CC BY
355
Таким образом, можно сделать следующие:
1. Наибольшее значение среди факторов риска развития раневой инфекции имеют наличие злокачественных новообразований, ожирение, длительность операции более двух часов, а наименьшее - технические трудности во время операции.
2. В профилактике развития гнойных послеоперационных осложнений большое значение имеет комбинация разнообразных методов, физических факторов, антибиотикотерапии, различных видов антисептики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2007. - 530 с.
2. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. -М.: Медицина, 2001. - 560 с.
3. Шалимов А. А., Грубник В. В., Ткаченко А. И., Осипенко О. В. Инфекционный контроль в хирургии. 3-е изд. - Киев: Здоров'я, 2001. - 240 с.
Поступила 07.06.2013
А. Е. СТРЮКОВСКИИ, В. А. ТАРАКАНОВ, М. А. АНОХИНА, В. М. НАДГЕРИЕВ, А. Н. ЛУНЯКА, В. М. СТАРЧЕНКО
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ И В АНОРЕКТАЛЬНОЙ ЗОНЕ
Кафедра хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]
Располагаем опытом проведения реабилитации 245 больных, перенесших оперативные вмешательства на толстой кишке и в аноректальной зоне. Нозологические формы представлены различными анатомическими вариантами болезни Гиршп-рунга и аноректальных пороков развития. Основная группа - 136 детей. Контрольная группа - 109 больных. Реабилитация проводилась по традиционным методикам. Применение комплексной программы мероприятий позволило сократить длительность реабилитации более чем в 2 раза.
Ключевые слова: дети, болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки, реабилитация.
А. E. STRYUKOVSKY, V. A. TARAKANOV, M. A. ANOKHINA, V. M. NADGERIEV, A. N. LUNYAKA, V. M. STARCHENKO
POSTOPERATIVE REHABILITATION CHILDREN AFTER SURGERY COLON AND ANORECTAL ZONE
Department of surgical diseases of childhood Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. E-mail: [email protected]
Have experience of rehabilitation of 245 patients undergoing surgery for colon and anorectal area. Nosological entities are represented by different anatomical variants Hirschsprung's disease and anorectal malformations. The core group - 136 children. The control group - 109 patients. Rehabilitation was carried out by conventional techniques. The use of an integrated program of rehabilitation has reduced its length by more than a factor of 2.
Key words: children, Hirschsprung's disease, anorectal malformations, rehabilitation.
Введение Основную группу составили 136 детей с указанной
Послеоперационная реабилитация детей, пере- патологией. Наложение противоестественного заднего
нёсших операции на толстой кишке и в аноректаль- прохода проводилось по разработанным нами пока-
ной зоне, остаётся актуальной проблемой детской заниям. В 97,36% наблюдений использовалась лево-
колопроктологии [1, 4, 7, 8]. Её значимость обуслов- сторонняя колостомия. При выполнении радикального
лена не только широким распространением данной этапа хирургического лечения детей с БГ использова-
патологии - 1:5000 новорожденных и стойкой тен- лась внебрюшинная резекция по Соаве-Лёнюшкину.
денцией к дальнейшему росту, сложностью вопро- Разделительно-декомпрессионная колостома «закры-
сов медицинской реабилитации в стационарных и валась» интраоперационно, во время проведения ра-
амбулаторных условиях, не полностью решёнными дикального этапа оперативного лечения.
вопросами тактики проведения реабилитационной Для коррекции аноректальных аномалий использо-
терапии [2, 3, 5, 6]. валась промежностная проктопластика по A. Pena. При
этапном хирургическом лечении противоестественный
Материалы и методы задний проход «закрывался» отдельным этапом опе-
Располагаем опытом проведения послеоперацион- ративного лечения через 2 месяца после выполнения
ной реабилитации 245 больных с аноректальными по- промежностной проктопластики. Реабилитацию детей
роками развития (АРПР) и болезнью Гиршпрунга (БГ) в с БГ начинали проводить на 6-8-е сутки послеопера-
возрасте от 2 месяцев до 15 лет. ционного периода, после отсечения избытка культи
толстой кишки. У больных с АРПР реабилитационные мероприятия начинали проводить после выполнения промежностной проктопластики, до «закрытия» противоестественного заднего прохода.
