CC BY
20
© Д.Г. Королев, С.В. Козлов, Е.П. Кривощеков, О.И. Каганов, А.М. Тюлюсов, 2016
УДК 616.24-006.04-085.84
послеоперационные осложнения при проведении радиочастотной абляции у пациентов с периферическими опухолями легких
Д.Г. королев1, с.В. козлов2, о.и. каганов1,2, Е.п. кривощеков2, А.М. тюлюсов1
1ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара 2ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самара
postoperative complications of radiofrequency
ablation in patients with lung tumors
D.G. Korolev1, 5.K Kozlov2, o.l. Kaganov1,2, E.p. Krivoschekov2, A.M. Tyulyusov1
'Samara Regional Clinical Oncology Center, Samara 2Samara State Medical University, Samara
Королев денис Григорьевич - врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-927-200-35-48, e-mail: dgkorolev@yandex.ru
Korolev D.G. - interventional radiologist in Samara Regional Clinical Oncology Center
50 Solnechnaya Str., Kazan, Russian Federation, 443031, tel. +7-927-200-35-48, e-mail: dgkorolev@yandex.ru
реферат
Введение. Еще сравнительно недавно пациенты с отдаленными метастазами считались неоперабельными и могли рассчитывать только на паллиативную системную химиотерапию. Однако с появлением новых технологий и развитием малоинвазив-ных операций границы курабельности расширились. Одной из таких новых технологий, применяемой при лечении пациентов с метастатическим поражением легких, а также больных первичным раком легкого, но неоперабельных по функциональным показателям, является радиочастотная абляция. В данной статье мы проанализировали осложнения, возникающие при выполнении радиочастотной абляции.
Материал и методы. Нами проанализирована 421 радиочастотная абляция у 268 пациентов, выполненные с 2007 по 2015 гг. результаты. Осложнения развились у 78 (29,1%) пациентов. При этом осложнения 2 и 3а степени по Clavien наблюдались у 74 (27,7%) больных, а 3б и 5 степени - у 4 (1,4%) пациентов, 4 степени осложнений по Clavien зафиксировано не было. Мы оценили влияние на развитие осложнений таких факторов, как пол, возраст, морфологический вариант опухоли, одномоментное выполнение нескольких абляций, расположение и размер опухоли, сопутствующие заболевания, симультанное проведение трансторакальной биопсии, проведенные ранее лучевая и химиотерапия. Значимое влияние на частоту развития осложнений оказали только: одномоментная абляция нескольких очагов, расположение опухоли и наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких.
заключение. Радиочастотная абляция относительно безопасный метод лечения пациентов со злокачественными опухолями легких, при невозможности стандартного оперативного лечения. Пол, возраст, размер опухоли, морфологический вариант опухоли, сочетание абляции с биопсией и проведенные ранее лучевая и химиотерапия не оказывают влияние на частоту развития осложнений у данной группы больных.
Ключевые слова: радиочастотная абляция, осложнения, рак легкого, метастазы легких. Abstract.
Introduction. Recently, patients with distant metastases were considered inoperable and had to rely on palliative systemic chemotherapy. However, with the development of new technologies and minimally invasive operations the boundaries of curable have expanded. One of these new technologies used in the treatment of patients with lung neoplasm who had contraindications to the surgery is radiofrequency ablation. In this article we analyzed the complications of radiofrequency ablation. Material and methods. 421 radiofrequency ablation were performed in 268 patients from 2007 to 2015. Results. Complications occurred in 78 (29.1%) patients. Complication grade 2 and 3a (Clavien classification) were observed in 74 (27.7%) patients, and 3b and 5 - in 4 patients (1.4%). Patients with grade 4 complications were not recorded. We assessed the impact on the development of complications such factors as gender, age, morphology, multiple ablations, the location and size of the tumor, comorbidity, simultaneous transthoracic biopsy and preoperative radiation or chemotherapy. A significant impact on the complications have only: multiple ablation, the tumor localization and the chronic obstructive pulmonary disease as comorbid condition.
Conclusion. Radiofrequency ablation is a relatively safe treatment for patients with inoperable malignant tumors of the lung. Gender, age, tumor size, morphology, combination with biopsy and preoperative radiation or chemotherapy does not affect the incidence of complications.
Key words: radiofrequency ablation, complications, lung cancer, lung metastases.
Введение
Рак легкого занимает первое место в мире по смертности среди злокачественных новообразований [6]. В то же время, легкие - это вторая по частоте локализация отдаленных метастазов при различных формах рака [1]. Золотым стандартом лечения пациентов с немелкокле-точным раком легкого, а также солитарными метастазами некоторых форм рака является резекция легкого. Однако, согласно данным Bach et al., 1999 г., только 20% из вновь выявленных больных являются кандидатами для радикального оперативного лечения [5]. Основными причинами невозможности стандартного оперативного вмешательства являются сопутствующие заболевания, низкие функциональные показатели дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем, отказ пациентов от оперативного вмешательства [7]. Традиционно эта группа пациентов подвергается дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), но общая выживаемость после ДЛТ не высока и, по данным различных авторов, 3 года переживает не более 34% больных [8]. Нечастым является и солитарный характер метастазов в легких.
