CC BY
32
УДК 612.1:616-007.251-092
ПОСТИНФАРКТНЫЕ РАЗРЫВЫ СЕРДЦА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИКА (ПО МАТЕРИАЛАМ НИИ СП ИМ. И.И. ДжАНЕЛИДЗЕ)
Е.Ю. Ковальчук, В.В. Сорока, А.В.Рысев Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
Выделение факторов риска постинфарктного разрыва сердца позволяет выявить группы пациентов с наиболее высокой вероятностью его развития. В свою очередь, обобщение и анализ данных эпидемиологических исследований и факторов риска дает возможность выделить наиболее информативные предикторы вероятности постинфарктного разрыва сердца. В сообщении содержится эпидемиологическая и клиническая информация о 81 случае постинфарктного разрыва сердца, произошедшем в НИИ СП им.И.И.Джанелидзе в период с 2009 по 2012 г. и подтвержденном результатами патологоанатомических исследований. Проанализирована комор-бидность у пациентов с ОИМ, осложнившемся разрывом миокарда.
Ключевые слова: разрыв сердца, инфаркт миокарда, коморбидность.
Введение
В последние годы наиболее распространенной причиной смерти в мире стали хронические неинфекционные заболевания, прежде всего - сердечно-сосудистые. В свою очередь, среди последних превалирует ишемическая болезнь сердца (ИБС). Крайнее проявление ише-мической болезни сердца-инфаркт миокарда. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) становится непосредственной причиной смерти более чем в 30 % случае, при этом от двух третей до трех четвертей фатальных исходов происходит на догоспитальном этапе. Одно из наиболее грозных и в подавляющем большинстве случаев фатальных осложнений ОИМ - разрыв сердца. Полностью исключить вероятность развития осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ) на современном этапе развития медицины невозможно. Кардиогенный шок, механические осложнения (прежде всего - разрыв сердца) и осложнения ятрогенного генеза - главные причины смерти в больнице среди больных ОИМ [1; 2; 3; 4].
Подавляющее большинство постинфарктных разрывов сердца (РС) происходит в первые две недели, и в подавляющем же большинстве случаев их исход фатален. Чаще всего - в 80 -95 % случаев - развивается разрыв свободной стенки левого желудочка [5]. Наиболее распространенной формой является внезапный разрыв с обширным кровоизлиянием в перикард [6; 7], и благоприятный исход возможен лишь при применении агрессивной диагностической и хирургической тактики [2]. Как правило, каждый такой случай становится предметом разбора в научной статье [7; 8; 9 10]. Частота развития
РС оценивается по-разному. Если специалисты из экономически развитых стран говорят о 2,8 -7,3 % [2; 8; 11], то отечественные - о 7,5 - 30,0 % [12; 13; 14].
Актуальность
Оценка прогноза постинфарктного разрыва сердца на сегодняшний день базируется на множестве разрозненных факторов, четкие критерии прижизненной его диагностики отсутствуют. Таким образом, актуальность проблемы определяется широкой распространенностью ишемиче-ской болезни сердца, высокой летальностью от инфаркта миокарда, в том числе значительной частотой разрывов миокарда, сложностями их ранней диагностики, неразработанностью эффективных способов их профилактики.
Материалы и методы
Обследовано 3209 пациентов, которые проходили лечение с 2009 по 2012 г. в отделении кардиологической реанимации № 1 ГБУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. В 17,6 % случаев (81 человек) причиной смерти стал разрыв сердца, подтвержденный при патологоана-томическом исследовании. Мы сравнили результаты обследования при поступлении в стационар пациентов, у которых развился РС, с результатами обследования общего пула больных с ОИМ. Был проведен сравнительный эпидемиологический, клинический и патоморфологический анализ. Сравнению подвергались демографические, анамнестические, клинические, инструментальные и лабораторные данные.
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного па-
кета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0, Statsoft Inc., США). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Результаты анализа считались достоверными, если p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Все пациенты, у которых развился разрыв сердца, имели Q-позитивный инфаркт с подъемом сегмента ST. Среди пациентов, у которых развилось это фатальное осложнение, преобладали женщины в возрасте 66 - 75 лет (61,4%), у мужчин РС встречались довольно редко (13,6 %). Подавляющее большинство пациентов были доставлены в сроки от 3 часов до 12 часов от начала развития симптомов (17 пациентов (21%) РС доставлены до 3 часов, 27 (33,3%) до 6 часов, 31 (38,3%) до 12 часов, 1 (1,2 %) до 24 часов, 5 (6,2 %) свыше 24 часов), у пациентов, доставленных в стационар в течение «золотого часа», разрывы сердца не происходили. У подавляющего большинства пациентов (в 90,1 % случаев) развивался классический, ангинозный вариант клинического течения ОИМ, при этом у муж-
чин атипичная картина развивалась чаще, чем у мужчин - 18,2 против 9,9%. Следует отметить, что типичный ангинозный вариант ОИМ, который завершился РС, в подавляющем большинстве случаев (95,9 %) протекал с выраженным, постоянно рецидивирующим болевым синдромом, требующим повторного применения наркотических аналгетиков.
