CC BY
33
XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
вают развитие частной (платной) системы здравоохранения 14,3% мужчин и 11,2% женщин основной группы и 20,5% мужчин и 29,7% (p = 0,001) женщин группы сравнения.
Выводы: таким образом, показано, что среди лиц пожилого возраста определяется большой удельный вес проживающих отдельно от детей и внуков респондентов, а также высокий процент (48,5%) одиноких вдовствующих женщин, что негативно влияет на течение АГ и ухудшает прогноз заболевания. Более 3/4 пациентов пожилого возраста с АГ удовлетворены уровнем оказываемой им медицинской помощи. При этом свыше 2/3 пациентов этой группы считает, что медицинская помощь должна быть только бесплатной, в то же время более чем 50% пожилых больных АГ приходится оплачивать лечение АГ, при этом большинство тех, кто оплачивает лечение, проживает совместно с детьми и внуками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сафарова Г.Л. Демография старения: современное состояние и приоритетные направления исследований. Успехи геронтологии. 2009. Т. 22, № 1. С. 49-59.
2. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Шульмин А.В. Пожилой пациент и артериальная гипертония: особенности течения и терапии (Сообщение I). Сибирское медицинское обозрение. 2010. № 3 (63). С. 3-8.
3. Решетников А.В. Социология медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 256 с.
4. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. Социально-гигиеническая и медико-экономическая характеристика пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. Клиническая геронтология. 2012. Т. 18, № 5-6. С. 20-25.
5. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Роль медико-социальных факторов у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2012. № 6 (88). С. 113-118.
6. Артюхов И.П., Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. Социально-экономическая характеристика больных с артериальной гипертонией старших возрастных групп. Сибирское медицинское обозрение. 2013. № 6. С. 78-83.
7. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. Медико-социальная помощь в рамках организационно-функциональной модели пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 3-1. С. 54-59.
8. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Барон И.И. и др. Конфликтологические аспекты взаимоотношений между пациентами старших возрастных групп с артериальной гипертонией и медицинскими работниками. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2013. № 5 (93). С. 123-126.
Сведения об авторах:
Давыдов Евгений Леонардович - д-р мед. наук, доцент. Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. Тел.: +7-906-974-54-29. E-mail: devgenii@bk.ru
Ульянова Инга Олеговна - канд. мед. наук, доцент. Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.
ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Ю.В. Егорова
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Нарушение когнитивных функций является частым клиническим проявлением инсульта, приводя к значительным ограничениям в работоспособности, социально-бытовой сфере, самообслуживании пациентов. На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики когнитивных расстройств является клинико-нейропсихологический опрос пациента и его ближайших родственников с использованием нейропсихологических тестов. Возможности когнитивной нейрореабилитации пациентов, перенесших инсульт включают широкий спектр немедикаментозных подходов с использованием восстановительных тренировок нарушенных когнитивных функций.
Ключевые слова: ишемический инсульт, когнитивные нарушения, факторы риска, нейропсихологическое тестирование, нейрореабилитация
POSTINSULTNY COGNITIVE DISTURBANCES AND POSSIBILITIES OF THEIR AFTERTREATMENT IN ELDERLY PATIENTS
Yu.V. Egorova
Moscow regional scientific research clinical institute n.a. M.F. Vladimirsky
Disturbance of cognitive functions is one of frequent the clinical of implications of a stroke, leading to appreciable restrictions in working capacity, the social sphere, self-service of patients. Today the most informative diagnostic method of cognitive disturbances is clinical-neuropsychological poll of the patient and his immediate family with use of neuropsychological tests. Possibilities of cognitive neuroaftertreatment of patients after stroke and also non-drug approaches, with use of recovery trainings of the broken cognitive functions; retraining to the lost daily skills.
