CC BY
60
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ АДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ, КАК ПРЕДИКТОРА ОСЛОЖНЕНИЙ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ
8. Сатишур, О.Е. Механическая вентиляция легких /О.Е. Сатишур. - М., 2006. - 352 с.
9. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации /А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.А. Руднов и др. - М., 2009. - 90 с.
10. Бронхопульмонология /Г.И. Лукомский, М.Л. Шулутко, М.Г. Виннер и др. - М., 1982. - 399 с.
11. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе: метод. разработки для общих хирургов /С.В. Иванов, М.М. Миляев, С.Р. Истомин и др. -Курск, 1998.
12. Добрушина, О.Р. Интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Серия: Практич. реаниматол. /О.Р. Добрушина, С.В. Царенко. - М., 2008. - 176 с.
13. Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких /В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин. - М., 2004. - 480 с.
14. Козлов, В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии /В.К. Козлов. - Киев, 2007. - 296 с.
а
Леонтьев А.С., Короткевич А.Г., Репникова Р.В., Краснов О.А., Мерзляков М.В., Староверов Н.С.
Городская клиническая больница № 29, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк,
Кемеровская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница № 3, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ОЦЕНКА влияния оперативного доступа на структуру И ЧАСТОТУ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Статья основана на анализе данных 120 историй болезни пациентов хирургического профиля, находившихся на стационарном лечении с поздними осложнениями холецистэктомии (ХЭ).
Цель исследования - определение общей структуры отдаленных осложнений при выполнении открытой и лапароскопической методик ХЭ.
Материалы и методы. Проанализированы 120 историй болезни пациентов, находившихся на лечении по поводу отдаленных осложнений ХЭ, в частности, постхолецистэктомического синдрома. Основным методом исследования являлась видеодуоденоскопия.
Результаты исследования и выводы. Количество отдаленных осложнений после перенесенной открытой ХЭ является большим и составляет 12 %. В структуре поздних послеоперационных осложнений холецистэктомии преобладают дисфункция сфинктера Одди и холедохолитиаз, что составляет 55,8 % и 29,1 %, соответственно. Определено преобладание отдаленных осложнений открытой холецистэктомии над осложнениями, возникшими после лапароскопической холецистэктомии, что составило 12 % и 9,4 %, соответственно.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь; холецистэктомия; поздние осложнения; дисфункция сфинктера Одди; холедохолитиаз.
Leontyev A.S., Korotkevich A.G., Repnikova R.V., Krasnov O.A., Merzlyakov M.V., Staroverov N.S.
Municipal clinical hospital N 29,
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk,
Kemerovo State Medical Academy,
Municipal clinical hospital N 3,
Kemerovo regional clinical hospital, Kemerovo
ESTIMATION OF INFLUENCE OF A SURGICAL APPROACH ON THE STRUCTURE AND FREQUENCY OF LATE COMPLICATIONS AFTER CHOLECYSTECTOMY
The article is based on the analysis of data of 120 surgical patients' case histories. Patients were treated in in-patient department and had late complications after cholecystectomy in their past history.
Objectives - to define the overall structure of long-term complications of open and laparoscopic cholecystectomy methods. Materials and methods. 120 case histories of patients with long-term cholecystectomy complications including postcholecystectomy syndrome were analyzed. The main research method was video duodenoscopy.
Results and conclusion. It was found that in the remote period after cholecystectomy most patients have complications, the prevailingin ones being sphincter of Oddi dysfunction and choledocholitiasis (55,8 % and 29,1 % respectively). Late complications after cholecystectomy were found in 12 % of cases, after laparoscopic cholecystectomy in 9,4 % of cases.
Key words: gallstone disease; cholecystectomy; sphincter of Oddi dysfunction; late complications; choledocholitiasis.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в общей структуре хирургической заболеваемости, а частота
ее встречаемости у населения России достигает 15 % [1]. Обострение болезни является причиной 30 % от общего числа вызовов скорой медицинской помощи,
32
T. 13 № 1 2014
Medicine
in Kuzbass
в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а данные пациенты составляют 46 % от всех поступивших в стационары хирургического профиля [2, 3].
На сегодняшний день операцией выбора при лечении ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), наиболее часто выполняемая операция среди общих хирургов и наречённая «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с ЖКБ. ЛХЭ составляет 85 % от всех выполняемых холецистэктомий и, бесспорно, снижает риск последствия перенесенной операции. Однако, несмотря на достижения в хирургии и наличие «золотых стандартов» лечения, проблема осложнений холецистэктомии (ХЭ) остается актуальной. Количество ранних послеоперационных осложнений при выполнении ЛХЭ варьирует от 1 до 5 %, а в пожилом возрасте достигает 23 % [2-4], между тем, данные пациенты составляют от 40 до 60 % от числа находящихся в отделениях общей хирургии.
