CC BY
78
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Жиркова Ю.В., Буров А.А., Зилберт Е.В., Кучеров Ю.И., Степаненко С.М.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова
Zhirkova Yu.V., Burov A.A., Zilbert E.V., Kucherov Yu.I., Stepanenko S.M.
postoperative analgesia in neonates
Резюме
Проанализированы частота использования анал-гетиков, их сочетание, метод введения, показания для назначения и длительность послеоперационного обезболивания у 325 новорожденных.
Анализ послеоперационного обезболивания показал, что для аналгезии у новорожденных детей используется ограниченное количество препаратов, главным образом опиоидные аналгетики и метамизол натрия. У каждого третьего ребенка для обезболивания применяются методы, не отвечающие современным принципам послеоперационного обезболивания: внутримышечное введение, «по показаниям» и моноаналгезия. Определено, что одним из определяющих факторов в выборе послеоперационного обезболивания является характер хирургического заболевания.
Реализация современных принципов послеоперационного обезболивания у новорожденных возможна только подбором оптимальной комбинации препаратов и доз, а также путей введения аналге-тиков.
Ключевые слова: обезболивание, новорожденные, анальгетики.
Abstract
A review of postoperative pain management in 352 newborns was conducted in this retrospective study. The results showed that only a limited number of analgesics, largely, opioids and metamizole sodium were used for the pain relief. In every third patient, the methods of analgesia were unsatisfactory in terms of the contemporary concepts of postoperative pain management. In order to overcome the existing predicament, the authors provide guidelines on modern analgesics and principles of their administration.
Key words: pain relief, newborns, analgesics.
Несмотря на обилие обезболивающих методов и аналгетических средств, проблема послеоперационного обезболивания до настоящего времени остается актуальной. О персистирующей боли после операции сообщают 10-50% взрослых пациентов, из них 8,4-13,4% оценивают боль как очень интенсивную. Хроническая боль формируется приблизительно у 2-10% больных [1, 3]. В виду того, что новорожденные не могут сообщить о боли, в этой возрастной группе следует предположить еще большую частоту послеоперационного болевого синдрома. Многоцентровое исследование по послеоперационному обезболиванию у новорожденных
показало, что 12% детей после малых хирургических вмешательств и 7% после больших и травматичных операций не получают обезболивающую терапию в раннем послеоперационном периоде [4]. Основным методом послеоперационного обезболивания у новорожденных остается опиоидная аналгезия, которая используется в 60-84% случаев, у некоторых детей аналгетики заменяются седативными препаратами [2, 4].
Цель исследования - изучение количественных и качественных характеристик обезболивающей терапии у новорожденных после хирургических операций.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №2, 2011
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
часы
Рис. 1. Длительность послеоперационного обезболивания в зависимости от хирургической патологии (М, ч)
Материалы и методы
Исследование проведено у 325 новорожденных в отделении хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова и в отделении реанимации и интенсивной терапии ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Гестационный возраст детей составлял от 26,5 до 42 недель (средний возраст - 37,7±2,4 недель), из них 252 доношенных и 73 недоношенных. Возраст на момент операции - 106±98 ч. Хирургические заболевания новорожденных были представлены врожденными пороками развития мочевыделительной системы (58 чел.), га-строшизисом (40 чел.), омфалоцеле (20 чел.), образованиями различной локализации (51 чел.), диафрагмальной грыжей (25 чел.), атрезией пищевода (21 чел.), пороками развития желудочно-кишечного тракта (71 чел.), перитонитом (27 чел.) и другими заболеваниями (12 чел.). Были проанализированы частота использования аналгетиков, их сочетание, метод введения, показания для назначения и длительность обезболивания. Кроме того, проведена оценка факторов, влияющих на обезболивающую терапию в послеоперационном периоде. Статистическую обработку проводили с использованием пакета программного обеспечения «Statistica 6» (StatSoft Inc., США) с вычислением абсолютных и относительных частот, M±m и Ые [Q Q2] изучаемых признаков. Для сравнения групп использовали методы непараметрической статистики Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни.
Результаты исследования
При исследовании было показано, что обезболивающая терапия после операции была назначена 324 (99,7%) детям. Только у одного новорожденного не применялись аналгетики: после операции удаления тератомы языка на узком основании. Длительность послеоперационного обезболивания в среднем составила 129±55 ч (от 20 до 336 ч).
Было определено, что потребность в аналгетиках в послеоперационном периоде зависит от характера хирургической патологии (рис. 1). При ранговом анализе вариаций по Краскелу-Уоллису с дальнейшим парным сравнением по методу Манна-Уитни определены статистически значимые различия в длительности обезболивания между детьми с диафрагмальной грыжей и другими хирургическими заболеваниями (р<0,002), за исключением новорожденных с гастро-шизисом (р=0,014). Кроме того, при парном сравнении обнаружены различия в длительности послеоперационной аналгезии у детей с гастрошизисом и пороками развития мочевыделительной системы (р=0,0001), гастрошизисом и образованиями различной локализации (р=0,005).
