CC BY
90
European Acquired Haemophilia (EACH2) registry. L. Tengborn, F. Baudo, A huth-Kuhne, P. Knoebl, H. Levesque, P. Marco, F. Pellegrini, L. Nemes, P. Collins. Ebehalf of the on EACH2 registry contributors/ Accept 4 July 2012/ Published Online 20 August 2012.
12. Hauser I., Schneider B., Lechner K. Post-partum factor VII inhibitors. A review of the literature with special reference to the value of steroid and immunosuppressive treatment. Thrombos. and Haemo-stas. 1995; 73(1): 1—5.
13. Coller B.S., Hultin M.B., Hoyer L.W., Miller F., Dobbs J.V., Dosik M.H., Berger E.R. Normal pregnancy in a patient with a prior postpartum factor VIII inhibitor: with observations on pathogenesis and prognosis. Blood. 1981; 58(3): 619—24.
14. Baudo F., de Cataldo F. for the Italian Association of Haemophilia Centres (AICE). Acquired factor VIII inhibitors in pregnancy: data from the Italian Haemophilia Register relevant to clinical practice. Br. J. Obstetr. Gynaecol. 2003; 110(3): 311—4.
Поступила (received) 18.02.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.12-008.318-036.17-036.1
СИНДРОМ БРУГАДА, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ЭТАЦИЗИНОМ, У ПАЦИЕНТА С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ
Атьков О.Ю.12, Лазаренко Г.Н.1, Лабарткава Е.З.1, Горохова С.Г.1, Ильина Е.С.1, Зекир Э.А.1
1НЧУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"», 125315, г. Москва; 2ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва
Для корреспонденции: Горохова Светлана Георгиевна — д-р мед. наук, проф., нач. лаб. экспериментальной кардиологии; e-mail: cafedra2004@mail.ru
Синдром Бругада (СБ) является одной из наиболее частых причин злокачественных нарушений сердечного ритма, ассоциированных с внезапной смертью. Его выявляют на основании характерных ЭКГ-признаков и желудочковых аритмий. В статье приведено клиническое наблюдение. У 49-летнего пациента СБ длительно протекал латентно, проявляясь суправентрикулярной экстрасистолией и преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса. Манифестация ЭКГ-паттерна СБ возникла на фоне 7-дневного лечения антиаритмическим препаратом 1С класса этацизином. Трудности диагностики привели к тому, что первоначально СБ был принят за инфаркт миокарда. Диагноз СБ подтвержден при электрофизиологическом исследовании, при котором индуцирована устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Пациенту имплантирован кардиовертер-дефибриллятор.
Ключевые слова: синдром Бругада; аритмии; суправентрикулярная экстрасистолия; инфаркт миокарда; этацизин.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (10): 71—73.
ETACISIN-INDUCED BRUGADA SYNDROME IN A PATIENT WITH LONG-STANDING SUPRAVENTRICULAR EXTRASYSTOLE
At'kov O.Yu.12, Lazarenko G.N.1, Labartkava E.Z1., Gorokhova S.G.1, Il'ina E.S.1, Zekir E.A.1
1Research Clinical Centre, RZhD Joint Stock Company; 2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Correspondence to: Svetlana G. Gorokhova — MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: cafedra2004@mail.ru
Brugada syndrome is a commonest cause of malignant disorders of cardiac rhythm associated with sudden death. It is diagnosed based on characteristic ECG signs and ventricular arrhythmia. This paper reports a 49 year-old patient with long-standing latent BS manifest as supraventricular and transient blockade of the right branch of the His bundle. The ECG pattern of BS became apparent in association with a 7 day treatment with class 1С antiarrhythmic agent etacisin. Diagnostic difficulties account for the fact that the disease was initially described as myocardial infarction. Diagnosis of BS was confirmed by an electrophysiological study in which stable ventricular tachycardia and fibrillation were induced by etacisin. A cardioverter defibrillator was implanted to the patient.