Большая часть пациентов, у которых острый инфаркт миокарда завершился разрывом сердца, имели то или иное (либо несколько) комор-бидное заболевание (табл. 1).
Сравнивая частоту встречаемости тех или иных коморбидных состояний, которые имелись у пациентов с развившимся после инфаркта РС, с аналогичными показателями всего массива пациентов с ОИМ за исследуемый период, мы видим, что артериальная гипертензия присутствовала в анамнезе одинаково часто. В то же время, у пациентов с РС значительно чаще была хроническая сердечная недостаточность (53,1 % против 25,9 %) и облитерирую-щий атеросклероз артерий нижних конечностей (24,7% против 7,1 %). Кроме того, у пациентов с РС чаще присутствовала хроническая неинфекционная патология, в том числе диабет (39,5 %
Таблица 1
Частота встречаемости коморбидных заболеваний у пациентов с острым инфарктом миокарда, завершившимся разрывом сердца
Мужчины Женщины Всего
Нозологические формы (n = 11) (n =70) (n = 81)
абс. % абс. % абс. %
Ишемическая болезнь сердца 3 27,3 32 45,7 35 43,2
Сердечно-сосудистая коморбидная патология
Артериальная гипертензия 8 72,7 53 75,7 61 75,3
Хроническая сердечная недостаточность 5 45,5 38 54,3 43 53,1
Постоянная форма мерцания / трепетания предсердий 1 9,0 2 2,9 3 3,7
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних 7 63,6 13 18,8 20 24,7
конечностей
Сопутствующие заболевания других органов и систем
Диабет 3 27,3 29 41,4 32 39,5
Хроническое неинфекционное заболевание почек 9 81,8 49 70,0 58 71,6
Хроническая обструктивная болезнь легких 3 27,3 6 8,6 9 11,1
Ожирение 5 45,5 14 20,0 19 23,5
Анемия 1 9,0 6 8,5 7 8,6
Диффузно-узловой зоб - - 7 10,0 7 8,6
Онкологические заболевания - - 1 1,4 1 1,2
Хронический алкоголизм 1 9,0 - - 1 1,2
против 22,1 %), хроническое неинфекционное заболевание почек (71,6 % против 22,4 %), хроническая обструктивная болезнь легких (11,1 % против 8,4 %), ожирение (23,5 % против 11,0 %).
Из клинико-инструментальных показателей особый интерес представляют частота дыхания и частота сердечных сокращений. Среди больных, у которых впоследствии развился РС, в 93,8 % случаев частота дыхания была выше 20 в 1 мин., в 88,9 % случаев частота сердечных сокращений превышала 100 в 1 мин. (в общей группе больных с ОИМ, соответственно, у 30,3 % и 53,3 %). Что же касается ЭКГ-показателей, то в группе пациентов с развившимся РС инфаркт был Ц-позитивным в 100,0 %, нарушения ритма отмечались в 55,6 % случаев (в общем пуле - в 29,0 % случаев), нарушения проводимости - в 67,9 % случаев (в общем пуле -в 18,0 % случаев), подъем сегмента ST 2 мм и более - в 100,0 % случаев (в общем пуле - в 17,6 % случаев), передняя локализация острого инфаркта миокарда в 81,5 случаев (в общем пуле -в 59,8 % случаев). У всех 9 пациентов с наличием М-комплекса ОИМ осложнился разрывом сердца.
