CC BY
129
Г.Ф. Жигаев, Е.В. Кривигина, З.Б. Бальжинимаев
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
ВВЕДЕНИЕ
Частота сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка составляет от 6 до 50 %. Как в диагностике, так и в лечении больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка, многое остается до конца не изученным и дискутабельным (Антонов А.Н., 1993; Балалакин А.С. с соавт., 2001; Милюков В.Е. с соавт., 2004; Черноусов А.Ф. с соавт., 2005). Рубцевание в пищеводе начинается примерно с 10-го дня после ожога и длится в среднем 1,5 — 2 года. В желудке же процессы репарации происходят более интенсивно, и уже через 1—3 месяца формируется рубцовая деформация желудка с частичным или полным нарушением эвакуации из него (Балалакин А.С. с соавт., 2001; Черноусов А.Ф. с соавт., 2005).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положен опыт лечения 49 больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов. Среди них было 13 женщин и 36 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет и старше. В 20 наблюдениях ожоги были вызваны кислотами, в 17 — щелочами, в 12 — неизвестными веществами. Менее чем через 1 месяц после ожога поступили 8 больных, спустя 1—4,5 месяца — 35, спустя 5—12 месяцев — 6. До поступления в клинику 28 человек получали только медикаментозную терапию, 12 — перенесли несколько сеансов бужирования, 9 пациентам выполнены различные операции на желудке.
Алгоритм обследования включал: клиническое, лабораторно-инструментальное исследование, диагностическое бужирование как обязательный этап обследования, позволяющий уточнить характер поражения пищевода и желудка на фоне стриктуры пищевода.
На момент осмотра у 30 больных состояние расценивалось как средней тяжести и тяжелое. Потеря массы тела от 10 до 40 % отмечалась у всех пациентов. Из 49 больных дисфагия была отмечена у 42, у 7 — дисфагия отсутствовала, но отмечались боли и тяжесть в эпигастрии.
Рентгенологически у 24 пациентов был поставлен диагноз рубцовой стриктуры пищевода и желудка, у 10 больных получить данные о состоянии желудка не представлялось возможным, у 15 больных состояние пищевода и желудка оставалось невыясненным.
При эндоскопии пройти через стриктуру пищевода и осмотреть пищевод и желудок удалось только у 10 больных. В 5 наблюдениях при подозрении на множественность стриктур пищевода использовалось сочетанное рентгеноэндоскопическое исследование. У 27 больных было выполнено диагностическое бужирование, из них у 16 использовалась методика бужирования по струне. В зависимости от полученных результатов были выделены 2 группы: 1-я группа — 17 больных, у которых был достигнут хороший эффект от бужирования и после манипуляции удалось осмотреть пищевод и желудок и определиться с дальнейшей тактикой; 2-я группа — 10 пациентов с протяженными и множественными стриктурами пищевода, у которых пищевод удалось расширить до 25-го номера бужа по шкале Шарьера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям, все больные были разделены на 6 групп: 1-я группа — стеноз желудка + одиночная короткая стриктура пищевода (8 больных); 2-я группа — стеноз желудка + одиночная протяженная стриктура пищевода (18 больных); 3-я группа — стеноз желудка + множественная стриктура пищевода (12 больных); 4-я группа — рубцовая деформация желудка без нарушения эвакуации + одиночная короткая стриктура пищевода (3 больных); 5-я группа — рубцовая деформация желудка без нарушения эвакуации + одиночная протяженная стриктура пищевода (7 больных); 6-я группа — рубцовая деформация желудка без нарушения эвакуации + множественная стриктура пищевода (1 больной). С целью уточнения длительности течения ожогового процесса в желудке нами было произведено патоморфологическое исследование 22 препаратов резецированных желудков спустя 1—7 месяцев после ожога. Было выявлено, что преимущественно поражаются выходной отдел и малая кривизна. Хроническая ишемия препятствует полноцен ной регенерации и ведет к формированию атрофичной слизистой оболочки с участками кишечной метаплазии и гиперпластическими полипами. Спустя 6 — 7 месяцев развивается гипертрофия мышечного слоя в супрастенотическом отделе, изменения слизистой оболочки расценивают как атрофически-гиперпластический гастрит. А.Н. Антоновым (1993) и В.Е. Милюковым с соавт. (2004) установлено, что стеноз желудка формируется спустя 1 — 1,5 месяца после ожога, а «ожоговая болезнь» в желудке длится до 7 месяцев.