Контрольную группу составили 109 пациентов с БГ и АРПР, сопоставимых по нозологии, анатомическим вариантам пороков развития, возрасту и полу с основной группой больных. Наложение противоестественного заднего прохода выполнялось по традиционным показаниям. Использовалась правосторонняя колосто-мия. Радикальный этап хирургического лечения детей с БГ проводился по методу Дюамеля-Баирова. Коррекция АРПР проводилась по различным методам про-межностных и брюшно-промежностных проктопластик. Курсы реабилитации начинали проводить через 3-6 месяцев после завершения хирургического лечения по традиционным методикам.
Обсуждение и результаты
Основными задачами медицинской реабилитации для детей, перенесших операции на толстой кишке и в аноректальной зоне, считаем:
профилактику развития, а при её неэффективности лечение стенозов прямой кишки и кожно-слизистого перехода;
купирование недостаточности функционирования сфинктерного аппарата прямой кишки;
нормализацию колонизационной резистентности микрофлоры толстой кишки;
восстановление метаболитных нарушений и гипо-диспротеинемии.
Для решения этих задач был разработан и внедрён в клиническую практику следующий алгоритм проведения реабилитационных мероприятий:
раннее профилактическое бужирование; эндоректальные биполярные и монополярные электростимуляции;
коррекция дисбиоза кишечника; коррекция электролитных нарушений и гиподиспро-теинемии.
С целью профилактики рубцового стенозирования прямой кишки и кожно-слизистого перехода у детей, составивших основную группу, применяли раннее профилактическое бужирование. Его начинали проводить в стационарных условиях, сразу после купирования признаков воспаления в аноректальной зоне, на 6-7-е сутки послеоперационного периода. Бужирование пациентов с БГ начинали проводить по завершении всех этапов хирургического лечения. У детей с АРПР его начинали проводить в межоперационный период, после проведения промежностного этапа хирургической коррекции аноректальной агенезии.
При проведении реабилитации в данной группе больных мы полностью отказались от пальцевого бу-жирования и применения ранорасширителей Гегара. Первично проводилось пробное бужирование специально изготовленными металлическими бужами, отка-либрованными через 1 мм. При пробном бужировании точно подбирался первичный диаметр бужа. После выписки больного из стационара бужирование проводили в амбулаторных условиях. Первые 2 недели его проводили 2 раза в день, в последующем 1 раз в день с постепенным увеличением диаметра бужа. Увеличение диаметра бужа проводилось только хирургом в стационарных условиях или во время амбулаторного приёма. По достижении физиологического размера
зоны колоанального анастомоза ребёнок переводился на профилактическое бужирование по схеме: первый триместр - 1 раз в 3 дня; второй триместр - 1 раз в неделю. В последующем ребёнок переводился на контрольные осмотры per rectum.
Для коррекции функциональной недостаточности тонуса анальных сфинктеров применялся комплекс мероприятий, направленных на «воспитание» адекватных актов дефекации. Он включал в себя эндоректальные биполярные или монополярные электростимуляции. Биполярные эндоректальные электростимуляции использовались при проведении реабилитации у детей с недостаточностью анальных сфинктеров третьей степени. Для реабилитации детей с первой и второй степенями недостаточности анальных сфинктеров применялись монополярные эндоректальные электростимуляции.
