CC BY
136
Заметки и наблюдения из практики
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.151.514-02:618.5]-036.1
ПОСЛЕРОДОВАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ ГЕМОФИЛИЯ
Барламов П.Н.1, Щекотов В.В.1, Шутылев А.А.2, Голубева М.Е.2, Мересий С.В.2, Селезнева Е.О.1, Кравцова Т.Ю.1
1ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, г. Пермь; 2ГБУЗ Пермского края «Клиническая медико-санитарная часть №1», 614077, г. Пермь
Для корреспонденции: Барламов Павел Николаевич — д-р мед. наук, доц., проф. каф.; e-mail: [email protected]
Представлен краткий обзор литературы, посвященной этиологии, патогенезу, клинической симптоматике, диагностическому алгоритму и лечению приобретенной гемофилии. Приведено клиническое наблюдение успешного лечения больной с приобретенной послеродовой гемофилией.
Кл ючевые слова: гемофилия; приобретенная; послеродовая; лечение.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (10): 67—71.
POSTPARTUM ACQUIRED HEMOPHILIA
Barlamov P.N.1, Shchekotov V.V.1, Shutylev A.A.2, Golubeva M.E.2, Meresiy S.V.2, Selezneva E.O.1, Kravtsova T.Yu.1
E.A. Vagner Perm State Medical University; Clinical Medical Sanitary Unit No 1, Perm, Russia Correspondence to: Pavel N. Barlamov — MD, PhD, prof.; e-mail: [email protected]
This review deals with etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnostic algorithm, and treatment of acquired hemophilia. In addition, a case of successful treatment of a patient with postpartum acquired hemophilia is reported.
Key words: hemophilia, postpartum, acquired, treatment.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (10): 67—71. (in Russian)
Гемофилия является наследственным нарушением коагуляционного гемостаза, обусловленным недостатком или дефектом белков свертывающей системы крови [1]. Приобретенная гемофилия встречается значительно реже, чем генетически обусловленная (около 2 случаев на 1 млн населения) [2]. Как и при обычной наследственной форме, она встречается во всех этнических группах. К сожалению, такой тип кровоточивости часто не диагностируется или ошибочно принимается за другие приобретенные нарушения свертывания крови, например такие, как диссеминированное внутри-сосудистое свертывание. При анализе объединенных данных 20 обзоров, охватывающих 249 пациентов, средний возраст пациентов с приобретенной гемофилией составил 64 (от 8 до 93) года [3]. В проспективном национальном исследовании, проведенном в Великобритании, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 78 лет. Только 15% пациентов на момент постановки диагноза были моложе 65 лет [2]. Предрасполагающими к развитию приобретенной гемофилии состояниями являются беременность (10—20%), иммунные нарушения: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, герпетиформный дерматит и т.п. (20%), злокачественные опухоли (15%). Отсутствие фоновых заболеваний отмечено у 50% больных. Летальность при геморрагических осложнениях в группе в целом составляет 7—21%.
При приобретенной гемофилии вырабатываются антитела к фактору свертывания VIII: сочетание по-
ликлональных иммуноглобулинов классов 01 и 04, блокирующих участки А2, А3 и С2 доменов фактора VIII. Нарушаются связь фактора VIII с фактором Вил-лебранда, взаимодействие с фосфолипидами, факторами IX и X. В отличие от аллоантител при гемофилии А при приобретенной гемофилии нет линейной зависимости между концентрацией ингибитора и степенью подавления активности фактора VIII. В противоположность ингибиторам, которые синтезируются у больных с тяжелой формой гемофилии А преимущественно в детском возрасте, аутоантитела чаще отмечаются у людей зрелого возраста.
Для диагностики этой формы заболевания определяют наличие ингибитора. Для этого проводят тесты смешивания (плазма пациента смешивается с нормальной контрольной плазмой в соотношении 1:1). Если ингибитор определяется, то следующим этапом исследования является изучение его активности методом Бетезда (1 ВЕ — количество антител, способное на 50% снизить активность фактора VIII в нормальной плазме при 2-часовой инкубации с плазмой пациента при 37°С).
