CC BY
29
У всех больных первой группы послеоперационный период протекал спокойно. Не было симптомов развития легочной эмболии или тромбоза глубоких вен конечностей. Контрольные коагулограммы через 5 дней каких-либо изменений в свертывании крови не показали, а через 10 дней у 3-х больных отмечалось снижение первоначально повышенных показателей.
У второй группы через 2 дня после начала инъекций клексана субъективно отмечалось ослабление болей и к окончанию курса лечения - их исчезновение. Изменения коагулограммы идентичны изменениям у больных первой группы.
Выводы
Профилактическое применение клексана по указанной схеме у больных после травматолого-ортопедических операций выполненных на нижних конечностях - высокоэффективно. Клексан оказался эффективным и при лечении тромбоза глубоких вен голени, развившегося в раннем послеоперационном периоде. Кроме эффективности применения клексана в данных случаях, нужно также отметить удобство и простоту его применения.
Литература
1. Чибуновский В.А. Гемостаз и его нарушения. Алма-Ата. - 1994г.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. /Основы диагностики нарушений гемостаза.-М.: Ньюдиамед-АО, 1999.
3. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению).-М., 2002.
4. Рябцев В.Г., Гордеев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромбоэмболи-ческих осложнений.-М.,-М., 1987.
5. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Тромбоэмболия легочных артерий. -М.: Медицина, 1979.
6. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика.// Рос. Мед. Вести-2002.-№2.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ТОРАКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИЙ И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Смаилов М.Б.
Национальный научный медицинский центр Астана, Казахстан
Введение
Проблема боли после перенесенных операции остается нерешенной, несмотря на развитие фармацевтической отрасли. С развитием анестезиологии проводятся многочасовые операции в различных отраслях хирургии. Растет удельный вес среди оперируемых больных лиц пожилого и старческого возраста, которые в большей степени подвержены риску побочных эффектов неустраненной послеоперационной боли, это делает актуальным разработку дифференцированных схем послеоперационного обезболивания в различных областях хирургии, в том числе торакальной хирургии на принципах доказательной медицины.
Одной из задач интенсивной терапии является обезболивание после операций, которая обеспечивает не только качество жизни больных, но и успех хирургического лечения в целом за счет снижения количества стресс-реализованных осложнений [1,2,3]. По данным литературы, от 20 до 75% больных, перенесших хирургические вмешательства, испытывают неудовлетворенность качеством обезболивания [2,4,5,6—8].
Некупированная послеоперационная острая боль может быть причиной развития патологических функциональных нарушений со стороны легких, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, системы гемостаза и т.д. [9, 10—13].
Контроль над послеоперационной болью позволяет снизить риск развития серьезных послеоперационных осложнений: ишемии и инфаркта миокарда, тахикардии, аритмии, ателектазов, тромбо-эмболических осложнений, периферической вазоконстрикции, метаболического ацидоза и нарушений процесса заживления послеоперационной раны.
Сегодня регионарная анестезия становится приоритетным выбором при различных видах хирургических вмешательств. Особое внимание при этом уделяется выбору местного анестетика, который должен сочетать управляемость и предсказуемость эффекта и высокую безопасность.
Цель работы — оценить качество послеоперационного обезболивания у больных перенесших торакальные операции.
Материал и методы: В качестве объекта исследования были выбраны результаты обезболивания в послеоперационном периоде 40 больных перенесших торакальные операции. Средний возраст, которых составил 38,7±14,4 года, длительность операции 139,8±64,2, анестезии 153,2±67,8 минут.
Анестезиологический риск по ASA I степени - 16 (40%), II степени - 18(45%), III степени - 6 (15%).
У больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (n=3), гипертоническая болезнь (n=9), хронические обструктивные заболевания легких (n=13), ожирение (n=7), сахарный диабет типа II (n=9).
Больные (15 мужского пола и 25 женского) были разделены на 2 группы.
В 1-й группе (n=20) обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводили кетопрофе-ном (Кетонал, «Lek», Словения) по 100 мг каждые 8 ч и трамадолом (Трамал, «Grunenthal», Германия), лорноксикам (Ксефокам, «Nycomed», Австрия) по 8 мг каждые 8 ч методом контролируемой пациентом аналгезии.
