Послеоперационные поражения органов желудочно-кишечного тракта в урологии: анализ реальной клинической практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

S Медицинская помощь

ш

X

<

о. х о о

tt <

о. d

о

ш ш

ш ц,

со <

о.

< *

о

58

Послеоперационные поражения органов желудочно-кишечного тракта в урологии: анализ реальной клинической практики

О.А. Мисякова1, С.К. Яровой2, Э.Я. Ромазанов2

1 Городская клиническая больница №57, Москва, Россия

2 ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ», Москва, Россия

Цель исследования: изучить распространенность заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов урологического профиля.

Материалы и методы: ретроспективный анализ результатов 1960 эзофагогастродуоденоскопий, выполненных в Городской клинической урологической больнице (ГКУБ) №47 за период 2004—2010 гг.

Результаты: эзогофагогастродуоденоскопия в ГКУБ №47 выполняется в среднем 3,8 % пациентов, при этом острые эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ выявляются у 50,7 % обследованных. Чаще всего острые эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела ЖКТ встречаются при аденоме простаты и новообразованиях простаты, почки, мочевого пузыря, а также при нефролитиазе, осложненном активным пиелонефритом, - на долю этих патологий приходится 94,4 % всех выявленных обострений язвенной болезни и стрессовых язв. Наибольший риск язвенных осложнений сопровождает цистэктомию, простатэктомию, нефроэктомию, выполняемые по онкологическим показаниям (соответственно 59,6 %, 53,7 %, 18,2 %).

Заключение: органоуносящие онкоурологические вмешательства сопровождаются высокой вероятностью послеоперационных язвенных осложнений, однако и само злокачественное новообразование выступает здесь отдельным значимым фактором риска.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: обострение язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, острая стрессовая язва, урологические операции.

CL

О

LO -О

m

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

ВВЕДЕНИЕ

Причинно-следственная связь между обострениями язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки и стрессами была известна еще клиницистам позапрошлого века. В те годы лечение этой болезни в основном сводилось к диетическим ограничениям и применению антацидов. В условиях ограниченных возможностей фармакотерапии особое внимание уделялось охранительному режиму, т.е. исключению не только стрессов, но и вообще сколько-нибудь существенных нагрузок, в том числе и эмоциональных.

Согласно современным рекомендациям, обострение язвенной болезни, не сопровождающееся острыми хирургическими осложнениями - кровотечением или перфорацией, уже не является показанием к строгому постельному режиму, однако стресс по-прежнему считается важнейшим этиологическим фактором этого заболевания [1].

Оперативное вмешательство является стрессом, который создает предпосылки для развития эрозив-но-язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ. Особенно неблагоприятно сочетание нескольких факторов - значительной по объему операционной травмы, кровопотери и системных расстройств гемодинамики. В такой ситуации, наряду с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возможно развитие так называемых стрессовых язв и эрозий

у лиц с ранее условно здоровым ЖКТ. В условиях нарушенной системной гемодинамики и гемокоагуля-ции, приводящих к ишемии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенные дефекты имеют тенденцию к быстрому распространению как по периметру, так и вглубь стенки органа, что сопровождается высоким риском желудочно-кишечных кровотечений [2-4]. Применение в послеоперационном периоде нестероидных противовоспалительных средств с целью обезболивания, особенно в высоких дозах, только усугубляет ситуацию, так как эта группа лекарств обладает доказанной гастротоксичностью [5].

Проблема профилактики стрессовых язв верхних отделов ЖКТ никогда не была приоритетной для урологии. Пациенты, страдающие язвенной болезнью, получали урологическую помощь на фоне ранее назначенной им терапии, а стрессовые язвы были редки главным образом из-за преобладания оперативных вмешательств небольшого объема. Однако в последние годы в связи с развитием оперативной техники и разработкой высокотехнологичных методов лечения появилась возможность оказывать урологическую помощь более тяжелым категориям пациентов, имеющих множественную сопутствующую патологию. Кроме того, существенно возрос и объем оперативных вмешательств, особенно по онкологическим показаниям. Как следствие, проблема поражения органов

ЖКТ у урологических больных стала приобретать всё большую актуальность.

Наряду с медицинскими аспектами немаловажную роль в актуализации данной проблемы сыграла и современная система финансирования лечебно-диагностического процесса, при которой любые осложнения как основного. так и сопутствующих заболеваний, вне зависимости от их потенциальной предотвратимости, почти не оплачиваются. Лечение осложнений, в том числе и язвенных, возникших в ходе лечения урологических больных, стало проблемой самого ЛПУ

В сложившихся условиях, несмотря на отсутствие нормативной базы, все ведущие урологические клиники стали разрабатывать внутренние протоколы противоязвенной профилактики. Стоит отметить, что в общей хирургии вопросы профилактики язвенных осложнений разработаны лучше, и периодически приходится наблюдать попытки копирования этих методик применительно к урологическим пациентам. Вполне очевидно, что этот путь является малопродуктивным.