В соответствии с общепринятой классификацией выделяют 2 группы пациентов с приобретенной инги-биторной гемофилией: с низким (10 ВЕ) и высоким (более 10 ВЕ) титром ингибитора [4].
Течение заболевания включает начальную (быстро-обратимую) фазу, фазу развернутых клинических проявлений и фазу осложнений. В отличие от врожденной гемофилии, осложненной образованием ингибитора,
при которой наблюдаются кровоизлияния в суставы и мышцы, для больных с приобретенной ингибиторной формой гемофилии более характерно появление спонтанных обширных гематом, тяжелой гематурии, ре-трофарингеальных и ретроперитонеальных гематом, кровоизлияний в головной мозг [4]. При приобретенной ингибиторной форме гемофилии часто наблюдаются персистирующие некупирующиеся кровотечения после хирургических вмешательств.
Своевременная верификация наличия ингибиторов у пациентов с гемофилией, как правило, не представляет особых затруднений [4—6]. Лабораторными признаками приобретенной гемофилии являются увеличенное активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), увеличение времени свертывания крови и низкий уровень фактора VIII.
Лечение включает мероприятия, направленные на прекращение острого кровотечения, и мероприятия, направленные на устранение ингибитора. Для лечения кровотечений используются концентраты — активаторы протромбинового комплекса, такие как FEIBA, содержащий активированные факторы VII, IX и X, или рекомбинантный активированный фактор VII (Ново-Сэвен). Эффективность обоих препаратов очень близка. Выбор лекарства и доза определяются локализацией и тяжестью кровотечения [4, 6].
В ретроспективном исследовании, охватывающем 34 пациента с приобретенной гемофилией [7], обобщен опыт купирования острых кровотечений при помощи FEIBA. Применяли препарат в дозе от 75 ЕД/кг массы тела. Лабораторные показатели изучали каждые 8—12 ч. В среднем для купирования тяжелого кровотечения применяли 10 доз. При умеренном кровотечении достаточно 6 доз.
Если нет возможности лабораторного монитори-рования ответа на FEIBA, следует полагаться на ре-комбинантный активированный фактор VII, который применяется как альтернативный агент. Его преимуществом является отсутствие риска заражения вирусами и другими патогенами. Обзор использования этого препарата в качестве первой линии у 139 пациентов с приобретенной гемофилией, осложненной кровотечением, обобщен в исследовании M. Sumner и соавт. [8]. Использован обычный режим введения (по 90—120 мкг/кг каждые 3 ч до остановки кровотечения). В сочетании с рекомбинантным активированным фактором VII можно безопасно использовать транексамовую кислоту, которая усиливает гемостатический эффект. Как и FEIBA, лабораторный мониторинг при лечении фактором VII сложен, и ответ на лечение лучше оценивать по клиническому эффекту [8].
Одновременно с введением гемостатических препаратов для купирования кровотечений необходимо подавлять синтез ингибирующего антитела. Иммуно-супрессивная терапия должна быть назначена сразу после установления диагноза приобретенной гемофилии [2, 4]. Обычно лечение включает введение преднизо-лона в дозе 1 мг/кг в сочетании с циклофосфамидом в
дозе 50—100 мг/сут перорально. Альтернативным им-мунодепрессивным средством является имуран.
Большинство пациентов реагируют на такую комбинированную терапию, однако рецидив — не редкость при отмене или уменьшении дозы препаратов. Пациенты должны лечиться не менее года после курсовой терапии. Мониторинга одного АЧТВ обычно достаточно, если недоступны более совершенные лабораторные исследования [4]. В Великобритании рецидивы наблюдались в 20% случаев в среднем через 7,5 мес (от 1 нед до 14 мес) [2].
