CC BY
103
группе, во время исследования эвакуировался экссудат, разделялись рыхлые сращения, по возможности удалялись наложения фибрина. В конце восстанавливалась проходимость дренажей. При необходимости выполнялись редренирование, замена дренажных трубок на больший диаметр либо на дренажи других конструкций. Если же источник перитонита не был удален, проводилась прицельная санация анатомической области при помощи аквапуратора, что позволяло эффективно проводить прицельную санацию отграниченных гнойных полостей брюшной полости. В этих случаях по окончании исследования вводились антибиотики в выбранную анатомическую зону.
Улучшение состояния у большинства (71%) пациентов данной подгруппы зафиксировано к 3-м суткам. В эти сроки санации прекращали. У 5 (16,1%) больных улучшение наступило к 6-м суткам. Осложнения наблюдались в 71% наблюдений - у 22 больных. Летальность в данной подгруппе больных составила 12,9% (4 пациентов). Все умершие исходно имели третью степень эндогенной интоксикации и имели МИП более 30 баллов. Общая летальность в основной группе составила 18,3% - умерли 23 пациента. В целом характер осложнений и летальность в основной и контрольной группах представлены в таблице 4.
При применении визуально контролируемых методов санации брюшной полости у больных с распространенным перитонитом общая летальность снизилась в 1,9 раза (t - 3,14; р<0,05). Достоверно уменьшилось количество таких осложнений, как вну-трибрюшные абсцессы - в 3,7 раза (t - 2,49; р< 0,05); плевропульмональные (пневмонии и плевриты) - в 1,5 раза (t - 2,07; р< 0,05), сердечно-сосудистые (ОКН и ТЭЛА) - в 1,6 раза (t - 2,25; р< 0,05). Общее количество больных с осложнениями снизилось в 1,2 раза (t - 3,16; р< 0,01) (табл. 4).
В связи с патофизиологическими особенностями воспаления брюшины при распространенных формах перитонита, сопровождающихся II-III степенью эндогенной интоксикации, а также в случаях, когда МИП превышает 30 баллов, санация брюшной полости в по-
слеоперационном периоде должна быть продолжена в одном из вариантов продленной санации под визуальным контролем.
При наличии технических возможностей и при условии, что МИП не превышает 29 баллов, а эндогенная интоксикация не выше II степени, перитоне-альный лаваж под эндовидеохирургическим контролем и видеолапароскопическая повторная ревизия способны обеспечить полноценную санацию брюшной полости и являются методами выбора лечения больных с РП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байчоров Э. Х., Бондаренко А. Г., Хациев Б. Б. Лечение больных с местным ограниченным перитонитом с использованием лапароскопических санаций // Эндоскопическая хирургия. -2002. - № 2. - С. 11.
2. Буянов В. М., Родоман Г. В., Соколов А. А. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 1. - С. 13-15.
3. Каримов Ш. И., Эргашев У. Ю. Перитонеальный диализ в лечении распространенного гнойного перитонита // Хирургия. -1998. - № 4. - С. 20-21.
4. Малков И. С. Методология и технология санационной лапароскопии // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 5. - С. 34-38.
5. Маскин С. С., Коровин А. Я. Пути улучшения результатов лечения перитонита (статья) // В сб.: Лечение перитонита и его осложнений. - М.: НИИСП им. Н. В. Склифосовского, 2012. -Том 227. - С. 32-38.
6. Шаповальянц С. Г., Линденберг А. А., Федоров Е. Д., Тимофеев М. Е., Плахов Р. В., Марченко И. П. Возможности видеолапароскопической санации при распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 4. - С. 21-27.
7. Adam U., Ledwon D., Hopt U. T. Programmed lavage as a basic principle in therapy of diffuse peritonitist // Langenbecks arch chir. -1997. - № 382 (4 Suppl 1). - Р. 18-21.
8. Walsh R. M., Popovich M. J., Hoadley J. Bedside diagnostic laparoscopy and peritoneal lavage in the intensive care unit // Surg. endoscopy. - 1998. Dec. - № 12 (12). - Р. 1405-1409.