Во 2-й группе (n=20) применяли постоянную инфузию раствора наропин (Ропивакаина гидрохлорид, «АстраЗенека АБ») с помощью шприц-насоса в дозе 0,5-0,7 мг/кг постоянно в течение первых суток, при неэффективности дополнительно трамадол по 100 мг дробно.
В послеоперационном периоде проводили клиническую оценку развития послеоперационного болевого синдрома на основании показателей, признанных Международной Ассоциацией по изучению боли в качестве критериев, отражающих его динамику [Rawal N., 1999; Осипова Н., 2001] с нашей модификацией. Такими критериями являлись: а) время первого требования анальгетика, т.е. длительность безболевого периода после окончания операции; б) средняя интенсивность боли по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после операции; в) процент больных нуждавшихся в назначении наркотического анальгетика; г) процент больных, не испытывавших послеоперационную боль.
Болевой синдром оценивали до начала проведения обезболивания (1-й этап), затем в интервалах 1, 3, 6, 9, 12 и 24 ч после начала обезболивания. В обеих группах больных на данных этапах исследования измеряли показатели кардиореспираторной системы: частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АДср.), частоту дыхательных движений (ЧДД).
Результаты: Частота сердечных сокращений (ЧСС) является важнейшей детерминантой, определяющей потребность миокарда в кислороде и его доставку.
В первой группе ЧСС находилась на уровне 93,5± 17,8 в мин, во второй группе - 76,8±9,9 в мин, что достоверно отличается по сравнению с группой 1 на 17,8% (р<0,05) соответственно.
Исходные показатели артериального давления в исследуемых группах соответствовали возрасту и конституции пациентов.
У больных 1 группы показатели систолического АД (АДс) были выше, чем в группе 2 на 7,8% (р<0,05) соответственно.
На IV этапе АДс в 1 группе вырос по сравнению с 3 этапом на 9,7% (р<0,05), во 2 группе сохранилась дальнейшая тенденция снижения АД по сравнению с исходной величиной на 9,8% (р<0,05). В остальных этапах отмечена стабилизация показателей АД до начала операции и анестезии. Если провести сравнительный анализ параметров АДс, то стабильные параметры наблюдается у больных 2 группы.
После интубации трахеи изменения в ЧСС в группах носили следующий характер.
В 1,3,5 группе ЧСС по сравнению с исходными данными изменений не претерпели, что подтверждают литературные данные о стабильности параметров гемодинамики при вводном наркозе.
Во второй группе по сравнению с исходными данными отмечено урежение ЧСС на 7,2% (р<0,05), что связано с окончанием процедуры пункции эпидурального пространства. В 4 группе ЧСС снизилась по сравнению с исходными значениями на 6,5% (р<0,05).
Если провести сравнительную характеристику между исходными данными и после интубации трахеи в группах, то можно отметить урежение ЧСС в группах 2 и 4. Во время карбоксиперитоне-ума и в травматичный этап операции показатели ЧСС должны сопровождаться существенными изменениями.
Известно, что послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем. Адекватная аналгезия признана улучшить исход хирургического лечения.
Уровень глюкозы крови в первой группе претерпевал в процессе наблюдения однонаправленные изменения. Исходный уровень глюкозы крови составил 4,9±0,9 ммоль/л, его величина возросла через 6 часов на 38,8% (р<0,05) и составил 6,8±1,2 ммоль/л по сравнению с исходными показателями. А через 24 часа отмечено повышение на 48,9% (р<0,05) по сравнению с исходными данными.
Исходный уровень глюкозы крови во второй группе после операции составил 4,9±0,7 ммоль/л, через 6 часов уровень вырос на 10,2% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями, а через 24 часа после операции соответствовал значениям - 5,5±0,8 ммоль/л. По сравнению с исходными данными уровень глюкозы вырос на 12,2% (р<0,05). При этом на всех этапах исследования уровень глюкозы не возрастал выше нормальных показателей.
Таким образом, обобщение результатов позволяет заключить, что уровень стресс-ответа выше в группе 1. Наиболее стабильные показатели отмечены во 2-ой группе.