В последнее время для лечения приобретенной гемофилии используется ритуксимаб [9]. Обычно схема лечения включает 4 отдельных внутривенных введения (в дозе 375 мг/м2 каждое) с интервалом 7 дней. Такое лечение, как правило, хорошо переносится. Эффект наблюдается уже через неделю после первого введения. Существует общее мнение, что ритуксимаб следует использовать в тех случаях, когда пациенты устойчивы к терапии первой линии, или у больных, которым противопоказаны стероиды и / или цитостатики. Некоторые ученые придерживаются мнения, что использование ритуксимаба следует также рассматривать в качестве начальной терапии в тех случаях, когда начальный титр антител высок [4]. Плазмаферез или иммуносорб-ция проводится при титре ингибитора более 10 BE с последующим введением шунтирующих препаратов или концентрата фактора VIII в дозе 100—200 МЕ/кг массы тела. Заподозрить приобретенную гемофилию необходимо при сочетании массивных или повторяющихся кровотечений с избирательным увеличением АЧТВ. При подозрении на заболевание или при его выявлении больной должен быть направлен в гемофильный центр. Проводится длительное наблюдение: контроль показателей гемостаза АЧТВ и фактора VIII первые 6 мес ежемесячно, затем в течение года каждые 2—3 мес, на второй год и далее каждые 6 мес. После исчезновения ингибитора у больных приобретенной гемофилией А рекомендуется проведение профилактики тромбозов, особенно при значительном повышении уровня фактора VIII [4].
Послеродовая приобретенная гемофилия составляет от 7 до 21% от общего числа случаев приобретенной гемофилии [10]. Есть предположение, что во время родов происходит сенсибилизация матери фетальным фактором VIII. Кровотечения обычно бывают тяжелыми и часто требуют немедленного лечения [11]. Из 501 случая приобретенной гемофилии послеродовая приобретенная гемофилия А выявлялась у 42 (8,4%) пациенток. Средний уровень фактора VIII составил 2,5 (от 0 до 25) МЕ/дл средний титр ингибитора — 7,8 (от 0,7 до 348) БЕ. Появление ингибитора до родов выявлено у 8 женщин. У 2 новорожденных обнаружены геморрагические осложнения. Средний интервал от родов до установления диагноза приобретенной гемофилии А составил 89 (от 21 до 120) дней.
Прогноз при приобретенной гемофилии А обычно хороший. В обзоре, охватывающем 51 больного [12],
общий результат был благоприятным с 97% выживанием в течение двух лет. Создается впечатление, что все ингибиторы исчезают спонтанно в течение месяца после родов. Конечно, иммуносупрессия ускоряет восстановление на несколько месяцев, но не влияет на общую скорость ответа. Медиана времени до достижения полной ремиссии для пациентов, не получавших лечения, составила 16 мес по сравнению с 12 мес при применении только стероидов и 8 мес при иммунодепрессии. Ограниченные данные позволяют предположить, что рецидив ингибиторной формы гемофилии во время последующих беременностей возможен, но ни в коем случае не неизбежен. В международном исследовании [13], охватывающем 11 беременностей, рецидивов отмечено не было. Данные из итальянского реестра приобретенных гемофилий показали аналогичные результаты [14].
Приводим клиническое наблюдение.
Б о л ь н а я Б., 27 лет, наблюдается в КМСЧ № 1 Перми с 18 ноября 2013 г.
21 февраля 2013 г. перенесла кесарево сечение по поводу предлежания плаценты. Переливаний компонентов крови не было. В мае 2013 г. отмечены спонтанные синяки, кровоизлияния на коже верхних и нижних конечностей, похудание, слабость. Через 2 мес образовалась обширная гематома на правом предплечье, затем на правой стопе и правой голени. В начале ноября 2013 г. появились гематомы на левой голени и в области поясничного отдела позвоночника, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, незначительным субфебрилитетом и снижением аппетита.
Наблюдалась гематологом поликлиники, получала препарат фактора свертывания VIIа (коагил), гемоста-тическую терапию (транексам) и аскорутин, симптоматические обезболивающие препараты (нурофен). В анализе крови от 8 сентября 2013 г. обнаружено увеличение АЧТВ до 73,5 с и СОЭ до 31 мм/ч, что свидетельствовало о гипокоагуляции и воспалительном процессе. В то же время уровень фактора Виллебранда находился в пределах нормы (1,11 МЕ/мл). В анализе крови от 13 октября 2013 г. обнаружено резкое снижение уровня фактора VIII (до 1%) и наличие ингибитора фактора VIII (16 БЕ). При рентгенографии легких и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено. Из перенесенных заболеваний пациентка отметила лишь хронический гастрит с редкими обострениями. Аллер-гологический анамнез спокоен. Наследственность по геморрагическому синдрому выявить не удалось.