На сегодняшний день медикаментозная профилактика стрессовых язв и обострения язвенной болезни проводится практически во всех ЛПУ, выполняющих значительные по объему операции по поводу мочекаменной болезни, аномалий развития и новообразований органов мочеполовой системы, а также реконструктивные вмешательства с применением сегментов кишечника. Однако качество профилактической работы зачастую бывает неудовлетворительным, нередки ситуации, когда противоязвенная профилактика проводится хаотично, сопровождаясь полипрагмазией, необоснованным назначением дорогостоящих медикаментов и диагностических вмешательств, а также лекарственных средств с недоказанной эффективностью.

Для оценки реальной клинической практики нами проведено исследование частоты, распространенности и связи язвенных осложнений с основными урологическими нозологиями и оперативными вмешательствами в монопрофильной урологической клинике - Городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов 8346 оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы и 1960 эзофагогастродуоденоскопий, выполненных в ГКУБ №47 за период 2004-2010 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Эзофагогастродуоденоскопия в урологическом стационаре

В 2004 г. в ГКУБ №47 была закуплена медицинская аппаратура, позволяющая проводить лечебно-диагностическую эзофагогастродуоденоскопию, и сфор-

мировано соответствующее подразделение, которое с первых дней своего существования полностью обеспечивало потребности клиники в этом исследовании. В среднем в год выполнялось 285 исследований, что соответствует 3,8 % от общего числа больных, пролеченных в течение года (практически 7500 человек в год). Динамика изменения относительного количества пациентов, перенесших эзофагогастродуоденоско-пию, отражена на рис. 1. За период наблюдения доля больных, которым было проведено данное исследование, увеличилась с 3,1 до 4,9 %, т.е. в 1,6 раза. Рост числа выполненных за год исследований пришелся в основном на 2006-2008 гг., в дальнейшем эта цифра практически стабилизировалась.

Для оценки адекватности работы данной службы были проанализированы результаты проведенных исследований. Показаниями к эзофагогастродуоде-носкопии, выполнявшейся при подготовке к плановому оперативному лечению, служили: клинические проявления обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы острой стрессовой язвы или эрозии, желудочно-кишечное кровотечение, а также сведения о наличии у пациента язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («язвенный анамнез»).

Всего за период 2004-2010 гг. было выполнено 1960 исследований. На рис. 2 представлено распределение частоты встречаемости различных заболеваний органов ЖКТ у урологических больных по результатам проведенных эзофагогастродуоденоскопий. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки было выявлено у 39,5 % обследованных, острые стрессовые язвы и эрозии (без предшествующего язвенного анамнеза) - у 10,4 % больных. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также хронический гастродуоденит в стадии ремиссии были обнаружены, соответственно, у 28,8 и 20,3 % пациентов. Прочие заболевания органов ЖКТ встречались редко - среди них впервые выявленные новообразования верхних отделов ЖКТ (0,2 %) и синдром Мэллори-Вейса (0,8 %). Таким образом, острая и неотложная патология желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки выявлялась практически с той же частотой, что и хроническая (50,7 и 49,3 %, соответственно).

Как уже отмечалось, при отсутствии явных клинических проявлений открытой язвы или желудочно-кишечного кровотечения, основным показанием к проведению эзофагогастродуоденоскопии служил «язвенный анамнез», т.е. ранее имевшее место обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или эрозивный гастрит/гастродуо-денит. Плановое исследование на предоперационном этапе позволяло отсеять пациентов, имеющих открытые язвы или эрозии со скудной симптоматикой или

59

ш

X

<

о. х о о

ш <

о. ч

о

ш ш

ш ^

со <

о.

< *

о

60

Рис. 1. Относительное количество (%) урологических больных, перенесших эзо-фагогастродуоденоскопию (ГКУБ №47, 2004-2010 гг.).

вовсе бессимптомные, и тем самым уменьшить вероятность желудочно-кишечных кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Для оценки реальной эффективности такой тактики представлялось важным определить долю больных, которые по результатам эзофагогастродуоденоскопии находились в состоянии ремиссии и впоследствии перенесли оперативное лечение основного урологического заболевания. Согласно нашим расчетам, таких пациентов было 393, что составляет лишь 40,9 % от общего числа больных, имевших ремиссию язвенной болезни или хронический гастродуоденит.