Из числа лабораторных показателей обращает на себя внимание повышенное содержание лейкоцитов при поступлении в стационар диагностировали в 69,1 % случаев (в общем пуле - в 20,5 % случаев), фибриногена - в 79,0 % случаев (в общем пуле - в 28,0 % случаев); уровень креа-тинфософокиназы (КФК) был повышен в 100 % случаев, а МВ фракция КФК имела диагностически значимый титр в 96,3 % случаев (в общем пуле, соответственно, - 63,5 и 18,7 %); уровень креатинина сыворотки был повышен у 54,3 %, а мочевины - в 9,9 % случаев (в общем пуле, соответственно, - 22,5 и 24,9 %). Такая разница значений уровня креатинина и мочевины в группе пациентов, у которых инфаркт миокарда осложнился разрывом, объясняется тем, что поражение
почек у них не привело к значимом хроническом почечной недостаточности, поскольку повышение концентрации креатинина при почечной недостаточности происходит раньше, чем повышение концентрации мочевины. Уровень сахара периферической крови был повышен в 79,0 % случаев, а нормогликемия отмечалась в 21,0 % случаев (в общем пуле, соответственно, - 26,6 и 73,4 %), что может свидетельствовать о значительном преобладании нарушений углеводного обмена у пациентов с инфарктом миокарда, осложнившимся разрывом сердца.
По результатам обследования в соответствии с классификацией T. Killip, J.T. Kimball (1967) определялась тяжесть острой сердечной недостаточности (табл. 2).
Как следует из представленных в таблице данных, подавляющее большинство пациентов (95,1 %), скончавшихся от разрыва сердца, имели II - IV класс острой сердечной недостаточности по KILLIP, и всего 4 пациента (4,9 %) -один мужчина и три женщины - имели I класс.
В таблице 3 приведены результаты расчета значения синдрома системной воспалительной реакции. Как видим, синдром системной воспалительной реакции был у 92,8 % женщин и 81,8% мужчин с постинфарктным разрывом сердца и у 29,0 % мужчин и 31,7 % женщин в общем пуле пациентов с острым инфарктом миокарда.
Выводы
Изучение эпидемиологии и клиники постинфарктных разрывов сердца позволило выделить ряд факторов риска его развития. Получены несколько констант - каждый из 81 пациента с разрывом сердца имел: Q-позитивный с эле-вацией сегмента ST инфаркт миокарда; отсутствие острых инфарктов миокарда в анамнезе. М-комплекс имел место только у пациентов с постинфарктным разрывом сердца.Большинство из них были женщины (86,4 %) старше 65 лет
Таблица 2
Распределение пациентов в зависимости от тяжести острой сердечной недостаточности
Класс Мужчины Женщины Всего
абс. % абс. % абс. %
I 1 9,1 3 4,3 4 4,9
II 5 45,4 16 22,8 21 26,0
III 3 27,3 44 62,9 47 58,0
IV 2 18,2 7 10,0 9 11,1
Итого 11 100,0 70 100,0 81 100,0
Таблица 3
Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести синдрома системной
воспалительной реакции
Степень тяжести SIRS Мужчины Женщины Всего
абс. % абс. % абс. %
SIRS отсутствует 2 18,2 5 7,2 7 8,6
SIRS-2 1 9,0 7 10,0 8 9,9
SIRS-3 5 45,5 40 57,1 45 55,6
SIRS-4 3 27,3 18 25,7 21 25,9
Всего 11 100,0 70 100,0 81 100,0
(91,4 %), поступившие в отделение кардиореани-мации в сроки от 3 часов и более (81,4 %). У 91,4 % из них был ангинозный вариант течения острого инфаркта миокарда с обширным поражением и выраженным, непрерывно рецидивирующим болевым синдромом. Все пациенты имели то или иное коморбидное заболевание, а зачастую несколько. У большинства пациенток (92,8 %) имел место синдром системной воспалительной реакции не ниже 3 степени тяжести SIRS - 3 - у 57,1 %, SIRS - 4 - у 25,7 %. В 67 случаях из 70 (95,7 %) инфаркт осложнился острой сердечной недостаточностью класса KILLIP II - IV.
Полученные эпидемиологические и клинические особенности течения инфаркта миокарда, осложненного постинфарктным разрывом сердца, позволят нам выделить группу пациентов риска по развития разрыва миокарда, что в свою очередь даст возможность ограничить круг пациентов для дальнейшего исследования с целью выявления ранних предикторов постинфарктного разрыва миокарда.
Литература
1. Зелтынь-Абрамов, Е.М. Тромболитическая терапия и разрывы сердца в остром периоде инфаркта миокарда: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2011. - 225 с.
2. Figueras, J., Alcalde O., Barrabás J.A. et al. Changes in hospital mortality rates in 425 patients with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiac rupture over a 30-year period // Circ. -2008. - Vol. 118, N 25. - P. 2783 - 2789.
3. Song, L, Yang Y.J., Lü S.Z .et al. Cause of inhospital death among acute myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in Beijing // Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. - 2012. - Vol. 40, N 7. - P. 554 - 559.