Keywords: ischemic stroke, cognitive disturbances, risk factors, neuropsychological testing, neuroaftertreatment
Нарушение когнитивных функций (память, праксис, гнозис, речь, управляющие функции) является одним из наиболее частых клинических проявлений церебрального инсульта, что может приводить к значительным ограничениям в работе, социально-бытовой сфере и самообслуживании пациентов [1]. Вследствие чего, отмечается трудность выполнения пациентом врачебных назначений, что снижает эффективность проводимых реабилитационных мероприятий [2]. Как показали многочисленные наблюдения, распространенность де-менции после инсульта варьирует от 6 до 32%. Такой разброс данных объясняется особенностями выборки (возраст пациентов и тяжесть перенесенного инсульта) [1]. Чаще в профиле когнитивных нарушений после инсульта выделяют два основных паттерна: очаговые нарушения, такие как афазия и неглект, а также нарушения диффузного характера, например, замедленная обработка информации и нарушение исполнительных функций [3]. На сегодняшний день, наиболее эффективным в диагностике когнитивных нарушений является клинико-нейропсихологический метод с использованием нейропсихологических тестов. В амбулаторной и стационарной практике обычно используют короткие тестовые наборы, такие как тест Mini-cog, краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), тест связи цифр и букв; тест «Символы и цифры». Указанные диагностические критерии с высокой долей вероятности свидетельствуют о наличии сосудистого компонента когнитивных нарушений [4,5]. Современные подходы к лечению и контролю прогрессирования когнитивных нарушений после инсульта включают в себя самые разные фармакологические и немедикаментозные методы. Обязательным компонентом программы нейрореабилитации после инсульта является вторичная профилактика, включающая антитромбоцитарную терапию и контроль сосудистых факторов риска, а именно, коррекцию кардиальных нарушений, уровня глюкозы и липидов крови, аффективных нарушений, исключение алкоголя и отказ от курения, регулярная физическая и умственная активность [6].
На сегодняшний день, помимо широко известных направлений коррекции нейротрансмиттерных нарушений с использованием ингибиторов холинэстеразы и мемантина активно внедряются различные методы немедикаментозной терапии. Их использование пред-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 201в
ставляется интересным и перспективным. Использование программы реабилитации постинсультных когнитивных расстройств, включает в себя выполнение ряда задач. В задачи когнитивной реабилитации после инсульта входят: восстановительные тренировки нарушенных когнитивных функций; переобучение утраченным повседневным навыкам; обучение использованию внутренних стратегий компенсации функционального дефицита (создание ассоциативных образов для лучшего запоминания); обучение использованию внешних стратегий компенсации функционального дефицита (использование блокнотов и записных книжек); реорганизация окружающей среды (письменные подсказки и указатели на стенах и дверях, перепланировка комнаты с учетом ограничений пациента). При планировании индивидуальной программы реабилитации необходимо учитывать объем и область очага инсульта, а так же соматическое состояние пациента. От этих показателей будет зависеть время и количество занятий, уровень доступности материала, тактика построения самого занятия. Составляя программу реабилитации, учитывают ряд определенных принципов.
Принцип системности. Это отлаженная работа группы специалистов мультидисциплинарной бригады, которые помогают пациенту не изолированно отрабатывать нарушенную функцию, а включать ее в повседневную деятельность, возвращая человеку возможность самостоятельного функционирования.
Принцип регулярности. Занятия должны быть регулярными и равномерно распределены во времени, без длительных перерывов в занятиях. Лучше сделать занятие менее насыщенным по содержанию и коротким по времени, но регулярным.
Принцип активности. С самого раннего периода после инсульта нужно формировать у человека сильную мотивацию к восстановлению, побуждать к ответственности за те результаты, которых он будет достигать дальше.
Принцип индивидуальности. Подбирается индивидуальный набор методик и техник, которые будут использовать непосредственно с данным пациентом, учитывая тяжесть и объем инсульта, общее состояние пациента, уровень образования, возраст и т.д.
В зависимости от особенностей когнитивного дефекта, используются упражнения и задания, имеющие следующую направленность:
• улучшение нейродинамических процессов головного мозга;
• восстановление гностических функций (восприятие);
• восстановление функций праксиса (произвольные движения);
• восстановление функции программирования, регуляции и контроля за деятельностью [7,8].
Среди немедикаментозных методов нейрореабилитации на сегодняшний день используются следующие:
- физиотерапевтический, в нем выделяются методы по типу воздействию факторов: естественные и искусственные. Естественные факторы: влияние солнечного света, воды, минералов, ароматов, высокоионизированного воздуха на когнитивную активность человека. Искусственные факторы: влияние электрического поля (транскраниальная электроимпульсная терапия, электросон, нейроимпуль-сная терапия); светового излучения, температуры, магнитного поля [9-11].
- кинезотерапевтический метод включает возможность влияния координированных движений глаз, тела и конечностей в сочетании с логической нагрузкой и творческой задачей на когнитивные функции [12].
- аудиальные методы воздействия в терапии когнитивных нарушений (звукотерапия, музыкотерапия, ритмотерапия) [3,11]. Современные технологии обусловили разработку и внедрение аппаратуры по оптимальному улучшению когнитивных функций со
стимуляцией всех трех каналов восприятия - аудиальной, визуальной и кинестетической стимуляции [3,9].
