CC BY
9https://doi.org/10.29296/25877305-2018-11-15
Послеоперационные осложнения при кохлеарной имплантации с сопутствующей патологической флорой
Н. Дайхес1, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, Х. Диаб1 2, доктор медицинских наук, профессор, Т. Шамшетдинов1, Д. Загорская1,
A. Даххаева1,
B. Карпов1, кандидат медицинских наук, К. Юсифов1, кандидат медицинских наук 1Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Москва
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва E-mail: amina_93@mail.ru
На примере 2 клинических случаев представлены осложнения, связанные с инфицированием периимплантных мягких тканей Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa после кохлеарной имплантации, и методы их профилактики.
Ключевые слова: оториноларингология, кохлеарная имплантация, осложнения, протрузия, патологическая флора, реимплантация, эксплантация.
Для цитирования: Дайхес Н., Диаб Х., Шамшетдинов Т. и др. Послеоперационные осложнения при кохлеарной имплантации с сопутствующей патологической флорой // Врач. - 2018; 29 (11): 70-73. https://doi. org/10.29296/25877305-2018-11-15
Кохлеарная имплантация (КИ) — самый эффективный метод лечения пациентов с IV степенью ней-росенсорной тугоухости и (или) глухотой, которым даже самые мощные слуховые аппараты не помогают обрести слуховое ощущение. Активное внедрение КИ в последние годы в России дало таким пациентам реальный шанс на эффективную слухоречевую реабилитацию и возвращение к активной жизни. На данный момент система КИ является совершенным устройством для помощи людям, которым недостижим мир звуков.
Однако, как и каждое хирургическое вмешательство, КИ может вызвать некоторые осложнения. Различают
3 варианта осложнений КИ: связанные непосредственно с устройством, медицинские и хирургические.
При 1-м варианте осложнения вызваны в основном неисправностью устройства или его компонентов из-за внешнего воздействия (удар по голове, воздействие электростатических разрядов и т.д.). При таких ослож-
нениях требуется повторная операция с целью замены устройства.
К медицинским осложнениям (средний отит, менингит и т. д.) не следует относить состояния, причиной которых является операция либо само устройство. К примеру, средний отит может привести к инфекции под кожным лоскутом (восходящий путь) в среднем или внутреннем ухе; кроме того, после КИ всегда есть риск развития менингита. Отмечено также влияние Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa на неблагоприятное течение послеоперационного периода. По данным мировой литературы, у детей довольно часто причиной послеоперационных осложнений КИ является наличие названных инфекционных агентов. Инфекции, вызванные S. aureus и P. aeruginosa, — серьезный фактор риска поражения тканей вокруг им-планта.
В мировой литературе описаны случаи, при которых эксплантации кохлеарного имплантата не потребовалось. Данные состояния были купированы применением адекватной антибактериальной терапии, местным лечением и в некоторых случаях — малоинвазивным хирургическим лечением.
Хирургические осложнения — результат непосредственно самой операции; они вполне могут привести к сбоям в работе имплантата и способны лишить пациента возможности благополучно им пользоваться.
Осложнения могут также делиться на малые, которые проходят спонтанно или поддаются консервативному лечению, и большие, когда необходимо стационарное лечение, включающее в себя и хирургическое, в том числе — эксплантацию.
Хирургические осложнения КИ в значительной степени связаны с разрезом, инфицированием и эрозией кожного лоскута, неправильным введением электродной решетки, смещением корпуса имплантата и повреждением лицевого нерва. Осложнения в виде инфицирования кожного лоскута связаны с постоянным контактом выступающего тела имплантата с корпусом речевого процессора, смещением корпуса имплантата относительно сформированного ложа, образованием пролежня и эрозии в области контакта. Приводим клинические примеры.
Пациент Ш., 9 лет, в сентябре 2017 г. поступил в детское отделение Научно-клинического центра оторингологии ФМБА для плановой КИ на правом ухе. Ранее, в ноябре 2010 г., произведена КИ на левом ухе. Данные отоскопии: слева ушная раковина не изменена, в заушной области — послеоперационный рубец без признаков воспаления, в теменно-височной области пальпируется неподвижный имплантат, кожа над ним отечна, инфильтрирована, определяется дефект мягких тканей в месте соприкосновения речевого процессора и корпуса имплантата, при пальпации наблюдается умеренная локальная болезненность
0 ВРАЧ 11-2018
L_из практики]
(рис. 1). Слуховой проход при отоскопии широкий, в просвете слухового прохода патологическое отделяемое не определяется, барабанная перепонка интактна. Данные магнитно-спиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей указывают на правильное расположение электродной решетки в спиральном канале улитки слева (рис. 2).
