CC BY
34
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш_
R.A., Spitler J.A., Frisella M.M., Matthews B.D. [et al.] // Surg 4. Bower C.E. Complications of laparoscopic incisional-ventral Endosc. - 2007. - V. 21. - P. 378-386 hernia repair: the experience of a single institution / Bower
3. Beldi G. Laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost C.E., Reade C.C., Kirby L.W. [et al.] //. Surg Endosc. - 2004.
effective. / Beldi G., Ipaktchi R., Wagner M. [et al.] //Surg - V.18. - P. 672-675.
Endosc. - 2006. - V. 20. - P. 92-95
Реферат
ПОР1ВНЯННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 ЛАПАРОСКОП1ЧНИХ И ЛАПАРОТОМНИХ ГРЫЖЕС1ЧЕНЬ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ. Грубник В.В., Парфентьев Р.С., Аскеров Елмар, Воротинцева К.О. Ключов1 слова: лапароскоптна гернюпластика, ciT4aTi протези
В статп приведен! даны про лкування 122 хворих. Уам патентам була проведена гернюпластика гриж (пупкових, параумбткальних, вентральних) с застосування сп^чатих протезш. 58 патентам була проведена лапароскопнна гернюпластика - перша трупа, 64 патентам була проведена лапаротомная гернюпластика - друга група. Кращ1 результати дае лапароскопнна гернюпластика, так ктькють рецидива в першм rpyni склала 3,5%, в друпй - 3,1%. Загоення рани було у 1,72% хворих першоТ групи, та у 10,93% другоТ групи. Пацюнти першоТ групи знаходились в стацюнар1 пюля операци в середньому 3,9 джв, а другоТ групи 11,6 дн1в. Таким чином, лапароскопнна гернюпластика в порщнянж з лапаротомною мае велии переваги та дае бтьш ефективы результати.
Summary
COMPARISON OF EFFICIENCY OF LAPAROSKOPIC AND LAPAROTOMIC HERNIOPLASTY OF VENTRAL HERNIA. Grubnik V.V., Perfentjev R.S., Askerov Elmar, Vorotinceva K.O. Keywords: laparoscopic hernia repair, mesh
This article represents the data of the treatment of 122 patients. All patients were performed hernia repair (umbilical, paraumbilical, ventral hernias) with mesh. Laparoscopic hernia repair was performed in 58 patients (the first group) and laparotomic hernia repair in 64 patients (the second group). The best results were obtained in laparoscopic hernioplasty so the recurrence rate in the first group was 3.5%, in the second one - 3.1%. Wound abscess was found in 1.72% of patients of the first group and in 10.93% of patients of the second one. Post-operative period of the patients of the first group was in average 3.9 days while in the second one - 11.6 days. Thus, laparoscopic hernia repair has more advantages in comparison with laparotomic hernia repair and is more effective.
УДК: 616-089.168.1:616.366:616.181-002:616.36-008.5:616.36-008.5 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ НЕ0ПУХ0ЛЕВ0Г0 ГЕНЕЗА.*
Годлевский А.И., Жмур A.A., Саволюк С.И., Кацал В.А.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
В статье приведены результаты обследования и лечения послеоперационного желчного перитонита (ПЖП) у 47 больных с обтурационной желтухой неопухолевого генеза. Показаниями для повторных оперативных вмешательств были технические ошибки выполнения первичных операций на фоне тяжелой сопутствующей патологии. В диагностический алгоритм входили клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования. В лечении послеоперационного перитонита применялась релапаротомия и миниинвазивные оперативные вмешательства.
Ключевые слова: желчный перитонит, желтуха, диагностическая программа, тактика лечения.
Введение
В связи с увеличением количества оперативных вмешательств при заболеваниях, сопровождающихся обтурационной желтухой, увеличилось и число послеоперационных осложнений [8, 9]. К наиболее частым и тяжелым следует отнести желчный перитонит, возникающий как после открытых так и эндовидеохирургических оперативных вмешательств [3, 4, 5].