Поступила 15.03.2013
А. В. ВОРОБЕЙ12, А. Ч. ШУЛЕЙКО12, И. Н. ГРИШИН12, В. Н. ЛУРЬЕ12, Ю. Н. ОРЛОВСКИЙ12, Ю. И. ВИЖИНИС12, Ю. В. БУТРА23, Н. А. ЛАГОДИЧ23
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕЗЕКЦИОННО-ДРЕНИРУющИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Кафедра хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования; 2Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии (РЦ РХГ, КП и ЛХ); 3Минская областная клиническая больница, Беларусь, 223052, Минские область и район, д. Боровляны, ул. 40 лет Победы, 18—8, тел. +375172652213. E-mail: varabeiproct@tut.by
Проведен анализ результатов хирургического лечения 495 пациентов с хроническим панкреатитом в клинике. У 262 выполнены дренирующие операции, у 66 - резекционно-дренирующие, у 37 - резекционные. Современные резекционно-дре-нирующие операции с применением лазерных технологий успешно применены у 28 пациентов. Обоснована эффективность применения лазерных технологий при проксимальных резекциях поджелудочной железы. Двухбаллонная энтероскопия позволила диагностировать специфические осложнения после резекционно-дренирующих операций. Миниинвазивные вме-
шательства выполнены у 6 пациентов, а использование лазера позволило расширить объем выполняемых оперативных процедур.
Ключевые слова: хронический панкреатит, энтероскопия, осложнения анастомоза, хирургический лазер.
A. V. VOROBEY12, A. Ch. SHULEIKO12, I. N. GRISHIN12, V. N. LURIE12, Iu. N. ORLOVSKI12, Ju. I. VIGINIS12, Iu. V. BUTRA23, N. A. LAGODICH23
POSTOPERATIVE COMPLICATION RESECTIONS AND DRAINAGE OF PANCREAS BY PATIENTS
WITH CHRONIC PANCREATITIS
1 Chair of surgery Belorussian medical academy; 2Republican center of reconstructive surgical gastroenterology, coloproctology and laser surgery;
3Minsk regional hospital, Belorussia, 223052, Minsk region, Borovliani, 40-Let Pobedi str.,18-8, tel. +375172652213. E-mail: varabeiproct@tut.by
The results of surgical treatment 495 patients with chronic pancreatitis for 20-year term in clinic by studied. The modern operations with using lazer technology, successfully aplying beside 28 patients. Motivated efficiency of the using lazer technology at proxymal resection pancreas. The specific complications are diagnosed after operation.
Key words: chronic pancreatitis, specific complications, surgical lazer.
Введение
Под хроническим панкреатитом (ХП) понимают воспалительный процесс, который приводит к прогрессирующей и необратимой деструкции экзокринных и эндокринных клеток поджелудочной железы (ПЖ) с последующим замещением их фиброзной тканью, необратимым изменением протоковой системы [6, 7, 11]. Актуальность проблемы выбора метода лечения ХП и его осложнений определяется все возрастающей частотой заболеваемости ХП [2, 3, 9, 14]. Для лечения ХП применяются 3 основные группы хирургических операций: резекционные, дренирующие и резекцион-но-дренирующие. Наиболее эффективными в коррекции осложнений хронического панкреатита признаны резекционно-дренирующие операции [6, 13, 15]. Тем не менее при выполнении этих операций не всегда верно оценивается роль конкрементов в протоковой системе ПЖ, и, соответственно, проводится коррекция центральной и периферической (ранее обозначалась как тканевая) панкреатической протоковой гипертен-зии. Несмотря на длительность использования данных типов операций, совершенствование хирургических технологий, летальность составляет 1-3%, а уровень послеоперационных осложнений может достигать 20-40% [5, 10]. Данные операции имеют свои специфические осложнения. Наиболее опасными, безусловно, являются желудочно-кишечные кровотечения из зоны панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА) и несостоятельность ПЕА, которые зачастую сочетаются и сопровождаются летальностью до 60% случаев. Поиск новых подходов в обеспечении гемостаза после резекции ПЖ и методов профилактики несостоятельности ПЕА являются актуальной проблемой хирургии. Биологические ткани после лазерного рассечения имеют меньшую глубину некроза и теплового повреждения и обладают способностью к быстрому заживлению с короткой фазой воспаления [1, 4]. Кроме того, остается много недостаточно изученных проблем, касающихся длительности и адекватности функционирования наложенных ПЕА при различных типах операций. С появлением технологии двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) возникают новые возможности для визуальной оценки
функционирования панкреатодигестивного соустья, использования мини-инвазивных эндоскопических вмешательств в коррекции возникших осложнений. Имеются сообщения относительно проведения эндоскопии тонкой кишки с ее измененной анатомией после различных реконструктивных операций, в том числе после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) [8, 12]. Кроме того, имеются возможности выполнения мини-инвазив-ных ДБЭ-процедур: баллонной дилатации, стентиро-вания, аргоноплазменной и лазерной вапоризации, а также биопсии.