Последнее время активно разрабатываются и применяются специальные компьютерные программы, направленные на коррекцию нарушений когнитивных и двигательных функций на основе принципа биологической обратной связи [9]. Одни из них, представляют собой модифицированные компьютеризированные задания из классического нейропсихологического тестирования: тренировка внимания с использованием компьютеризированных таблиц Шульте, тренировка оптико-пространственного гнозиса с использованием программ «фигура-фон», тренировка запоминания с использованием специального теста положения картинок и другие [13]. Другие дополнительно к программам используют специальное оборудование, для коррекции не только когнитивных, но и двигательных нарушений, используя принцип взаимного дополнения. Например, для восстановления мелкой моторики кисти с использованием сенсорных перчаток. В ходе занятий у пациента происходит улучшение двигательной активности, расширяется объем произвольных движений кисти и пальцев [14], одновременно, меняется внимание, темп мышления, скорость выполнения задания и его точность. Таким образом, на сегодняшний день существуют широкий спектр различных подходов в реабилитации постинсультных когнитивных нарушений. Возможностям немедикаментозной коррекции уделяется особое внимание. Их применение органично дополняет программу медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sun J.H., Tan L., Yu J.T. Post-stroke cognitive impairment: epidemiology, mechanisms and management. Ann Transl Med. 2014 Aug; 2(8): 80.
2. Котов С.В., Стаховская Л.В., Исакова Е.В., Иванова Г.Е., Шамалов Н.А., Герасименко М.Ю., Вишнякова М.В., Волченкова Т.В., Дерзанов С.В., Казанчян П.О., Киселев А.М., Котов А.С., Сидорова О.П., Шерман Л.А. ИНСУЛЬТ Руководство для врачей. Под редакцией Л.В. Стаховской, С.В. Котова. Москва, 2014.
3. Cumming T.B., Marshall S.R., Lazar R.M. Stroke, cognitive deficits, and rehabilitation: still an incomplete picture. International Journal of Stroke 2013. Vol 8. Issue 1. P. 38-45.
4. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 315 с.
5. Campbell N., Rice D., Friedman L., Speechley M., Teasell R.W. Screening and facilitating further assessment for cognitive impairment after stroke: application of a shortened Montreal Cognitive Assessment (miniMoCA). Disabil Rehabil. 2015 Jul 1: 1-4.
6. Боголепова А.Н. Постинсультные когнитивные гарушения и возможности их коррекции. Медицинский совет. 2015. № 5. С. 24-27.
7. Huang J., McCaskey M.A., Yang S., Ye H., Tao J., Jiang C., Schuster-Amft C., Balzer C., Ettlin T., Schupp W., Kulke H., Chen L. Effects of acupuncture and computer-assisted cognitive training for post-stroke attention deficits: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Dec 2; 1б(1): 54б.
8. Gillespie D.C., Bowen A., Chung C.S., Cockburn J., Knapp P., Pollock A. Rehabilitation for post-stroke cognitive impairment: an overview of recommendations arising from systematic reviews of current evidence. Clin Rehabil. 2015 Feb; 29(2): 120-8.
9. Черникова Л.А. Восстановительная неврология. Инновационные технологии в нейрореабилитации. М. Медицинское информационное агенс-тво. 201б г. 342 с.
10. Герасименко М.Ю, Филатова Е.В., Лазаренко Н.Н. Электростимуляция. новые возможности. Поликлиника. 2002. № 2. С. 28-29.
11. Бойко А.Н., Гусева М.Е., Сиверцева С.А. Немедикаментозные методы лечения и образ жизни при рассеянном склерозе. М.: «ГЕОТАР-Медиа», 201б г., 239 с.
12. Кузнецова О.В. Кудрявцева Г.Ю. «Гимнастика мозга» для активизации межполушарных связей под контролем прикладной кинезиологии. II Тихоокеанский конгресс по традиционной медицине. Владивосток, 2001. С. 1б3-1б5.
13. Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Корягина Т.Д. Возможности когнитивного тренинга с использованием специализированных компьютерных программ у больных, перенесших инсульт. Неврологический журнал. 2014. Т. 19. № 1. С. 20-24.
14. Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Алексеевич Г.В. Возможности восстановления тонкой моторики кисти с использованием сенсорной перчатки у больных перенесших инсульт. Сибирское медицинское обозрение. 2014. № 2 (8б). С. 72-77.
Сведения об авторе:
Егорова Юлия Владимировна - аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2. Тел.: +1 (495) 684 51S8. E-mail: pjv90@mail.ru