С 18 ноября по 31 декабря 2013 г. проводилось лечение в гематологическом отделении КМСЧ № 1 Перми. При поступлении состояние больной средней тяжести. Обращали на себя внимание вынужденное положение в постели с отведением левого колена кнаружи, астенический тип телосложения, бледность кожных покровов, распространенный геморрагический синдром по типу синяков на коже конечностей, цветущая гематома (размером 20 х 10 см) левой голени. При физикальном обследовании отмечено ограничение движения в левом голеностопном суставе и левой ноге, увеличение под-
мышечного лимфатического узла слева и шейных узлов (размером 50 х 80 мм), безболезненных при пальпации, гепатомегалия ( на 1 см ниже реберной дуги).
При дообследовании в стационаре на рентгенограммах черепа, позвоночника, таза патологии не выявлено. На компьютерной томограмме органов брюшной полости обнаружены признаки небольшой гепатоме-галии. Антитела к вирусу иммунодефицита человека, вирусам гепатита не обнаружены. Клинический анализ мочи без особенностей. В анализе крови обращали на себя внимание эритропения (до 3,2 • 1012/л), снижение урвня гемоглобина (от 89 до 105 г/л), лейкоцитоз (от 8,7 до 16,4 • 109/л), увеличение времени свертывания (более 10 мин). В коагулограмме отмечалось стойкое увеличение АЧТВ (до 68 с) и снижение уровня фибриногена (до 1,8 г/л). В биохимическом анализе крови при поступлении отмечалось незначительное увеличение транс-аминаз с последующей нормализацией, а также увеличение количества Б-димера, ингибитора фактора VIII (от 16 до 0,82 БЕ) при одновременном снижении уровня фактора VIII (от 1 до 3%).
При поступлении пациентке назначена гемостати-ческая терапия: БЕША 200 МЕ/кг массы тела в течение 9 дней, переливание свежезамороженной плазмы 2 раза в сутки и препарат фактора VIIa (коагил) по 4,8 мг ситуационно. Для подавления образования ингибитора проведена иммуносупрессивная терапия первой линии: преднизолон в дозе 75 мг/сут (с последующим снижением до 40 мг/сут), циклофосфамид (эндоксан) в дозе 50—100 мг/сут, 2 сеанса мембранного плазмафе-реза.
Несмотря на проводимую терапию, рецидивировали гематомы мягких тканей с выраженным болевым синдромом. С 25 декабря отмечались мелкие красные высыпания на коже плеч, верхней половины спины, груди, что первично было расценено как аллергическая реакция. При назначении антигистаминной терапии высыпания приобрели более распространенный характер. Диагностирован розовый лишай Жильбера, развившийся на фоне терапии основного заболевания.
На момент выписки из стационара состояние пациентки было относительно удовлетворительным, геморрагический синдром медленно регрессировал, свежих проявлений не отмечалось. Амбулаторно пациентка продолжила прием преднизолона (с постепенным снижением дозы), аспаркама, омепразола, наружное применение крема акридерм и метилурациловой мази (1:1) — нанесение на яркие очаги, циндола — нанесение на высыпания.
С 15 по 27 января 2014 г. повторная плановая госпитализация в гематологическое отделение для контрольного обследования. При поступлении обращали на себя внимание признаки синдрома Кушинга, умеренные розеолезные высыпания на коже туловища и бедер с шелушением, сохраняющаяся бледность кожных покровов. В области левого предплечья гематома в стадии рассасывания, на левой ноге единичные синяки диаметром 1—2 см. В стационаре пациент-
ка получала следующее лечение: преднизолон в дозе 20 мг/сут (с последующим снижением дозы до 10 мг/сут), аспаркам, омепразол. Выписана в удовлетворительном состоянии, геморрагический синдром не рецидивировал. После выписки рекомендовано снижение дозыпред-низолона по схеме с отменой в начале марта 2014 г.
Поводом для следующей плановой госпитализации (19 марта 2014 г.) явилось начало второго этапа лечения, направленного на элиминацию ингибитора.