Альтернативным методом лечения этих пациентов является радиочастотная абляция (РЧА) опухолей легких [3]. РЧА хорошо зарекомендовала себя в лечении злокачественных новообразований печени, почек и костей, однако в лечении различных злокачественных новообразований легких этот метод относительно «молод» и различные аспекты его применения изучены недостаточно [2].
Легкое, как орган, представляет уникальную возможность для проведения РЧА. Во-первых, в легком отмечается превосходная контрастность между плотной опухолью, еще более плотным электродом и аэрированной частью легкого, что дает возможность точного позиционирования электрода. Второй особенностью легочной ткани является выраженная граница распределения энергии нагревания между опухолью и воздушной частью легкого, обусловленная разной степенью электрической проводимости, что в свою очередь позволяет хорошо контролировать повреждение здоровой легочной паренхимы. Последнее обуславливает третий плюс легкого как объекта для проведения радиочастотного лечения, а именно возможность проведения более агрессивного термического воздействия [4, 9].
Однако попытки увеличить объем операции обуславливают и большее количество осложнений. Изучение осложнений нового вмешательства, разработка способов их прогнозирования, профилактики и лечения является одним из важных этапов внедрения РЧА в алгоритм лечения больных с опухолевым поражение легких. Именно эти аспекты мы и хотели бы рассмотреть в данной статье.
Материал и методы
С 2007 по 2015 гг. в отделении рентгенохирурги-ческих методов диагностики и лечения Самарского областного клинического онкологического диспансера нами было выполнено 421 радиочастотная абляция опухолей легких у 268 пациентов, в том числе 123 радиочастотные абляции у 98 больных периферическим немелкоклеточным раком легкого.
Радиочастотная абляция выполнялась аппаратом Cool-Tip (Covidien, США). В качестве методов наведения электрода использовались: компьютерный томограф LS 16 (General Electric (GE), США), портативная рентгеновская установка С-дуга OEC 9800 Plus (GE, США), ультразвуковой аппарат Pro Focus 2202-2 (BK-Medical/США), ангиографическая установка Innova 4100IQ (GE, США) или их сочетания.
Всем пациентам на догоспитальном этапе проводилась компьютерная томография органов грудной клетки для оценки характера и распространенности процесса в легких, вовлечения в процесс лимфатических узлов средостения, УЗИ и при необходимости КТ брюшной полости и периферических лимфатических узлов. Все пациенты с диагнозом первичный рак легкого имели 1 стадию заболевания (T1-2N0M0). У всех пациентов была получена морфологическая верификация на дооперационном этапе. Материал для морфологического исследования был получен при трансторакальной биопсии (ТТБ) с последующим цитологическим и/или иммуноцитохимическим исследованием. ТТБ проводилась как амбулаторно на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара непосредственно перед радиочастотной абляцией. Распределение пациентов по результатам морфологического исследования представлено в таблице 1.
примечания: * - ЗНо - злокачественные новообразования; ** - у пациентов с метастатическим поражением легких мы разделяли пациентов по локализации первичной опухоли, а не по ее гистологическому варианту (за исключением меланомы)
Таблица 1. Распределение больных по морфологическому варианту опухоли
Морфологический вариант Количество больных
Первичный рак легкого Аденокарцинома 52 (19,4%)
Плоскоклеточный рак 35 (13,1%)
Крупноклеточный рак 6 (2,2%)
Нейроэндокринная опухоль 3 (1,2%)
Недифференцированный немелкоклеточный рак 2 (0,8%)
Всего первичный рак 98 (36,6%)
Метастазы** Колоректальный рак 64 (23,9%)
Рак молочной железы 31 (11,6%)
Рак легкого 18 (6,7%)
Рак почки 13 (4,9%)
Меланома 12 (4,5%)
ЗНО* матки 10 (3,7%)
Прочее 22 (8,2%)
Всего метастазы 170 (63,4%)
Итого 268 (100,0%)
Критерием отбора пациентов были их функциональная неоперабельность, высокий риск оперативного вмешательства и/или эндотрахеального наркоза по причине тяжелой сопутствующей патологии и отказ от проведения стандартного оперативного лечения. Все пациенты перед принятием решения о проведении РЧА осматривались группой врачей в составе: торакальный хирург, анестезиолог, терапевт, интервенционный радиолог (рентгенохирург). При необходимости привлекались врачи-консультанты: кардиолог, эндокринолог, сосудистый хирург.