Key words: Brugas syndrome, arrhythmia, supraventricular extrasystole, myocardial infarction, etacisin.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (10): 71—73. (in Russian)
Синдром Бругада (СБ) — одна из наиболее частых причин злокачественных нарушений сердечного ритма, ассоциированных с внезапной смертью [1—3]. Как правило, это желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков. Вместе с этим нередким проявлением СБ являются суправен-трикулярные нарушения ритма. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий регистрируются примерно у 13—40% пациентов с этой патологией [3]. При этом супра-вентрикулярная экстрасистолия редко привлекает внимание как ведущий клинический признак СБ. В связи с этим приводим клиническое наблюдение, в
котором СБ у пациента манифестировал на фоне лечения наджелудочковых экстрасистол антиаритмическим препаратом 1С класса этацизином.
Б о л ь н о й Т., 49 лет, поступил в кардиологическое отделение НУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"» с жалобами на перебои в области сердца, возникающие преимущественно в покое в вечернее время. Из анамнеза заболевания известно, что в апреле 2007 г. у пациента при стандартной ЭКГ и 24-часовом холтеровском мониторировании ЭКГ впервые были выявлены бессимптомные частые суправентрикулярные экстрасистолы (до 7 тыс. в сутки), в том числе по типу аллоритмии, преходящая атриовентрикулярная блокада I степени, пре-
1
л
\ /
f
1
I J \
[
1 s
U
V2 л
—'—.
I
V3 J
1 \
Рис. 1. ЭКГ больного Т. в отведениях У1-У3 через неделю после начала приема этацизина.
ходящая неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Эти изменения на ЭКГ без клинических проявлений сохранялись в течение последующих 6 лет; антиаритмическая терапия не проводилась. В апреле 2013 г. пациент стал ощущать перебои в сердце. В мае 2013 г. при холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрированы полиморфные желудочковые экстрасистолы в непатологическом количестве. Для уточнения диагноза и подбора терапии больной был госпитализирован. В качестве антиаритмического препарата впервые был назначен препарат 1 С класса этацизин. Через неделю от начала приема этацизина у больного планово была выполнена ЭКГ, на которой зарегистрирована элевация сегмента БТ в отведениях VI—У3 до 7 мм с переходом в отрицательный зубец Т, блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 1).
Эти изменения приняли за острый инфаркт миокарда, несмотря на отсутствие жалоб, кардиальных симптомов, повышения уровня кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови, нарушений локальной сократимости, систолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии. Проведен тромбо-лизис с введением пуролазы. Этацизин отменен. Через 7 дней после этого ЭКГ приняла первоначальный вид. По результатам диагностической коронароангиогра-фии, выполненной через 10 дней после тромболизиса, оклюзионно-стенотического поражения коронарных артерий не обнаружено.
С учетом данных проведенного обследования был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца. Ва-зоспастическая стенокардия. Пролапс митрального клапана I степени. Тромболизис. Одиночные наджелу-дочковые экстрасистолы. Назначено лечение: конкор, кардиомагнил, периндоприл, амлодипин. При комплексном обследовании, включавшем холтеровское мо-ниторирование ЭКГ, сцинтиграфию миокарда с нагрузкой и коронароангиографию, органических изменений сердца не выявлено. Вместе с этим обращено внимание
на ЭКГ-паттерн, зарегистрированный на фоне приема этацизина, который расценили как характерный для СБ. Для верификации диагноза выполнено внутрисер-дечное электрофизиологическое исследование. В ходе программируемой электростимуляции желудочков с использованием двух и трех экстростимулов была индуцирована устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков (рис. 2).
Таким образом, у пациента были выявлены ЭКГ-признаки, соответствующие критериям СБ, а именно: морфология QRS-Т V1—V3, блокада правой ножки пучка Гиса, индуцированная желудочковая тахикардия, наджелудочковые аритмии [1, 2]. На этом основании был поставлен клинический диагноз: СБ, III тип. Индуцированная при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, наджелудочковая экстраси-столия, пробежки наджелудочковой тахикардии.
Исходя из рекомендаций по ведению пациентов с СБ [6], несмотря на отсутствие синкопальных, пресин-копальных состояний в анамнезе, семейного анамнеза, промежуточный тип ЭКГ, индуцированная при внутри-сердечном электрофизиологическом исследовании желудочковая тахикардия позволила оценить прогноз внезапной сердечной смерти как высокий, в связи с чем пациенту имплантировали кардиовертер-дефибриллятор.
