CC BY
38
УДК 617.3 : 616.36 - 008.5
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В.Н. Чернов, И.В. Суздальцев, С.И. Кубанов, Ю.Ю. Пыхтин
Ростовский государственный медицинский университет, Ставропольская государственная медицинская академия
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 423 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с использованием специально разработанного метода анкетирования. Чувствительность метода в выявлении больных с истинным ПХЭС составила 96 ± 3,6%, специфичность — 91 ± 5,3%. Проанализированы 13 вероятных факторов, 7 из которых показали статистически и клинически значимое увеличение риска плохих отдаленных результатов после операции при их наличии. Разработанный комплекс профилактических мероприятий позволяет снизить число больных с истинным постхолецистэктомическим синдромом в 2,4 раза (с 14,6 до 6,1%), уменьшить на 45,1% вероятность неудовлетворительных отдаленных результатов холецистэктомии.
Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, острый холецистит, пожилой возраст
Key words: postcholecystectomy syndrome, acute cholecystitis, risk factors, prophylactics
По данным ведущих клиник, у людей пожилого и старческого возраста острый холецистит является одной из доминирующих проблем. Эти пациенты составляют 66% общего числа больных с острым холециститом [10].
По сводным данным, у 15—40% пациентов после холецистэктомии развивается постхолецистэктомический синдром. Больные старческого и пожилого возраста составляют более 57% больных с этим синдромом [4,5,7].
Большинство авторов различают истинный постхолецистэктомический синдром, как результат диагностических, тактических, технических ошибок во время операции и ложный, развивающийся в результате патологических состояний, не относящихся к желчным путям (спутник—синдром) [2,4,5,7].
Увеличение количества экстренных и срочных операций резко сокращает объем и возможности всестороннего обследования и как результат этого увеличение числа больных с этим синдромом. Неудовлетворительные результаты холецистэк-томии напрямую связаны с отсутствием до операции полной информации о проходимости протоковой системы [11]. Холедохолитиаз, па-пиллостеноз или их сочетания встречаются у 20—50% пациентов, оперируемых по поводу калькулезного холецистита, а у 20% эта патология протекает бессимптомно. Данные осложнения калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста отмечаются в 2 раза чаще по сравнению с молодыми лицами [5,6].
С увеличением числа больных, оперированных эндовидеохирургическим методом, выросло
и число осложнений, связанных с лапароскопической холецистэктомией. С широким внедрением ее в клиническую практику появилось даже понятие «новая эра» постхолецистэктомического синдрома. Частота осложнений этой операции в эндоскопических центрах составляет 4—5% и более [8,9,13,14,15].
Высокая частота истинного постхолецистэкто-мического синдрома у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, высокий процент осложнений после лапароскопической холецистэктомии, отсутствие объективных прогностических факторов и мер профилактики развития постхолецистэктомического синдрома побудили нас выполнить данную работу.
Целью настоящего исследования было изучение прогностически неблагоприятных факторов риска и разработка на их основе комплекса профилактических мероприятий по снижению частоты истинного постхолецистэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе представлены результаты хирургического лечения 423 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. Больные разделены на 2 группы. В основную группу вошли 206 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста. 106 больным была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, 100 — открытая холецис-тэктомия, в 28 случаях она дополнена полостными вмешательствами на желчных протоках. При хирургическом лечении больных основной группы был использован комплекс профилактических мероприятий с целью снижения частоты истинного постхо-лецистэктомического синдрома.
Контрольную группу составили 217 больных. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 98 пациентам, открытая — 119, из них 34 больным расширен объем операции вмешательствами на внепеченочных желчных протоках.
Статистически значимых различий по половым и возрастным характеристикам, по срокам поступления, характеру основной патологии и объему выполненных оперативных вмешательств в основной и контрольной группах не наблюдалось.
Для оценки величины клинического эффекта профилактического комплекса использованы следующие показатели: снижение относительного и абсолютного риска и число больных, которым необходимо проведение предложенного комплекса профилактических мероприятий для предупреждения 1 случая истинного постхолецистэктомического синдрома.
С целью изучения отдаленных результатов лечения и выявления больных с истинным постхолецис-тэктомическим синдромом мы провели индивидуальный письменный опрос больных, используя специально разработанную анкету.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка отдаленных результатов проводилась по 3-балльной системе.
К хорошим результатам были отнесены случаи, когда лица, перенесшие операцию, не испытывали никаких рецидивов боли, чувствовали себя здоровыми и в момент обследования не предъявляли жалоб. Удовлетворительную оценку получили больные, у которых отмечалась периодическая боль в правом подреберье, возникавшая после погрешностей в диете или после физической нагрузки. Результаты операции считались плохими при возникновении рецидивов боли, желтухи, при повторном пребывании в стационаре, утрате трудоспособности.