Особенные трудности возникают в лечении больных, оперированных по поводу обтурационной желтухи, а особенно у лиц пожилого и старческого возраста в связи с наличием у них ряда серьезных сопутствующих заболеваний. Присоединение к ним еще послеоперационного желчного перитонита ставит хирурга в довольно затруднительное положение, а исход лечения
бывает довольно проблематичным [7, 10].
Цель исследования - разработка алгоритма диагностики и методов лечения послеоперационного желчного перитонита у больных с желтухой неопухолевого генеза.
Материалы и методы
В клинике хирургии №2 Винницкого национального медицинского университета им.Н.И.Пирогова, и в центре патологии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы за последние 15 лет хирургический метод лечения использовался у 632 больных с обтурационной желтухой неопухолевого генеза (табл. 1). Из этого числа больных в послеоперационном периоде у 47 возник желчный перитонит. Мужчин было 26, женщин 21. Возраст больных составил 22 - 82 года.
* Исследование проводилось в соответствии с плановой научно-исследовательской работой кафедры хирургии №2 Винницкого национального медицинского университета им.Н.И.Пирогова „Оптимизация диагностики, лечения острого панкреатита и его осложнений" (№ государственной регистрации 010би002644).
Актуальн проблеми сучасно! медицини
Диагностика ПЖП основывалась на изучении клинических, лабораторных (общих и биохимических), инструментальных (эндоскопических, лучевых, ультрасонографических) и других современных методов исследования. Особое вни-
Распределение больных с обтурационнойжелтухой
мание уделялось изучению таких критериев эн-дотоксикоза как молекулы средней массы, фактора некроза опухоли-а, интерлейкинов 1 и 6 малонового альдегида, С-реактивного протеина [1, 2, 6].
Таблица 1
долевого генеза по этиологическому фактору и характеру произведенных оперативных вмешательств.
№ Вид операций ЖКБХЛ Синдром Миризи Стеноз ДООЖП Стеноз фатеро-вого соска Инкрустация дренажа Киста головки pancreas
1 ХЭ + ХДА 165 61 20 23
2 НД по Вишневскому 28 19 35 13 2
3 НД по Холстеду 86 6 8 2
4 ХЭ, ХДА+НД 24 8 12 6
5 ГДА 4 6 2
6 ХС 8
7 Лапароскопическая ХС 4
8 ХЕА по Ру 4 8 2
9 ГЕА по Лонгмайдеру 3 2
10 ФЭА 8 4
11 ХЕА с соустьем Брауна 12 8 10 6
12 Транспеченочное дренирование ВПЖП 5 6 4
13 Стентирование при ХДА, ХЭ из минидоступа 3 2 2
ХЕА - холедохоеюноанастомоз, ХЭ - холеци-стэктомия, ЖКБ - жечекаменная болезнь, ХДА -холедоходуоденоанастомоз, ХС - холецисто-стомия, НД - наружное дренирование, ГДА - ге-патикодуоденоанастомоз, ГЕА - гепатикоеюноа-настомоз, ХЕА - холецистоеюноанастомоз, ВПЖП - внутрипеченочные желчные протоки, ФЭА - фистулоэнтероанастомоз, ДООЖП - дис-тальный отдел общего желчного протока, ХЛ -холедохолитиаз
Результаты и обсуждение.
Проведенный анализ современной научной литературы и собственных наблюдений за больными, оперированными на билиарной сис-
теме в связи с обтурационной желтухой, показал, что одним из самых серьезных осложнений раннего послеоперационного периода является желчный перитонит. Как было указано выше в клинике наблюдались 47 больных с ПЖП, который возник в результате технических интраопе-рационных ошибок во время первой операции, выполненной на фоне гипертензии в желчевы-водных путях (таб. 2). В это число не вошли пациенты, у которых наблюдалось подтекание желчи в послеоперационном периоде и ликвидировалось без применения дополнительных хирургических манипуляций.