СБ впервые может быть диагностирован в любом возрасте (от раннего младенческого до пожилого) на основании характерного ЭКГ-паттерна, включающего подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, блокаду правой ножки пучка Гиса и пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии [1—3]. У части пациентов эти изменения на ЭКГ выявляются при наличии клинических симптомов, таких как пресинкопальные и синкопальные состояния, сердцебиения, внезапная смерть вследствие полиморфной желудочковой тахикардии. У большинства (до 60%) пациентов на протяжении всей жизни СБ остается бессимптомным [2].
Учитывая возможность латентного или преходящего СБ, при подозрении на эту патологию рекомендовано тщательно оценивать каждую ЭКГ с точки зрения
Рис. 2. ЭКГ больного Т. при электрофизиологическом исследовании. Индуцированная устойчивая желудочковая тахикардия.
обнаружения диагностических критериев и дополнительных признаков. В нашем случае на ЭКГ были зарегистрированы критериальные признаки — блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST (точки J) в отведениях V1—V3, инвертированный зубец Т по типу saddle-back, который чаще встречается при бессимптомных формах СБ, и дополнительные признаки: устойчивая индуцированная желудочковая тахикардия.
Некоторые авторы обращают внимание на предикторы СБ, которые характеризуются иными, отличными от типичных для СБ изменениями ЭКГ. В их числе спонтанные суправентрикулярные аритмии. Так, фибрилляция и трепетание предсердий, предсердная тахикардия могут предшествовать ЭКГ-паттерну СБ [4—7], причем эти аритмии могут быть как спонтанными (в 6—38% случаев), так и индуцированными (до 100%) [7]. Объяснением этих случаев служит то, что при некоторых генетически детерминированных СБ (например, мутации SCN5A) патологические изменения в натриевых и калиевых каналах, обусловливающие электрическую нестабильность, выявляются не только в желудочках, но и в обоих предсердиях [7]. Кроме того, предполагают влияние вагусной активности, повышение которой при СБ может вызывать пароксизм фибрилляции предсердий и замедлять проведение по атриовентрикулярному узлу [8]. В пользу этого механизма также свидетельствует тот факт, что в абсолютном большинстве случаев синкопальные приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 6 ч), причем чаще во второй половине ночи [9]. В то же время предсердная уязвимость является индикатором предсердной миокардиальной электрической функции, что может являться причиной аритмий re-entry [10]. Частота индуцированных пред-сердных аритмий варьирует, по данным разных авторов, от 3 до 100% [10, 11]. Механизм возникновения предсерд-ных экстрасистол при СБ представляется сходным [7].
Следует подчеркнуть важную особенность супра-вентрикулярных экстрасистол в приведенном наблюдении, заключающуюся в том, что они регистрировались вместе с преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса, преходящей атриовентрикулярной блокадой I степени, желудочковыми экстрасистолами. Обычно суправентрикулярные экстрасистолы трактуются как доброкачественные (?) однако, по-видимому, в подобных случаях, т. е. при их сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса и/или желудочковой экстрасистоли-ей, следует иметь в виду вероятность латентного СБ.
Важно обратить внимание на то, что в приведенном наблюдении подъем сегмента ST в отведениях V1—V3 возник в ответ на 7-дневный прием этацизина, который был назначен для лечения выявленных у пациента аритмий. Индукция ЭКГ-паттерна СБ при введении антиаритмических препаратов I класса —этацизина, фле-каинида, аймалина, пропафенона — подробно описана [12—13]. Очевидно, что в каждом случае применения всех препаратов I класса нужно быть внимательными к динамике изменений ЭКГ с точки зрения вероятности проявления индуцированных типичных проявлений СБ.
