет соответственно (t=0.22). Дискоординаторный синдром диагностирован у 110 больных, легкий - у 63 больных, умеренный - у 47. Больные с легким и умеренным ДКС были так же сопоставимы по возрасту: 40.19+1.74 и 41.87+2.38 лет соответственно (t=1.13). У 31 больного с ДКС, развившемся на фоне ПТЭ, были выявлены легкие мозжечковые симптомы.
Количественный анализ неврологических симптомов выявил достоверно большую выраженность жалоб, центрально-кранионеврального дефицита, рефлекторно-двигательных расстройств, нарушений координации движений, мозжечковой симптоматики (МС) и суммарного балла неврологического дефицита у больных с ПТЭ по сравнению с контрольной группой.
Пациенты с умеренным ПС по сравнению с легким предъявляли больше жалоб, у них чаще выявлялись симптомы центрального кранионеврально-го дефицита и был достоверно выше суммарный балл выраженности неврологической симптоматики (t=5.57). В группе больных с умеренным ДКС также выявлялся достоверно более выраженная МС и был более высокий балл суммарного неврологического дефицита (t=6.66).
При оценке клинической шкалы тремора было получено, что значения
постурального и кинетического тремора достоверно преобладали у больных с ПТЭ по сравнению с контрольной группой (1=6.85).
При умеренном ПС кинетический тремор был менее выраженным (0.55±1.04 баллов в правой руке и 0.12±0.57 баллов в левой руке), чем у больных с легким ПС 1.0±0.42 и 0.55±1.08 баллов соответственно (1=2.7 и 1=2.0), при этом значения ПТ и интенционного тремора достоверно не отличались. Больные с умеренным ДКС имели более заметный ПТ 3.63±0.47 баллов в правой руке и 3.76±0.55 баллов в левой руке по сравнению с легким ДКС - 2.24±0.26 баллов справа и 2.12±0.27 баллов слева (1=5.2 и 1=5.41). При умеренном ДКС чаще выявлялись КТ 0.74±0.38 баллов, чем при легком 0.18±0.17 баллов (1=2.74) и ИТ 1.74±0.56 и 0.37±0.24 баллов соответственно (1=4.5) с большим акцентом в левой руке.
Сопоставление электрофизиологических характеристик ПТ при пирамидном и дискоордина-торном синдромах ПТЭ по сравнению с контрольной группой показало достоверное увеличение амплитуды и уменьшение частоты тремора.
Сравнительный анализ показателей ПТ у больных с ПТЭ при умеренном ПС выявил достоверное снижение частоты малых и увеличение частоты больших колебаний по сравнению с легким ПС (рис. 1). При этом достоверных различий по частоте средних колебаний и средней частоте тремора получено не было. Более значимые изменения наблюдались при записи тремора в левой руке, что связано с большей выраженностью рефлекторно-двигательных нарушений слева у этих больных.
Так, за первые 10 секунд регистрации тремора в левой руке при открытых глазах частота малых осцилляций при умеренном ПС составила 3.25±0.41Гц, а при легком ПС - 4.08±0.58Гц (1=2.33), при этом частота больших колебаний имела значения 2.73±0.49Гц и 1.75±0.51Гц (1=2.78) соответственно. Средняя частота больших осцилляций за весь период регистрации у больных с
Умереіпп.ш ПС
Рисунок 1
умеренным ПС составила 2.49±0.56Гц, а при легком ПС - 1.5±0.48Гц (1=2.67), при закрывании глаз сохраняются вышеописанные тенденции.
В среднем, соотношение частот малых, средних и больших колебаний при легком ПС составило 2,7:2,5:1, при умеренном - 1,7:1,8:1.
Амплитудные характеристики ПТ имели менее значимые различия. Наблюдалось снижение суммарной амплитуды малых колебаний при умеренном ПС по сравнению с легким ПС: в левой руке при открытых глазах 34±0.7мм и 27.7±3.4мм (1=2.23), при закрытых глазах - 34.33±4.45мм и 28.24±4.13мм (1=2.02) соответственно.
ПТ у больных с ДКС ПТЭ по мере нарастания координаторных нарушений на всех временных отрезках характеризовался достоверным снижением частоты малых и средних и увеличением количества больших колебаний (рис. 2).