В связи с наличием инфицированной раны в области имплантата было принято решение о консервативном лечении, в случае отсутствия положительного эффекта — о выполнении эксплантации. В целях непрерывной слухоречевой реабилитации пациента из-за невозможности ношения речевого процессора на больном ухе решено выполнить КИ на контралатеральном ухе.
После микробиологического исследования отделяемого из места воспаления над корпусом имплантата выявлен высокий титр S. aureus, в связи с чем начата антибактериальная терапия, наряду с которой проводилось местное лечение. В послеоперационном периоде ребенок оставался стабильным, отмечено купирование реактивных изменений. Пациент выписан с улучшением домой под амбулаторное наблюдение. Подключение речевого процессора на контралатеральном ухе осуществлялось на 7-е сутки, сопротивление на всех электродах — в пределах референсных значений. При занятии с сурдопедагогом отмечена положительная реакция на неречевые звуки с расстояния 4 м. Подключение имплантата на левом ухе запланировано спустя 30 сут после лечения.
Спустя 1 мес ребенок повторно поступил с воспалением над верхним полюсом послеоперационного рубца в заушной области слева, дефектом мягких тканей над корпусом имплантата, про-
трузией электродной решетки (рис. 3). Повторно микробиологическое исследование отделяемого из места протрузии электродной решетки S. aureus в посеве не обнаружило. В связи с появлением протрузии электродной решетки над верхним полюсом послеоперационного рубца, наличием дефекта мягких тканей над корпусом имплантата и присоединением выраженного болевого синдрома в этой области принято решение об эксплантации кохлеарного имплантата. В целях профилактики оссификации просвета улитки электродная решетка оставлена в улитке. Пациент был выписан на 7-е сутки, после стихания реактивных послеоперационных явлений. В ходе дооперационного и интраопераци-онного обследования особых претензий к работе кохлеарного имплантата и речевого процессора не было. Импеданс на 2 каналах — за пределами референсных значений, каналы отключены системой; на 8 каналах импеданс превышал величины, допустимые для активации данных каналов. На заземляющем электроде и остальных работающих электродах сопротивление было нормальным. С учетом отключенных каналов разборчивость речи не пострадала (рис. 4). Данные подтверждены сурдопедагогом. Во 2-м случае кохлеарный имплантат сохранен.
Пациентка Х. перенесла КИ справа в 2006 г. Впервые после операции пациентка поступила с жалобами на гноетечение из правого уха, боль в ухе в 2017 г. При отомикроскопии в правом наружном слуховом проходе — обильное гнойное отделяемое, перфорация барабанной перепонки в задних отделах. При микробиологическом исследовании выявлен высокий титр P. aeruginosa. Были проведены антибактериальная терапия, исходя из чувствительности к ней данного возбудите-
Рис. 1. Дефект мягких тканей в месте соприкосновения речевого процессора и корпуса имплантата, протрузия электродной решетки
Рис. 2. МСКТ височных костей в сагиттальном срезе; правильное расположение электродной решетки в спиральном канале улитки справа
Рис. 3. Определяются воспаление над верхним полюсом послеоперационного рубца в заушной области слева, дефект мягких тканей над корпусом имплантата, протрузия корпуса имплантата
11'2018 ВРАЧ
из практики
ля, и местное лечение в целях снижения высокого титра P. aeruginosa до варианта нормы. После купирования воспалительных явлений выполнено плановое хирургическое лечение: реконструкция анатомических структур и звукопроводящего аппарата с одномоментным санирующим вмешательством с применением микрохирургической техники и аутотканей на правом среднем ухе. В ходе операции в области задней тимпанотомии обнаружен дефект на задней стенке наружного слухового прохода, что предположительно и способствовало развитию хронического воспаления в ухе. Интраоперационно признаков повреждения кохлеарного им-плантата не выявлено. В ходе дооперационного и интраопе-рационного тестирования работы кохлеарного импланта-та показатели — в пределах референсных значений (рис. 5). Ребенок выписан на 7-е сутки после стихания послеоперационных реактивных явлений. По данным сурдологического обследования в послеоперационном периоде, показатели — в пределах референсных значений, речевой процессор подключен на 7-е сутки (см. рис. 4, 5). Данные МСКТ височных костей в сагиттальном срезе: правильное расположение электродной решетки в спиральном канале улитки справа (см. рис. 2). Данные мировой литературы указывают на то, что осложнения в виде инфицирования периим-плантных тканей встречаются довольно часто, и меры, направленные на устранение причин этого, могут иметь как положительный, так и отрицательный результат. У наших больных большое значение имели именно наличие той или иной патологической флоры, а также длительность и кратность возникновения рецидивов.