Ввиду серьезных возрастных ограничений выбор препаратов для послеоперационного обезболивания невелик, и опиоидные аналгетики занимают ведущее место в послеоперационном обезболивании у новорожденных. Наиболее часто использовали промедол, трамадол и метамизол натрия (рис. 2). Промедол в послеоперационном периоде хотя бы однократно был введен 148 (45,5%) детям, одинаково часто использовались метамизол натрия и трамадол (173 (53,2%) новорожденных).
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
метамизол натрия парацетамол трамадол промедол фентанил
О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
количество детей
Рис. 2. Аналгетики для послеоперационного обезболивания у новорожденных детей * (абсолютная частота) Примечание. * - учитывали детей, которые хотя бы однократно получили препарат в послеоперационном периоде
117
148
173
При анализе показаний к назначению обезболивания было выделено 3 группы детей. 1-ю группу составили 27 (8,3%) детей, которым в течение 75,0±28,6 ч после операции аналгетики вводили «по показаниям» (при появлении болевого синдрома), болюсно внутривенно или внутримышечно.
Во 2-ю группу вошел 181 новорожденный (55,7%). Они получали плановую обезболивающую терапию в течение 129,6±50,3 ч после операции. Обезболивание включало внутривенную инфузию опиоидных аналгетиков (фентанил, промедол или трамадол), плановое внутривенное струйное или внутримышечное введение аналгетиков (трамадол или метамизол натрия) и ректальное введение свечей (парацетамол).
В 3-й группе 117 (35,9%) пациентам в ближайшие 97,6±54,4 ч после операции аналгетики вводили планово, а в течение последующих 64,3±40,3 ч - использовали «по показаниям».
Мониторинг послеоперационного состояния с помощью неонатальной шкалы боли CRIES проводили у 211 (64,9%) детей. Подбор обезболивания проводился соответственно оценкам этой шкалы: при значениях 4 и более баллов аналгезию усиливали. При невысоких баллах дозу аналгетика снижали. У остальных 114 (35,1%) новорожденных, у которых мониторинг боли не использовали, подбор обезболивающей терапии зависел от личных представлений и знаний врача о послеоперационной боли у новорожденных. Чаще обезболивание усиливали, когда ребенок проявлял внешние признаки дискомфорта (плач, беспокойство). Нередко аналгетики заменяли седативными препаратами, поэтому терапия «по показаниям» часто была
внутривенная постоянная инфузия | внутривенный болюс внутримышечная инъекция per rectum
Рис. 3. Пути введения аналгетиков (абсолютная частота)
несвоевременной, и боль у новорожденных могла остаться невыявленной.
В результате исследования определено, что наиболее распространенным методом послеоперационного обезболивания у новорожденных является постоянное внутривенное введение опиоидных аналгетиков с использованием шприцевой помпы. У 261 (80,3%) ребенка в течение всего или части времени послеоперационного обезболивания назначалась инфузия опиоидных аналгетиков (фентанил 0,5-10,0 мкг/кг/ч, промедол 0,01-0,2 мг/кг/ч или трамадол 0,02-0,2 мг/кг/ч). Из них у 28 (8,6%) детей последовательно в послеоперационном периоде применялась инфузия двух опиоидных аналгетиков. Средняя длительность инфузии фентанила составила 100,8±61,9 ч, промедола - 76,3±44,5 ч и трамадо-ла - 55,7±27,3 ч (рис. 3).
Надо отметить, что внутримышечное введение аналгетиков тоже часто использовалось у новорожденных: внутримышечно промедол или трамадол, хотя бы однократно, вводились после операции у 30,8% (100 детей). Внутримышечные инъекции до-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №2, 2011
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
К
й
9
и
3 7 Я 7
И
§
5 5
Рн
и
И
О 3
и
4
и
о
И 1
0 3 9 15
20
40
120
140
160
60 80 100
количество детей
Рис. 4. Количество детей, у которых одновременно вводилось несколько аналгетиков (абсолютная частота)
180
статочно болезненны и должны быть исключены у новорожденных. Внутривенная непрерывная инфу-зия аналгетиков предпочтительнее внутримышечному способу, так как при данном способе создается более стабильный уровень аналгезии.
Терапия одним аналгетиком в течение всего послеоперационного периода была проведена у 114 (35,1%) детей. У остальных 211 (64,9%) новорожденных одновременно вводились два и более препарата с аналгетической активностью (рис. 4), сочетание нескольких аналгетиков чаще применялось в первые 3-е суток после операции. Применение мультимодального послеоперационного обезболивания позволяет использовать низкие дозы аналгетиков, включая опиоидные. К тому же сочетание препаратов с разными токами приложения создает более адекватное обезболивание.
В послеоперационном периоде у 119 (36,6%) детей совместно с аналгетиками вводились седативные препараты (диазепам, мидазолам, ГОМК, фенобарбитал), а у 26 (8%) новорожденных в ближайшие 1-4-е сутки после операции использовались миоре-лаксанты (атракуриум).