Материалы и методы
С 1990 по 2013 г. в РЦРХГ, КП и ЛХ оперировано 875 пациентов с ХП. У них выполнены 59 резекционных операций (ПДР - 23, дистальная резекция - 31, в т. ч. 5 - с дистальным панкреатоеюноанастомозом, центральная резекция - 5). Произведено 580 дренирующих операций, 73 различных модификаций желче-отводящих операций при билиарной гипертензии, 27 операций при дуоденальной непроходимости (ГЭА -22, дуоденоеюностомия - 5), 44 операции по поводу ложных аневризм артерий зоны ПЖ. В 2010 г. в центре внедрены современные резекционно-дренирующие операции (n=108): операция Frey - 7, операция Izbicki -2, Бернская модификация операции Beger - 99, в т. ч. в сочетании с продольной панкреатовирсунгоеюносто-мией - 30, V-образным иссечением тела ПЖ по Izbicki -8, лазерной цилиндрической вирсунгэктомией - 10. При этом в 35 случаях выполнена супрапапиллярная холе-дохопанкреатостомия (ХПС). Из них 83 (76,9%) были повторными, 27 (25%) пациентов оперированы два и более раз. В структуре предыдущих операций 36,4% выполнено по поводу острого панкреатита, 22,7% -дренирования панкреатических кист, 18,2% - панкре-атовирсунгоеюностомии на петле по Roux, 22,7% -операции на желчных путях и желудке. Все пациенты имели панкреатическую гипертензию, в 47,2% - били-арную (51 пациент), в 50,9% - портальную, в 23,1% -явления дуоденальной непроходимости. У 92,6% больных явления билиарной и портальной гипертен-зиии и дуоденальной непроходимости сочетались.
У 90,9% пациентов выявлены конкременты в протоко-вой системе ПЖ.
Все повторные операции выполнялись под общей анестезией из срединного или поперечного разреза. Сначала производили висцеролиз, холецистэктомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки ПЖ по Кохеру. При наличии ПЕА петлю тонкой кишки по Roux отделяли от ткани ПЖ. Выделение головки железы выполняли с лигированием желудочно-саль-никовых сосудов по нижнему краю головки железы, вскрывали в области перешейка вирсунгов проток, при наличии его стенозов проводили продольную вир-сунготомию. При узком протоке в сочетании с выраженными фиброзными и кальцифицирующими изменениями тела ПЖ проводили V-образное иссечение ее тела по Izbicki или лазерное иссечение главного панкреатического протока в теле железы вместе с тканью железы вокруг протока - «цилиндрическая вир-сунгэктомия» (n=10) (патент Республики Беларусь). Далее с помощью коагулятора или хирургического лазера единым блоком проводили локальную резекцию головки железы в случае выполнения операции Frey или субтотальную - при выполнении Бернского варианта операции Beger. Резекцию паренхимы головки и тела ПЖ выполняли двумя методами: традиционно с использованием моно- и биполярной коагуляции с дополнительным лигированием ветвей панкреатодуо-денальных артерий (n=73) и с высокоэнергетическим трехволновым лазером «МУЛ-хирург» (n=35) производства Республики Беларусь. В аппарате применена лазерная система, позволяющая осуществлять работу на трех различных длинах волн (1,06, 1,32, 1,44 нкм), генерируемых одним генератором с выходной средней мощностью до 100 Вт с возможностью их быстрого переключения. При выполнении резекции ПЖ, как правило, использовали лазерное излучение с длиной волны 1,32 мкм и мощностью 36-45 Вт в режиме коагуляции. При наличии билиарной гипертензии проводили выделение интрапанкреатической части холедоха из рубцовых сращений (n=10), в 35 случаях на зонде Долиотти, проведенном через культю пузырного протока, раскрывали интрапанкреатическую часть холедоха перед зоной стриктуры, проводили пластику холедоха путем формирования ХПС однорядным непрерывным швом рассасывающейся мононитью 5/0. В 18 случаях из них применяли дренирование зоны ХПС через культю пузырного протока.