В 1-м из представленных наблюдений у ребенка была высеяна патологическая флора в виде S. aureus; он также неоднократно получал антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя к ней. Нельзя забы-
Рис. 4. Пациент Ш. Динамический диапазон стимуляции кохлеарного имплантата, каналы стимуляции отключены
вать также об иммунной системе ребенка, первичном инфицировании и довольно частом образовании биопленок на всех искусственных имплантатах. Установлено, что многие хронические инфекции, возникновение которых связано с использованием медицинского имплантированного оборудования, обусловлены способностью бактерий расти в виде биопленок на поверхностях этих устройств. И, несмотря на значительную работу по борьбе с ними, до сих пор не найдено препаратов, которые могли бы специфически и полностью подавлять образование биопленок, вызывая разрушение их матрикса.
В отличие от 1-го случая во 2-м причиной возникновения рецидива послужил дефект на задней стенке наружного слухового прохода, что могло привести к хроническому воспалительному процессу в ухе, являющемуся хирургическим осложнением. Устранив причину хронического воспаления, мы добились полной ремиссии; помимо этого, в связи с отсутствием повреждений кохле-арного имплантата и его сохранностью было принято решение отказаться от эксплантации и выписать ребенка под амбулаторное наблюдение.
Итак, благодаря подбору оптимальной тактики лечения были достигнуты хороший результат, купирование воспалительного процесса и продолжение слухоре-чевой реабилитации. Совместно с сурдологами удалось в короткий срок подключить речевой процессор и не прерывать дальнейшую слухоречевую реабилитацию пациентов.
Осложнения после КИ, сопровождающиеся наличием высокого титра S. aureus и P. aeruginosa, являются важной проблемой, для решения которой требуются тщательно спланированное комплексное лечение в условиях стационара с дальнейшим наблюдением во избежание рецидива и эксплантации, а соответственно — дальнейшего ухудшения качества
Рис. 5. Пациент Х. Динамический диапазон стимуляции кохлеарного имплантата, каналы стимуляции отключены
жизни пациента.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
72 ВРАЧ ii'2oi8
Рекомендуемая литература
Дайхес Н.А., Таварткиладзе Г.А., Диаб Х.М. и др. Предоперационное обследование и хирургическое лечение пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой. Клинические рекомендации / М., 2015; 22 с.
Gaw^cki W., Dwarf M., Borucki L. et al. Skin flap complications after surgery for cochlear implantation // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2016; 273 (12): 4175-83.
Диаб Х.М., Дайхес Н.А., Юсифов К.Д. и др. Осложнения кохлеарной имплантации // Анн. хир. - 2015; 4: 5-8.
Диаб Х.М., Дайхес Н.А., Юсифов К.Д. и др. Случаи осложнений кохлеарной имплантации // Рос. оториноларингол. - 2017; 6 (91): 21-7.
Kim Y., СЬю S. Skin flap necrosis by Bone Marking with Methylene Blue in Cochlear Implantation // J. Audiol. Otol. - 2015; 19 (2): 108-10.
Raghunandhan S., Kameswaran M., Anand Kumar R. et al. A Study of Complications and Morbidity Profile in Cochlear Implantation: The MERF Experience // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. (Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India). - 2011; 66 (Suppl. 1): 161-8.
Shishegar M., Hashemi S. Cochlear implantation in Pediatric Patients: Comparison of Limited-Incision and Standart Cochlear Implantation // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. (Official рublication of the Association of Otolaryngologist of India). - 2014; 67 (3): 238-41.
Yi Jiang P., Beicheng Li, Xue G. et al. Analysis and Management of Complications in a Cohort of 1,065 Minimally Invasive Cochlear Implantations // Otol. Neure^!. - 2017; 38 (3): 347-51.
Farinetti A., Gharbia D., Mancini J. et al. Cochlear implant compications in 403 patients: Comparative study of adults and children and review of the literature // Eur. Ann. Otorhinolaryngol. Head Neck. - 2014; 131 (3): 177-82.
Gheorghe D., Zamfir-Chiru-Anton А. Complications in cochlear implant surgery // J. Med. Life. - 2015; 8 (3): 329-32.
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER COCHLEAR IMPLANTATION WITH CONCOMITANT PATHOLOGICAL FLORA
Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Professor N. Daikhes1, MD; Professor Kh. Diab1-2, MD; T. Shamshetdinov1; D. Zagorskaya'; A. Dakhkhaeva1; V. Karpov1, Candidate of Medical Sciences; K. Yusifov1, Candidate of Medical Sciences
1Otorhinolaryngology Research and Clinical Center, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
By using 2 clinical cases as an example, the authors present complications associated with Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa periimplant soft tissues infection after cochlear implantation, and methods of their prevention. Key words: otorhinolaryngology, cochlear implantation, complications, protrusion, pathological flora, reimplantation, explantation. For citation: Daikhes N, Diab Kh., Shamshetdinov T. et al. Postoperative complications after cochlear implantation with concomitant pathological flora // Vrach. - 2018; 29 (11): 70-73. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-11-15