Средний возраст больных составил 63,8±11,9 лет (от 44 до 88 лет). Мужчин было 151 (56,3%), женщин -117 (43,7%).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS Statistics v23 (IBM, США). Для количественных показателей рассчитывали стандартные описательные статистики в исследуемых группах — среднее значение и стандартное отклонение (о), для качественных - частотные характеристики.
Для анализа функции выживания нами использовался метод Каплана - Майера с расчетом логранго-вого критерия при сравнении показателей. Для оценки влияния на осложнения качественных показателей мы применяли критерий х2 Пирсона, при анализе за-
висимости осложнений от количественных показателей (размер, возраст) мы применяли и-критерий Манна - Уитни.
результаты исследования
Всего была проведена 421 радиочастотная абляция у 268 пациентов.
У 2-х пациентов было проведено 5 госпитализаций, у 8 - 4, у 13 пациентов - 3, и у 45 пациентов - 2 госпитализации. В то же время 29 пациентам в рамках одной госпитализации было проведено 2 радиочастотные абляции, 5 пациентам - 3, у двух больных проведено 4 РЧА за один раз и одному пациенту в течение одной госпитализации было выполнено 6 радиочастотных абляций метастазов в легких (табл. 2).
Повторные госпитализации и радиочастотные абляции у пациентов с первичным раком легкого проводились по поводу неполной абляции, рецидива в зоне абляции или появления в легких единичных метастатических очагов в процессе наблюдения. Пациентам с множественными метастазами РЧА в плановом порядке разбивалась на несколько госпитализаций для снижения негативного влияния множественных абляций на возможные осложнения.
Таблица 2. Распределение пациентов по количеству госпитализаций и количеству опухолей, пролеченных в рамках одной госпитализации*
---- 1 РЧА 2 РЧА 3 РЧА 4 РЧА 6 РЧА
' госпитализация 184 16 0 2 0
2 госпитализации 32 8 3 1 1
3 госпитализации 11 1 1 0 0
4 госпитализации 3 3 1 1 0
5 госпитализации 1 1 0 0 0
Примечание: * - при нескольких госпитализациях и множественных РЧА мы учитывали только максимальное количество РЧА в рамках одной госпитализации
Медиана общей выживаемости для первичного рака была значимо (р=0,005) выше и составила 45 месяцев (95% ДИ 32,6-57,4), для пациентов с метастазами 30 месяцев (95% ДИ 25,0-35,0). 1, 3 и 5-ти летняя выживаемость составили 89, 59 и 39% и 81, 41 и 28% соответственно.
Всего осложнения были зафиксированы у 78 (29,1%) больных. По классификации С!эу1еп осложнения распределились следующим образом: 1 степень (нет осложнений) - 190 (70,9%), 2 степень (активное медикаментозное вмешательство) - 35 (13,1%), 3а степень (осложнение, требующее дополнительного вмешательства без наркоза) - 39 (14,6%), 3б степень (вмешательства под наркозом) - 2 (0,7%), и 5 степень (смерть больного) - 2 (0,7%) пациента.
рис. 1. Компьютерная томография, легочное окно: а, б - пневмонит в зоне абляции; в - плевральный выпот; г -малый пневмоторакс
Причинами гибели пациентов стали: массивное легочное кровотечение на фоне бронхоплеврального свища - 1 пациент, ОНМК как следствие воздушной эмболии - 1 пациент.
К осложнениям 2 степени мы относили малый пневмоторакс, незначительный выпот в плевральной полости, выраженный постабляционный пнев-монит (рис. 1).
К осложнениям 3а степени мы относили пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости, выраженную подкожную эмфизему, абсцесс в зоне абляции, выраженный плеврит, эмпиему плевры (рис. 2).
К осложнениям 3б группы мы относили развитие бронхоплеврального свища (рис. 3).
рис. 2. Компьютерная томография, легочное окно: а - абсцесс; б - массивный плеврит с дренированием плевральной полости; в - эмпиема плевры слева; г - выраженная подкожная эмфизема и пневмомедиастинум
Причинами гибели пациентов (5 степень осложнений по С!эу1еп) стали: массивное легочное кровотечение на фоне бронхоплеврального свища и ОНМК как следствие воздушной эмболии.
При анализе факторов, влияющих на развитие осложнений, нами было установлено достоверное (р<0,05) увеличение количества осложнений у пациентов, которым в течении одной операции проводилась РЧА более одной опухоли легкого, у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и у пациентов с опухолями, расположенными близко к корню легкого. При этом зависимости риска развития осложнений от возраста, пола, характера опухоли (первичный рак/ метастаз), размеров опухоли, симультанного проведения трансторакальной биопсии, предоперационной химио- и/или лучевой терапии нами выявлено не было. Необходимо также отметить, что при анализе зависимости осложнений от сопутствующей патологии, нами не было отмечено значимого влияния на частоту развития осложнений наличия в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, хронических заболеваний почек и печени, сахарно-
го диабета, артериальной гипертензии, различных форм аритмии (включая имплантированный кардиостимулятор), оперативных вмешательств на легких (включая пациентов с РЧА опухоли единственного легкого). Наличие при этом ХОБЛ значимо (р=0,008) повышало риск развития осложнений.