Причем, значения частоты малых колебаний имели более выраженные различия между группами (1=3.88 в правой руке, 4,13 в левой руке), чем значения частоты средних колебаний (1=2.94 и 1=2.73, в правой и левой руках соответственно). Суммарная частота ПТ за весь период регистрации по мере прогрессирования ДКС достоверно уменьшалась от 11.59±0.61Гц и 10.68±0.48Гц в пра-
вой и левой руках соответственно при легком ПС до 10.34±1.07Гц справа и 9.82±0.74Гц слева при умеренном ДКС. Соотношение частот малых, средних, больших колебаний при легком ДКС составило 4:3,9:1, при умеренном ДКС - 1,1:1,2:1.
У больных с умеренным ДКС по сравнению с легким выявлено достоверное увеличение амплитуд больших колебаний и среднесуммарных амплитуд ПТ. Так в правой руке при открытых глазах амплитуда больших колебаний при легком ДКС составила 14.28±1.08мм, а при умеренном 17.86±1.78мм (1=3.46), показатели средней амплитуды тремора были 5.89±0.43мм и 9.7±2.08мм (1=3.64) соответственно. В левой руке амплитуда больших колебаний при умеренном ДКС имела значения 18.59±1.72мм, при легком - 14.82±1.06мм (1=3.76), средняя амплитуда ПТ равнялась 9.64±2.0мм и 6.21±0.45мм соответственно (1=3.36). Также имело значение возрастание суммарных амплитуд всех осцилляций.
У больных с симптомами мозжечковых нарушений при анализе спектра ПТ выявлено достоверное снижение частоты средних пиков (рис. 3). В правой руке при открытых глазах на 20 сек у больных с мозжечковыми симптомами частота средних волн имела значения 3.55±0.99Гц, без мозжечковых симптомов -5.09±0.5Гц (1=2.99), за весь период регистрации ПТ частота средних колебаний составила 3.99 ±1.03Гц и 5.11±0.45Гц соответственно (1=2.15). На графике видно, что при закрывании глаз различия по частоте средних колебаний между этими группами больных возрастают. При этом снижается суммарная амплитуда всех средних колебаний с 974±92мм у больных без МС до 698±219мм при МС (1= 2.49).
У больных ПТЭ с выявленными мозжечковыми нарушениями снижается и средняя частота ПТ. Наименьшее значение её зарегистрировано на 20сек при закрытых глазах - 8.24±1.75Гц. У больных без мозжечковых нарушений частота тремора на этом временном отрезке составила 10.84±0.64 Гц (1=3.01).
Ниже приводим примеры особенностей ПТ при ПС и ДКС легкой и умеренной степени выраженности при ПТЭ.
Пример № 1. Больной Е., 49 лет. Диагноз: посттравматическая энцефалопатия 2 стадии с умеренным пирамидным синдромом справа и легким пирамидным синдромом слева (рис. 4).
Рисунок 2
Рисунок 3
Постуральный тремор в правой руке характеризуется неправильной формы медленноволновыми высокоамплитудными осцилляциями со значительным уменьшением количества малых колебаний. В левой руке при легком ПС ПТ приближается к физиологическим характеристикам, но отличается дизритмией в виде чередования разных частот и амплитуд, много мелких и средних волн. Видны единичные волны низкой частоты высокие по амплитуде
Пример № 2. Больной Ш., 30 лет. Диагноз: по-сттравматическая энцефалопатия 1 стадии с легким двусторонним дискоординаторным синдромом.
На треморограмме на всех отрезках регистрации отмечается большое количество малых и средних колебаний, высокочастотный спектр тремора до 10 Гц прослеживается с обеих сторон (рис. 5).
Больной П., 42 года. Диагноз: посттравмати-ческая энцефалопатия 2 стадии с умеренным двух-
сторонним дискоординаторным синдромом и мозжечковыми нарушениями. Легкий пирамидный синдром слева.
Наблюдается снижение частоты тремора до 8,5 Гц. Преобладают высокоамплитудные колебания с заметным уменьшением количества средних и мелких осцилляций. Отмечается тенденция нарастания и убывания амплитуд по типу «веретен». В левой руке сохраняется высокая амплитуда и частота больших осцилляций тремора, нарушена ритмичность чередования амплитуд (рис. 6).
Обсуждение
Таким образом, в клинической картине ПТЭ ведущими неврологическими синдромами являются пирамидный и дискоординаторный, сопровождающиеся постуральным тремором рук.
Визуальная аналоговая шкала оценки тремора позволила выявить при легком пирамидном синд-
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
роме большую выраженность кинетического тремора, а при умеренном - постурального тремора. При прогрессировании координаторных расстройств наблюдается увеличение выраженности постурального, кинетического и интенционного дрожания.