Для проведения эндоректальных электростимуляций у детей в возрасте до 18 месяцев (преимущественно больные с АРПР) использовался аппарат «Ультратон», а у пациентов более старшего возраста -«Эндотон-01Б». Длительность одного сеанса эндо-ректальных стимуляций составляла 10 минут у детей в возрасте до 18 месяцев и 15 минут - у больных более старшего возраста. Эндоректальные стимуляции проводились импульсным током с прямоугольной формой импульсов. Сила тока колебалась в пределах 1015 мА у детей младшей возрастной группы. У пациентов более старшего возраста - 15-20 мА. Колебания силы тока подбирались строго индивидуально, в зависимости от порога болевой чувствительности. Аналогичным образом проводился подбор частоты тока при проведении эндоректальных электростимуляций. Последняя колебалась от 12,5 до 25 Гц у детей до 18 месяцев и от 25 до 50 Гц - у больных более старшего возраста.
Индивидуально, в зависимости от клинической картины наличия или отсутствия запоров, подходили к выбору эндоректальных электродов для проведения электростимуляций. При наличии клиники запора применялись длинные «пальчиковые» электроды. Они не только оказывали воздействие на сфинктерный аппарат, но и стимулировали перистальтику толстой кишки. При отсутствии запоров использовали «грушевидные» электроды, локально воздействующие на сфинктерный аппарат прямой кишки.
Частота повторных курсов электростимуляций зависела от степени выраженности функциональной недостаточности сфинктерного аппарата прямой кишки. При недостаточности анальных сфинктеров 3-й степени интервал между курсами эндоректальных стимуляций составлял 2 месяца, при 2-й степени - 3 месяца, а при 1-й степени - 5-6 месяцев.
Местное физиотерапевтическое воздействие дополнялось контрастными ванночками, кратность проведения которых также зависела от выраженности недостаточности анальных сфинктеров. У детей с 3-й степенью недостаточности они проводились 5-6 раз в день, при второй степени - 2-3 раза в сутки, а при 1-й -1 раз в день.
У больных старшей возрастной группы, способных выполнять волевые команды, проводились тренировочные клизмы. При 3-й степени недостаточности анальных сфинктеров - 1 раз в день, при 2-й - 2 раза в сутки, а при 1-й - 3 раза. Тренировочные клизмы делались в строго фиксированное время, что также
способствовало выработке рефлекса на акт дефекации. С целью «воспитания» позыва на акт дефекации дети высаживались на горшок в одно и то же время.
Одновременно с местным воздействием на сфин-ктерный аппарат в реабилитации основной группы больных широко использовались общие физиотерапевтические процедуры (электрофорез, ампли-пульс). Наряду с местными и общими физиотерапевтическими методами лечения в реабилитации данного контингента больных применялся массаж. В реабилитации данного контингента больных старше трёх лет широко применялась лечебная физкультура. Комплексное физиотерапевтическое лечение в основной группе больных начинали сразу после завершения хирургического лечения в стационарных условиях, а затем продолжали на этапах амбулаторного лечения.
Проведённое в послеоперационном периоде бактериологическое обследование позволило диагностировать дисбиоз кишечника у всех больных, в 100% случаев. Наличия патогенной микрофлоры выявлено не было. Дисбактериоз кишечника был обусловлен избыточным количеством кокковой флоры, E. coli и грибами рода Candida в различных сочетаниях.
Коррекцию дисбиоза микрофлоры толстой кишки проводили по методике селективной деконтаминации. В качестве антибактериальных препаратов наиболее часто использовали силимицин, фузидин, дефлюкан, микосист. Коррекция дисбактериоза кишечника по методике селективной деконтаминации всегда сочеталась с проведением ферментотерапии (фестал, креон) и энтеросорбции (альгисорб, эспумизан). Восстановление количественного и видового составов микрофлоры толстой кишки начинали проводить между этапами хирургического лечения и продолжали в послеоперационном периоде в стационарных и амбулаторных условиях под контролем анализа кала на дисбактериоз.