При сочетании всех трех факторов риска (расположение в области корня, ХОБЛ, множественные РЧА) осложнения были выявлены в 100% случаев (6 пациентов). При сочетании у пациента ХОБЛ и прикорневого расположения опухоли осложнения развились у 19 пациентов из 22 (86,4%).
Купирование всех осложнений проводилось на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения (20 коек), врачами отделения. Кроме медикаментозного лечения (инфу-зионное, антибактериальное, анальгезирующее, муколитическое, противовоспалительное) при необходимости нами проводилось дренирование плевральной полости, включая проточное, бронхоскопическая санация. При развитии бронхоплев-ральных свищей у 2-х пациентов в отделении была выполнена трансбронхиальная окклюзия приводящего бронха (рис. 4).
■ т гот Нк - а^Ж
рис. 3. Компьютерная томография, легочное окно: а -томограмма до РЧА, субплевральная опухоль левого легкого; б - КТ в процессе РЧА, пациент лежит на правом боку, в опухоли виден электрод; в - КТ непосредственно после абляции, опухоль окружена участком инфильтрации легочной ткани, вследствие термического воздействия, в плевральной полости слева визуализируется незначительное количество свободного воздуха; г -6-е сутки после РЧА, визуализируется незначительное количество свободного воздуха в левой плевральной полости, виден дефект плевры - бронхоплевральная фистула и подкожная эмфизема
рис. 4. Компьютерная томография, легочное окно: а - 6-е сутки после РЧА, видна фистула, свободный воздух и подкожная эмфизема; б - 9-е сутки после РЧА, 3-и сутки после окклюзии бронхоплевральной фистулы микроспиралями; в - 3 месяца после РЧА, виден формирующийся фиброз в зоне абляции и спирали в приводящем бронхе; г - 5 лет после абляции, в зоне абляции линейный фиброз, в паренхиме легкого видны окклюзионные спирали
Выводы
1. Радиочастотная абляция является относительно безопасным способом лечения пациентов с опухолями легких, проведение которым стандартного оперативного вмешательства невозможно или нецелесообразно. Частота развития серьезных осложнений (3б-5 степень по С!эу1еп) не превышает 1,4%.
2. Расположение опухоли вблизи корня легкого, одномоментное проведение РЧА нескольких опухолей и наличие у пациента ХОБЛ достоверно увеличивают риск развития осложнений. Сочетание ХОБЛ и прикорневого расположения опухоли приводит к осложнениям у 86,4% пациентов, что позволяет считать данное сочетание относительным противопоказанием к РЧА.
3. Купирование осложнений в данной группе пациентов возможно малоинвазивными методами и, в подавляющем большинстве случаев, не требует расширенных операций.
Литература
1. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю. Радиочастотная тер-моаблация опухолей. - М.: Практическая медицина, 2015. - 191 с.
2. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Рампрабанант С. Радиочастотная аблация в онкологии // Практическая онкология. - 2007. - Т. 8, №4. - С. 219-227.
3. Каганов О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблации: дис. ... док. мед. н. - М., 2013. - 232 с.
4. Ahmed M., Liu Z., Afzal K.S. et al. Radiofrequency ablation: effect of surrounding tissue composition on coagulation necrosis in a canine tumor model // Radiology. - 2004. - 230 (3). - P. 761-767.
5. Bach P.B., Cramer L.D., Warren J.L., Begg C.B. Racial differences in the treatment ofearly-stage lung cancer// The New England Journal of Medicine. - 1999. -341 (16). - P. 1198-1205.
6. Vansteenkiste J., De Ruysscher D., Eberhardt W.E.E. et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. - 2013. - 24 (6). - P. 89-98.
7. Vansteenkiste J., Crino L., Dooms C., et al. 2nd ESMO Consensus Conference on Lung Cancer: early-stage non-small-cell lung cancer consensus on diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. -2014. - 25 (8). - P. 1462-1474.
8. Qiao X., Tullgren O., Lax I. et al. The role of radiotherapy in treatment of stage I non-small cell lung cancer // Lung Cancer. - 2003. - 41 (1). - P. 1-11.
9. Hiraki Takao, Hideo Gobara, Iguchi Toshihiro et al. Radiofrequency Ablation for Early-Stage Nonsmall Cell Lung Cancer // Biomed Research International. -2014. - №2014. - P. 11.