На момент поступления состояние пациентки было относительно удовлетворительным. На левом предплечье и нижних конечностях имелись участки светло-коричневой пигментации, единичные провокационные (после массажа) синяки на бедрах диаметром до 3 см. Другие органы без особенностей.
После курса лечения ритуксимабом (по 375 мг на 1 м2 поверхности тела в неделю, на курс 3 введения) с премедикацией димедролом и дексаметазоном сохранялись единичные провокационные синяки на бедрах диаметром до 1,5 см, свежих проявлений геморрагического синдрома не фиксировалось. В клинических анализах обращало на себя внимание снижение уровня фибриногена до 1,8 г/л, увеличение протромбинового времени до 17 с, нормальное содержание фактора VIII (от 59 до 88%), снижение активности ингибитора к фактору VIII (до 0,15 БЕ).
Пациентка выписана из стационара на межкурсовой перерыв под наблюдение гематолога поликлиники и участкового терапевта. Основной диагноз: коагулопа-тия; приобретенный послеродовой дефицит фактора VIII, ингибиторная форма. Осложнения: геморрагический синдром гематомного типа (межмышечные и подкожные гематомы, гемартроз правого голеностопного сустава); вторичный иммунодефицит; розовый лишай Жильбера, ремиссия. Сопутствующий диагноз: хронический гастрит, ремиссия.
Заключение
Таким образом, значение приведенного наблюдения заключается, во-первых, в редкости описанной патологии; во-вторых, в том, что дебют заболевания связан с кесаревым сечением; в-третьих, в эффективности проведенной симптоматической и цитостатической терапии. По-видимому, пусковым фактором в данном случае явилось кесарево сечение, которое и спровоцировало начало аутоиммунного процесса, реализовавшегося в виде продукции антител к фактору свертывания крови VIII с последующим развитием типичной картины гемофилии. Через год (февраль 2015 г.) пациентка чувствует себя хорошо, геморрагий или каких-либо новых симптомов не отмечает, восстановила массу тела, температура тела нормальная, кожные покровы чистые. Результаты исследований от 16.06.14 г.: фактор VIII 95%, ингибитор 0,33 БЕ; от 15.09.14 г.: фактор VIII 107%, ингибитор 0,30 БЕ; от 31.01.15 г.: фактор VIII 67%, ингибитор 1,66 БЕ.
ЛИТЕРАТУРА 1. Андреев Ю. Н. Многоликая гемофилия. М.: Ньюдиамед; 2006:
149—214.
2. Collins P.W., Hirsch S., Baglin T., Dolan G., Hanley J. et al. Acquired haemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organistaion. Blood. 2007; 109(5): 1870-7.
3. Delgado J., Jimenez-Yuste V., Hernandez-Navarro F., Villar A. Acquired haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic factors. Br. J. Haematol. 2003; 12(1): 21—35.
4. Huth-Kühne A., Baudo F., Collins P., Ingerslev J., Kessler C. et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with acquired haemophilia. Haematologica. 2009; 94(4): 566—75.
5. Kitchen S., McCraw A., and Marión Echenagucia for the WFH Laboratory Sciences Committee. In: Diagnosis of Haemophilia and Other Bleeding Disorders. 2-nd ed. Montreal, Canada: WFH; 2010: 149—214.
6. Collins A. et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res. Notes. 2010; 3: 161. Available at: http://www.biomedcentral.com/1756-0500/37161.
7. Sallah S. Treatment of acquired haemophilia with factor eight inhibitor bypassing activity.Haemophilia. 2004; 10(2): 169—73.
8. Sumner M.J., Geldziler B.D., Pedersen M., Seremetis S. Treatment of acquired haemophilia with recombinant activated FVII: a critical appraisal. Haemophilia. 2007; 13: 451-6-1.
9. Franchini M. Rituximab in the treatment of adult acquired haemophilia A: a systematic review. Clin. Rev. Oncol/Hematol. 2007; 63(1): 47—52.
10. Michiels J.J. Acquired hemophilia A in women postpartum: clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Clin. Appl. Thrombos./ Hemostas. 2000; 6: 82—6.