Относительно низкий процент оперированных пациентов (40,9 %) может свидетельствовать об излишнем расширении показаний к эзофагогастродуодено-скопии или о тенденции к преждевременному назначению этого исследования. Поясним последний пункт. Эзофагогастродуоденоскопия является сравнительно трудоемкой процедурой, не входящей в действующие стандарты оказания стационарной урологической по-

мощи, поэтому расходы, которые несет клиника, выполняя указанное исследование, страховой компанией не оплачиваются. Отсюда вполне понятное стремление ограничить число этих процедур. Урологический пациент, страдающий язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, может быть снят с планового оперативного лечения не только по поводу открытой язвы, но и в связи с другими сопутствующими заболеваниями, среди которых лидирующее положение занимает ишемическая болезнь сердца. Следовательно, если эзофагогастродуоденоскопия, назначаемая пациентам с сочетанной патологией, будет проводиться на завершающем этапе предоперационного обследования, это позволит значительно уменьшить расходы на содержание этой диагностической службы за счет сокращения числа напрасно сделанных (оказавшихся ненужными) исследований. Здесь требуется регламентация, пусть даже на уровне администрации ЛПУ. Например, пожилым пациентам с множественной сопутствующей патологией можно

О-

О ш _0 т

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

Рис. 2. Результаты эзофаго-гастродуоденоскопии, проведенной у 1960 урологических больных (ГКУБ №47, 2004-2010 гг.).

Рис. 3. Распределение случаев обострения язвенной болезни и острых стрессовых язв/эрозий по урологическим нозологиям (общее число случаев - 977; ГКУБ №47, 2004-2010 гг.)

назначать эзофагогастродуоденоскопию только после предварительного заключения кардиолога о возможности оперативного вмешательства.

Распределение язвенных осложнений по урологическим нозологиям

Была изучено общее распределение выявленных в ГКУБ №47 язвенных осложнений по урологическим нозологиям (рис. 3). Наиболее часто открытые язвы и эрозии обнаруживались на фоне аденомы (доброкачественной гиперплазии) предстательной железы (21,1 %), нефролитиаза, осложненного обострением хронического обструктивного пиелонефрита (23,9 %), а также при новообразованиях почки (19,5 %). Несколько реже - при раке простаты (15,3 %) и новообразованиях мочевого пузыря (14,6 %). Всего на долю пяти перечисленных клинических ситуаций приходится 94,4 % язвенных осложнений. При других урологических но-зологиях (острый необструктивный пиелонефрит, различные формы простатита, орхита, эпидидимита и т.д.) язвенные осложнения встречаются довольно редко.

Оценка риска язвенных осложнений при различных урологических вмешательствах

Развитие язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки у урологических больных, не связанное с оперативным вмешательством, наблюдается нечасто - обычно на фоне крайне тяжелого, угрожающего жизни течения основного заболевания, например в случаях бактериотоксического шока при гнойно-деструктивных поражениях паренхиматозных органов мочеполовой системы. В большинстве случаев обострение язвенной болезни, а также острые стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняют не течение урологических заболеваний, а оперативные вмешательства.

Для оценки этого аспекта урологической помощи было использовано другое распределение частот язвенных осложнений - в зависимости не от урологического диагноза, а от выполненного оперативного вмешательства (рис. 4). Обнаружено, что 41 % зарегистрированных язвенных осложнений развился на фоне сравнительно малоинвазивных эндоскопических

61

Рис. 4. Распределение случаев обострения язвенной болезни и острых стрессовых язв/эрозий по видам урологических операций (общее число случаев - 876; ГКУБ №47, 2004-2010 гг.)

Таблица 1. Распределение язвенных осложнений в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства

Вид операции Число операций Число язвенных осложнений Доля от общего числа язвенных осложнений, %

ТУР простаты, уретры, мочевого пузыря по онкологическим показаниям 2362 231 26,4

ТУР простаты, уретры, мочевого пузыря по неонкологическим показаниям 1006 137 15,6

Открытые операции на простате и уретре 535 55 6,3

Нефрэктомия, резекция почки по неонкологическим показаниям 274 42 4,8

Нефрэктомия, резекция почки по онкологическим показаниям 401 73 8,3

Радикальная простатэктомия 337 181 20,7

Открытые органосохраняющие вмешательства по поводу МКБ, стриктур ЛМС 708 93 10,6

Эндоскопические органосохраняющие вмешательства по поводу МКБ, стриктур ЛМС 1322 25 2,9

Цистэктомия с деривацией мочи любым методом, а также расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря 57 35 3,9

Операции на органах мошонки и половом члене 1344 5 0,6

Ш

X

<

о.