Для выяснения причин постхолецистэктоми-ческого синдрома были обследованы в стационаре 30 больных контрольной группы с плохими отдаленными результатами. На долю истинного постхолецистэктомического синдрома в контрольной группе приходится 27 наблюдений из 185 анкетированных больных или 90% (истинно-положительный результат) из 30 пациентов с плохими результатами холецистэктомии по данным комплексного обследования. На 1-м месте среди причин истинного постхолецистэктомического синдрома стоит холедохолитиаз (5,4%), на 2-м — стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (4,3%), на 3-м — стриктура ге-патикохоледоха в результате интраоперацион-ных повреждений (2,7%). На долю ложного постхолецистэктомического синдрома приходится 3 наблюдения (ложноположительный результат) из 30 пациентов с плохими результатами по данным анкетирования: рак поджелудочной железы — 1 больной, хронический панкреатит — 1, пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки — 1.
Для определения истинно-отрицательных и ложноотрицательных результатов анкетирования были выборочно обследованы пациенты контрольной группы, у которых по данным анкеты результат операции был расценен как удовлетворительный. Количество обследованных больных с удовлетворительными результатами соответствовало количеству больных с плохими результатами по данным опроса.
Комплексное обследование данной группы позволило установить, что у 29 пациентов отсутствовал истинный постхолецистэктомический синдром (истинно-отрицательный результат). Среди причин, вызывающих ложный постхоле-цистэктомический синдром, в группе больных с удовлетворительными результатами наиболее частой является панкреатит (у 26,7% больных) . У одного пациента (ложноотрицательный результат) была диагностирована стриктура ге-патикохоледоха.
Определение информативности разработанного нами метода анкетирования показало, что чувствительность в отношении выявления пациентов с истинным постхолецистэктомическим синдромом составила 96 ± 3,6%, а специфичность - 91 ± 5,3%.
Учитывая высокие показатели информативности анкеты в выявлении пациентов с истинным постхолецистэктомическим синдромом, мы сочли корректным при изучении прогностических факторов отождествлять плохие отдаленные результаты с возможным развитием у пациентов истинного постхолецистэктомического синдрома, а хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты после холецистэктомии с отсутствием у анкетированных истинного пост-холецистэктомического синдрома.
Факторы риска развития этого синдрома изучены ретроспективно в группах «случай»-«кон-троль» у больных контрольной группы, где за «случай» принималось наличие плохого отдаленного результата [1,3]. Для оценки клинической значимости факторов риска рассчитывалась величина отношения шансов (ОШ) и ее 95% доверительный интервал развития «случая» при наличии или отсутствии фактора риска.
При выборе клинических и интраоперацион-ных факторов риска руководствовались теми факторами, которые, как показало ранее проведенное нами исследование, оказывают неблагоприятное воздействие на ближайшие результаты хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста (таблица).
Среди анализируемых 13 вероятных факторов 7 показали статистически и клинически значимое увеличение риска плохих отдаленных результатов после операции при их наличии. К ним относятся: срок госпитализации свыше 24 ч, острый стабильно-обтурационный холецистит, отсутствие желтухи при поступлении или в анамнезе, экстренная, срочная или «вы-
нужденная» холецистэктомия, наличие интра-операционных или послеоперационных осложнений, деструктивные изменения в желчном пузыре, сумма баллов по интегральной клинико-лабораторной шкале оценки состояния больного острым холециститом менее 13. Последний фактор является интегральным, поскольку включает большинство из анализируемых факторов риска.
Профилактические мероприятия с целью снижения частоты истинного постхолецистэктоми-ческого синдрома проведены у 206 больных основной группы. Профилактика была направлена главным образом на исключение или снижение интенсивности влияния факторов риска. С учетом выявленных факторов риска истинного пос-тхолецистэктомического синдрома комплексная профилактика включала четыре направления.
1. Для улучшения диагностики острого холецистита, объективизации показаний к срочной операции и снижению количества «вынужденных» вмешательств, наряду с ультразвуковым исследованием (УЗИ), применяли хромодуоде-носкопию [10].
2. Выбор метода хирургического пособия (холецистэктомия или холецистостомия) делали на основе интегральной клинико-лабораторной шкалы оценки состояния больного острым холециститом пожилого и старческого возраста и прогнозирования степени операционного риска [10].
Анализируемые факторы риска возникновения истинного постхолецистэктомического синдрома
Факторы риска ОШ 95% ДИ ОШ р
Возраст 1,05 0,48 -2,34 0,942
Пол 1,98 0,56 -7,00 0,414
Длительность заболевания 0,18 0,02 -1,35 0,244
Частота приступов 4,05 0,52 -31,49 0,263
Сроки госпитализации 3,52 1,57- 7,87 0,003*
Клиническая форма холеци- 3,36 1,49- 7,61 0,005*
стита
Отсутствие желтухи 5,55 1,27- 24,29 0,022*
Сроки операции 3,50 1,54- 7,93 0,004*
Характер операции:
а) ОХЭ и ЛХЭ б) ОХЭ и 1,61 0,70- 3,71 0,119
ОХЭ + вмеш-ва на ЖВП 2,69 0,99 -7,31 0,087
Наличие конкрементов в желч- 2,64 0,23 -30,06 0,987
ном пузыре
Деструктивные изменения 3,78 1,68- 8,48 0,002*
в желчном пузыре
Наличие интра- и послеопера- 3,36 1,49- 7,61 0,005*
ционных осложнений
Менее 13 баллов по инте- 3,991 1,33- 12,02 0,016*
гральной клинико-лаборатор-
ной шкале
Примечание: * — клинические и статистически значимые факторы риска. ОХЭ и ЛХЭ — открытая и лапароскопическая холецистэктомия. ЖВП — желчные внепеченочные протоки.