Таблица 2
Распределение больных с ПЖП по этиологии осложнения.
Вид осложнении Количество больных
Несостоятельность швов анастомозов 14
Выхфждение дренажей 7
Желчеистечение из дополнительных протоков жёлчного пузыря 10
Ятрогенное повреждение протоков 4
Желчеистечение из культи пузырного протока 5
Интраоперационная травма печени 7
Желчный перитонит, развивающийся в раннем послеоперационном периоде, имеет свои особенности. Стертость клинической картины вследствие использования современных обезболивающих препаратов и антибиотиков, комплекс послеоперационного лечения создают определенные трудности в его диагностике. Особенностью протекания желчного перитонита были такие факторы как сочетание эндотоксико-за с проявлениями печёночно-почечной недостаточности вследствие наличия желтухи и обильное жёлчеистечение в брюшную полость из-за внутрипротоковой гипертензии.
Обильное желчеистечение через возникшее место несостоятельности швов различных би-лиодигестивных анастомозов встречалось как послеоперационное осложнение наиболее часто - у 14 (29,8%) больных. Следует отметить, что при несостоятельности анастомозов между протоками и 12-типерстной кишкой к желчному перитониту присоединялся перитонит, обусловленный дефектом в кишке и это приводило к усугублению патологического процесса, развитию полиорганной дисфункции при несвоевременной диагностике осложнения и его коррекции. Одним из основных проявлений ПЖП явля-
Том 9, Выпуск 1
55
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
ется безусловно повышенное желчеистечение из дренажей, подводимых к билиодигестивным анастомозам или наоборот - отсутствие патологических выделений при ухудшении состояния больного.
У 14,9% больных причиной ПЖП явилось вы-хождение внутрипротоковых дренажей в результате недостаточной их фиксации как к стенкам желчных протоков так и к коже в области контрапертурного отверстия.
Одным из этиологических факторов жёлчеи-стечения в брюшную полость и развития ПЖП является недостаточное дренирование или ли-гирование дополнительных жёлчных протоков в ложе жёлчного пузыря при открытой или лапароскопической холецистэктомии. В наших наблюдениях ПЖП наблюдался при желчеистече-нии у 14,9% (7 больных) при открытой и 6,4% (3 больных) при лапароскопической холецистэктомии.
Некроз культи пузырного протока или соскальзывание с него лигатуры было причинами развития ПЖП у 10,6% больных в раннем послеоперационном периоде.
К ятрогенным повреждениям внепечёночных жёлчных протоков с развитием ПЖП нами отнесены случаи прошивания общего жёлчного протока 8,5% больных. У 7 больных причиной жёлчного перитонита явилось интраоперацион-ная травма печени с недостаточной коррекцией крово- и желчеистечения.
Существенное значение в своевременной диагностике ПЖП имеет не только патологические выделения из дренажей брюшной полости, а и такие общие клинические проявления перитонита как вздутие живота на фоне динамической кишечной непроходимости, тошнота, отсутствие перистальтики, тахикардия, боли в животе, сухость языка, болевой синдром. При этом ПЖП часто диагностируется в токсической стадии, а начальные проявления его развития списываются на особенности послеоперационного периода больных с механической желтухой.
Параллельно с изучением клинических проявлений ПЖП нами проводилась оценка синдрома эндогенной токсемии и синдрома воспалительного ответа. Для этого проводилось исследование количества эритроцитов, гемоглобина, молекул средней массы, креатинина, лейкоцитарного индекса интоксикации, а также пульса, температуры, С-реактивного протеина, фактор некроза опухоли и интерлейкинов 1 и 6.
Применение ультрасонографии, эндоскопической ретроградной холангиографии, компьютерной томографии, диагностической лапароскопии существенно облегчают диагностику возникшего жёлчного перитонита и нередко позволяют выявить источник жёлчеистечения в брюшную полость.