Клиническим результатом неадекватной защиты от операционной травмы является формирование интенсивного послеоперационного болевого синдрома [184]. Анализ развития послеоперационного болевого синдрома у больных изучаемых групп (таблица 1) выявил наличие достаточно длительного безболевого периода у больных 2 группы (ЭА наропином), который существенно превышал по продолжительности аналогичные показатели в группах 1 (р<0,05). У больных, 1 группы, болевые ощущения развились спустя 37,3±18,6 мин после пробуждения, что достоверно (р<0,05) раньше, чем в группе 2.
Таблица 1 - Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома у больных исследуемых групп (М±SD).
Критерии интенсивности п/о боли Группа 1 Группа 2
Длительность п/о безболевого периода. (мин) 37,3±18,6 84,7±31,941
П/о интенсив. боли, (балл) 4,0±2,8 1,2±0,6*1
Количество больных нуждав. в назначении нарк. анальгет. 3(27,3%) 0 (0%)
Больные, не испытывавшие боль в после операции (%). 26,7 78*1
Средняя интенсивность боли по ВАШ во 2-ой группе составила 1,2±0,6 баллов, что также было значительно ниже, чем у больных 1 группы (р<0,05). Основываясь на современном определении адекватности послеоперационного обезболивания, согласно которому средняя интенсивность болевого синдрома по 10-балльной ВАШ не должна превышать 3 баллов [Rawal 1999; Осипова Н., 2001], можно утверждать, что анальгезия после операции удовлетворительная у больных с эпидуральной анестезией наропином.
У больных изучаемых клинических групп выявлены различия в течение ближайшего послеоперационного периода в зависимости от вида обезболивания. Так, при проведении эпидуральной анестезии наропином 78% больных не испытывали послеоперационной боли, что достоверно (р<0,05) отличается по сравнению с 1 группой. При этом количество больных нуждавшихся в назначении наркотического анальгетика в группе 1 больше, чем во 2 группе.
Выводы
1 .ЭДА наропином является методом выбора при обезболивании торакальных больных в послеоперационном периоде. Изменение параметров гемодинамики соответствует эффектам высокой ЭДА, характеризуются умеренной гипотонией, тенденцией к брадикардии.
2. Результаты, полученные в группе больных, которым проводили обезболивание НПВС, характеризуются более выраженными изменениями гемодинамики и болевого синдрома.
Литература
1. Овечкин А.М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение: Автореф дис. ... д-ра мед. наук. М 2000; 42.
2. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение острой боли 2006; 1: 0: 1—15.
3. Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности. Вестник интенсивной терапии 2001; 4: 47—60.
4. Binhas M., Marty J. Systemic analgesia for postoperative pain management in the adult. J Chir (Paris) 2009; 146: 1: 15—23.
5. Pogatzki E., Brodner G., Van Aken H. Quality control in multimodal postoperative therapy. Anaesthesist 1997; 46: Suppl. 3: 187—193.
6. Puig M.M., Montes A., Marrugat J. Management of postoperative pain in Spain. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 4: 465—470.
7. Rathmell Y.P., Wu C.L., Sinatra R.S. et al. Acute post-surgical pain management: A critical appraisal of current practice. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 1-42.
8. Blake D.W., Yew C.Y., Donnan G.B., Williams D.L. Postoperative analgesia and respiratory events in patients with symptoms of obstructive sleep apnoea. Anaesth Intensive Care 2009; 37: 5: 720—725.
9. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effetiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from publishen data. Br J Anaesth 2002; 89: 409-423.
10. Fanelli G., Berti M., Baciarello M. Updating postoperative pain management: from multimodal to context-sensitive treatment. Minerva Anestesiol 2008; 74: 9: 489—500.
11. Halaszynski T.M. Pain management in the elderly and cognitively impaired patient: the role of regional
anesthesia and analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 5: 594—599.
12. Katz J., Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev Neurother 2009; 9: 5: 723—744.
УРОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С
ГИДРОНЕФРОЗОМ
Ахметов Д.Э.
Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Введение. Тяжесть течения гидронефроза (ГН) во многом определяется соотношением уроди-намики ВМП и мочевого пузыря и поэтому своевременная оценка его функции играет большую роль в оптимизации лечебной тактики. Патологическое сужение уретры, иначе именуемое инфравезикаль-ной обструкцией, ведет к нарушению динамики мочеиспускания, вызывает изменение ламинарной струи мочи на турбулентную, не достигается полного опорожнения мочевого пузыря. В результате чего создаются условия для развития инфекции и повышения давления в мочевом пузыре во время мочеиспускания, что приводит к структурно-функциональным изменениям детрузора и нарушениям нейрогуморальной регуляции направленным вначале на сохранение эвакуаторной функции мочевого пузыря (МП) с последующими тяжелыми нарушениями уродинамики ВМП. Инфравезикальная обструкция клинически проявляется расстройством акта мочеиспускания в виде поллакиурии, странгурии, императивных позывов, вялой прерывистой струей, а присоединение инфекции мочевых путей лишь усугубляет заболевание (1,2,3,4).
Для полного и истинного представления о нарушениях транспорта мочи по верхним мочевым путям (ВМП), наступающих вследствие разнообразных обструктивных причин, целесообразно изучение уродинамики верхних и нижних мочевых путей (НМП) в единой целостности, неразрывно друг от друга.
Включение в комплекс обследования больных с обструктивными уропатиями современных функциональных методов исследования позволяет глубже и детальнее раскрыть механизм патологических изменений наступающих в почке и ВМП и правильно организовать консервативное лечение в дооперационном и после хирургической коррекции периодах.
Материалы и методы исследования. На базе отдела урологии Национального научного медицинского центра и кафедры урологии Казахского государственного медицинского университета проведено исследование состояния нейрогуморальной регуляции НМП у пациентов обследовавшихся и лечившихся по поводу гидронефрозом. В обследуемой группе больных, у 29 мужчин были выявлены жалобы на дизурию, поллакиурию, 18 пациентов наблюдались и проходили лечение по поводу воспалительных заболеваний нМп и предстательной железы. Анализ результатов, по данным урофлоу-метрии выявил следующие нарушения уродинамики НМП. В 6 случаях (5,3%) регистрировались выраженные нарушения пассажа мочи по НМП, характеризующееся снижением максимальной скорости потока мочи до 14,1±2,9 мл/сек. удлинение времени мочеиспускания до 40-45 сек. У 22 больных (17,6%) умеренные снижения показателей максимальной скорости потока мочи 27±1,6 мл/сек, и удлинение времени мочеиспускания до 29-33 сек. У женщин урофлоуметрия, в основном характеризовалась умеренными снижениями показателей максимальной скорости потока мочи до 35±2,5 мл/сек, с удлинением времени мочеиспускания до 20-25 сек.
Полученные результаты обследования явились показанием к дальнейшему проведению обследования функционального и нейрогуморального состояния МП, в частности его резервуарной функции. Основным методом исследования резервуарной функции мочевого пузыря является ретроградная цистометрия (РЦ) с электромиографией анального свинктера, позволяющая определить тонус детрузора, его сократительную активность, порог чувствительности по показателям давления и объема. РЦ всем больным выполнялась на уродинамической системе "Urodyn 5500" фирмы "Dantec". Оценка результатов исследования функционального состояния НМП методом РЦ выявила следующее: у 38 больных имело место нарушение функции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу, при этом адаптированный тип дисфункции регистрировался - у 30, а неадаптированный тип дисфункции - у 8 больных. Норморефлекторный неадаптированный тип дисфункции был выявлен у 21 (17,1%) больных, гипорефлекторный тип у 6 (4,6%) больных. Гиперрефлекторый мочевой пузырь, характеризовался изменением количественных показателей в виде уменьшения порога чувствительности до 140±15,5 мл, уменьшением эффективного объёма МП (гиперрефексия) 185±17 мл, повышением тонуса детру-зора до 2,5±0,5.
У больных с гиперефлекторным типом дисфункций с одновременным проведением РЦ, по данным ЭМГ, были выявлены нарушения соотношения функционального состояния детрузора и электрической активности сфинктера. Уровень электрической активности сфинктера мочевого пузыря, по данным электромиографии мышц тазового дна во время опорожнения мочевого пузыря, был увеличен до 450±14,7 мкВ, что свидетельствует о нарушении соотношения деятельности детрузора и сфин-