Методом лечения послеожоговых стриктур пищевода считаем бужирование последнего, осуществляя его в 4 этапа: I этап — диагностический, II этап — интраоперационный, III этап — в послеоперационном периоде для достижения лечебного эффекта, IV этап — поддерживающий, проводимый амбулаторно.
При сочетанных стриктурах пищевода и желудка адекватным объемом оперативного вмешательства является резекция. Операцию необходимо выполнять не ранее чем через 2 — 3 месяца после ожога: к данному сроку обычно заканчивается формирование стриктуры.
Резекция желудка была выполнена 32 больным. Мы отдаем предпочтение резекции желудка по Бильрот-II — Бальфуру. Резекция желудка в объеме 2/3 также необходима при ожогах нижней трети пищевода, так как по сле восстановления проходимости пищевода замыкательная функция кардии страдает, что приводит к рефлюкс-эзофагиту, эрозивному эзофагиту.
30 больных с непосредственными хо рошими и удовлетворительными результатами выписаны на амбулаторное лечение. Осложнения наблюдались у 1 пациента — несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Летальные исходы отмечены у 2 больных: у одного — в связи с аспирационной пневмонией на фоне ожога надгортанника, у второго — с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки (после резекции желудка по Бильрот-II — Витебскому).
Поддерживающее бужирование — крайне важный этап лечения, требующий настойчивости врача и желания пациента. При его несоблюдении очень часто возникает рецидив стриктуры пищевода. В течение 1 месяца после выписки больной бужируется 2 — 3 раза в неделю, в тече ние 2-го месяца — 1 раз в неделю, в течение 3-го месяца — 1 раз в 2 недели, на 4-м и 5-м месяце — 1 раз в 3 недели, далее — по появлению дисфагии. При резком ухудшении больные госпитализировались для форсированного блокирования под наркозом с последующим амбулаторным бужированием по описанной выше схеме.
Наблюдение за больными, разработанная тактика обследования и лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка позволила у 90 % больных добиться хороших и удовлетворительных результатов.
ВЫВОДЫ
1. Рубцовый стеноз желудка формируется спустя 1 месяц после ожога, «ожоговая болезнь» в желудке длится до 7 месяцев после ожога. Операцией выбора при ожоговом стенозе желудка является его резекция по способу Бильрот-II — Бальфура.
2. Методом выбора в лечении рубцово-измененного пищевода является бужирование с эндоскопическим пособием. Поддерживающее бужирование пищевода необходимо проводить на протяжении 1,5 — 2 лет после ожога.
Г.Ф. Жигаев, Е.В. Кривигина
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
Одним из самых тяжелых и опасных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, частота которой составляет 30 — 90 % (Долгушин А.Н., 1993; Кузин М.И., 2001; Жанталинова Н.А., 2005; Синенченко Г.И. с соавт., 2005; Демин Д.И. с соавт., 2006).
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 93 больных с пенетрирующими дуоденальными язвами. Мужчин было 73 (78,5 %), женщин — 20 (21,5 %).
Клиническая картина была атипичной с симптомами поражения органа, в который язва пенетриро-валала: в головку поджелудочной железы — у 80,5 % больных, в гепатодуоденальную связку — у 9,3 %, в печень — у 8,3 %, в корень брыжейки поперечной ободочной кишки — у 1,9 % больных.
При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы в клинической картине доминировали симптомы острого панкреатита, боли носили опоя сывающий характер, были постоянными, локализо вались в проекции поджелудочной железы и левом подреберье. У 9 больных вследствие перехода периульцерозной инфильтрации на большой дуоденальный сосочек (БДС) отмечалась иктеричность склер, у 4 — желтуш-ность кожных покровов. В разные периоды заболевания 41 больному проводилось лечение по поводу острого холецистита или механической желтухи и хронического панкреатита. Все это позволяет считать, что язвенная болезнь двенадцатиперстой кишки, осложненная пенетрацией, является необратимым процессом, сопровождается глубокими метаболическими и морфологическими изменениями в зоне язвы.
Для диагностики пенетрирующих язв использовали рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
Показаниями к операции были безуспешность консервативной терапии в течение 5 — 6 недель, а также сочетанные осложнения язвенной болезни.