При первичных операциях подготавливали и проводили позадиободочно петлю тощей кишки по Roux с наложением ПЕА вдоль всего среза тела и головки ПЖ однорядным непрерывным швом рассасывающейся мононитью 3/0. Формировали межкишечный анастомоз по Roux однорядным непрерывным швом нерассасы-вающейся мононитью. При повторных операциях использовали имевшуюся петлю по Roux либо ее резецировали и готовили новую петлю.
Результаты
Послеоперационные осложнения в анализируемой группе пациентов (n=875) составили 18,3%, послеоперационная летальность - 3,6%. Наибольший уровень летальности имелся в группе пациентов после резекционных (14%) и «открытых» операций по поводу постпанкреонекротических артериальных псевдоаневризм (40%). В случаях выполнения рентгенэндо-васкулярных вмешательств при артериальных ложных аневризмах, после дренирующих и резекционно-дре-нирующих операций смертельных исходов не было.
При выполнении повторных резекционно-дрениру-ющих операций после первичных продольных панкре-атоеюноанастомозов во всех случаях (n=7) выявлено, что анастомозы зарубцевались и связь протоковой системы ПЖ с просветом кишки отсутствует. В ходе выполнения резекционно-дренирующих операций (n=108) существенных осложнений не отмечено. Один из вариантов представлен на рисунке 1.
В послеоперационном периоде осложнения отмечены в 14,8% (n=16). Отмечено 7 случаев желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) из зоны ПЕА, из них в 3 наблюдениях причиной кровотечений явился ограниченный ишемический коагуляционный некроз медиальной стенки ДПК с формированием фистулы между последней и полостью ПЕА. В 4 случаях кровотечения были из зоны резекции ПЖ (в 3 случаях выполнены ре-лапаротомии - остановка кровотечения прошиванием, в 1 случае проведена успешная ангиоэмболизация кровоточащей веточки нижней панкреатодуоденальной артерии (рис. 2). Выполнена одна релапаротомия по поводу несостоятельности ПЕА - произведено дополнительное ушивание.
В отдаленном послеоперационном периоде (через 5 мес.) отмечено специфическое осложнение - стриктура ХПС, потребовавшая наложения дополнительного ГЕА на той же петле по Roux. Еще в одном случае
Рис. 1. Вариант ПЕА с включением в общий анастомоз культи двенадцатиперстной кишки: а - схема резекции головки ПЖ и культи ДПК, б - схема формирования панкреатикодуоденоеюностомии и ХПС на петле по Roux, в - фото конечного вида сформированного анастомоза (1 - петля тощей кишки по Roux , 2 - культя ДПК)
Рис. 2. Ангиография верхнебрыжеечной артерии: а) до эм-болизации; б) после эмболизации (1 - верхнебрыжеечная артерия; 2 - нижняя панкреатодуоденальная артерия; 3 - аневризма)
частичная несостоятельность ХПС с желчеистечением по дренажам и панкреатическая фистула во втором лечены консервативно. Всего релапаротомии выполнены в восьми случаях (7,4%), летальных исходов нет.
Использование лазерного иссечения головки ПЖ при выполнении резекционно-дренирующих операций позволило обеспечить стойкий, надежный гемостаз, уменьшить объем кровопотери при выполнении резекции головки ПЖ. Послеоперационные осложнения при электрохирургической технике резекции ПЖ развились в достоверно большем количестве случаев (17,8%), чем при лазерной технологии резекции ПЖ (8,6%), р<0,05 (табл. 1). Особенно важным представляется то обстоятельство, что при лазерных резекциях ПЖ не было послеоперационных ЖКК и несостоятельности ПЕА. В одном случае ХПС была сформирована при выполнении операции Frey - через 3 мес. ГЕА на существующей петле по Roux в связи со стриктурой.
Во втором в послеоперационном периоде развилась частичная несостоятельность ХПС с желчеистечением по дренажам, лечена консервативно. Результат операции с применением лазерного излучения представлен на рисунке 3.