Определено, что выбор аналгетика, метода и длительности его введения, сочетание с другими препаратами зависит от целого ряда факторов. Так, большинство детей с врожденной диафрагмальной грыжей (92%, 23 из 25) и атрезией пищевода (61,9%, 13 из 21) в послеоперационном периоде получали ин-фузию фентанила. У детей с гастрошизисом (57,5%, 23 из 40) и перитонитом (55,6%, 15 из 27) чаще использовали промедол и реже другие аналгетики. Новорожденные с нефроурологическими заболеваниями (81,0%, 47 из 58) и опухолевидными образо-
пороки мочевыделительнои системы
фентанил трамадол промедол
Рис. 5. Зависимость выбора опиоидного аналгетика от хирургической патологии (относительная частота, %)
ваниями (74,5%, 38 из 51) для послеоперационного обезболивания получали трамадол в виде инфузии или внутримышечно (рис. 5).
Сочетание нескольких аналгетиков для обезболивания чаще применяли у детей с урологическими заболеваниями (50 детей, 86,2%) и реже при перитоните (7 детей, 25,9%) (р=0,000003, метод Краскела-Уоллиса). При остальных заболеваниях одновременное назначение нескольких аналгетиков отмечено более чем у половины детей: от 57,1% при атрезии пищевода до 70% при омфалоцеле (рис. 6).
Заключение
Послеоперационное обезболивание - важная составляющая интенсивной терапии у новорожденных с хирургическими заболеваниями, определяющая течение послеоперационного периода и его осложнения, а также комфортность пребывания ребенка в стационаре. Тяжесть послеоперационного болевого синдрома определяет целый ряд факторов, в первую очередь область
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
перитонит
пороки желудочно-кишечного тракта атрезия пищевода диафрагмальная грыжа опухоли омфалоцеле гастрошизис пороки мочевыделительной системы
60
%
сочетание аналгетиков
моноаналгезия
Рис. 6. Частота сочетания аналгетиков в зависимости от хирургической патологии (относительная частота, %)
и характер операции, а также индивидуальные особенности ребенка. Анализ послеоперационного обезболивания у новорожденных детей показал, что для аналге-зии используется ограниченное количество препаратов, главным образом опиоидные аналгетики и метамизол натрия. У каждого третьего ребенка применяются методы, не отвечающие современным принципам послеоперационного обезболивания: внутримышечное введение, аналгезия «по показаниям» и моноаналгезия. В неоната-логической практике врачи часто не дифференцируют индивидуальные особенности пациентов, опаздывают с назначением обезболивающих препаратов или назначают неэффективные дозировки, желая избежать побочных эффектов, что в большинстве случаев приводит к неадекватной аналгезии, утяжеляет состояние больного и осложняет течение послеоперационного периода.
Очевидно, что в современной медицине пока не разработан идеальный метод послеоперационного обезболивания и не создан идеальный аналгетик, поэтому послеоперационное обезболивание остается одной из самых актуальных проблем современной анестезиологии и интенсивной терапии. Идеальным методом послеоперационного обезболивания следует считать такой, который бы обеспечивал отсутствие
выраженных болевых ощущений и надежную блокаду соматического и вегетовисцерального компонентов боли, был непрерывным, не оказывал неблагоприятных воздействий на основные жизненно важные функции организма, не давал побочных реакций, был простым в применении. Несмотря на достаточно разнообразный спектр применяемых методов и препаратов, до настоящего времени не найдено способа, который отвечал бы всем требованиям, предъявляемым к послеоперационному обезболиванию, и был бы лишен побочных эффектов и негативных влияний на состояние жизненно важных функций организма. В настоящее время решение проблемы послеоперационного обезболивания основано на профилактических мероприятиях в отношении развития и восприятия острой боли, основополагающим направлением которых является мультимодальный принцип [1, 4]. Ввиду особенностей неонатального периода многие методы обезболивания невозможно реализовать в этой возрастной группе, существенно ограничен круг препаратов, которые можно использовать у новорожденных. Поэтому реализация современных принципов послеоперационного обезболивания возможна только подбором оптимальной комбинации препаратов, доз и путей введения аналгетиков.
Список литературы
1. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2006. - Т. 1. - С. 61-75.
2. Currie J.M. Stress and pain relief in the care of the surgical neonate // Seminars in Pediatric Surgery. - 2008. - November. -
Vol. 17. - Is. 4. - Р. 285-289.
3. Polomano R.C., Dunwoody C.J., Krenzischek D.A. et al. Perspective onpain management in the 21st century // J. Peri. Anesth. Nurs. - 2008. - Vol. 23. - S4-S14.
4. Taylor B.J., Robbins J.M., Gold J.I. et al. Assessing Postoperative Pain in Neonates: A Multicenter Observational Study //Pediat-
rics. - 2006. - October. - Vol. 118. - № 4. - e992-e1000.