Коррекцию электролитных нарушений и гиподи-спротеинемии проводили комплексно на всех этапах лечения под контролем ионограмм и протеинограмм. В раннем послеоперационном периоде для купирования указанных нарушений использовали инфузионную терапию, в состав которой включались аминокислотные растворы, препараты калия, кокарбоксилазы, АТФ, витамины, негормональные анаболические препараты. Сразу после купирования послеоперационного пареза кишечника, со 2-3-х суток после операции, начинали кормление детскими адаптированными смесями с повышенным содержанием белка и витаминов. По мере стабилизации больного и отмены инфузионной терапии переходили на таблетированные комплексы витаминов и микроэлементов, препараты калия, карнитин, метаболические препараты (липоевая, глютаминовая кислоты), производные пиримидина (пентоксил, мети-лурацил). Все препараты, использующиеся в реабилитации данной группы больных, применялись в возрастных дозировках.
Для оценки качества созданного комплекса реабилитационных мероприятий проведена сравнительная оценка клинической эффективности проведённой реабилитации у детей основной и контрольной групп. Критериями эффективности созданной программы реабилитационных мероприятий были выбраны:
• длительность проведения лечебно-профилактического бужирования;
• продолжительность общего и местного лечения функциональной недостаточности анальных сфинктеров;
• сроки коррекции дисбиоза кишечника в стационарных и амбулаторных условиях;
• длительность лечения электролитных нарушений и гиподиспротеинемии.
При сравнении длительности проведения лечебно-профилактического бужирования в основной (реабилитация проводилась по разработанной программе) и контрольной (реабилитация проводилась по традиционным методам) группах больных были получены следующие результаты: лечебно-профилактическое бужирование у детей контрольной группы проводилось 18,34±1,29 месяца, а у детей, составивших основную группу, - 9,56±0,94 месяца.
Продолжительность общего и местного лечения функциональной недостаточности анальных сфинктеров в контрольной группе составила 23,48±1,95 месяца, а в основной только 11,29±1,07 месяца.
Сроки коррекции дисбактериоза кишечника в стационарных и амбулаторных условиях среди детей контрольной группы - 36,25±2,17 месяца, а у детей основной группы - 14,36±1,14 месяца.
Длительность коррекции электролитных нарушений и гиподиспротеинемии в контрольной группе составила 14,16±0,57 месяца, а в основной - 6,34±0,28 месяца.
Внедрение разработанного комплекса реабилитационных мероприятий в клиническую практику позволило сократить сроки: проведения лечебно-профилактического бужирования - в 2 раза, длительность лечения функциональной недостаточности анальных сфинктеров - более чем в 2 раза, продолжительность коррекции дисбиоза кишечника - в 2,5 раза, длительность коррекции электролитных нарушений и гиподиспротеинемии - более чем в 2 раза среди детей основной группы по сравнению с группой контроля. Общая продолжительность реабилитации сократилась с 3-4 лет до 18-20 месяцев.
Приведённые клинико-статистические данные убедительно свидетельствуют в пользу созданной комплексной программы реабилитации детей, перенесших операции на толстой кишке и в аноректальной зоне. Это позволяет рекомендовать её для широкого клинического применения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авалиани Ф. В. Недостаточность заднего прохода вследствие тактических и технических ошибок при хирургической коррекции аноректальных пороков // Клиническая хирургия. - 1986. -№ 6. - С. 70-71.
2. Аверьянова Н. И., Косарева П. В., Волкова Л. В. Исследование характера патогенной микрофлоры при дисбактериозах кишечника у детей // Мат. 3-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004. - С. 60.
3. Барская М. А., Кузьмин А. И., Леунин А. Г. Хирургические аспекты хронических запоров у детей // Мат. X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2011. - С. 363-364.
4. Васютков В. Я., Панов С. М., Блохин В. Н. Хирургическая реабилитация больных с временными наружными колостомами // В кн.: Проблемы колопроктологии. - Москва, 2000. - № 17. -С. 46-50.
5. Губов Ю. П., Афиногенов А. Л., Лаухина И. Г. Результаты хирургического лечения мегадолихоколон у детей // Материалы
Всероссийского симпозиума детских хирургов. - Н. Новгород, 2005.- С. 19-20.