Одной из важнейших задач, которые необходимо решить хирургу в осложнённом послеоперационном периоде, является установить сте-
пень распространённости жёлчного перитонита, местный он или распространённый, степень изменений брюшины, а также источник желчеистечения. В зависимости от этого зависит лечебная тактика и объём предстоящего повторного оперативного вмешательства.
При местном жёлчном перитоните при повторном оперативном вмешательстве мы не стремились к разъединению органов и тканей, ограничивавших зону местного воспаления. Вариантами коррекции было ушивание дефекта собственными или соседними тканями, расширение контрапертурного отверстия, дополнительное дренирование с постановкой дренажей и последующим местным лаважем подпечёночного пространства. Санацию полости проводили антисептиками фурацилин, палисан, декаметок-син, хлориксидин с постоянной активной декомпрессией.
При несостоятельности холедоходуоденоана-стомоза предпринимали ушивание отверстия в 12 типерстной кишке или создавали дуодено-стому, введя в просвет катетер Пеццера. В дефект стенки общего жёлчного протока вводили дренаж по Вишневскому - холедохостома.
При выхождении дренажей из протоковой системы их вставляли повторно и герметизировали кстенкам протока атравматическими швами.
В случае жёлчеистечения из дополнительных протоков ложа жёлчного пузыря проводилось их выявление субоперационным путём введения в магистральную протоковую систему красящих веществ - бриллиантовой зеленью, метилено-вый синий. Дополнительный проток перевязывали (2 больных), коагулировали (2 больных) или прошивали (6 больных).
При ятрогенных повреждениях протоков и об-турационной жёлчной непроходимости на фоне жёлчного распространённого перитонита выполнялись только дренирующие протоковую систему операции. Выявлялся дефект стенки протока и дренировался.
Некроз культи пузырного протока при релапа-ротомии был выявлен у 3 больных, у 2 - соскальзывание лигатуры. В первом случае было выполнено иссечение зоны некроза пузырного протока с ушиванием культи. Во втором культя была герметизирована прошиванием и дополнительным перевязыванием. Во всех случаях это осложнение протекало было после операции с наружным дренированием, поэтому этот приём не выполнялся.
При разлитом перитоните помимо выполнения основного этапа повторного оперативного вмешательства, всем больным проводилось дренирование брюшной полости из 4 точек с проведением субоперационной санацией, назоеюналь-ная интубация зондом собственной модификации у 14 больных (Патент на полезную модель № 5428 Украина „Зонд для декомпрессии пищеварительного канала" / В.А. Кацал, А.И.Годлевський, С.1. Саволюк. Опубл.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
1.06.2004. // Бюл №6). Больным проводилась комплексная интенсивная послеоперационная медикаментозная терапия.
Для купирования болевого синдрома хорошо зарекомендовал себя новый обезболивающий препарат дексалгин. Его применение было предпринято у 42 больных. Введение дексалги-на осуществлялось внутривенно 25 мг. уже на операционном столе за 20-30 минут до завершения релапаротомии, а затем по 25 мг. 2 раза в сутки на протяжении 3-4 суток раннего послеоперационного периода (суточная доза до 50 мг.). Послеоперационный период у этих больных проходил практически без болевых ощущений и побочных проявлений дексалгина.
Летальность после релапаротомий составила 31,9% (15 человек). Реконструктивные операции в время релапаротомий не выполнялись.
Выводы
1. Проведенный анализ лечения 47 больных с послеоперационным жёлчным перитонитом на фоне обтурационной желтухи доброкачественного генеза свидетельствует о тяжести этого осложнения.
2. При местном отграниченном жёлчном перитоните показаны вмешательства для достаточного оттока желчи путём расширения контра-пертурных отверстий постановка дополнительных дренажей.