11. Pregnancy-associated acquired haemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) registry. L. Tengborn, F. Baudo, A huth-Kuhne, P. Knoebl, H. Levesque, P. Marco, F. Pellegrini, L. Nemes, P. Collins. Ebehalf of the on EACH2 registry contributors/ Accept 4 July 2012/ Published Online 20 August 2012.
12. Hauser I., Schneider B., Lechner K. Post-partum factor VII inhibitors. A review of the literature with special reference to the value of steroid and immunosuppressive treatment. Thrombos. and Haemostas. 1995; 73(1): 1—5.
13. Coller B.S., Hultin M.B., Hoyer L.W., Miller F., Dobbs J.V., Dosik M.H., Berger E.R. Normal pregnancy in a patient with a prior postpartum factor VIII inhibitor: with observations on pathogenesis and prognosis. Blood. 1981; 58(3): 619—24.
14. Baudo F., de Cataldo F. for the Italian Association of Haemophilia Centres (AICE). Acquired factor VIII inhibitors in pregnancy: data from the Italian Haemophilia Register relevant to clinical practice. Br. J. Obstetr. Gynaecol. 2003; 110(3): 311—4.
REFERENCES
1. Andreev Yu. N. The many faces of hemophilia. Moscow: N'yudiamed; 2006: 149—214. (in Russian)
2. Collins P.W., Hirsch S., Baglin T., Dolan G., Hanley J. et al. Acquired haemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organi-staion. Blood. 2007; 109(5): 1870-7.
3. Delgado J., Jimenez-Yuste V., Hernandez-Navarro F., Villar A. Acquired haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic factors. Br. J. Haematol. 2003; 12(1): 21—35.
4. Huth-Kühne A., Baudo F., Collins P., Ingerslev J., Kessler C. et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with acquired haemophilia. Haematologica. 2009; 94(4): 566—75.
5. Kitchen S., McCraw A., and Marión Echenagucia for the WFH Laboratory Sciences Committee. In: Diagnosis of Haemophilia and Other Bleeding Disorders. 2-nd ed. Montreal, Canada: WFH; 2010: 149—214.
6. Collins A. et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res. Notes. 2010; 3: 161. Available at: http://www.biomedcentral.com/1756-0500/3/161.
7. Sallah S. Treatment of acquired haemophilia with factor eight inhibitor bypassing activity. Haemophilia. 2004; 10(2): 169-73.
8. Sumner M.J., Geldziler B.D., Pedersen M., Seremetis S. Treatment of acquired haemophilia with recombinant activated FVII: a critical appraisal. Haemophilia. 2007; 13: 451—61.
9. Franchini M. Rituximab in the treatment of adult acquired haemophilia A: a systematic review. Clin. Rev. Oncol./Hematol. 2007; 63(1): 47—52.
10. Michiels J.J. Acquired hemophilia A in women postpartum: clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Clin. Appl. Thrombos./He-mostas. 2000; 6: 82—6.
11. Pregnancy-associated acquired haemophilia A: results from the
European Acquired Haemophilia (EACH2) registry. L. Tengborn, F. Baudo, A huth-Kuhne, P. Knoebl, H. Levesque, P. Marco, F. Pellegrini, L. Nemes, P. Collins. Ebehalf of the on EACH2 registry contributors/ Accept 4 July 2012/ Published Online 20 August 2012.
12. Hauser I., Schneider B., Lechner K. Post-partum factor VII inhibitors. A review of the literature with special reference to the value of steroid and immunosuppressive treatment. Thrombos. and Haemo-stas. 1995; 73(1): 1—5.
13. Coller B.S., Hultin M.B., Hoyer L.W., Miller F., Dobbs J.V., Dosik M.H., Berger E.R. Normal pregnancy in a patient with a prior postpartum factor VIII inhibitor: with observations on pathogenesis and prognosis. Blood. 1981; 58(3): 619—24.
14. Baudo F., de Cataldo F. for the Italian Association of Haemophilia Centres (AICE). Acquired factor VIII inhibitors in pregnancy: data from the Italian Haemophilia Register relevant to clinical practice. Br. J. Obstetr. Gynaecol. 2003; 110(3): 311—4.