Результаты, полученные при сопоставлении треморографических характеристик ПТ, показали, что по мере прогрессирования ПС увеличивается количество и амплитуда медленных низкочастотных колебаний постурального тремора и снижается частота малых колебаний. Причем появление больших по амплитуде волн неправильной формы нарушает фазность спектра ПТ.
В спектре ПТ у больных с легким ДКС по сравнению с легким ПС выявляется относительно большее количество малых и среднеамплитудных колебаний, но по мере прогрессирования дискордина-торного синдрома на всех временных отрезках происходит значительное уменьшение количества малых колебаний и, в меньшей степени, средних осцилляций. Это приводит к снижению частоты ПТ в целом. Вместе с этим увеличивается частота больших колебаний. Спектр волн при умеренном ДКС становится торпидный с отсутствием вариабельности. Так же при прогрессировании координатор-ных нарушений достоверно возрастает амплитуда больших колебаний и средняя амплитуда ПТ.
ПТ у больных, имеющих мозжечковые симптомы, характеризуется достоверным снижением
частоты средних волн и снижением средней частоты тремора. При закрывании глаз указанные особенности ПТ усиливаются.
В целом, прогрессирование ПТЭ характеризуется замедлением и упрощением спектра ПТ одновременно с увеличением его амплитудных характеристик.
Выводы:
1. Посттравматическая энцефалопатия в большинстве случаев проявляется постуральным и кинетическим тремором верхних конечностей.
2. По мере прогрессирования пирамидного синдрома посттравматической энцефалопатии прогрессивно снижается частота малых осцилляций постурального тремора и появляются высокоамплитудные низкочастотные волны неправильной формы.
3. При легком дискоординаторном синдроме относительно контрольной группы уменьшается частота малых и средних колебаний в меньшей степени, чем при пирамидном синдроме. При умеренном дискоординаторном синдроме спектр постурального тремора становится маломодулированным.
4. Особенностью постурального тремора при мозжечковой симптоматике является снижение значений среднеамплитудных и суммарных осцилляций постурального тремора особенно при закрытых глазах.
-------------------------- 11.01.2012
Список литературы:
1. Бурдаков В.В., Куксенко В.В. Устройство для графической регистрации тремора. ОГМИ, - Рацпредложение № 676 от 08.07.1980г. - 3с.
2. Карлов В.А. Неврология. Руководство для врачей - М.: МИА, 2002. - С. 426-430.
3. Коновалов А.П., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Нейротравматология - Ростов на Дону: Феникс, 1999, изд. 2-е. - 576 с.
4. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д. Клиническая классификация и концептуальные подходы к лечению последствий ЧМТ // Журн. вопр. нейрохир. -№3.-1999. - С. 3-6.
5. Михайленко А.Д., Дыскин Д.Е.Бицадзе А.Н. Клинико-патогенетические варианты отдаленных последствий закрытой травмы головного мозга. //Журн. неврол. и психиат. - 1993.- Т.93.- №1.- С. 39-42.
6. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - СПб.: Политехника, 2002.- С. 25-131.
7. Стародубцев А.А., Стародубцев А.И. Клиническая картина травматической энцефалопатии и ее динамика у людей молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга. // Неврологический журнал.- №4.- 2008.- С.15-19.
8. Bain P.G. The management of tremor. //J Neurol Neurosurg Psychiat, 2002; 72: Р.13-19.
9. Lyons K.E., Pahwa R. (eds.). Handbook of Essential Tremor and other Tremor Disorders. Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2005. - Р. 261-269
10. Rrauss J.R., Trankle R., Ropp R. -H. Post-traumatic movement disorders after moderate or mild head injuri // Mov. Disord. 1997. V. 12. P. 428 - 431.
Сведения об авторах: Кутникова Татьяна Александровна, заочный аспирант кафедры неврологии Оренбургская государственная медицинская академия, е-mail: tiktak. 82 @ mail.ru
UDC 616.831-001:616.8-009.3 Kutnikova T.A.
COMPARATIVE ANALYSIS OF POSTURAL TREMOR IN THE PYRAMIDAL SYNDROME AND SYNDROME OF MOTOR COORDINATION DISORDERS PATIENTS WITH POST-TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY
We examined 120 patients with post-traumatic encephalopathy and 30 controls. Based on the analysis of accelerograms identified characteristics of postural tremor in neurological syndromes leading post-traumatic encephalopathy - pyramidal and diskoordinatornom mild to moderate severity.
Key words: post-traumatic encephalopathy, postural tremor, a diagnosis.
