CC BY
43
Научные стремления. Выпуск 21
УДК 616.12-089
В.Л. Тимошок, Е.В. Засим, О.Н. Белик, К.В. Дроздовский ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА У ДЕТЕЙ
ГУ «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», Минск, Беларусь
Основной причиной возникновения атриовентри-кулярных блокад (АВ-блокад) у детей по данным РНПЦ детской хирургии является послеоперационное нарушение АВ-проводимости после коррекций врожденных пороков сердца (ВПС). Причинами нарушения проведения импульса в зоне атриовентрикуляр-ного соединения после оперативной коррекции ВПС могут служить либо механическое повреждение АВ-узла во время операции (в этом случае АВ-блокада высокой степени выявляется сразу после окончания операции), либо отек и/или кровоизлияние (гематома) в данной области, появляющиеся в связи с раздражением и повреждением окружающих АВ-узел тканей. В подобной ситуации отек может нарастать постепенно и пик нарушения проводимости в АВ-соединении наблюдается на 2-4-е сутки после операции. Далее он сохраняется до 8-14 дней, а затем отек уменьшается, и проведение через АВ-соединение постепенно восстанавливается [1, 2]. По данным авторов при коррекции тетрады Фалло причинами возникновения АВ-блокады в послеоперационном периоде также могут быть локальный и диффузный фиброз миокарда правого желудочка, вызванные вентрикулотомией и/ или инфундибулэктомией. В приточной части межжелудочковой перегородки (МЖП) в норме соединяется верхушка треугольника Коха с трабекулярной частью МЖП. Когда МЖП сформирована аномально, АВ-узел обычно контактирует с одноименной бороздой, только когда рудимент мышечной части МЖП замещает фиброзный каркас сердца (при двойном отхож-дении сосудов от правого желудочка), и это повышает риск повреждения АВ-узла при хирургической коррекции порока [2-5].
Современные данные о частоте развития послеоперационных нарушений проводимости через АВ-соединение неоднозначны. По данным различных авторов, наиболее часто нарушение АВ-проводимости встречается после хирургической коррекции атри-овентрикулярной коммуникации, тетрады Фалло,
дефекта межжелудочковой перегородки, двойного отхождения сосудов от правого желудочка, а также после протезирования клапанов. Некоторые авторы указывают, что АВ-блокада после оперативных вмешательств развивалась в среднем в 5-6% случаев [2, 3, 6]. В большинстве крупных детских кардиохи-рургических центров частота развития АВ-блокады после хирургической коррекции ВПС составляет в среднем не более 2% [7].
Целью исследования являлся анализ пациентов, которым импланитировали постоянные ЭКС по поводу постоянных АВ-блокад в зависимости от вида коррекции ВПС.
В ходе исследования ретроспективному анализу были повергнуты истории болезней пациентов опери-рованых по поводу различных ВПС в период с 2008 г. по 2016 г., которым имплантировали постоянный водитель ритма по причине стойкой послеоперационной АВ-блокады.
Выявлено, что в период с 2008 г. по 2016 г. 176-ти пациентам в возрасте до 18 лет в послеоперационном периоде имплантированы электрокардиостимуляторы, что составляет 5,1% от общего числа оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу врожденных пороков сердца
В ходе исследования выявлено, что чаще всего ЭКС имплантировался после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (83 пациента; 47,2% от общего числа имплантаций), атриовентрикулярной коммуникации (35 пациентов; 19,9%), двойного отхождения магистральных сосудов (15 пациентов; 8,5%), транспозиции магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки (14 пациентов; 7,9%), тетрады Фалло (10 пациентов; 5,7%), аортальных пороков (8 пациентов; 4,5%).
Структура пациентов, которым имплантировали кардиостимуляторы, в зависимости от диагноза врожденного порока сердца и возраста представлена в таблице 1.
До 1года 1-4 года 5-9 лет 10-18 всего
ДМЖП 33 30 15 5 83
АВК 8 20 5 2 35
ДОМС от ПЖ 2 10 1 2 15
Аортальные пороки 1 1 2 4 8
ТМС с ДМЖП 8 1 2 3 14
ТФ 3 7 - - 10
Другие 2 6 1 2 13
Всего 57 75 26 18 176
Табл. 1. Структура пациентов, которым имплантировали кардиостимуляторы, в зависимости от диагноза врожденного порока сердца и возраста.
Подавляющее большинство детей, которым имплантировали постоянные ЭКС, были в возрасте до 4 лет (132 пациента, 75%). Выбор способа имплантации постоянных водителей ритма и режима стимуляции у данной категории пациентов является актуальной проблемой современной кардиохирургии. При небольших размерах тела и маленьком весе отдавалось предпочтение эпикардиальной кардиостимуляции.
Выводы. Основной причиной развития послеоперационных брадиаритмий в виде АВ-блокады, требовавшей имплантации постоянных ЭКС являлись коррекции ВПС, при которых манипуляции осуществляются на межжелудочковой перегородке. Подавляющее большинство детей, которым имплантировали постоянные ЭКС, были в возрасте до 4 лет.
References:
1. Bokeriya O.L. Perioperacionnye aritmii serdca u de-tej. Uchebno-metodicheskie rekomendacii. Moskva, RF: NCSSKH im. A. N. Bakuleva RAMN, 2009.
2. Bokeriya L.A, Batov S.M. Narusheniya ritma serdca i provodimosti v rannem posleoperacionnom periode po-sle hirurgicheskoj korrekcii vrozhdennyh porokov serdca
u detej. Kreativnaya kardiologiya. 2011;2:134-153.
3. Bokeriya L.A., Zelenikin M.A., Goluhova E.Z., Batov S.M. Narusheniya ritma serdca i provodimosti v rannem posleoperacionnom periode posle hirurgicheskoj korrekcii vrozhdennyh porokov serdca u detej rannego vozrasta. Annaly aritmologii. 2012;9(1):24-32.
4. Mindzhiya, H.L. Prognosticheskie faktory razvitiya narushenij ritma serdca u detej rannego vozrasta v rannie sroki posle operacii radikal'noj korrekcii tetrady Fallo: dis.kand. med. nauk / H.L. Mindzhiya. Moskva, RF, 2007.
5. Rekawek J, Kansy A, Miszczak-Knecht M, Manowska M, Bieganowska K, Brzezinska-Paszke M, et al. Risk factors for cardiac arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in the early postoperative period. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Apr;133(4):900-4.
6. Pfammatter JP, Wagner B, Berdat P, et al. Procedural factors associated with early postoperative arrhythmias after repair of congenital heart defects. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002;123:258-62.
7. Mavroudis C., Backer C. Pediatric cardiac surgery. 4th ed. John Wiley and sons, US; 2013.973 p.
V. Tsimashok, A. Zasim, V. Belik, K. Drozdovski POSTOPERATIVE ATRIOVENTRICULAR BLOCK IN CHILDREN
The Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery, Minsk, Belarus
Summary
Aim. Analysis of the patients who were implanted with permanent pacemakers due to permanent AV block. Materials and methods. The patients with CHD operated in the period from 2008 to 2016 are analyzed. Conclusions. The main reason for the development of postoperative AV block, which required the implantation of permanent pacemakers, were corrections of CHD, in which manipulations are performed on the interventricular septum.