Необходимо отметить, что в случае подготовки пациента и готовности оперирующего хирурга, частота конверсий достигает 3,5 % [5], а применение широких, травматичных доступов в хирургии ведет не только к увеличению времени операции, но и создает предпосылки к развитию грозных осложнений в послеоперационном периоде и неблагоприятно сказывается на реабилитации пациентов [6]. В свою очередь, для повышения эффективности лечебных мероприятий у пациентов, перенесших ХЭ, необходим анализ поздних послеоперационных осложнений.
Цель исследования — определение структуры и частоты отдаленных осложнений при выполнении открытой и лапароскопической ХЭ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выполнен анализ 120 историй болезни пациентов, находившихся на лечении по поводу отдаленных осложнений ХЭ, в двух лечебных учреждениях: Кузбасском областном гепатологическом центре (г. Кемерово) и Городской клинической больнице № 29 (г. Новокузнецк) с диагнозом постхолецистэктомичес-кий синдром. Давность выполнения холецистэктомии составляла от 10 лет до 1 месяца. Среди обследованных пациентов мужчин было 28 (23,4 %), женщин — 92 (76,6 %) в возрасте от 22 до 88 лет. Средний возраст пациентов составил у мужчин 63,8 ± 3,3 лет, у женщин — 62,7 ± 2,9 лет. Распределение больных в группах не имело существенных отличий. Проведен анализ течения заболевания на момент госпитализации. Особое внимание уделено клиническим данным и эндоскопически диагностируемым изменениям. В исследование не включен подробный анализ лабораторных данных.
Статистическая обработка материалов исследования выполнялась с помощью программы Statistica
Корреспонденцию адресовать:
ЛЕОНТЬЕВ Антон Сергеевич,
654000, г. Новокузнецк, пр. Советской Армии, д. 49. Тел.: +7-913-288-74-38; 8 (3843) 53-61-03.
E-mail: lasendo@mail.ru
6.0 for Windows № 31415926535897. Проверка однородности двух выборок и оценка показателей выполнялась с применением критериев Манна-Уитни, Вилкоксона и х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5 % (0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Открытая холецистэктомия была проведена у 67 чел. (55,8 %), лапароскопическая холецистэктомия — у 53 чел. (44,2 %). Общая структура поздних осложнений после открытой ХЭ представлена на рисунке 1.
В общей структуре поздних осложнений преобладали дисфункция сфинктера Одди, холедохолити-аз, а также признаки острого панкреатита. Наименьший процент случаев составили признаки папиллита и наличие парафатеральных дивертикулов.
Общая структура поздних осложнений после открытой холецистэктомии представлена на рисунке 2.
В структуре поздних осложнений после перенесенной открытой холецистэктомии преобладали холедо-холитиаз, дисфункция сфинктера Одди и признаки расширения холедоха. В меньшей степени выявлены признаки папиллита, что в свою очередь составило 6 % от общего числа оперированных открытым способом.
Общая структура поздних осложнений после перенесенной лапароскопической холецистэктомии представлена на рисунке 3.
После ЛХЭ в структуре поздних осложнений преобладали дисфункция сфинктера Одди, признаки острого и хронического панкреатита. Наименьшее количество осложнений соответствовало наличию пара-фатеральных дивертикулов, что составило менее 1 %.
В результате анализа в обеих группах пациентов определено, что количество отдаленных осложнений после перенесенной открытой ХЭ является большим и составляет 12 %. Количество отдаленных осложнений ЛХЭ составляет 9,4 % (х2 = 24,56 (df = 1); p = 0,0000). При оценке частоты возникновения некоторых осложнений выявлено достоверное преобладание дисфункции сфинктера Одди. Вместе с тем, признаки острого панкреатита и папиллита достоверных различий не имели: х2 = 0,71 (df = 1), p = 0,6576; х2 =
1,08 (df = 1), p = 0,2985, соответственно.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последние десятилетия количество заболевших ЖКБ остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению [2, 7]. Особенностью течения ЖКБ является наличие гендерных различий. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что распространенность среди женщин, независимо от возраста, составляет 17 %, у мужчин количество заболевших не превышает 8 % [7]. Важным моментом среди заболевших является наличие женщин репродуктивного возраста, что указывает на социальную значимость проблемы. В проведенном исследовании выявлено
I
MedicLnKL=ss T. 13 № 1 2014
1
33
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА НА СТРУКТУРУ И ЧАСТОТУ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Рисунок 1
Общая структура поздних осложнений после открытой и лапароскопической холецистэктомий (%)
□ Холангит (п = 16)
н Хронический панкреатит (и = 26)
и Дисфункция сфинктера Одди (п = 67) □ Стеноз БДС (п = 20)
и Холедохолитиаз (п = 35) о Механическая желтуха (п = 15) □ Острый панкреатит (п = 30)
□ Расширение холедоха (п = 29)
□ Папиллит (п = 9)
Q Парафатеральный дивертикул (п = 11)
преобладание пациенток женского пола (76 %), в то время как частота встречаемости мужчин составила лишь 23 %, что в свою очередь подтверждает опубликованные данные [2].