X

о о

ш <

о. ч

о

ш ш

ш ^

со <

о.

< *

о

62

Примечание.

МКБ - мочекаменная болезнь, ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент почки, ТУР - трансуретральная резекция.

вмешательств на уретре, простате и мочевом пузыре; 21 % - после проведения радикальной простатэкто-мии; 14 % - на фоне органосохраняющих операций по поводу мочекаменной болезни, стриктур мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента; 13 % - после нефрэктомии и резекции почки; 6 % - на фоне открытых вмешательств на простате и уретре; 4 % - на фоне цистэктомии и различных видов кишечной пластики мочевого пузыря; оставшийся 1 % язвенных осложнений приходится на андрологические вмешательства.

В табл. 1 представлено более подробное распределение числа зарегистрированных язвенных осложнений в зависимости от вида оперативного лечения. Лидирующее положение занимают эндоскопические манипуляции на уретре, простате, мочевом пузыре по неонкологическим показаниям (26,4 %) и радикаль-

ная простатэктомия (20,7 %), т.е., как ни странно, два крайних варианта по объему операционной травмы -наименее и наиболее травматичные вмешательства.

Парадоксальность этих результатов связана с тем, что они не в полной мере отражают реальную ситуацию, поскольку не была учтена частота проведения каждого вида операции. Требовалось оценить общий риск развития язвенных осложнений применительно к каждой из выделенных групп урологических вмешательств. Для этого абсолютное число зарегистрированных язвенных осложнений (см. табл. 1) было разделено на количество проведенных за изучаемый период операций соответствующего вида.

Результаты расчета представлены на рис. 5. Наиболее угрожающими в отношении развития обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

О-

О ш _0 т

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

Рис. 5. Риск развития язвенных осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы (общее число оперативных вмешательств - 8346; ГКУБ №47, 2004-2010 гг.).

МКБ - мочекаменная болезнь ЛМС - лоханочно-мочеточ-никовый сегмент (место перехода почечной лоханки в мочеточник)

кишки, а также острых стрессовых язв и эрозий являются травматичные органоуносящие операции, выполняемые по онкологическим показаниям - радикальные простатэктомия и цистэктомия. Необходимо отметить, что цистэктомия по онкологическим показаниям практически всегда сопряжена с простатэкто-мией и везикулэктомией (у мужчин), а в ряде случаев - с уретрэктомией и лимфаденэктомией. Удаление мочевого пузыря предполагает одновременное решение вопроса о деривации мочи. Выведение мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия) выполняется лишь у наиболее отягощенных пациентов, так как при этом виде оперативного вмешательства высока вероятность рецидивирующего восходящего пиелонефрита и быстрого развития почечной недостаточности. Кроме того, страдает и качество жизни пациентов.

Обычно мочеточники пересаживают в изолированный сегмент кишки (операция Бриккера) или в резервуар, который моделируется из различных отделов кишечника (ортотопическая или гетеротопическая пластика мочевого пузыря). В последнем случае возможно как формирование катетеризационной стомы, так и восстановление самостоятельного мочеиспускания через уретру [6]. Можно сказать, что цистэктомия со всеми необходимыми дополнениями - наиболее травматичное оперативное вмешательство в урологии. Риск язвенных осложнений при ней крайне высок - 59,6 %.

Радикальная простатэктомия тоже является травматичной операцией. Сопряженная с ней высокая вероятность язвенных осложнений (53,7 %) обусловлена, по-видимому, не столько травмой, сколько значительной интраоперационной кровопотерей из венозных сплетений, которые приходится пересекать в процессе выделения простаты [6].

При остальных урологических операциях риск обострения язвенной болезни или стрессовых язв существенно ниже. Например, при операциях на почке по онкологическим показаниям он составляет 18,2 %; при открытых органосохраняющих вмешательствах по поводу мочекаменной болезни, стриктур мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента - 13,1 %. Все это весьма значительные по объему операции с существенной кровопотерей и реальной возможностью послеоперационных кровотечений, главным образом из почки. При эндоскопических вмешательствах риск язвенных осложнений не превышает 13,6 % (при раке простаты и мочевого пузыря), а в ряде случаев он менее 2 % (при трансуретральном дроблении камней мочеточника и эндопиелотомии).