6. Дегтярев Ю. Г., Корастылев О. Ю., Осипова А. Н. Оценка постоперационных результатов лечения атрезии прямой кишки // Мат. 5-й Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии». - Минск, 2010. -С.144-146.
7. Bai Y. Quality of life for children with fecal incontinence after surgically corrected anorectal malformation // J. pediatr. surg. -2000. - Vol. 35. № 3. - P. 462-464.
8. Bhazucha A. E., Flether J. G, Harper C. M. // Gut. - 2005. -V. 54. № 4. - P. 546-555.
Поступила 25.05.2013
В. А. ТАРАКАНОВ, А. Н. ЛУНЯКА, А. Е. СТРЮКОВСКИИ, М. А. АНОХИНА, В. М. СТАРЧЕНКО, В. М. НАДГЕРИЕВ, О. А. ТЕРЕЩЕНКО
ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Кафедра хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава РФ, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]
В работе представлен анализ лечения 104 детей с различными формами инвагинации кишечника у детей. В основу лечения положен дифференцированный подход в выборе оперативного или консервативного метода лечения. Указанный принцип в выборе тактики позволил значительно снизить количество возможных напрасных операций и их осложнений, существенно снизить риск некроза кишечника, избежать летальности.
Ключевые слова: инвагинация кишечника, лечение, дети.
V. A. TARAKANOV, A. N. LUNYAKA, A. E. STRUKOVSKY, M. A. ANOKHINA, V. M. STARCHENKO, V. M. NADGERIEV, O. A. TERESCHENKO
QUESTIONS OF TREATMENT TACTICS OF INTESTINAL INVAGINATION IN CHILDREN
Department of surgical diseases of childhood Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. E-mail: [email protected]
In article analyzes experience of treatment of 104 children with various forms of invagination of intestines is presented. The basis of treatment laid differentiated approach in the choice of operative or conservative treatment methods. This principle in the choice of tactics will significantly reduce the number of possible futile operations and their complications, significantly reduce the risk of necrosis of the intestine, to avoid mortality.
Key words: intestinal invagination, treatment, children.
Введение
Несмотря на многолетний опыт изучения острой кишечной инвагинации у детей, в настоящее время сохраняется актуальность данной проблемы в связи с высокой частотой встречаемости данной патологии, достаточно высоким удельным весом связанных с нею осложнений, отсутствием единого алгоритма в тактике лечения [1, 2, 4, 7, 9]. Появление и широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов лечения позволяют максимально ограничивать показания к хирургическому вмешательству при инвагинации кишечника у детей, снижая, таким образом, риски послеоперационных осложнений [3, 5, 6, 8].
Цель работы - обобщить имеющийся опыт и оптимизировать подходы к лечению инвагинации кишечника у детей.
Материалы и методы
В нашей клинике с 2008 г. находилось на лечении 104 ребёнка с различными формами кишечной инвагинации. Возраст пациентов варьировал от 2 месяцев до 12 лет. Заболевание чаще встречалось у мальчиков
(соотношение мальчиков к девочкам составило 1,6:1). Преобладали пациенты грудного возраста - 90 человек (86,5%), 14 человек были старше года (13,5%). 46 пациентов (44,7%) поступило с давностью заболевания менее 12 часов, 58 человек (55,3 %) - со сроками от начала заболевания свыше 12 часов.
Диагностика базировалась на клинических данных, данных ультразвукового и рентгенологического (пнев-моирригография) обследований. Следует отметить высокую диагностическую значимость сонографии при инвагинации кишечника: проводимое в нашей клинике всем пациентам с подозрением на кишечную инвагинацию УЗИ позволяло верифицировать диагноз в 100% случаев.
Выбор лечебной тактики осуществлялся на основании клинических данных и зависел от вида инвагинации, сроков от начала заболевания, возраста пациента. Использовались следующие методы лечения: 1) консервативный (расправление инвагината путём дозированной инсуфляции воздуха в толстую кишку с манометрическим контролем под давлением 60-80 мм рт. ст.); 2) комбинированный (дозированная