Рис. 3. Фистулография: после выполнения Бернского варианта операции Бегера с лазерной вирсунгэктомией в области тела ПЖ: 1 - билиарное дерево; 2 - зона ПЕА; 3 - контрастированы протоки 2-3-го порядка
Антеградный осмотр ПЕА через петлю тощей кишки по Roux был проведен 14 пациентам с использованием ДБЭ. Ранее этим пациентам в лечебных учреждениях Республики Беларусь были выполнены дренирующие (6 наблюдений), резекционно-дренирующие (6 наблюдений) операции на ПЖ по поводу ХП и ПДР по Whipple (2 наблюдения) - по поводу псевдотумороз-ного панкреатита и опухолей головки ПЖ. Сроки выполнения ДБЭ после первичной операции составили от 3 до 24 месяцев. Осмотреть зону ПЕА удалось у 11 (85%) из 13 пациентов. При выполнении ДБЭ были выявлены следующие поздние осложнения: стриктура
Сравнение результатов электрокоагуляционного и лазерного методов
резекции поджелудочной железы
Способ резекции ПЖ Электро-коагуляционный Лазерный Всего
Количество операций 73 35 108
Время резекции, мин 55±16 42±12 51±14
Кровопотеря, мл 311±41 89±28 204±34
Гемостаз Требуется дополнительное лигирование Полный
Коагуляционный струп Грубый, глубокий Нежный, поверхностный
Послеоперационные осложнения 13 (17,8%) 3 (8,6%) р<0,05 16 (14,8%)
Ограниченный некроз ДПК 3 - 3 (2,8%)
Стриктура ХПС 1 - 1 (0,9%)
Послеоперационные кровотечения из ложа ПЖ 4 - 4 (3,7%)
Панкреатическая фистула - 1 1 (0,9%)
Несостоятельность ПЕА 1 - 1 (0,9%)
Ишемический оментит 1 - 1 (0,9%)
Инфицирование послеоперационной раны 1 1 2 (1,9%)
Перфорация ДПК - 1 1 (0,9%)
П/о желтуха 1 - 1 (0,9%)
Несостоятельность ХПС 1 - 1 (0,9%)
Несостоятельность ХДА 1 - 1 (0,9%)
Релапаротомия 7 1 8 (7,4%)
ПЕА после операции Partington-Rochelle - 2, стриктура ХПС после операции Frey - 1, несостоятельность ПЕА после Бернского варианта операции Beger - 1, остаточные конкременты в области ПЕА - 2. Выполнены хирургические манипуляции: биопсия зоны ПЕА, лазерная литотрипсия остаточных конкрементов зоны ПЕА, лазерная реканализация стриктуры холедохо-пластики. В представленном наблюдении выявлена несостоятельность ПЕА с формированием абсцесса в сальниковой сумке после операции Beger (Бернский вариант). Визуальные данные ДБЭ были подтверждены фистулографией (рис. 4).
Рис. 4. а) ДБЭ: несостоятельность ПЕА (указана стрелкой), б) фистулография: несостоятельность ПЕА (1 - абсцесс сальниковой сумки, 2 - вирсунгов проток, 3 - отводящая петля по Roux)
Вызывают дискуссию термины «кальцифицирую-щий» панкреатит, «кальцификация» или «кальциноз» железы, подразумевающие кальцификацию ткани ПЖ после очагового панкреонекроза. По нашему мнению, очаги кальцификации в железе практически всегда являются конкрементами в периферической протоковой системе, которые вследствие своей «коралловидной» формы не извлекаются из протоков механически, а после традиционных резекций головки и тела ПЖ никогда самостоятельно не выпадают из протоков в просвет ПЕА (рис. 5).
Рис. 5. Остроконечные края конкрементов: а - при ДБЭ; б - периферический панкреатолит
При проведении резекции ткани железы с помощью лазерного излучения по ходу рассечения через имеющийся конкремент наступает эффект литотрипсии последнего, сопровождающийся характерным звуком. Это позволяло визуализировать даже небольшие конкременты, после извлечения или разрушения которых всегда определялся тот или иной панкреатический проток 2-3-го порядка со свободным отхождением панкреатического сока. Кроме того, мягкий струп на срезе ПЖ после ее лазерной резекции позволяет фрагментам конкрементов в послеоперационном периоде выпадать в просвет ПЕА и затем мигрировать через петлю по Roux в кишечник. После этого восстанавливается отток панкреатического сока в просвет ПЕА, т. е. ликвидируется «периферическая панкреатическая протоковая гипертензия» и исчезает хроническая абдоминалгия.