При анализе полученных результатов становится очевидной еще одна закономерность. Наряду с трав-матичностью вмешательства, интраоперационной кровопотерей и вероятностью послеоперационного кровотечения, самостоятельным фактором риска яз-

венных осложнении выступает наличие злокачественного новообразования. Так, сравнение групп пациентов, перенесших нефрэктомию или резекцию почки по онкологическим и неонкологическим показаниям, а также аналогичных групп больных после трансуретральных вмешательств на уретре, простате и мочевом пузыре, показало, что наличие злокачественного новообразования коррелирует с увеличением риска язвенных осложнении 1,2-1,4 раза в зависимости от вида оперативного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ текущеИ ситуации с проведением эзофа-гогастродуоденоскопии в монопрофильном урологическом стационаре (ГКУБ №47) выявил возможность оптимизации затрат в этои области за счет разработки четких показании к этому диагностическому исследованию.

Представлены также данные, характеризующие частоту различных заболевании верхнего отдела ЖКТ при основных урологических нозологиях и оперативных вмешательствах. Отмечен высокий риск язвенных осложнении при проведении радикальных органоуносящих вмешательств по онкологическим показаниям - цистэктомии, простатэктомии, в меньшей степени при нефрэктомии. Показано, что наряду с травматичностью вмешательства и кровопотерей, существенным фактором риска является само злокачественное новообразование.

Настоящая публикация не предлагает каких-либо методик противоязвеннои профилактики, а имеет целью привлечь внимание к недостаточно изученнои проблеме, которая затрагивает интересы как клиницистов-урологов, так и организаторов здравоохранения, занимающихся вопросами лекарственного обеспечения и финансирования лечебно-диагностического процесса. Суть проблемы вполне очевидна: желудочно-кишечные кровотечения, возникающие вследствие послеоперационных эрозивно-язвенных поражении органов ЖКТ, не только негативно отражаются на состоянии пациента, но и требуют огромных финансовых и трудовых затрат, которые в современных условиях страховои медицины никем не компенсируются.

Исследования, направленные на разработку и экономическое обоснование оптимальных методик противоязвенной профилактики в урологической клинике, в настоящее время проводятся, и их результаты будут отражены в последующих публикациях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. Москва: ООО ИИЦ «КВАН»; 2009. - 173 с.

2. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Consilium medicum. 2004; №1: 29-32.

63

64

3. Столпман Н., Метц Д.С. Патофизиология и профилактика стрессовых язв у послеоперационных больных. Российский медицинский журнал. 2005; 13 (25): 1668-1674.

4. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудки и двенадцатиперстной кишки. Москва: Мед-пресс информ; 2002. - 376 с.

5. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Москва: Практика; 2006. - 1648 с.

6. Урология. Национальное руководство. Под ред. Лопаткина Н.А. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2009. - 1021 с.

Сведения об авторах:

Мисякова Оксана Анатольевна

врач-уролог Городской клинической больницы №57

Адрес для переписки:

105425, Москва, 3-я Парковая ул., д. 51 Телефон: +7 (903) 564-5814 E-mail: m.oksana-uro@mail.ru

Яровой Сергей Константинович

старший научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоц-развития РФ, д-р мед. наук

Ромазанов Эдуард Янович

врач-уролог ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ Адрес для переписки:

105425, Москва, 3-я Парковая ул., д. 51 Телефон: +7 (903) 556-3600 E-mail: dr.eduard.romazanov@yandex.ru

POLICY AND MANAGEMENT IN HEALTHCARE

Medical Care

Postoperative Gastrointestinal Organ Damage in Urology: an Analysis of the Actual Clinical Practice

O.A. Misyakova, S.K. Yarovoy, E.Ya. Romazanov

Study objective: to assess the prevalence of upper gastrointestinal disorders in urology patients.

Materials and methods: a retrospective analysis of the results of 1960 esophagogastroduodenoscopies performed in City Clinical Urological Hospital No. 47 between 2004 and 2010.

Results: on average, 3,8 % of patients in Hospital No. 47 undergo esophagogastroduodenoscopy, and erosive and ulcerating lesions of the gastrointestinal tract (GIT) are discovered in 50,7 % of those examined. Acute erosive and ulcerating lesions of the upper GIT are typically associated with prostate adenoma, tumors of the prostate, kidneys or bladder, nephrolithiasis or active aggravated pyelonephritis - together these pathologies make up 94,4 % of all detected exacerbations of peptic ulcer and stress ulcer.

Cystectomy, prostatectomy and nephrectomy performed for oncological indications are associated with the highest risk of ulceration (59,6 %, 53,7 % and 18,2 %, respectively).

Conclusion: organ-removing oncourological interventions are associated with a high risk of postoperative ulceration, but the malignant tumor itself is also a separate and significant risk factor of these complications.

KEYWORDS: exacerbation of peptic ulcer and duodenal ulcer, acute stress ulcer, urologic surgery.

CL

О

LO -0 m

X

Ш

о ^

О X

X

ш

о

X