В настоящее время применение видеоэндоскопических методик в лечении осложненной ЖКБ вполне оправдано. Известно, что выполнение ЛХЭ предполагает более качественные результаты лечения пациентов, небольшой процент возникающих ранних и поздних послеоперационных осложнений, короткие сроки реабилитации [8, 9]. Применение же открытого способа ХЭ увеличивает риск операции, приводит к большему числу осложнений и длительной реабилитации [6]. В проведенном исследовании разделение по видам хирургического лечения было практически одинаковым, отмечено незначительное преобладание случаев открытой ХЭ, что составило немногим более 50 %. По нашему мнению, такой вариант соотношения вполне закономерен. Прежде всего, это связано с увеличением среднего возраста пациентов, а также четко прослеживающимся возрастанием чис-
ла осложненных форм заболевания. В свою очередь, данное мнение находит подтверждение и в литературе [2, 3, 5]. Факт освоения методики ХЭ менее опытными хирургами также является определяющим звеном в развитии осложнений. Нужно также отметить и возможное техническое обеспечение операций, которое иногда не совсем соответствует заявленному уровню оперативного пособия.
Данные, полученные в исследовании, указывают на большее число осложнений при выполнении открытого способа ХЭ. В результате анализа установлено, что общее количество поздних осложнений после выполненной ХЭ в более травматичном варианте составило 12 %. В то же время, немногим меньшее число осложнений было после перенесенной ЛХЭ (9,4 %).
Обращает на себя внимание довольно высокая частота обнаружения холедохолитиаза и признаков дисфункции сфинктера Одди при обоих видах ХЭ. Этот факт, несомненно, свидетельствует о том, что удаление измененного желчного пузыря коренным образом не решает проблему ЖКБ, а лишь создает пред-
Сведения об авторах:
ЛЕОНТЬЕВ Антон Сергеевич, канд. мед. наук, врач, эндоскопическое отделение, МЛПУ ГКБ № 29; ассистент, кафедра хирургии, эндоскопии и урологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: lasendo@mail.ru
КОРОТКЕВИЧ Алексей Григорьевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра хирургии, эндоскопии и урологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: alkorot@mail.ru
РЕПНИКОВА Рената Витальевна, доктор мед. наук, профессор, кафедра факультетской терапии, профболезней и эндокринологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: rvrkem@mail.ru
КРАСНОВ Олег Аркадьевич, доктор мед. наук, главный врач, МБУЗ ГКБ № 3, г. Кемерово, Россия. E-mail: xo1@mail.ru МЕРЗЛЯКОВ Михаил Валерьевич, канд. мед. наук, зав. эндоскопическим отделением, ГБУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
СТАРОВЕРОВ Никита Николаевич, врач-эндоскопист, отделение эндоскопии, ГБУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
34
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рисунок 2
Общая структура поздних осложнений после открытой холецистэктомии (%)
и Холедохолитиаз (п = 26) п Механическая желтуха (п = 12) □ Острый панкреатит (п = 13)
н Хронический панкреатит (п = 12)
□ Расширение холедоха (п = 20)
□ Папиллит (п = 6)
и Парафатеральный дивертикул (п = 10)
посылки для более безопасного дальнейшего лечения пациента [8].
При указанных видах оперативного лечения выявление более чем в 8 % случаев признаков стеноза Фатерова сосочка, наряду с частотой панкреатита более 10 %, указывает на возможное развитие грозных осложнений, ликвидировать которые, вероятнее всего, представляется лишь в специализированных стационарах. Однако следует отметить, что такой вариант существенно удорожает лечение в связи с применением более квалифицированной помощи и современных расходных материалов.
Отличительной особенностью у пациентов с применением открытого способа ХЭ является частое выявление парафатеральных дивертикулов (8,3 %), это подтверждает большую травматичность доступа и создание неблагоприятных условий в панкреато-били-арной зоне, которые могут стать решающими в вопросе применения малоинвазивных эндоскопических вмешательств.
Небольшое количество диагностированных папил-литов у всех пациентов (не более 5 %), на наш взгляд, является дефектом предоперационной эндоскопической диагностики, которой в части случаев пренебрегают.