Присутствие конкрементов в протоковой системе ПЖ традиционно определяется термином «вирсунго-литиаз». Однако, по нашему мнению, этот термин неточен ввиду того, что конкременты находятся не только в вирсунговом протоке, но и в других магистральных протоках: санториниевом и протоке крючковидного отростка, а также выявлены нами в протоках второго-третьего порядка. Возможно, корректнее это явление обозначить более общим термином - «панкреатодук-толитиаз», а сами конкременты - «панкреатолитами».
В связи с вышеизложенным предлагаем следующую классификацию «панкреатодуктолитиаза»:
A. По локализации в анатомических зонах ПЖ: а) головка ПЖ; б) тело ПЖ;
в) хвост ПЖ; г) распространенный панкреатодукто-литиаз;
Б. По уровню протоков ПЖ: а) в магистральных протоках (вирсунголитиаз, санториниелитиаз, унцинатоли-тиаз); б) в протоках 2-3-го порядка (трибутарилитиаз) -«кальцинаты» в прошлом понимании; в) во всей протоковой ситеме ПЖ - тотальный панкреатодуктолитиаз;
B. По клинико-морфологическим осложнениям пан-креатодуктолитиаза:
1. Стриктура протоков,
2. Хронический абдоминальный болевой синдром,
3. Панкреатическая протоковая гипертензия:
3а - магистральная;
3б - периферическая;
3в - комбинированная;
4. Кистозная протоковая трансформация;
5. Хроническое воспаление протоков (панкреа-тодуктит), фиброз паренхимы ПЖ;
6. Комбинация осложнений;
7. Остаточные (резидуальные) панкреатолиты в просвете ПЕА
Обсуждение
1. Дренирующие операции не решают проблемы коррекции всех синдромных осложнений ХП при их сочетании. Во всех 7 случаях проведения нами повторных операций после ранее выполненных продольных ПЕА было выявлено, что соустья между ПЖ и тощей кишкой зарубцевались. Эти данные были подтверждены с помощью ДБЭ.
2. Приобретенный нами опыт в хирургии ХП (особенно повторных операций на ПЖ) и первые данные ДБЭ-осмотров полости продольного ПЕА «бок в бок» позволяют утверждать, что продольная панкреато-вирсунгостомия и локальная резекция головки ПЖ позволяют ликвидировать только магистральную панкреатическую протоковую гипертензию. Поэтому операции на ПЖ при ХП, особенно повторные при сочетании его синдромальных осложнений и наличии центральной и периферической панкреатической ги-пертензии, должны включать резекцию головки ПЖ в Бернском варианте операции Beger и V-образную резекцию тела ПЖ по Izbicki или вирсунгэктомию с формированием нового единого ПЕА по краю иссечения головки и тела ПЖ с имевшейся или вновь заготовленной петлей по Roux.
3. Предлагаемая нами классификация панкреа-тодуктолитиаза объясняет причину стойкой абдоми-налгии и неудачи традиционных операций при ХП, а также позволяет патогенетически обосновать объем первичной операции: резекция головки ПЖ в Бернской модификации операции Beger, продольная панкреато-
вирсунготомия и лазерная цилиндрическая вирсунгэк-томия.
4. Лазерные резекции ПЖ достоверно снижают уровень осложнений в хирургии ХП, обеспечивая: а) полный гемостаз без дополнительного лигирования или клипирования, что сокращает время операции, уменьшает объем кровопотери; б) образующийся нежный струп на поверхности ПЖ, эффект лазерной ли-тотрипсии способствуют отхождению после операции в просвет ПЕА мелких конкрементов из tributary ducts (протоков 2-3-го порядка); в) уплотнение ткани ПЖ после лазерной резекции, что повышает надежность продольного ПЕА.
5. Формирование ПЕА «бок в бок», использование однорядного шва мононитью при их формировании при операциях на ПЖ наряду с лазерной гемостатической «обработкой» зоны резекции ПЖ позволяют минимизировать уровень несостоятельности ПЕА.
6. «Малые» желудочно-кишечные кровотечения из зоны ПЕА в раннем послеоперационном периоде подлежат консервативному лечению. Профузные («боль-шие»)кровотечения в раннем послеоперационном периоде требуют выполнения экстренной хирургической операции с проведением гемостаза кровоточащей поверхности ПЖ и реконструкцией ПЕА. При возникновении поздних кровотечений ввиду сложности доступа к зоне ПЕА перспективными являются рентгенэндова-скулярные вмешательства.