3. При неограниченном жёлчном перитоните объём вмешательства при релапаротомии у больных с обтурационной желтухой должен сводиться к выявлению источника жёлчеистече-ния, его ликвидации (прекращение вытекания желчи в брюшную полость) и наружному дренированию протоковой системы, дренированию и санации брюшной полости.
4. Выполнение реконструктивных вмешательств должно проводиться после стабилизации состояния больного, ликвидации проявлений обтурационной желчной непроходимости и перитонита.
Литература
1. Андрейчин М.А., Бех М.Д., Дем'яненко В.В. Методи дослщження ендогенноТ ¡нтоксикацп оргажзму : Методичж рекомендацп. - К.: Здоров'я, 1998. - 31с.
2. Динамика показателей иммунореактивности организма у больных с нарушением проходимости билиарной системы / В.П. Крышень, В.В. Задорожный, A.A. Полюдов [и др.] // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.- 2008.- Том 144, частина 1 - С.170 - 171
3. Клименко Г.А. Эндоскопические методы хирургического лечения жёлчекаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста// 8-й Московской международной конгр. по эндоскопической хирургии [Москва, 21-23 апреля 2004 г.]: ст.тез./Под ред.Ю.И.Галлингера.-М.2004.-С.144-145.
4. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Белозерцев O.A., Юдин A.A. Хирургическая тактика у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и обтурационной желтухой // Xipyprm Укра'ши.- 2007.- №2.- С.27-31.
5. Курбанов K.M., Даминова Н.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного жёлчного перитонита. Хирургия 2007.- №8.- С.38-42.
6. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотниц-кая Р.П. [и др].; Под ред. В.В. Меньшикова. - М. : Медицина, 1987.- 368 с.
7. Малаштан A.B., Бойко В.В., Тищенко A.M., Криворучко И.А. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию. - Харьков, 2005. - 367 с.
8. Ничитайло М.Е., Скумс A.B. Повреждение желчных протоков при холецистэктомии и их последствия. - К., 2006. -344 с.
9. Радзиховский А.П., Бобров O.E., Ткаченко A.A. Релапа-ротомия. - К., 2001. - 359 с.
10. Хирургическая тактика при остром холецистите и его осложнениях у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском / Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И. и др. // Харивська xipypmHa школа. -2007. - № 4 (27). - С. 92 - 96.
Реферат
П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИЙ ЖОВЧНИЙ ПЕРИТОН1Т У ХВОРИХ 3 ЖОВТУХОЮ НЕПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ. Годлевский А.И., Жмур А.А., Саволюк С.И., Кацал В.А.
Ключов1 слова: жовчний перитожт, жовтяниця, д1агностична програма, тактика лкування
У статт1 наведен! результати обстеження i лкування пюляоперацшного жовчного перитонпу у 47 хворих з обтурацшною жовтяницею непухлинного генезу. Показаниями для повторних оперативних втручань були TexHi4Hi помилки виконання первинних операцш на тл1 важкоТ супутньоТ патологи. У д1агностичний алгоритм входили клшнж, лабораторж, ¡нструментальж методи дослщження. У лкуванж пюляоперацмного перитонпу застосовувалася релапаротомп та MiHiiHBa3iBHi оперативж втручання.
Summary
THE POSTOPERATIVE BILIARYPERITONITIS IN PATIENTS WITH NON TUMOR JAUNDICE .
Godlevskiy A.I., Squint A.A., Savolyuk S.I., Kacal V.A.
Key words: biliary peritonitis, jaundice, diagnostic tools, treatment,
The article shows the results of examination and treatment of postoperative biliary peritonitis in 47 patients with nontumor jaundice. Technical errors in performing basic operations on a background of severe concomitant diseases were considered to be indications for repeated surgical interventions. Diagnostic algorithm includes clinical, laboratory, instrumental methods. In the treatment of postoperative peritonitis we applied relaparotomy, miniinvazive and surgical interventions.
Tom 9, Выпуск 1
57