Несмотря на характерные ЭКГ-признаки, диагноз СБ вызывает определенные трудности. Так, в приведенном наблюдении выявленный ЭКГ-паттерн был первоначально расценен как инфаркт миокарда. В дальнейшем на основании комплексного обследования этот диагноз был исключен. Следует отметить, что такие ситуации дифференциальной диагностики СБ и инфаркта миокарда, вазоспастической стенокардии встречаются не так уж редко [14], тем более в случаях СБ, индуцированных антиаритмическими препаратами IC класса [15].
Таким образом, частые суправентрикулярные экстрасистолы, сочетание наджелудочковых нарушений ритма, в том числе экстрасистол, c блокадой правой ножки пучка Гиса может быть предиктором СБ.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome: a multicenter report. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 20: 1391—6.
2. Brugada P., Brugada R., Mont L., Rivero M., Geelen P., Brugada J. Natural history of Brugada syndrome: the prognostic value of programmed electrical stimulation of the heart. J. Cardiovasc. Electro-physiol. 2003; 14(5): 455—7.
3. Bayes de Luna A., Brugada J., Baranchuk A., Borggrefe M., Breithardt G., Goldwasser D. et al. Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J. Electrocar-diol. 2012; 45(5): 433—42.
4. Schimpf R., Giustetto C., Eckardt L., Veltmann C., Wolpert C., Gaita
F. et al. Prevalence of supraventricular tachyarrhythmias in a cohort of 115 patients with Brugada syndrome. Ann. Noninvasive Electro-cardiol. 2008; 13(3): 266—9.
5. Kusano K.F., Taniyama M., Nakamura K., Miura D., Banba K., Na-gase S. et al. Atrial fibrillation in patients with Brugada syndrome relationships of gene mutation, electrophysiology, and clinical backgrounds. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51: 1169—75.
6. Pappone C., Radinovic A., Manguso F., Vicedomini G., Sala S., Sacco F.M. et al. New-onset atrial fibrillation as first clinical manifestation of latent Brugada syndrome: prevalence and clinical significance. Eur. Heart J. 2009; 30 (24): 2985—92.
7. Francis J., Antzelevitch C. Atrial fibrillation and Brugada syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51(12): 1149—53.
8. Wichter T. What role for autonomic dysfunction in Brugada Syndrome? Pathophysiological and prognostic implications. Europace. 2008; 10(7): 782—3.
9. Matsuo K., Akahoshi M., Nakashima E., Suyama A., Seto S., Hay-ano M. et al. The prevalence, incidence and prognostic value of the Brugada-type electrocardiogram: a population-based study of four decades. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38(3): 765—70.
10. Toh N., Morita H., Nagase S., Taniguchi M., Miura D., Nishii N. et al. Atrial electrophysiological and structural remodeling in high-risk patients with Brugada syndrome: assessment with electrophysiology and echocardiography. Heart Rhythm. 2010; 7(2): 218—24.
11. Bordachar P., Reuter S., Garrigue S., Cai' X., Hocini M., Jai's P. Incidence, clinical implications and prognosis of atrial arrhythmias in Brugada syndrome. Eur. Heart J. 2004; 25: 879—84.
12. Макаров Л.М., Комолятова В.Н. Появление электрокардиографических признаков синдрома Бругада на фоне терапии антиаритмическим препаратом I C класса этацизином. Кардиология. 2011; 4: 93—5.
Makarov L.M., Komolyatova V.N. Appearance of ECG signs of the Brugada syndrome during therapy with class 1C antiarrhythmic drug ethacizine. Kardiologiya. 2011; 51(4): 93—5. (in Russian)
13. Wolpert C., Echternach C., Veltmann C., Antzelevitch C., Thomas
G.P., Spehl S., Streitner F. et al. Intravenous drug challenge using flecainide and ajmaline in patients with Brugada syndrome. Heart Rhythm. 2005; 2: 254—60.
14. Sajeev C.G., Vinayakumar D., Venugopal K. Brugada syndrome simulating acute myocardial infarction. Int. J. Cardiol. 2005; 99(1): 155—6.
15. Akdemir I., Davutoglu V., Aksoy M. Intermittent Brugada syndrome misdiagnosed as acute myocardial infarction and unmasked with propafenone. Heart. 2002; 87: 543.
Поступила (received) 16.03.15