7. ДБЭ продемонстрировала большие возможности в диагностике поздних осложнений резекционно-дрениру-ющих операций на ПЖ: стриктуры и несостоятельность ПЕА, остаточные панкреатолиты в зоне ПЕА. С применением лазерных технологий расширяются операционные возможности ДБЭ, включая лазерную литотрип-сию остаточных панкреатолитов, гемостаз, рассечение стриктур, их баллонную дилатацию и стентирование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробей А. В., Шулейко А. Ч., Гришин И. Н. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом // Сборник тезисов «Актуальные проблемы хирургической панкреа-тологии». - Минск: БелМАПО, 2011. - 90 с.
2. Копчак В. М, Усенко А. Ю, Копчак К. В., Зелинский А. М. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. - К.: издательский дом «Аскания», 2011. - 139 с.
3. Ничитайло М. Е., Снопок Ю. В., Бублик И. И. Кисты и ки-стозные опухоли поджелудочной железы. - К.: Полиграфкнига, 2012. - 544 с.
4. Пархоменко Ю. Г. Особенности воспалительного процесса и заживления лазерных хирургических ран. Труды 7-го Всесоюзного съезда патологоанатомов. - Ташкент, 1983. - С. 244-246.
5. Щастный А. Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом // Новости хирургии. - 2011. - Том 19. № 3. - С. 30-43.
6. Beger H. et al. Pancreatic head resection the risk for local and systemic complications in 1315 patiens - a monoinstitutional experi-ens // Am. j. surg. - 2008. - Vol. 194. - P. 16-19.
7. Buchler M., Martignoui M., Frirss H., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis // BMC gastroenterology. - 2009. - № 93.
8. Chu Y. C, Yang C. C, Yen Y. H., et al. Double-balloon enteroscopy application in biliary tract disease - its therapeutic and diagnosis function // Gastrointest endosc. - 2008. - V. 68. № 3. -P. 585-591.
9. Di Sebastiano P., Di Mola F. F, Bockman D. E. et al. Chronic pancreatitis: the perspective of pain generation by neuroimmune interaction // Gut. - 2003. - № 52. - Р. 907-911.
10. DuvalM. K. Caudal pancreaticojejunostomy for chronic relapsing pancreatitis // Annals of surgery. - 1954. - № 140. - Р. 775-785.
11. Frey C. F., Andersen D. K. Comparison of local resection of the haed of the pancreas combinet with longitududinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreas haed (Beger proctdure) // World j. surg. -2003. - Vol. 27. - P. 1217-1230.
12. Koornstra J. J., Fry L., Monkemuller K. ERCP with balloon-assisted enteroscopy technique: A systematic review // Dig. dis. -2008. - № 26. - P. 324-329.
13. Partington R. F., Rochelle R. E. L. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct // Annals of surgery. -1960. - № 152. - Р. 1037-1042.
14. Ramesh H. Proposae for a new gradius system for chronic pancreatitis: the ABC system // Clin. gastroenterol. - 2002. -№ 35. - Р. 67-70.
15. Schneider A., LohrS., SingerM. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease // Gastroenterol. - 2007. - № 42. - Р. 1-19.
Поступила 30.03.2013
В. А. ГОРСКИИ, М. А. АГАПОВ, М. В. ХОРЕВА, И. В. ЛЕОНЕНКО
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НАЧАЛЬНОГО ПЕРИОДА ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Кафедра экспериментальной и клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова,
Россия, 117152, г. Москва, Загородное шоссе, 18а, тел. 8 (495) 952-96-77. E-mail: gorviks@yandex.ru
Начальный период панкреонекроза сопровождается попаданием в кровоток большого количества медиаторов воспаления, в частности цитокинов. Известно, что именно «цитокиновая буря» является основной причиной развития синдрома системной воспалительной реакции и в тяжелых случаях - полиорганной недостаточности. Данное исследование посвящено изучению воздействия антимедиаторной терапии на различные звенья секреции цитокинов у больных панкреонекрозом.
Ключевые слова: панкреонекроз, цитокины, антимедиаторная терапия.