Поступила (received) 18.02.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.12-008.318-036.17-036.1
СИНДРОМ БРУГАДА, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ЭТАЦИЗИНОМ, У ПАЦИЕНТА С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ
Атьков О.Ю.12, Лазаренко Г.Н.1, Лабарткава Е.З.1, Горохова С.Г.1, Ильина Е.С.1, Зекир Э.А.1
1НЧУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"», 125315, г. Москва; 2ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва
Для корреспонденции: Горохова Светлана Георгиевна — д-р мед. наук, проф., нач. лаб. экспериментальной кардиологии; e-mail: [email protected]
Синдром Бругада (СБ) является одной из наиболее частых причин злокачественных нарушений сердечного ритма, ассоциированных с внезапной смертью. Его выявляют на основании характерных ЭКГ-признаков и желудочковых аритмий. В статье приведено клиническое наблюдение. У 49-летнего пациента СБ длительно протекал латентно, проявляясь суправентрикулярной экстрасистолией и преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса. Манифестация ЭКГ-паттерна СБ возникла на фоне 7-дневного лечения антиаритмическим препаратом 1С класса этацизином. Трудности диагностики привели к тому, что первоначально СБ был принят за инфаркт миокарда. Диагноз СБ подтвержден при электрофизиологическом исследовании, при котором индуцирована устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Пациенту имплантирован кардиовертер-дефибриллятор.
Ключевые слова: синдром Бругада; аритмии; суправентрикулярная экстрасистолия; инфаркт миокарда; этацизин.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (10): 71—73.
ETACISIN-INDUCED BRUGADA SYNDROME IN A PATIENT WITH LONG-STANDING SUPRAVENTRICULAR EXTRASYSTOLE
At'kov O.Yu.12, Lazarenko G.N.1, Labartkava E.Z1., Gorokhova S.G.1, Il'ina E.S.1, Zekir E.A.1
'Research Clinical Centre, RZhD Joint Stock Company; 2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Correspondence to: Svetlana G. Gorokhova — MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: [email protected]
Brugada syndrome is a commonest cause of malignant disorders of cardiac rhythm associated with sudden death. It is diagnosed based on characteristic ECG signs and ventricular arrhythmia. This paper reports a 49 year-old patient with long-standing latent BS manifest as supraventricular and transient blockade of the right branch of the His bundle. The ECG pattern of BS became apparent in association with a 7 day treatment with class 1С antiarrhythmic agent etacisin. Diagnostic difficulties account for the fact that the disease was initially described as myocardial infarction. Diagnosis of BS was confirmed by an electrophysiological study in which stable ventricular tachycardia and fibrillation were induced by etacisin. A cardioverter defibrillator was implanted to the patient.
Key words: Brugas syndrome, arrhythmia, supraventricular extrasystole, myocardial infarction, etacisin.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (10): 71—73. (in Russian)
Синдром Бругада (СБ) — одна из наиболее частых причин злокачественных нарушений сердечного ритма, ассоциированных с внезапной смертью [1—3]. Как правило, это желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков. Вместе с этим нередким проявлением СБ являются суправен-трикулярные нарушения ритма. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий регистрируются примерно у 13—40% пациентов с этой патологией [3]. При этом супра-вентрикулярная экстрасистолия редко привлекает внимание как ведущий клинический признак СБ. В связи с этим приводим клиническое наблюдение, в
котором СБ у пациента манифестировал на фоне лечения наджелудочковых экстрасистол антиаритмическим препаратом 1С класса этацизином.
Б о л ь н о й Т., 49 лет, поступил в кардиологическое отделение НУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"» с жалобами на перебои в области сердца, возникающие преимущественно в покое в вечернее время. Из анамнеза заболевания известно, что в апреле 2007 г. у пациента при стандартной ЭКГ и 24-часовом холтеровском мониторировании ЭКГ впервые были выявлены бессимптомные частые суправентрикулярные экстрасистолы (до 7 тыс. в сутки), в том числе по типу аллоритмии, преходящая атриовентрикулярная блокада I степени, пре-