3. Для уменьшения интраоперационных и послеоперационных осложнений отбор больных для лапароскопической холецистэктомии осуществляли по специальному алгоритму и прогнозированию степени предстоящих технических трудностей эндовидеохирургического вмешательства по ультразвуковым критериям [12].
4. Для диагностики холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, как наиболее частых причин истинного пос-тхолецистэктомического синдрома, у больных, оперированных по срочным показаниям, применяли хромодуоденоскопию [12].
В контрольной группе отдаленные результаты прослежены у 185 больных из 217, в основной группе — у 180 из 206. Хорошие отдаленные результаты в основной группе наблюдались у 54,4% пациентов, в контрольной — у 31,4%, удовлетворительные результаты в основной группе — у 36,7%, в контрольной — у 52,4%, плохие результаты в основной группе получены у 8,9%о, в контрольной — у 16,2%. Применение рекомендуемого профилактического комплекса позволило снизить количество плохих отдаленных результатов в 1,8 раза (с 16,2 до 8,9%), уменьшить число больных с истинным постхолецистэктомическим синдромом в 2,4 раза (с 14,6% в контрольной группе до 6,1% — в основной).
Сравнительный анализ с больными контрольной группы показал статистически и клинически значимое снижение вероятности неудовлетворительного отдаленного результата в 5,5 раза, снижение относительного риска составило 45,1%, снижение абсолютного риска — 7,3%, число больных, которым необходимо проведение предложенного комплекса профилактических мероприятий для предупреждения 1 случая истинного постхолецистэктомического синдрома, равно 14.
ВЫВОДЫ
1. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста обусловлены отсутствием комплексной профилактики истинного постхолецистэктоми-ческого синдрома, разработанной на основе изучения частоты, причин и факторов риска возникновения данной патологии.
2. Частота истинного постхолецистэктоми-ческого синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста составляет 14,6%, наиболее часто в структуре причин истинного постхолецистэктомического
синдрома встречается холедохолитиаз (5,4%), стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (4,3%), интраоперационные повреждения и стриктуры гепатикохоледоха (2,7%).
3. Для снижения количества неудовлетворительных результатов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста необходимо использовать рекомендуемый комплекс профилактики истинного постхолецистэктомического синдрома, разработанный с учетом факторов риска и включающий тактику дифференцированного выбора метода хирургического лечения на основе оценки состояния больных по интегральной клинико-лабора-торной шкале, данных хромодуоденоскопии о состоянии пузырного протока и внепеченочных желчных путей, степени технической сложности и разработанных ультразвуковых противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии.
4. Комплексная профилактика, направленная на исключение или уменьшение влияния факторов риска, позволяет снизить количество больных с истинным постхолецистэктомическим синдромом в 2,4 раза (с 14,6 до 6,1%), уменьшить на 45,1% вероятность неудовлетворительных отдаленных результатов холецистэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабич П.Н. Украшский медичний часопис 2005; 2 (46): 113-121.
2. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко A.B. Лечащий врач 2002; 6: 26-32.
3. Мак Куэй Г. Дж., Мур Р.Э. Международный журнал мед. практики 1997; 5:3-8.
4. Малле-Ги П., Кастенс П.Ж. Синдром после холецистэктомии. Пер. с франц. М.; 1973.
5. Савченко Ю.П., Павленко С.Г. Постхолецистэктоми-ческий синдром (причины, диагностика и методы коррекции). Краснодар, 2000.
6. Славин Л.Е. Казан. мед. журнал 1994; 2: 132-135.
7. Суздальцев И.В., Золотухин Т.Ф., Архипов О.П., Гудзовский А.Г., Юрин С.В. Постхолецистэктомичес-кий синдром: причины, факторы риска, современные методы диагностики и лечение. М.; 2003.
8. Татаршаов М.Х-Б. Анналы хир. гепатологии 2001; 2: 90-94.
9. Чевокин А.Ю. Анналы хир. гепатологии 2003; 1: 80-87.
10. Чернов В.Н, Суздальцев И.В. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Ростов-на-Дону; 2002.
11. Чернов В.Н., Химичев В.Г., Темчурин Ш.А. Хирургия 1996; 6: 57-60.
12. Юрин С.В. Пути улучшения результатов эндовидео-хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь; 2005.
13. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергей-ко А.А. Эндоскоп. хирургия 1997; 4: 15-21.
14. Katkhouda N., Heimbucher J., Mills S., Mouiel J. Ann. Chirurgiae et Gynaecologiae 1994; 83: 93-99.
15. Manncke K., Raestrup H., Buess G., Becker H.D. Ann. Chirurgiae et Gynecologiae 1994; 83: 125-135.
Поступила 04.03.2008