Таким образом, проведенное исследование выявило разнообразное и сохраняющееся на довольно высоком уровне количество поздних послеоперационных осложнений ХЭ. Данный факт указывает на необходимость совершенствования и разработки новых методов диагностики и лечения осложнений у пациентов с ЖКБ. Для повышения эффективности лечения и реабилитации пациентов, по-видимому, необходимым является усиление контроля на дооперационном этапе подготовки, а также в раннем послеоперационном периоде, в частности, выполнение дуоденоскопии с осмотром зоны Фа-терова сосочка. Интеграция инновационных методов малоинвазивного лечения ЖКБ позволит существенно улучшить качество лечения и реабилитации
Information about authors:
LEONTYEV Anton, candidate of medical sciences, endoscopist, endoscopy unit, Municipal Clinical Hospital N 29; assistant, department of surgery, endoscopy and urology, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: lasendo@mail.ru KOROTKEVICH Aleksey, doctor of medical sciences, professor, department of surgery, endoscopy and urology, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: alkorot@mail.ru
REPNIKOVA Renatа, doctor of medical sciences, professor, therapy and professional pathology department, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: rvrkem@mail.ru
KRASNOV Oleg, doctor of medical sciences, Municipal Clinical Hospital N 3, Kemerovo, Russia. E-mail: xo1@mail.ru
MERZLYAKOV Mikhail, candidate of medical sciences, endoscopist, head of the endoscopy unit, Kemerovo regional clinical hospital, Kemerovo, Russia.
STAROVEROV Nikita, endoscopist, endoscopy unit, Kemerovo regional clinical hospital, Kemerovo, Russia.
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
35
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА НА СТРУКТУРУ И ЧАСТОТУ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Рисунок 3
Общая структура поздних осложнений после перенесенной лапароскопической холецистэктомии (%)
□ Холангит (п
и Хронический панкреатит (п
и Дисфункция сфинктера Одди (п = 45) □ Стеноз БДС (п = 10)
и Холедохолитиаз (п = 9) п Механическая желтуха (п = 3) □ Острый панкреатит (п = 17)
□ Расширение холедоха (п = 9)
□ Папиллит (п = 3)
Q Парафатеральный дивертикул (n = 1)
пациентов и создаст условия для заметного снижения осложнений.
ВЫВОДЫ:
1. В общей структуре поздних послеоперационных осложнений ХЭ преобладают дисфункция сфинкте-
ра Одди и холедохолитиаз, что составляет 55,8 % и 29,1 %, соответственно.
2. Общая частота возникновения поздних послеоперационных осложнений ХЭ при открытом варианте операции превышает таковую при ЛХЭ и составляет 12 %, а при выполнении ЛХЭ — 9,4 % (Х2 = 24,56 (df = 1); p = 0,0000).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Переходов, С.Н. Результаты и осложнения лапароскопических операций при холедохолитиазе и стриктуре дистального отдела общего желчного протока /С.Н. Переходов, О.А. Долгов //Инфекции в хир. - 2008. - № 2. - С. 48-50.
2. Вовк, Е.И. Желчнокаменная болезнь: современная диагностика, лечение или профилактика? /Е.И. Вовк //Cons. med. - 2010. - № 2, Прил. Гас-троэнтерол. - С. 37-44.
3. Видеоэндоскопическое хирургическое лечение желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста /Ф.С. Курбанов, С.Ф. Аббасова, С.Р. Добровольский и др. //Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 12. - С. 44-46.
4. Классификация лапароскопической холецистэктомии по степени сложности /В.В. Звягинцев, В.П. Горпинюк, Р.А. Ставинский и др. //Эндос-копич. хир. - 2011. - № 1. - С. 12-15.
5. Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении деструктивных форм острого холецистита у больных старших возрастных групп /А.П. Уханов, А.И. Игнатьев, С.В. Ковалев и др. //Эндоскопич. хир. - 2012. - № 2. - С. 16-20.
6. Оптимизация хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением /О.В. Галимов, В.О. Ханов, Д.М. Зиганшин и др. //Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 4. - С. 26-30.
7. Gender and metabolic differences of gallstone diseases /H. Sun, H. Tang, S. Jiang et al. //World J. Gastroenterol. - 2009. - V. 15(15). - Р. 1886-1891.
8. Быстровская, Е. В. Отдаленные результаты холецистэктомии /Е.В. Быстровская, А.А. Ильченко //Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2008. -№ 5. - С. 23-27.
9. Отдаленные результаты видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите /Х.К. Абдуламитов, А.С. Ермолов, А.А. Гуляев и др. //Эндоскопич. хир. - 2009. - № 3. - С. 3-7.
36
T. 13 № 1 2014 Mediciinn^bass