4. Qian, G., Liu H.B., Wang J.W. et al. Risk of cardiac rupture after acute myocardial infarction is
related to a risk of hemorrhage // J. Zhejiang Univ. Sci B. - 2013. - Vol. 14, N 8. - P. 736 - 742.
5. Копица, Н.П., Аболмасов А.Н., Литвин Е.И., Сакал В.В. Механические осложнения острого инфаркта миокарда // Украшський кардюлопчний журн. - 2013. - N 1. - С. 108 -113.
6. Eren E, Bozbuga N., Toker M.E. et al. Surgical treatment of post-infarction left ventricular pseu-doaneurysm: a two-decade experience // Texas Heart Inst. J. - 2007. - Vol. 34, N 1. - P. 47-51.
7. Shiyovich, A., .Nesher L. Contained left ventricular free wall rupture following myocardial infarction / A.Shiyovich, L.Nesher // Case Reports Crit. Care. - 2012. - Vol. 2012. - Art. ID 467810. -4 p. - http://dx.doi.org/10.1155/2012/467810.
8. Shiozaki A.A., de Faria Filho R.A., Oliveira Dallan L.A. et al. Left ventricular free-wall rupture after acute myocardial infarction imaged by cardiovascular magnetic resonance // J. Cardiovasc. Magn. Resonance. - 2007. - Vol. 9. - P. 719 - 721.
9. Ekim, H., Tuncer M., Basel H. Repair of ventricle free wall rupture after acute myocardial infarction: a case report // Cases J. - 2009. - N 2 -P. 9099.
10. Lee H.M., Lee Y.T., Kim W.S. et al. Surgical treatment of post-infarction left ventricular free wall rupture: three cases review // Korean J Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - Vol.46, N 5. -P. 357 - 361.
11. Bueno H., MartinezSelles M., PerezDavid E. et al. Effect of thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with first acute myocardial infarction // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1705 - 1711.
12. Трусов, В.В., Кузнецов Д.Н., Казанов И.А. Острый инфаркт миокарда, осложненный разрывом сердца: особенности клиники и течение // Соврем. наукоемкие технологии. -2008. - № 5. - С. 7-8.
13. Белавина, Н.И. Клинико-инструменталь-ные предикторы угрожающего разрыва сердца у больных острым инфарктом миокарда: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 125 с.
14. Радзевич, А.Э., Зелтынь-Абрамов Е.М. Наружные разрывы сердца в остром периоде инфаркта миокарда: клинико-инструментальные предикторы // Рос. кардиол. журн. - 2010. -№ 2. - С. 10-13.
ЕЮ. Ковальчук
Тел: +79112477313
E-mail: Kovalchuk-card@yandex.ru
Е.Ю. Ковальчук, В.В. Сорока, А.В. Рысев Постинфарктные разрывы сердца: эпидемиология и клиника (по материалам НИИ СП им. И.И. Джанелидзе) // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. — Том 7, № 2. — С. 63—67.
POST-INFARCTION CARDIAC RUPTURE: EPIDIMIOLOGIC AND CLINICAL (BASED ON MATERIALS «ST.-PETERSBURG SCIENTIFIC RESEARCH INSTITUTE FOR EMERGENCY CARE» NAMED I.I. DZHANELIDZE)
E. Kovalchuk, V. Soroka, А. Rysev State Budgetary Institution «St.-Petersburg Scientific Research Institute for Emergency Care» named I.I. Dzhanelidze, Saint-Peterburg, Russia
Several risk factors allows us to evidentiate those patients which are highly exposed to the myocardial rupture. Whereas ponderate synthesis and analysis of the epidemiological data and of those risk factors as well, enables us to fetch out the most informative and sustainable post-infarction myocar-dial rupture predictors. Article contains epidemiologic and clinical information about 81 case of postinfarction myocardial rupture occurred in Saint-Petersburg Research Institute of Emergency Care n.a. I.I.Dzhanelidze in 2009-2012 years. Diagnoses were confirmed in autopsy. Analyzed comorbidity in patients with AMI complicated by rupture of the myocardium.
Key words: myocardial rupture, myocardial infarction, co-morbidity.
Authors
E. Kovalchuk
Tel.: +79112477313
E-mail: Kovalchuk-card@yandex.ru
E. Kovalchuk, V. Soroka, A. Rysev Post-infarction cardiac rupture: epidimiologic and clinical (based on materials «St.-Petersburg scientific research institute for emergency care» named I.I. Dzhanelidze) // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2015. - Vol. 7, № 2. - P. 63-67.
